Sous-groupe 1 - Raisonnement clinique 1 : Douleur abdominale aiguë

Question 1

Abdomen: description, limite, ce qu’il contient

Answer 1

• L’abdomen est une cavité ovale située entre le diaphragme et le bassin.
• Cette cavité est délimitée à l’avant par une paroi musculaire et à l’arrière par le rachis dorso-lombaire, les muscles paravertébraux et le sacrum.
• L’abdomen contient la plus grande partie du tractus digestif, l’appareil urinaire et gynécologique ainsi que des structures vasculaires, endocriniennes et neurologiques importantes en clinique.
  
  • Ce seront les principales zones de dysfonctionnement.

Question 2

Début et fin du tractus digestif

Answer 2

Il s’étend de la bouche à l’anus.

Question 3

Trajet bolus alimentaire dans l’oesophage

Answer 3

• Lorsque le bolus alimentaire est dégluti, il descend le long de la cavité thoracique par un conduit fait d’un muscle lisse appelé œsophage.
• Les contractions péristaltiques des muscles de l’œsophage permettent à la nourriture de se rendre jusqu’à l’estomac.

Question 4

Définir: dysphagie

Answer 4

Trouble de déglutition

Question 5

Classification dysphagie

Answer 5

• Les troubles de la déglutition (dysphagie) peuvent être engendrés soit (selon la classification par diagnostic physiopathologique):
  
  • 1) Par une atteinte des voies nerveuses responsables de coordonner cette action (à la suite d’un AVC par exemple).
  • 2) Par une anomalie du muscle lisse engendrant des troubles de motilité (achalasie, sclérodermie, syndrome de Sjögren).
  • 3) Plus fréquemment, par des anomalies structurales au niveau de l’œsophage (anneau, rétrécissement, inflammation, cancer).

Question 6

Signes / sx de dysphagie

Answer 6

La dysphagie donne lieu à des épisodes d’étouffement ou à des blocages alimentaires.

Question 7

Rôle SOI

Answer 7

• À sa portion inférieure, l’œsophage est pourvu d’un sphincter qui, par son tonus intrinsèque, empêche le contenu gastrique de revenir dans l’œsophage.
• Une bonne proportion de la population expérimentera à un moment ou un autre une remontée d’acide dans l’œsophage.

Question 8

RGO: description, qui, quand, manifestations cliniques, physio vs patho, évolution possible

Answer 8

• À sa portion inférieure, l’œsophage est pourvu d’un sphincter qui, par son tonus intrinsèque, empêche le contenu gastrique de revenir dans l’œsophage.
• Une bonne proportion de la population expérimentera à un moment ou un autre une remontée d’acide dans l’œsophage.
• Le reflux gastroœsophagien (RGO) se produit typiquement après un repas chargé.
• Il se manifeste par des sensations de brûlures rétro-sternales (pyrosis) ainsi que par des régurgitations amères jusque dans la bouche et l’hypopharynx.
• Un certain degré de reflux est physiologique. Par contre, certains individus seront touchés de façon quotidienne et développeront d’autres manifestations indésirables, comme de la dysphagie ou des complications tels des
  
  • spasmes de l’œsophage,
  • des douleurs à la déglutition (odynophagie) secondairement à des ulcérations ou à une œsophagite.
• Ultimement, un RGO chronique peut mener au développement d’un œsophage de Barrett ou même d’un adénocarcinome de l’œsophage.
• Dans ce dernier cas, une atteinte de l’état général accompagnera éventuellement les difficultés alimentaires.

Question 9

Estomac: rôle, fonctionnement, substances impliquées, durée

Answer 9

• L’estomac est un réservoir qui se distend pour recevoir le bolus alimentaire en provenance de l’œsophage.
• Des cellules spécialisées y sont responsables de la sécrétion d’acide chlorhydrique en réponse à la présence d’aliments.
  
  • Cet environnement acide permet de stériliser le repas.
• Des enzymes protéolytiques poursuivent le travail de dégradation des protéines amorcé par la salive buccale.
• Dans l’antre de l’estomac se produisent un brassage et une digestion des aliments qui durent entre 90 et 120 minutes avant que le contenu de l’estomac soit expulsé dans le duodénum

Question 10

Dyspepsie: description, manifestations cliniques, signes et sx, types / causes, physiopathologie

Answer 10

• La dyspepsie est une sensation de mauvaise digestion qui peut se manifester de plusieurs manières.
  
  • (1) Une sensation de satiété précoce avec incapacité de finir un repas normal.
  • (2) Une sensation de plénitude après un repas souvent accompagnée d’éructations et de nausées.
  • (3) De la douleur abdominale épigastrique, souvent sous forme de brûlement en lien avec la prise d’aliments.
• La dyspepsie peut être ulcéreuse lorsqu’il se forme un ulcère dans l’estomac ou dans le duodénum.
• Elle peut aussi être provoquée par des substances irritantes. Les plus fréquentes sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine (ASA), les corticostéroïdes, l’alcool et le tabac.
• La plupart du temps, cependant, aucune cause n’est identifiée à l’investigation.
  
  • On parle alors de dyspepsie fonctionnelle.
• La muqueuse gastrique possède des défenses contre l’agression acide de son contenu.
  
  • Lorsqu’il existe un débalancement entre les facteurs agressants (par exemple: acide, tabac, stress, aliments irritants, AINS, agents infectieux comme le H.Pylori) et les mécanismes de protection de la muqueuse, il peut se produire des ulcères qui s’étendent plus ou moins profondément à travers la paroi gastrique ou duodénale.

Question 11

Ulcère peptique: signes et sx, provoqué / pallié, quand, manifestations cliniques, red flags

Answer 11

• L’ulcère peptique peut être asymptomatique.
• Il peut également donner des brûlements d’estomac, typiquement 1 à 3 heures après la prise d’un repas.
  
  • Les douleurs sont habituellement soulagées par la prise d’aliments ou d’antiacides.
• L’ulcère peptique peut aussi se manifester par de la dyspepsie ou encore par des complications graves, comme l’hémorragie digestive, la perforation ou l’obstruction gastrique.
• Lors d’un saignement digestif haut, le patient se présente habituellement avec de l’hématémèse (vomissement de sang) ou du méléna (selles noires, collantes et malodorantes).
• Bien que le cancer gastrique soit rare, il faudra se méfier de l’apparition de symptômes dyspepsiques chez la personne de plus de 50 ans qui perd du poids.

Question 12

Saignement digestif haut: présentation clinique, red flags

Answer 12

• Lors d’un saignement digestif haut, le patient se présente habituellement avec de l’hématémèse (vomissement de sang) ou du méléna (selles noires, collantes et malodorantes).
• Bien que le cancer gastrique soit rare, il faudra se méfier de l’apparition de symptômes dyspepsiques chez la personne de plus de 50 ans qui perd du poids.

Question 13

Bile: entreposage, sécrétion, rôle

Answer 13

• La bile produite par le foie est entreposée entre les repas dans un réservoir appelé vésicule biliaire.
• Dans les heures qui suivent l’ingestion de nourriture, il se produit une contraction de la vésicule biliaire qui libère son contenu dans le canal biliaire principal, le cholédoque.
• L’ouverture du sphincter d’Oddi permet ensuite à la bile entreposée de s’écouler dans le duodénum afin de participer à la digestion des graisses ingérées lors du repas.

Question 14

Lithases vésiculaires: qui?, complications

Answer 14

• Un pourcentage non négligeable de la population est porteur de pierres (lithiases) dans leur vésicule biliaire.
• Ce pourcentage peut varier entre 3% et 40% de la population selon l’âge, le sexe et l’origine ethnique.
• Aux États-Unis, on estime la prévalence des lithiases vésiculaires autour de 10% chez les femmes de 10 à 60 ans, soit la clientèle la plus souvent victime de coliques biliaires.
• Heureusement, la grande majorité des lithiases demeureront asymptomatiques.
• Les problèmes débutent lorsque les cholélithiases (lithiase vésiculaire) tentent de migrer à travers les canaux biliaires après un repas.

Question 15

Choléthiases: définir, quand?, description, signes et sx, complications / évolutions possibles, traitement

Answer 15

• Les problèmes débutent lorsque les cholélithiases (lithiase vésiculaire) tentent de migrer à travers les canaux biliaires après un repas.
• En effet, la contraction de la vésicule biliaire, qui se produit dans les premières heures suivant le repas, peut pousser une lithiase à travers le canal cystique.
• Lorsqu’une lithiase obstrue le canal cystique, la vésicule réagit en se contractant de façon paroxystique pour faire progresser la pierre.
• Ces contractions douloureuses (coliques) sont à l’origine de la douleur abdominale haute en barre accompagnée de vomissements.
• La pierre peut finir par être expulsée du canal cystique dans le cholédoque et éventuellement dans l’intestin après quelques heures, terminant ainsi l’épisode douloureux.
  
  • On parle alors de colique biliaire.
• Lorsque la pierre demeure enclavée dans le canal cystique pendant plusieurs heures, la vésicule s’enflamme, sa paroi s’épaissit et de la fièvre peut apparaître.
  
  • On parle alors de cholécystite aiguë.
  • La vésicule doit alors être enlevée chirurgicalement de façon urgente.
  • L’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est appelée cholécystectomie.
• Même lorsque la lithiase réussit à se frayer un passage dans le cholédoque, certaines personnes ne sont pas encore au bout de leurs peines, puisque les pierres peuvent également bloquer dans ce canal.
  
  • On parle alors de cholédocholithiases.

Question 16

Colique biliaire: qu’est-ce que c’est?, sx

Answer 16

• Lorsqu’une lithiase obstrue le canal cystique, la vésicule réagit en se contractant de façon paroxystique pour faire progresser la pierre.
• Ces contractions douloureuses (coliques) sont à l’origine de la douleur abdominale haute en barre accompagnée de vomissements.
• La pierre peut finir par être expulsée du canal cystique dans le cholédoque et éventuellement dans l’intestin après quelques heures, terminant ainsi l’épisode douloureux.
• On parle alors de colique biliaire.

Question 17

Cholécystite aiguë: qu’est-ce que c’est?, tx

Answer 17

• Lorsqu’une lithiase obstrue le canal cystique, la vésicule réagit en se contractant de façon paroxystique pour faire progresser la pierre.
• Ces contractions douloureuses (coliques) sont à l’origine de la douleur abdominale haute en barre accompagnée de vomissements.
• La pierre peut finir par être expulsée du canal cystique dans le cholédoque et éventuellement dans l’intestin après quelques heures, terminant ainsi l’épisode douloureux.
• On parle alors de colique biliaire.
• Lorsque la pierre demeure enclavée dans le canal cystique pendant plusieurs heures, la vésicule s’enflamme, sa paroi s’épaissit et de la fièvre peut apparaître.
  
  • On parle alors de cholécystite aiguë.
• La vésicule doit alors être enlevée chirurgicalement de façon urgente.
  
  • L’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est appelée cholécystectomie.

Question 18

Cholédocholithiase: qu’est-ce que c’est?, signes, complications, tx

Answer 18

• Même lorsque la lithiase réussit à se frayer un passage dans le cholédoque, certaines personnes ne sont pas encore au bout de leurs peines, puisque les pierres peuvent également bloquer dans ce canal.
  
  • On parle alors de cholédocholithiases.
• L’obstruction du cholédoque produit généralement une augmentation des enzymes hépatiques et peut parfois provoquer des pancréatites.
  
  • Lorsque la fièvre s’ajoute, et parfois un état de choc, on parle de cholangite.
• Les cholédocholithiases peuvent être enlevées par des techniques non chirurgicales (Endo-cholangioscopie rétrograde).

Question 19

Lithiases suite à cholécysectomie

Answer 19

• Même en l’absence de vésicule biliaire, il est encore possible de fabriquer des pierres dans les voies biliaires et d’être aux prises avec des épisodes de coliques.

Question 20

Cholangite: description, tx

Answer 20

• Même lorsque la lithiase réussit à se frayer un passage dans le cholédoque, certaines personnes ne sont pas encore au bout de leurs peines, puisque les pierres peuvent également bloquer dans ce canal.
• On parle alors de cholédocholithiases.
• Lorsque la fièvre s’ajoute, et parfois un état de choc, on parle de cholangite.
• Les cholédocholithiases peuvent être enlevées par des techniques non chirurgicales (Endo-cholangioscopie rétrograde)

Question 21

Foie: fonctions

Answer 21

• Le foie est un organe aux multiples fonctions physiologiques.
• Outre la synthèse de la bile, il participe à l’homéostasie du glucose et des lipides.
• Il est responsable de la synthèse de plusieurs protéines, dont la plupart des facteurs de coagulation sanguins.
• Il permet l’entreposage de certaines vitamines ainsi que la métabolisation, la transformation et la détoxification de l’organisme des composés exogènes ingérés par le tube digestif (exemple: les nutriments, l’alcool et plusieurs médicaments).
• Le _système porte-hépatiqu_e permet aux nutriments ingérés dans l’intestin de faire un premier passage au foie avant de passer dans la circulation systémique.

Question 22

Foie: unité fonctionnelle

Answer 22

hépatocytes

Question 23

Foie: causes d’endommagement possibles

Answer 23

• Le foie peut être endommagé par plusieurs mécanismes, que ce soit:
  
  • infectieux,
  • toxique,
  • métabolique,
  • congestif
  • ou auto-immun (catégorisation étiologique).
• En aiguë, les hépatites engendrent une réaction inflammatoire du foie accompagnée d’une nécrose hépatocellulaire plus ou moins étendue.

Question 24

Hépatite en aigu: physiopathologie, manifestation clinique

Answer 24

• En aiguë, les hépatites engendrent une réaction inflammatoire du foie accompagnée d’une nécrose hépatocellulaire plus ou moins étendue.
• Elles donnent un tableau de douleur à l’hypochondre droit accompagnée ou non de fièvre et de jaunisse.

Question 25

Ictère: quoi?, sx lors d’hépatites

Answer 25

• L’ictère est une décoloration jaune des téguments due à la déposition de bilirubine en excès.
• Lors d’hépatite, les taux de transaminases hépatiques s’élèvent (enzymes hépatiques) de même que la bilirubine sérique

Question 26

Hépatite: effets sur marqueurs sanguins

Answer 26

• Lors d’hépatite, les taux de transaminases hépatiques s’élèvent (enzymes hépatiques) de même que la bilirubine sérique.

Question 27

Hépatite: causes, pronostic, complications

Answer 27

• Les hépatites sont habituellement virales ou toxiques et sont généralement auto-résolutives en moins de 6 mois.
• Rarement, il arrive qu’une hépatite se présente de façon fulminante pour donner un tableau d’insuffisance hépatique rapidement évolutive.
• La cirrhose est une réponse irréversible à une agression chronique de nature infectieuse, inflammatoire, toxique (l’alcool), métabolique ou congestive du foie.

Question 28

Cirrhose: qu’est-ce que c’est?, physiopathologie, causes, manifestations cliniques

Answer 28

• Irréversible
• Après une longue période d’exposition à l’agent agresseur, l’inflammation chronique produira une fibrose progressive avec formation de nodules hépatiques.
• Les manifestations cliniques de la cirrhose sont en relation avec l’ampleur de l’insuffisance hépatocellulaire, la présence ou non d’hypertension portale et la capacité des hépatocytes survivants à compenser la perte de fonction.
• Nous verrons les manifestations cliniques de la cirrhose hépatique dans la section sur les manœuvres spéciales à l’examen de l’abdomen.

Question 29

Pancréas: rôles, test pour mesurer fonction hépatique

Answer 29

• Le pancréas est un organe ayant des fonctions à la fois endocriniennes (synthèse de l’insuline) et digestives (sécrétion d’enzymes digestives).
• Les enzymes synthétisées par le pancréas servent à digérer les protéines et les graisses ingérées après un repas.
• La plus utile en clinique pour mesurer la fonction pancréatique est la lipase pancréatique

Question 30

Pancréatite aiguë: c’est quoi?, causes, physiopathologie, sx possibles

Answer 30

• La pancréatite aiguë, c’est-à-dire l’inflammation subite du pancréas, peut survenir à la suite de divers processus pathologiques.
• Le plus fréquent serait le blocage transitoire du Wirsung par un calcul logé dans le cholédoque.
• D’autres causes obstructives plus rares peuvent survenir à la suite d’un blocage par un cancer du pancréas ou un cancer de l’ampoule de Vater.
• Certaines substances toxiques, comme l’alcool, et certains médicaments peuvent également produire une inflammation du pancréas.
• Les causes plus rares sont d’origine métabolique (hypertriglycéridémie), traumatique, héréditaire ou auto-immune.
• Le cancer du pancréas est un des cancers les plus agressifs et les plus difficiles à traiter.
  
  • Il faut le suspecter en présence d’un ictère obstructif accompagné d’une atteinte de l’état général.

Question 31

Pancréas: comment est-il en lien avec le tube digestif?, en lien avec quel organe?

Answer 31

• Le pancréas est en lien direct avec les voies biliaires puisqu’il déverse son contenu dans le cholédoque après un repas par le canal de Wirsung.

Question 32

Diabète: définir, présentation clinique, signes et sx, complications

Answer 32

• Le diabète est un trouble du métabolisme des hydrates de carbone lié _soit à un déficit en insuline, soit à une résistance anormale à cette hormon_e entraînant une accumulation de glucose dans l’organisme.
• Cette maladie se présente de façons très variées, allant du diabète décompensé très symptomatique à sa découverte chez un patient sans symptôme ou qui présente une complication en lien avec cette condition (maladie vasculaire, insuffisance rénale, rétinopathie, neuropathie, etc.).
• Les symptômes classiques du diabète sont en lien avec l’hyperglycémie et le catabolisme induit par une incapacité à utiliser le glucose comme carburant énergétique.
• Le déficit en insuline ou la résistance à son action provoque une hyperglycémie sanguine à l’origine d’une glycosurie.
• Cela entraîne une polyurie (production accrue d’urine) à l’origine d’une déshydratation, de la polydipsie (soif excessive avec augmentation des apports en eau), de la polyphagie (f_aim excessive avec augmentation des apports_) pour lutter contre le déficit énergétique.
  
  • Une perte de poids survient habituellement (NB: chez type 1 surtout).
• Afin de contrer la perte énergétique, une lipolyse survient qui entraîne la production de produits acides (corps cétoniques) à l’origine d’une acidocétose, un état grave et potentiellement mortel (NB: chez type 1).

Question 33

Définir: polyurie

Answer 33

production accrue d’urine

Question 34

Définir: polydipsie

Answer 34

soif excessive avec augmentation des apports en eau

Question 35

Définir: polyphagie

Answer 35

faim excessive avec augmentation des apports

Question 36

Intestin: ce qui s’y passe

Answer 36

• Une fois la première phase de digestion des protéines et des graisses entamée dans l’estomac et le duodénum, le produit de cette digestion doit passer à travers une longue série de processus impliquant un brassage des aliments, un complément d’hydrolyse ainsi que l’absorption des nutriments (protéines, sucre, graisse), de l’eau et des vitamines ingérées.
• Ces nutriments seront ensuite transportés dans la circulation porte-hépatique pour gagner le foie où ils seront pris en charge.

Question 37

Côlon: ce qui s’y passe

Answer 37

• À l’autre bout du tube digestif, l’eau finira d’être absorbée au niveau du côlon et les produits de dégradation seront mélangés au mucus de la paroi.

Question 38

Agents essentiels à la production des matières fécales

Answer 38

• Les bactéries qui colonisent la muqueuse colique (microbiote) finiront de produire les matières fécales.

Question 39

Atteinte inflammatoire de la muqueuse intestinale: causes, signes et sx

Answer 39

• Une atteinte inflammatoire diffuse de la muqueuse intestinale peut survenir à la suite
  
  • d’une réponse immune à des agents infectieux (entérocolite virale, bactérienne, parasitaire),
  • d’une maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn ou colite ulcéreuse)
  • ou encore d’une allergie (intolérance) au gluten, comme la maladie cœliaque,
  • ou d’une intolérance au lactose.
• Ces maladies peuvent se manifester par
  
  • des douleurs abdominales,
  • des saignements digestifs,
  • des diarrhées
  • et des signes de malabsorption.
• La malabsorption peut donner une perte de poids, malgré des apports nutritifs appropriés, de l’anémie, de la fatigue, une tendance au saignement et des selles pâles, graisseuses et collantes (stéatorrhée).
• La stéatorrhée témoigne d’une malabsorption des lipides. Elle peut survenir également lors de pancréatite chronique

Question 40

Stéatorrhée: définition, description, causes possibles

Answer 40

• Dans les MII, la malabsorption peut donner une perte de poids, malgré des apports nutritifs appropriés, de l’anémie, de la fatigue, une tendance au saignement et des selles pâles, graisseuses et collantes (stéatorrhée).
• La stéatorrhée témoigne d’une malabsorption des lipides.
• Elle peut survenir également lors de pancréatite chronique.

Question 41

Cancer de l’intestin: origine de la majorité, fréquence, causes, signes et sx, red flags

Answer 41

• La très grande majorité des cancers de l’intestin sont d’origine colorectale.
• Le cancer du côlon est la
  
  • troisième cause de cancer chez l’homme
  • et la deuxième chez la femme .
• Une certaine prédisposition génétique est associée.
• Il peut se manifester par un changement dans le calibre et les habitudes des selles, du sang dans les selles (rectorragie ou hématochésie), de l’anémie, des douleurs abdominales ou encore des signes d’occlusion intestinale ou la découverte de métastases à distance (ganglions, foie, poumons, péritoine).
• Il faudra donc s’inquiéter particulièrement devant une constipation nouvelle et inexpliquée chez un patient de plus de 50 ans qui présente de l’anémie, une perte de poids significative ou du sang dans les selles.

Question 42

Tractus urinaire: fonctionnement général

Answer 42

• Le chef d’orchestre du tractus urinaire est le rein, qui est un organe complexe aux fonctions multiples et vitales pour l’organisme.
• L’urine produite par le rein se déverse dans la vessie par les uretères pour ensuite être expulsée de l’organisme lors de la miction par l’urètre.

Question 43

Reins: où?, rôles

Answer 43

• Situés dans le rétropéritoine, aux angles costovertébraux (T12 à L3), les reins sont responsables de
  
  • (1) filtrer le sang pour en éliminer la plupart des déchets solubles
  • (2) maintenir la balance en liquide et en électrolytes de l’organisme
  • (3) participer à l’équilibre acidobasique
  • et (4) sécréter certaines hormones.
• Parmi ces hormones,
  
  • la rénine impliquée dans la régulation de la tension artérielle,
  • l’_1α-Hydroxylas_e responsable d’activer la vitamine D pour la régulation calcique
  • et l’érythropoïétine qui stimule la synthèse des globules rouges.

Question 44

Rein: unité fonctionnelle + description et mode de fonctionnement de cette dernière

Answer 44

• L’unité fonctionnelle du rein est le néphron, qui est composé de deux artérioles au milieu desquelles se trouve un bouquet de capillaires où s’opère la filtration glomérulaire.
• Au glomérule s’ajoute un réseau de tubules qui permet une réabsorption sélective de l’eau et une régulation des électrolytes en fonction des besoins de l’organisme.

Question 45

Rein: causes de dysfonction rénale + exemples d’atteintes rénales

Answer 45

• Une dysfonction rénale peut survenir dans plusieurs contextes.
• L’atteinte rénale peut être vasculaire, glomérulaire, interstitielle, tubulaire ou obstructive (catégorisation étiologique).
• Voici quelques exemples d’atteintes rénales.
  
  • Les plus fréquentes sont indiquées en gras.

Question 46

Insuffisance rénale: manifestation clinique, sx, signes et bilan

Answer 46

• L’insuffisance rénale peut donner différentes manifestations cliniques non spécifiques, comme de la fatigue et une baisse d’appétit (anorexie). Aussi faut-il être attentif au contexte clinique et chercher à reconnaître les symptômes et signes clés de l’insuffisance rénale.
• Symptômes:
  
  • fatigue,
  • anorexie,
  • nausées/vomissements,
  • œdème généralisé,
  • somnolence,
  • prurit (urémie),
  • oligurie (diminution de la quantité d’urine).
• Signes:
  
  • HTA,
  • pâleur (anémie),
  • œdème à godet (anasarque),
  • acidose métabolique avec respiration de Kussmaul,
  • oligurie,
  • anurie (absence d’urine).
• Bilan:
  
  • élévation de la créatinine sérique,
  • baisse du taux de filtration glomérulaire,
  • hématurie,
  • protéinurie,
  • cylindrurie,
  • acidose métabolique,
  • perturbation du bilan phosphocalcique,
  • anomalies électrolytiques, dont l’hyperkaliémie qui peut avoir des conséquences graves lorsqu’elle entraîne des troubles du rythme cardiaque.

Question 47

Uretère: c’est quoi?, composition histologique, longueur, rôle, trajet

Answer 47

• Les uretères sont les deux conduits qui transportent l’urine produite au niveau des reins vers la vessie.
• Ils sont composés de tissus musculaires dont les contractions péristaltiques permettent à l’urine de poursuivre son chemin de façon unidirectionnelle vers la vessie.
• Longs d’environ 30 cm, les uretères pénètrent obliquement dans la partie postérieure de la vessie à la jonction urétéro-vésicale.

Question 48

Uretère: endroits de rétrécissement physiologique + implication clinique

Answer 48

• Dans son trajet, l’uretère comprend des endroits de rétrécissement physiologique, soit
  
  • (1) à la jonction entre le bassinet et le début de l’uretère (jonction urétéro-pyélique),
  • (2) au croisement des vaisseaux iliaques communs
  • et (3) à l’entrée dans la vessie.
• Les uretères peuvent être obstrués sur leur parcours par un processus néoplasique qui provient des voies urinaires ou par une compression extrinsèque (ex.: cancer digestif ou gynécologique).
• Ils peuvent aussi être blessés lors d’un traumatisme ou d’une chirurgie abdominopelvienne.
• Cependant, la pathologie la plus fréquente impliquant les uretères est sans aucun doute l’urolithiase (calcul urinaire) obstructive.

Question 49

Lithiases urinaires: prévalence, constitution, H vs F, sx

Answer 49

• On estime la prévalence des lithiases urinaires à près de 10% de la population avec un taux de récidive de 50%.
• La très grande majorité des pierres sont constituées d’oxalate de calcium.
• L’incidence augmente avec l’âge.
• Elle est plus fréquente chez l’homme jusqu’à la cinquantaine où la répartition homme/femme tend à s’égaliser.
• Les lithiases localisées au niveau pyélo-caliciel (système collecteur intrarénal) sont habituellement asymptomatiques.

Question 50

Lithiases urinaires: dans quelle situation elle ne pose pas de problème? qu’elle en pose? Expliquez en nommant les sx associés et leur origine.

Answer 50

• Les lithiases localisées au niveau pyélo-caliciel (système collecteur intrarénal) sont habituellement asymptomatiques.
• Elles posent problème lorsqu’elles pénètrent l’uretère pour tenter de se frayer un passage vers la vessie.
• La contraction de l’uretère sur l’obstruction et la distension en amont du système pyélocaliciel donne lieu à des épisodes de douleurs abdominales sévères.
• Ces douleurs surviennent subitement (sous forme de coliques) et sont latéralisées du côté atteint.
• La douleur peut irradier à la loge rénale, au flanc, à la fosse iliaque ipsilatérale et parfois au niveau scrotal.

Question 51

Lithiase urinaire: sx, lieu d’obstruction le plus fréquent, pronostic, complications, tx

Answer 51

• La contraction de l’uretère sur l’obstruction et la distension en amont du système pyélocaliciel donne lieu à des épisodes de douleurs abdominales sévères.
  
  • Ces douleurs surviennent subitement (sous forme de coliques) et sont latéralisées du côté atteint.
  • La douleur peut irradier à la loge rénale, au flanc, à la fosse iliaque ipsilatérale et parfois au niveau scrotal.
  • Les coliques s’accompagnent souvent de nausée et parfois d’hématurie (présence de sang dans l’urine).
• La majorité des lithiases urinaires sont excrétées de façon naturelle par le patient sans intervention urologique.
• Le _lieu d’obstruction le plus fréquen_t est la jonction urétérovésicale où la pierre peut demeurer en place plusieurs heures, voire plusieurs jours.
• Une fois la lithiase expulsée à l’intérieur de la vessie, la douleur se résout et la pierre est excrétée par le patient lors de la miction suivante (événement habituellement sans symptôme).
• Certaines urolithiases sont trop volumineuses pour se frayer un passage à travers l’uretère et peuvent entraîner des complications (insuffisance rénale, sepsis).
  
  • Une intervention par un urologue est alors nécessaire

Question 52

Cystite: définir, sx, différencier sx

Answer 52

• Lorsque la vessie est inflammée (cystite), elle devient «irritable», ce qui se manifeste par de la pollakiurie (miction fréquente, >8/jr), des urgences mictionnelles, des inconforts sus-pubiens et des brûlements mictionnels.
• Le patient urine souvent par petites quantités.
• La pollakiurie doit être différenciée de la polyurie, qui est l’excrétion excessive d’urine (diurèse >3L/jour) que l’on retrouve par exemple dans le diabète décompensé.
• Les symptômes irritatifs de la vessie ont souvent une origine infectieuse.
• La cystite infectieuse (bactérienne) est parfois associée à de l’hématurie.

Question 53

Cystite: ddx et éléments discriminants

Answer 53

• En présence d’une température corporelle élevée, le diagnostic différentiel doit s’élargir à la pyélonéphrite (infection rénale) et à la prostatite bactérienne (infection de la prostate) chez l’homme.
• À l’examen physique, la présence d’un ébranlement rénal positif (punch rénal positif) peut être un signe d’infection urinaire haute.
• Lors du toucher rectal, une prostate douloureuse et chaude est un signe de prostatite bactérienne.
• Une pollakiurie peut être causée par des agents non infectieux, comme l’hyperplasie de la prostate, la vessie hyperactive, une radiothérapie pelvienne (cystite radique) ou divers irritants vésicaux (caféine, thé, alcool).

Question 54

Cancer de la vessie: chez qui, sx

Answer 54

• Le cancer de la vessie est plus fréquent chez les hommes, fumeurs, autour de 70 ans.
• Il se manifeste habituellement par une hématurie sans douleur avec parfois des symptômes irritatifs ou des symptômes obstructifs (plus rare).

Question 55

Prostate: définir, localisation

Answer 55

• La prostate est une glande, située vis-à-vis du périnée, juste sous la vessie et devant le rectum.
• Elle est traversée verticalement par l’urètre prostatique où débouchent les canaux éjaculatoires.

Question 56

Prostate et âge: ce qui se passe, expliquez le processus, sx, complications

Answer 56

• Avec l’âge et l’exposition à la testostérone, un processus hyperplasique (augmentation du nombre de cellules) s’installe chez une bonne proportion d’hommes.
• Cette croissance tissulaire donne lieu à des symptômes « obstructifs» (de vidange selon la nomenclature urologique) tels qu’
  
  • une difficulté à amorcer la miction,
  • une diminution de la majestuosité du jet urinaire qui prolonge la miction,
  • une difficulté à vider la vessie avec des interruptions fréquentes (intermittence),
  • du goutte à goutte
  • et une sensation de vidange incomplète.
• La vessie compense l’obstruction prostatique en augmentant sa force de contraction.
• On voit alors souvent apparaître des phénomènes «irritatifs» (de remplissage selon la nomenclature urologique) comme la pollakiurie, la nycturie (mictions nocturnes) et les urgences mictionnelles.
• Une rétention chronique peut entraîner une surdistension progressive de la vessie qui peut évoluer vers une rétention complète aiguë dans certains cas.

Question 57

Prostatite aiguë: c’est quoi, sx, examen physique, tx

Answer 57

• La prostatite aiguë est une inflammation bactérienne de la prostate.
• Elle donne des symptômes semblables à une cystite, accompagnée habituellement d’hyperthermie.
• À l’examen physique, le toucher rectal révèle une douleur exquise à la palpation de la prostate.
• C’est une condition qui nécessite une plus longue durée de traitement antibiotique que l’infection urinaire basse classique.

Question 58

Cancer de la prostate: statistiques, agressivité, sx, examen physique, autres signes

Answer 58

• Le cancer de la prostate est le cancer non cutané le plus prévalent chez l’homme.
• Il peut parfois être agressif, mais peut aussi avoir une évolution indolente.
• Il est le plus souvent asymptomatique et dépisté par un toucher rectal anormal (asymétrie, masse, nodule) ou une élévation du dosage sanguin de l’antigène prostatique spécifique (APS).
• La présence d’hématurie ou d’hémospermie associée à des symptômes de vidange et de remplissage doit augmenter la suspicion du clinicien.

Question 59

Atteinte artérielle vs veineuse

Answer 59

• Une atteinte artérielle donne de la douleur aiguë ou un dysfonctionnement des organes touchés, alors que les atteintes veineuses se manifestent principalement par de la congestion veineuse, des œdèmes et parfois des thromboses ou embolies à distance.

Question 60

Système digestif et atteinte veineuse

Answer 60

• Bien que nous discuterons surtout de pathologies artérielles, il faut se rappeler que des structures veineuses, comme la veine cave inférieure, peuvent également être touchées dans certaines conditions pathologiques.
• Lorsqu’une veine aussi importante que la veine cave inférieure est comprimée ou obstruée, il faut comprendre que le retour veineux au cœur est compromis, ce qui provoque une baisse significative du débit cardiaque.

Question 61

Aorte: trajet

Answer 61

• L’aorte est la plus grosse artère du corps humain.
• Son trajet est d’abord intrathoracique ou elle se divise en branches carotidiennes pour irriguer la tête, puis en branches sous-clavières pour irriguer les bras.
• Ensuite, elle bifurque vers l’abdomen où elle se divise en branches iliaques à la hauteur de l’ombilic afin d’assurer la circulation artérielle dans les jambes.

Question 62

Cancer non cutané le plus prévalent

Answer 62

• chez l’homme: prostate

Question 63

AAA: définir, cause, chez qui, découverte, pronostic, FDR de rupture, tx

Answer 63

• L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) consiste en une dilatation de l’aorte causée par une faiblesse au niveau de la paroi artérielle.
• Plus fréquent chez les hommes à partir de 65 ans, particulièrement chez ceux présentant une maladie athérosclérotique, il n’est pas clair encore si cette condition vasculaire est causée par des facteurs génétiques ou bien si elle représente une conséquence de la maladie athérosclérotique.
• L’anévrisme peut être découvert fortuitement à l’examen physique sous l’aspect d’une masse palpable, pulsatile et indolore chez un patient asymptomatique ou de manière tout aussi inattendue lors d’un test d’imagerie (échographie, TDM ou IRM).
• De façon plus catastrophique, il peut aussi être découvert dans un contexte de rupture aiguë et se manifester par une douleur abdominale aiguë, un état de choc ou encore une mort subite.
• La rupture d’un AAA engendre un saignement intra-abdominal important et est presque toujours mortelle.
  
  • Même chez les patients qui réussissent à se rendre à l’hôpital, la moitié décèdent durant leur séjour, malgré un traitement approprié.
• Plus le calibre de l’anévrisme est important et plus il est à risque de rupture spontanée.
  
  • À partir de 5 cm, un anévrisme de l’aorte abdominale devrait être opéré si l’état du patient lui permet de passer à travers l’acte chirurgical.

Question 64

Sténose rénale: cause, effets / complications, chez qui? (FDR)

Answer 64

• L’athérosclérose peut toucher une ou les deux artères rénales.
• La baisse de perfusion rénale qui s’ensuit provoque l’activation de l’axe rénine angiotensinealdostérone afin de rétablir la pression de perfusion rénale.
• L’angiotensine ayant des effets vasoconstricteurs systémiques, il se produit une élévation de la pression artérielle systémique pouvant être à l’origine d’une HTA sévère ou difficile à contrôler.
• Il faut toujours se méfier du développement d’une insuffisance rénale lors de l’initiation d’une thérapie avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA ou ARA), car il peut s’agir d’une hypertension secondaire à la maladie rénovasculaire.
• Lorsque les sténoses des artères rénales touchent les deux reins, une insuffisance rénale peut survenir.
• La maladie rénovasculaire est plus fréquente chez l’homme au-delà de 50 ans ayant des facteurs de risque athérosclérotiques.

Question 65

Définir: artères mésentériques

Answer 65

Ce sont les artères qui nourrissent l’intestin grêle et le côlon.

Question 66

Ischémie mésentérique: sx, examen physique, FDR, fréquence, tx, complications

Answer 66

• Les symptômes du patient dépendront de l’artère touchée, du degré d’obstruction et de la zone perfusée devenue ischémique.
• L’artère mésentérique supérieure irrigue l’intestin grêle.
• En cas d’athérosclérose à cet endroit, il peut se produire des phénomènes d’hypoperfusion d’effort semblable aux autres artères du corps, c’est-à-dire des crampes abdominales en lien avec l’alimentation.
• On appelle ce phénomène de l’angine mésentérique.
• En cas d’occlusion subite de l’artère mésentérique supérieure (par une thrombose ou une embolie), un tableau de douleur abdominale subite importante surviendra.
• L’ischémie mésentérique, comme on l’appelle, donne lieu à une douleur périombilicale subite et sévère, souvent accompagnée de nausées, de vomissements et d’un état de choc.
• Phénomène curieux, l’abdomen demeure initialement souple à l’examen physique, malgré une atteinte ischémique souvent étendue.
• Il faut donc se méfier d’une douleur abdominale sévère chez la personne âgée et athérosclérotique avec un abdomen souple à la palpation.
• Même s’il s’agit d’une condition rare, il faut y penser rapidement, car un retard dans le diagnostic peut avoir des conséquences mortelles pour la personne atteinte si elle n’est pas opérée à temps.

Question 67

Colite ischémique: localisation touchée, sx, pronostic, tx

Answer 67

• L’atteinte ischémique touchant l’artère mésentérique inférieure survient chez le même type de clientèle (personnes âgées avec maladie arthérosclérotique), mais la présentation clinique est différente.
• La colite ischémique, comme on l’appelle communément, donne une douleur abdominale crampiforme souvent dans le bas de l’abdomen, à gauche.
• Elle est accompagnée la plupart du temps d’une forte envie de déféquer et de rectorragies.
• La plupart des coliques ischémiques sont autorésolutives et ne nécessitent qu’un traitement de soutien.
• Il arrive que des atteintes plus sévères nécessitent un traitement hémodynamique plus agressif ou un geste chirurgical.

Question 68

Structure endocrinienne dans le système urinaire

Answer 68

glandes surrénales

Question 69

Glandes surrénales: localisation, rôles, maladies associées, effets

Answer 69

• Situées aux pôles supérieurs des reins, ces deux petites glandes sont responsables de
  
  • (1) la synthèse du cortisol
  • (2) de l’aldostérone ainsi que
  • (3) des hormones stéroïdiennes, dont la testostérone,
  • et (4) de l’adrénaline que nous libérons en réponse à un stress.
• Les maladies affectant les glandes surrénales donnent typiquement des syndromes d’hyper ou d’hyposécrétion hormonale, dont la maladie de Cushing, la maladie d’Addison et le syndrome de Conn.

Question 70

Maladie de Cushing vs Addison vs Conn:

• Physiopathologie
• Étiologies
• Sx et signes
• Tests

Answer 70

Question 71

Maladie de Cushing: physiopathologie, étiologies, sx et signes, test

Answer 71

• Physiopathologie: Hypersécrétion de glucocorticoïde
• Étiologies:
  
  • ACTH dépendant
    
    • Adénome hypophysaire
    • Production ectopique par un cancer
  • ACTH non dépendant
    
    • Hyperplasie des surrénales
    • Néoplasie surrénalienne
      
      • > Adénome
      • > Carcinome Iatrogénique
    • Prise exogène de corticostéroïde
• Signes et symptômes: Altération de poids, asthénie, dépression, acné, hirsutisme, aménorrhée, obésité facio-tronculaire, rougeur visage, HTA, vergetures, ecchymoses, hyperglycémie, atrophie cutanée, faiblesse musculaire, œdème, polyurie, polydipsie, ostéoporose
• Tests: Épreuve de suppression à la dexaméthasone avec dosage du cortisol du matin, imagerie médicale

Question 72

Maladie d’Addison: physiopathologie, étiologies, signes et sx, tests

Answer 72

• Physiopathologie: Insuffisance surrénalienne
• Étiologies
  
  • Infection (TB, méningocoque)
  • Auto-immunité
  • Métastases
  • Insuffisance hypophysaire
  • Suppression à la suite d’une prise exogène de stéroïdes
• Signes et symptômes: Asthénie, hyperpigmentation de la peau, perte de poids, anorexie, No/ Vo, hypotension, douleur abdominale, diarrhée
• Tests: Hyponatrémie, hyperkaliémie Principalement clinique, attention aux clientèles à risque. Ex.: greffé

Question 73

Syndrome de Conn: physiopathologie, étiologies, signes et sx, tests

Answer 73

• Physiopathologie: Hypersécrétion de minéralocorticoïdes
• Étiologies:
  
  • Adénome surrénalien
  • Carcinome surrénalien
  • Baisse du volume circulant efficace
• Signes et symptômes: HTA, asthénie, polyurie, polydipsie
• Tests: Alcalose métabolique, hypokaliémie Dosage de l’aldostérone, lésion surrénalienne à l’imagerie

Question 74

Problèmes surrénaliens en clinique: principale cause, donnez des exemples, manifestations, tx

Answer 74

• En clinique, les problèmes surrénaliens sont le plus souvent secondaires à une prise exogène de corticostéroïdes prescrits pour traiter une maladie inflammatoire chronique ou comme médicament antirejet dans le cas de personnes ayant subi une greffe d’organe.
• Des maladies comme la _polyarthrite rhumatoïd_e, la polymyalgia rhumatica, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et bien d’autres peuvent nécessiter une prise chronique ou répétée de corticostéroïdes.
• Dans ces cas d’exposition à des stéroïdes exogènes, des manifestations cushingoïdes finiront par survenir.
• En cas de stress physiogique (typiquement une infection), les surrénales auront peine à réagir étant donné l’état de suppression chronique dans lequel elles se trouvent.
  
  • Dans ces situations, on pourra voir apparaître des symptômes d’insuffisance surrénalienne.
• Ces manifestations sont souvent vagues et non spécifiques (fatigue, hypotension).
• Une supplémentation en minéralocorticoïdes devra être entreprise.

Question 75

Système gynécologique: composantes

Answer 75

• Le système gynécologique est constitué
  
  • des ovaires,
  • des trompes de Fallope,
  • de l’utérus avec son endomètre
  • et son col,
  • du vagin
  • et de la vulve.

Question 76

Système gynécologique: fonctionnement, utilités des hormones, durée du cycle

Answer 76

• Son fonctionnement est sous le contrôle des hormones synthétisées par le système hypothalamo-hypophysaire qui régule en quelque sorte la sécrétion des hormones ovariennes responsables de créer un environnement propice
  
  • (1) au développement d’un follicule ovarien mature,
  • (2) à la fécondation de ce dernier puis
  • (3) à son implantation dans l’endomètre utérin afin d’assurer la fonction reproductrice.
• Le fonctionnement de ce système est réglé selon un cycle hormonal qui dure en moyenne 28 jours.
  
  • C’est le cycle menstruel de la femme.
  • Ce cycle est sujet à certains dérèglements.

Question 77

Cycle menstruel: cascade d’hormones en cause

Answer 77

• Au niveau de l’hypothalamus, il existe des neurones spécialisés responsables d’une sécrétion pulsatile de Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH).
• Cette hormone provoque la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines, la Follicle Stimulating Hormone (FSH) et la Luteinizing Hormone (LH).

Question 78

Phases du cycle menstruel et hormones impliquées, que se passe-t-il s’il n’y a pas fécondation?

Answer 78

• Durant la première partie du cycle, soit la phase folliculaire, un taux plus élevé de FSH permet la croissance d’un follicule et la sécrétion d’œstrogène qui engendre une croissance progressive de l’endomètre qui se prépare à accueillir le produit de conception.
• Au quatorzième jour, il se produit un pic de sécrétion de LH qui engendre l’ovulation.
• Le taux plus élevé de LH durant la deuxième partie du cycle (la phase lutéale) permet la formation du corps jaune et la production de progestérone qui, par une action combinée avec les œstrogènes, produit des transformations glandulaires au niveau de l’endomètre en préparation pour la nidification.
• S’il n’y a pas fécondation, la dégénérescence du corps jaune entraînera une chute des taux plasmatiques d’œstrogène et de progestérone qui provoquera une ischémie avec nécrose des glandes de l’endomètre à l’origine d’une desquamation de l’endomètre responsable des menstruations.

Question 79

Causes des anomalies du cycle menstruel

Answer 79

• Les anomalies du cycle menstruel peuvent résulter d’une atteinte
  
  • hypothalamique,
  • hypophysaire,
  • ovarienne
  • ou utérine (catégorisation anatomique).

Question 80

Spécificité d’une prescription faite à l’hôpital

Answer 80

• heure ajoutée
• pas de renouvellement, pas de durée, pas le nombre de comprimés

Question 81

Jeune: quelles pathos digestives?

Answer 81

• Le sujet jeune est souvent atteint de problèmes intestinaux.
• La gastro-entérite est courante.
• Durant l’enfance et l’adolescence, l’appendicite représente la pathologie chirurgicale la plus commune.

Question 82

MII: âge?

Answer 82

• Les maladies inflammatoires de l’intestin ont un pic d’incidence entre 20 et 40 ans suivi d’un second pic à l’âge de 60 ans.
• On peut donc découvrir une maladie de Crohn à 60 ans

Question 83

Troubles fonctionnels digestifs qui n’ont pas d’âge

Answer 83

• On peut donc découvrir une maladie de Crohn à 60 ans.
• La dyspepsie, le reflux gastro-œsophagien, les problèmes de transit intestinal comme la constipation et autres troubles fonctionnels n’ont pas vraiment d’âge.

Question 84

Coliques biliaires: qui?

Answer 84

• Les femmes dans la quarantaine avec un surplus de poids sont vulnérables aux coliques biliaires.

Question 85

Personnes de plus de 50 ans: quelles pathos digestives?

Answer 85

• Après 50 ans, la diverticulite est une condition douloureuse de l’abdomen fréquemment rencontrée.
• Au-delà de 50 ans, on voit apparaître les conséquences d’une consommation chronique d’alcool.
• À ces âges également, se méfier des cancers chez un patient qui présente des symptômes d’alarme.
• Le cancer du côlon est plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Question 86

C. difficile et autres gastro-entérites: qui est à risque?

Answer 86

• Les éclosions de gastro-entérites sont plus fréquentes chez les gens travaillant en garderie, dans les hôpitaux (C.difficile) ou les résidences pour personnes âgées.
• D’autres travailleurs sont à risque de s’exposer à des agents infectieux pathogènes (gastro-entérites, hépatites).
• Mentionnons à titre d’exemple les travailleurs de l’industrie agroalimentaire, ceux qui travaillent dans les réseaux d’égout et ceux qui doivent voyager dans des pays où les conditions sanitaires sont pauvres.

Question 87

Taux d’alcoolisme et drogues IV plus élevés chez qui?

Answer 87

• Le taux d’alcoolisme est plus élevé dans les classes sociales défavorisées, de même que la prise de drogues intraveineuses (hépatites).

Question 88

ATCD à chercher au questionnaire digestif

Answer 88

• Médicaux : ulcères buccaux, RGO, œsophagite, dyspepsie, ulcère peptique, traitement d’éradication du H.Pylori, coliques biliaires, pancréatite, fibrose kystique du pancréas, appendicite, hernies, hépatite, cirrhose hépatique, diverticulite, uvéite, arthrite, abcès péri-anaux, fistules anales, hémorroïdes.
• Examens récents pertinents: FSC, marqueurs inflammatoires (VS, Protéines-C-réactive), fonction rénale (ions-Bun-Créatinine sérique), bilan hépatique, échographie de l’abdomen, tomodensitométrie abdominale, œsophago-gastroduodénoscopie (OGD), colonoscopie, écho-endoscopie
• Procédures chirurgicales: œsophagectomie, cholécystectomie, ERCP appendicectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique, pancréatectomie avec procédure de Wipple, splénectomie, résection intestinale, hémicolectomie, colectomie totale, stomie, cure de hernie (ombilicale, inguinale, incisionnelle), polypectomie par voie endoscopique, néphrectomie, tube en double J, néphrostomie, résection vésicale avec reconstruction ou non de la vessie, prostatectomie, résection trans-urétrale de la prostate (RTUP), hystérectomie avec ou sans ovariectomie, hémorroïdectomie, drainage d’abcès, correction de fistule.
• Familiaux : Crohn, colite ulcéreuse, maladie céliaque, intolérance au lactose, néoplasie colique.

Question 89

Médicaments auxquels il faut porter attention au questionnaire digestif

Answer 89

• Antiémétiques
• Antiacides
• Antiulcère
• Inhibiteurs de la pompe à proton
• Laxatifs
• Immunosuppresseurs
• Antibiotiques

Question 90

Allergies et intolérence auxquels il faut porter attention au questionnaire digestif

Answer 90

• Gluten
• Lactose
• Autres

Question 91

Questionnaire digestif: habitudes de vie

Answer 91

• Tabagisme (nombre de paquets x années), drogues (marijuana, cocaïne, utilisateur de drogues intraveineuses)
• Sommeil, exercice physique, alimentation, stress
• Contacts récents, voyages récents

Question 92

Questionnaire digestif: Qui? - quelles questions se poser?

Answer 92

• Qui a ce problème de santé?
• Quelle est la prévalence de la maladie dans la population générale?
• Quelle est la prévalence de la maladie chez des gens présentant certains signes et symptômes?
• Quels sont les facteurs de risque associés à cette condition?

Question 93

Questionnaire digestif: Patron temporel - quelles questions poser?

Answer 93

• Mode d’apparition de la maladie: subit? Quelques heures? Quelques jours? Chronique?
• Mode d’évolution: constant? Intermittent? Progressif? Stable?
• Histoire naturelle de la maladie: évolution habituelle? Complications? Pronostic?

Question 94

Questionnaire digestif: Portrait type d’une maladie

Answer 94

• Présentation typique
• Symptômes et signes discriminants

Question 95

Questionnaire digestif: Conduite diagnostic et thérapeutique

Answer 95

• Prise en charge de base

Question 96

Questionnaire digestif: HMA

Answer 96

• Nausée, vomissements
• Ictère
• Dysphagie
• Pyrosis
• Reflux gastro-œsophagien
• Hématémèse (vomissement de sang)
• Brûlements gastriques
• Dyspepsie
• Douleurs abdominales
• Diarrhée
• Constipation
• Stéathorrhée
• Rectorragies, méléna
• Douleur ou prurit anal
• Symptômes généraux : fatigue affectant le fonctionnement, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes

Question 97

Questionnaire digestif: red flags

Answer 97

• Incapacité à avaler (liquide, solide, salive)
• Douleur abdominale sévère (même avec l’abdomen souple)
• Signes de choc (tachycardie, hypotension, diminution de perfusion périphérique)
• Signes de péritonite
• Distension de l’abdomen
• Masse abdominale
• Ictère de novo
• Rectorragies, méléna
• Diarrhée chronique
• Symptômes généraux

Question 98

Problèmes urinaires: H vs F

Answer 98

• Pour des raisons anatomiques, l’infection urinaire basse est un problème extrêmement courant chez la femme à tout âge.
• Chez l’homme, les infections urinaires surviennent davantage dans les premières semaines de vie ou vers la soixantaine, associés à des phénomènes de vidange obstructive en raison d’hyperplasie de la prostate.
• Il en va à l’inverse pour les calculs urinaires qui sont plus fréquents chez l’homme jusqu’à ce que la femme atteigne l’âge de la ménopause.
  
  • À ce moment, c’est-à-dire autour de la cinquantaine, l’incidence rejoint celle de l’homme.

Question 99

Plaintes urinaires basses chez la femme: quoi questionner quand de poser le dx?

Answer 99

• Lors de plaintes urinaires basses chez la femme, il est primordial de mener un questionnaire gynécologique afin de s’assurer qu’il s’agit bien d’une condition urologique et non vaginale.
• L’appareil urinaire et l’appareil gynécologique sont en étroite relation.
• En présence de symptômes affectant un système chez la femme, on doit se questionner sur l’intégrité de l’autre.

Question 100

Trouble urinaire après la 60aine chez les hommes

Answer 100

• À partir de la soixantaine, parfois un peu avant, l’hyperplasie de la prostate engendre des difficultés urinaires avec parfois des problèmes de rétention urinaire chez certains individus.

Question 101

Trouble urinaire après la 60aine chez les femmes

Answer 101

• La femme ayant enfanté sera pour sa part sujette à l’incontinence d’effort.

Question 102

Questionnaire urinaire: à quoi penser si sang dans urine? chez qui surtout?

Answer 102

• La présence de sang dans les urines sans autre symptôme d’appel doit toujours être suspecte de lésion tumorale de l’arbre urinaire, mais ces conditions sont plus fréquentes chez les patients plus âgés.

Question 103

FDR infection urinaire locale ou bactériémie (autre qu’être une femme)

Answer 103

• L’instrumentation urinaire par cystoscopie ou la biopsie de la prostate par voie transrectale sont des interventions courantes qui sont à risque d’infection locale ou de bactériémie.

Question 104

FDR hématurie

Answer 104

• De nos jours, plusieurs patients sont anticoagulés pour diverses raisons.
• L’anticoagulation peut exacerber un saignement urinaire.
• Par contre, en présence d’hématurie, même chez un individu anticoagulé, il faut chercher à éliminer la présence d’une lésion tumorale ou autre.

Question 105

Quoi chercher si hématurie

Answer 105

• Par contre, en présence d’hématurie, même chez un individu anticoagulé, il faut chercher à éliminer la présence d’une lésion tumorale ou autre.

Question 106

ATCD à chercher au questionnaire urinaire

Answer 106

• Médicaux : HTA, diabète, athérosclérose, insuffisance rénale, dialyse, infections urinaires, surdité (Alport, Peyronie), reins polykystiques, calcul urinaire, hypercalcémie, hyperuricémie, hyperplasie bénigne de la prostate, prostatite, néoplasie, glomérulonéphrites, infection streptococcique récente, traumatisme récent, hémorragie ou condition à l’origine de déshydratation récente, sonde urinaire ou intervention urologique récente, radiothérapie pelvienne, condition neurologique, dysfonction érectile, infection transmise sexuellement, diathèse hémorragique (von Willebrand, hémophilie), infections urinaires en bas âge.
• Examens récents pertinents: sommaire d’urine, microscopie des urines ou sédiment urinaire, ions-urée-créatinine sérique, collecte urinaire des 24 h, échographie abdominopelvienne, TDM abdominale et pelvienne sans contraste (uroscan), Pyélo-CT (TDM abdominopelvienne 3 phases), IRM pelvienne, cystographie mictionnelle, cystoscopie, bilan urodynamique, scintigraphie rénale.
• Procédures chirurgicales: néphrectomie radicale ou partielle, résection transurétrale de la prostate (RTUP) ou de la vessie (RTUTV), prostatectomie radicale, circoncision, vasectomie, orchiectomie, lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (LOCEC), mise en place de tubes en double J, urétéroscopie, néphrostomies, cystoscopie, reconstruction ou dérivation urinaire iléale, greffe rénale, chirurgies en bas âge. •
• Familiaux : syndrome d’Alport, reins polykystiques, glomérulonéphrite, néphrolithiases, cancer de la prostate.

Question 107

Questionnaire urinaire: médicaments

Answer 107

• α-bloqueurs
• Inhibiteurs de la 5α-reductases
• Inhibiteurs des phosphodiestérases
• Anticholinergiques
• Diurétiques
• Antibiotiques
• AINS
• Immunosuppresseurs (médicaments antirejet)
• _En contexte de rétention urinair_e: rechercher prise d’agonistes α-adrénergique (pseudoéphédrine dans les produits décongestionnants pour le rhume), antihistaminiques, antipsychotiques, narcotiques, bloquants calciques.

Question 108

Questionnaire urinaire: habitudes de vie

Answer 108

• Tabagisme (nombre de paquets x années).
  
  • Le tabac est un facteur de risque important dans les cancers urothéliaux (vessie et uretères)
• Sommeil (nycturie), capacité physique (incontinence fonctionnelle), exercice physique intense (hématurie physiologique)
• Activité sexuelle: miction post relation sexuelle, risque d’ITSS, pratiques particulières
• Alimentation: café, thé, alcool (pollakiurie), betterave (fausse hématurie), prise excessive d’eau (le niveau d’hydratation est important dans le questionnaire ciblé des lithiases)

Question 109

Questionnaire urinaire: Qui?

Answer 109

• Qui a ce problème de santé?
• Quelle est la prévalence de la maladie dans la population générale?
• Quelle est la prévalence de la maladie chez des gens présentant certains signes et symptômes?
• Quels sont les facteurs de risques associés à cette condition?

Question 110

Questionnaire urinaire: patron temporel

Answer 110

• Mode d’apparition de la maladie: subit? Quelques heures? Quelques jours? Chronique?
• Mode d’évolution: constant? Intermittent? Progressif? Stable?
• Histoire naturelle de la maladie: évolution habituelle? Complications? Pronostic ?

Question 111

Questionnaire urinaire: Portrait type de la maladie

Answer 111

• Présentation typique
• Symptômes et signes discriminants

Question 112

Questionnaire urinaire: prise en charge

Answer 112

• Prise en charge de base

Question 113

Questionnaire urinaire: HMA

Answer 113

• Pollakiurie, urgences mictionnelles
• Polyurie
• Nycturie
• Symptôme du bas appareil urinaire (diminution de la force du jet, difficulté d’amorce, intermittence, goutte à goutte)
• Hématurie
• Hémospermie
• Incontinence urinaire
• Rétention urinaire
• Douleur ou masse scrotale
• Symptômes généraux : fatigue affectant le fonctionnement, anorexie, œdème généralisé, HTA, prurit, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes

Question 114

Sur quoi se baser pour questionner la plainte?

Answer 114

TOUJOURS QUESTIONNER LA PLAINTE EN FONCTION DU PQRST

Question 115

Questionnaire urinaire: red flags

Answer 115

• Anurie
• Douleur scrotale unilatérale subite
• Hématurie
• Œdème généralisé
• Masse testiculaire
• Symptômes généraux

Question 116

Premiers cycles menstruels: à quoi peuvent-ils ressembler? Les derniers?

Answer 116

• Le cycle menstruel prend souvent quelques mois avant de se régulariser.
• L’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire donne souvent des premiers cycles longs avec un flot abondant.
• Il n’est donc pas rare de voir des irrégularités importantes au début de l’adolescence.
• De même, les cycles peuvent devenir plus irréguliers lorsque la femme atteint la quarantaine, âge de prédilection pour les saignements anovulatoires.

Question 117

Syndrome des ovaires polykystiques: problèmes et FDR de risque de quoi?

Answer 117

• L’anovulation chronique, comme dans le syndrome des ovaires polykystiques, peut amener des problèmes de fertilité.
• C’est aussi un facteur de risque pour le cancer de l’endomètre étant donné l’exposition aux œstrogènes non opposés pendant de longues années.

Question 118

Questionnaire gynécologique: à quoi porter attention chez les jeunes adultes?

Answer 118

• La clientèle jeune est plus à risque d’ITSS.
• La contraception est également un facteur important à considérer dans ce groupe d’âge afin d’éviter les grossesses non désirées.

Question 119

Questionnaire gynécologique: à quoi porter attention chez les post-ménopausées? quel âge est la moyenne pour la ménopause?

Answer 119

• Après la ménopause (moyenne 51 ans), tout saignement gynécologique devrait être examiné par échographie ou biopsie de l’endomètre afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un cancer de l’endomètre.

Question 120

Questionnaire gynécologique: ATCD

Answer 120

• Grossesses antérieures: G, P, A, types d’accouchement, complication de grossesse, âge de gestation, poids à la naissance, score APGAR des bébés, fertilisation avec un donneur ou in vitro.
• Médicaux : maladie endocrinienne, auto-immune, hypo/hyperthyroïdie, coagulopathie, grossesse ectopique, cancer, radiothérapie, infection pelvienne, kyste ovarien, avortement spontané, acné, hirsutisme, thrombophlébite, migraine, endométriose, fibrome ou polype utérin, mastite.
• Examens récents pertinents: FSC, TSH, B-HCG, groupe sanguin, bilan hépatique, INR/ TCA, ferritine, dépistage d’ITSS, VIH, hépatite B, hépatite C, dosage de la prolactine, LH/FSH, Pap test, mammographie, échographie pelvienne, TDM abdominopelvienne, IRM abdominopelvienne, TDM cérébrale (selle turcique), IRM cérébrale, hystéroscopie, biopsie de l’endomètre.
• Procédures chirurgicales: césarienne, interruption volontaire de grossesse (IVG), laparoscopie, hystérectomie (HAT), ovariectomie, ligature tubaire, résection de l’endomètre.
• Histoire menstruelle : âge de la ménarche (premières menstruations), date des dernières menstruations (DDM), cycles antérieurs (durée, quantité, régularité), saignement intermenstruel (métrorragie), symptômes prémenstruels, Mittelschmertz (douleur ovulatoire), dysménorrhée, perte vaginale anormale, saignement post coïtal, aménorrhée.
• Histoire sexuelle : coïtarche (première relation sexuelle), nombre de partenaires, préférence sexuelle, fréquence des relations, type de contact (oral, génital, anal), contraception, protection des ITSS (condom, usage courant ou sporadique), leucorrhée, rougeur, dyspareunie (douleur aux relations), douleurs pelviennes.
• Seins: douleur aux seins, perception de masse, rougeur, écoulement mamelonnaire, galactorrhée.
• Histoire de la grossesse actuelle : première journée des dernières menstruations (vérifier si dernière menstruation est comparable aux précédentes), grossesse planifiée (désirée, imprévue, non désirée), risque infectieux (partenaires, drogue IV, contact avec 5e maladie, hépatite, VIH), milieu de travail (garderie, milieu de soins etc.), symptômes de la grossesse (mastalgie, fatigue, nausée, vomissements, pollakiurie, prise de poids, humeur), leucorrhée, perte de sang, perte de liquide, contraction utérine, impression que le bébé bouge, désir d’allaiter.
• Histoire de la ménopause : symptômes (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, fatigue, irritabilité, insomnie), saignement post ménopausique, mammographie de dépistag

Question 121

Définir: ménarche

Answer 121

premières menstruations

Question 122

Définir: métrorragie

Answer 122

saignement intermenstruel

Question 123

Définir: coïtarche

Answer 123

première relation sexuelle

Question 124

Définir: dyspareunie

Answer 124

douleur aux relations sexuelles (section gynécologie)

Question 125

Questionnaire gynécologique: médicaments, allergies, vaccins

Answer 125

• Contraceptifs oraux
• Dispositifs contraceptifs (stérilet, anneau vaginal, timbres hormonaux, implants s/c)
• Hormonothérapie de remplacement (combinaison œstrogène-progestatifs)
• Œstrogènes
• Progestatifs
• Modulateurs des récepteurs des œstrogènes
• Cyclokapron
• Stimulateurs de l’ovulation
• Inducteurs de l’accouchement
• Immunoglobulines (winrho)
• Vaccination pour le VPH
• Préparations vaginales

Question 126

Questionnaire gynécologique: Médicaments, allergies, vaccins

Answer 126

• Contraceptifs oraux
• Dispositifs contraceptifs (stérilet, anneau vaginal, timbres hormonaux, implants s/c)
• Hormonothérapie de remplacement (combinaison œstrogène-progestatifs)
• Œstrogènes
• Progestatifs
• Modulateurs des récepteurs des œstrogènes
• Cyclokapron
• Stimulateurs de l’ovulation
• Inducteurs de l’accouchement
• Immunoglobulines (winrho)
• Vaccination pour le VPH
• Préparations vaginales

Question 127

Questionnaire gynécologique: habitudes de vie

Answer 127

• Emploi, milieu de travail
• Situation sociale: conjoint, enfants, famille, grossesse
• Tabagisme, alcool, drogues, exposition à risque
• Sommeil, stress, exercice, entraînement physique intense
• Alimentation: apports caloriques suffisants, perception de son physique, café, thé, alcool
• Activité sexuelle (cf. histoire sexuelle)

Question 128

Questionnaire gynécologique: HMA

Answer 128

• Saignements vaginaux anormaux (ménorragie, métrorragie, méno-métrorragie)
• Aménorrhée
• Dysménorrhée (douleur survenant au moment des menstruations)
• Douleurs pelviennes
• Infertilité
• Masse, douleur, rougeur, asymétrie aux seins
• Écoulement mammelonnaire
• Leucorrhée
• Prurit, irritation vaginale
• Grossesse
• Ménopause
• Contraception

Question 129

Définir: dysménorrhée

Answer 129

(douleur survenant au moment des menstruations)

Question 130

Questionnaire gynécologique: red flags

Answer 130

• Aménorrhée primaire, puberté tardive, virilisation, troubles visuels
• Saignement vaginal avec instabilité des signes vitaux
• Saignement vaginal chez la femme enceinte avec ou sans instabilité des signes vitaux
• Saignement post-ménopause
• Détresse fœtale chez la femme enceinte (absence de cœur fœtal, décélération cardiaque du bébé, absence de mobilité fœtale, grossesse arrêtée ou d’évolution retardée)
• Syncope ou péritonisme ou choc hémorragique chez femme enceinte
• Fièvre
• Leucorrhée purulente
• Masse au col à l’examen
• Masse au sein suspecte

Question 131

Diarrhée aiguë: combien de temps?

Answer 131

moins de 2 semaines

Question 132

Diarrhée chronique: combien de temps?

Answer 132

plus de 4 semaines

Question 133

Diarrhée aiguë: pathos associées

Answer 133

• Gastro-entérite virale
• Entérocolite bactérienne
• Empoisonnement alimentaire
• Diarrhée médicamenteuse

Question 134

Diarrhée aiguë: compare la gastro-entérite virale, l’entérocolite bactérienne, l’empoisonnement alimentaire et la diarrhée médicamenteuse sur les points suivants:

• Caractéristiques
• Agents pathogènes
• Investigation et traitement

Answer 134

Question 135

Gastro-entérite virale: caractéristiques (fréquence, type de diarrhée, contexte), agents pathogènes et investigation / tx

Answer 135

• Caractéristiques:
  
  • Fréquente,
  • donne des diarrhées aqueuses et des vomissements souvent dans un contexte épidémique ou de voyage
• Agents pathogènes: Norovirus, rotavirus, adénovirus, astrovirus, etc.
• Investigation / tx: Aucune sauf dans les cas plus sévères/ solutions de réhydratation, support IV au besoin, antidiarrhéiques

Question 136

Entérocolite bactérienne: caractéristiques, agents pathogènes et investigation / tx

Answer 136

• Caractéristiques:
  
  • Un peu moins fréquente (que gastro-entérite virale),
  • donne des colites plus sévères avec douleurs abdominales, fièvre ou rectorragies.
  • Survient à la suite de la prise d’aliments contaminés (poulet, viande mal cuite) ou après une antibiothérapie ou dans un contexte épidémique ou un voyage dans le cas du E.Coli
• Agents pathogènes: E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, etc
• Investigation / tx: Cultures de selles, support hémodynamique au besoin, antibiothérapie dans certains cas

Question 137

Empoisonnement alimentaire: caractéristiques, agents pathogènes et investigation / tx

Answer 137

• Caractéristiques:
  
  • Survient à la suite de l’ingestion d’aliments contaminés par une toxine ou un agent infectieux.
  • Peut être très aigu et donner des vomissements, des douleurs abdominales et des diarrhées
• Agents pathogènes: Staphylococcus, Bacillus cereus, clostridium perfringens, cryptosporidium, etc.
• Investigation / tx: Support hémodynamique au besoin, antibiothérapie

Question 138

Diarrhée médicamenteuse: caractéristiques, agents pathogènes et investigation / tx

Answer 138

• Caractéristiques: Les laxatifs sont souvent des agents osmotiques
• Agents pathogènes: Laxatifs, antiacides contenant du magnésium, caféine, antibiotiques, antinéoplasiques, colchicine, etc.
• Investigation / tx: Cesser l’agent offensant, support

Question 139

Diarrhée chronique: comparez le SCI, les MII, l’intolérance au lactose, la maladie céliaque et autres sur les points suivants:

• Caractéristiques
• Exemples
• Investigation / traitement

Answer 139

Question 140

Diarrhée chronique: quelles sont les pathos?

Answer 140

• SCI
• MII
• Intolérance au lactose
• Maladie céliaque
• Autres

Question 141

SCI: caractéristiques, investigation / tx

Answer 141

• Caractéristiques:
  
  • Fréquent, souvent accompagné de douleur abdominale, mucus dans les selles, alternance avec constipation.
  • Contexte d’anxiété, pas de symptôme d’alarme
• Investigation / tx:
  
  • Toujours négative car il n’y a pas de lésion/modifications alimentaires,
  • traitement des symptômes,
  • gestion du stress,
  • pharmacothérapie

Question 142

MII: caractéristiques, exemples, investigation / tx

Answer 142

• Caractéristiques:
  
  • Donne des diarrhées accompagnées de douleurs abdominales, rectorragies, atteinte de l’état général.
  • Parfois manifestations extra-digestives (arthrite, uvéite, abcès péri-anaux, ulcérations buccales)
• Exemples: Crohn, colite ulcéreuse
• Investigation / tx:
  
  • Anémie,
  • marqueurs inflammatoires élevés,
  • imagerie montrant le plus souvent une iléite ou colite,
  • colonoscopie avec biopsie de la muqueuse
  • Corticostéroïdes,
  • anti-inflammatoires,
  • immunosuppresseurs,
  • agents biologiques

Question 143

Intolérance au lactose: caractéristiques, investigation / tx

Answer 143

• Caractéristiques:
  
  • Prévalence de la maladie pas très claire
  • Donne de la diarrhée avec douleur abdominale et ballonnement et flatulences après ingestion de produits lactés
• Investigation / tx:
  
  • Test de tolérance au lactose,
  • biopsie jéjunale/diète restreinte en lactose,
  • remplacement enzymatique (Lactaid)

Question 144

Maladie céliaque: caractéristiques, investigation / tx

Answer 144

• Caractéristiques:
  
  • Entéropathie assez répandue, mais dont la prévalence est difficile à préciser selon l’outil de dépistage utilisé.
  • Elle donne des diarrhées avec douleurs abdominales, des flatulences et des signes de malabsorption, dont la stéatorrhée, la perte de poids et parfois certaines carences en vitamines
• Investigation / tx:
  
  • Anticorps transglutaminases ou changements histologiques sur une biopsie de la muqueuse intestinale/diète sans gluten

Question 145

Autres causes de diarrhée chronique: exemples, investigation / tx

Answer 145

• Exemples: Chirurgie bariatrique, résection intestinale, insuffisance pancréatique, tumeurs endocrines, hyperthyroïdie
• Investigation / tx: Selon l’étiologie

Question 146

Douleur abdo: fréquence

Answer 146

très fréquente

Question 147

Douleurs abdo: pronostic / gravité, démarche diagnostique

Answer 147

• L’abdomen peut être une véritable boîte à surprises pour le clinicien.
• Bon nombre de douleurs abdominales sont bénignes ou fonctionnelles et ne nécessitent pas d’investigation.
• Par contre, il arrive qu’une douleur d’apparence anodine évolue en condition grave ou menaçante pour la vie.
• Comme pour la douleur thoracique, le clinicien devra fonder sa démarche diagnostique sur un questionnaire méthodique, un examen physique ciblé et une investigation pertinente tenant compte de la disponibilité et de la valeur diagnostique des examens, sans hésiter à transférer le patient dans un milieu plus spécialisé advenant la suspicion d’une condition potentiellement grave.
• Pour être capable d’un tel jugement, le clinicien doit d’abord se faire une représentation adéquate du problème.
  
  • Pour cela, il s’appuiera d’abord sur son PQRST ainsi que sur le contexte de survenue du problème.

Question 148

Douleur abdo: R de PQRST - importance, exemples

Answer 148

• Localisation + irradiation
• Dans le cas d’une douleur abdominale, c’est un des points les plus importants à éclaircir avec le patient.
• À quel endroit la douleur est-elle apparue pour la première fois? Vers quelle région la douleur a-t-elle migré? Au moment où le patient vous consulte, à quel endroit se situe le mal? La douleur est-elle latéralisée à gauche, à droite ou au contraire partout dans l’abdomen?
• Vérifiez si la douleur irradie vers un autre endroit.
• Par exemple, une douleur atteignant certains organes rétropéritonéaux irradie vers le dos.
  
  • C’est le cas des reins, du pancréas et de l’aorte abdominale.
• Lorsqu’une condition pathologique touche le diaphragme, la douleur pourra se projeter vers l’épaule (signe de Kerr).
• Une obstruction des voies urinaires par une pierre peut provoquer une douleur qui irradie vers l’aine ou les parties génitales

Question 149

Signe de Kerr: qu’est-ce que c’est?

Answer 149

• Lorsqu’une condition pathologique touche le diaphragme, la douleur pourra se projeter vers l’épaule (signe de Kerr).

Question 150

Douleur abdo: Q (qualité) de PQRST

Answer 150

• Il est généralement difficile de qualifier une douleur abdominale.
• Pour obtenir un certain succès, explorez la douleur avec une question ouverte, puis précisez avec vos patients le type de douleur en proposant des choix.
• Un ulcère gastrique ou duodénal produira généralement une douleur sous forme de brûlure
• tandis qu’un problème d’entérite se manifestera par des crampes diffuses.

Question 151

Douleur abdo: Q (quantité) de PQRST

Answer 151

• La douleur est une sensation désagréable, difficile à quantifier.
• Vous verrez en pratique qu’elle varie considérablement d’une personne à l’autre pour un même stimulus douloureux.
• La perception de la douleur est influencée par notre personnalité, notre culture ainsi que nos expériences douloureuses antérieures.
• Elle témoigne non seulement d’un malaise physique, mais également d’une certaine détresse psychologique.
• Certaines personnes sont extrêmement tolérantes à la douleur et feront tout pour ne pas la laisser paraître. L’exemple typique est l’enfant qui ne veut pas de piqûre.
• D’autres patients décriront un problème bénin par une douleur insoutenable.
• En ce sens, la sévérité de la douleur peut parfois confondre le clinicien dans sa démarche diagnostique.
• Le médecin doit être attentif au langage non verbal dans ces situations ainsi qu’aux conséquences fonctionnelles de la douleur qui viennent colorer la détresse de son patient.
• Il doit utiliser son jugement et surtout éviter de se faire une mauvaise impression du patient.
• Plusieurs échelles existent pour quantifier la douleur, autant chez l’adulte que chez l’enfant.
• Le soulagement de la douleur doit être une priorité pour le médecin.

Question 152

Douleur abdo: T de PQRST et contexte

Exemples de pathos en aigu, subaigu ou chronique

Answer 152

• Chronologie du problème
• Lors du questionnaire, remontez toujours au début des symptômes.
• Établissez ensuite l’évolution du problème en respectant sa chronologie.
• Notez s’il y a eu investigation ou essai thérapeutique par le passé.
  
  • Précisez les dates et les résultats obtenus.
• Ne laissez aucune zone grise, vous devez comprendre ce qui s’est passé. Vous devez connaître l’évolution des symptômes jusqu’au moment présent, dans les moindres détails. C’est la clé d’un bon questionnaire.
• Ne laissez pas le patient déraper vers des sujets non pertinents. S’il s’écarte, écoutez-le un instant, puis ramenez-le rapidement vers les données pertinentes à son problème. Vous devez rester maître de l’entrevue.
• Établissez rapidement si le problème est aigu, subaigu ou chronique. Des indices au questionnaire, comme la nuit dernière, il y a une heure, ça fait un mois, depuis les fêtes de Noël, vous guideront grandement dans votre démarche diagnostique.
• Précisez avec le patient les données vagues comme «depuis une secousse».
  
  • 1. Une présentation subite vous fera davantage penser à une pierre enclavée, à une torsion, à une obstruction complète, à un saignement important ou à une ischémie aiguë.
  • 2. Par ailleurs, une douleur d’apparition subaiguë vous mettra davantage sur la piste d’un processus inflammatoire, infectieux ou obstructif partiellement.
  • 3. Une condition chronique vous fera suspecter un problème fonctionnel, un cancer ou un saignement à bas bruit.
• Le contexte du problème
  
  • Une présentation clinique identique peut vous faire penser à des pathologies différentes en fonction du contexte.
    
    • Ainsi, un saignement rectal chez une personne de 20 ans vous fera suspecter un saignement hémorroïdaire, parfois une pathologie intestinale inflammatoire tandis que la même quantité de sang émanant d’un individu de 50 ans vous fera entrevoir, en premier lieu, la possibilité d’un polype ou d’un cancer du côlon.

Question 153

Douleur abdo: P du PQRST

• ulcère duodénal
• pancréatite
• colique hépatique
• colique néphrétique
• entérites
• SCI
• rupture d’un kyste ovarien

Answer 153

• Les facteurs qui soulagent ou aggravent le problème
• Dans la section cardiaque, nous avons insisté sur l’importance d’établir si une douleur thoracique était associée à l’effort, aux aliments, à la respiration ou au stress.
• Dans les cas de symptômes digestifs ou urinaires, les mêmes liens sont à faire.
• À titre d’exemple, en présence d’une douleur abdominale, un lien avec les repas est fréquent.
  
  • Par exemple, un ulcère duodénal sera typiquement soulagé par la prise d’aliments ou d’antiacides tandis qu’une pancréatite se verra empirée par l’ingestion de liquides ou de solides.
  • Une colique hépatique surviendra typiquement une heure ou deux après un repas.
• Lors d’une colique néphrétique, aucun élément déclencheur n’est présent et aucune position ne vient à bout de soulager le patient qui se tortille de douleur.
• Les crampes d’entérites ou d’un côlon irritable sont habituellement soulagées par la défécation tandis que la douleur associée à la rupture d’un kyste ovarien est améliorée par la prise d’un anti-inflammatoire.

Question 154

Douleur abdo: S de PQRST

Answer 154

• Manifestations associées
• Lorsque vous questionnez les systèmes digestifs et urinaires, apprenez à le faire de façon approfondie.
• Dans le cas du système digestif, vous devez rechercher une dysphagie, des nausées/vomissements, une lenteur digestive, des brûlements d’estomac, du reflux gastroœsophagien, un ballonnement abdominal, du sang dans les selles et des troubles de motilité (diarrhée, constipation).
• Faites ensuite un survol des systèmes connexes (gynécologique, vasculaire, neuro-endocrinien).
• Pour le système urinaire, vous questionnez la dysurie, la pollakiurie, la présence de brûlements mictionnels, un blocage urinaire, de l’hématurie, de l’œdème, des douleurs aux loges rénales, des symptômes de prostatisme, etc.
• Les symptômes généraux (symptômes B) comme une perte de poids, de la fatigue et des sudations nocturnes sont également pertinents à rechercher.

Question 155

Douleur abdominale d’origine digestive au-dessus de l’ombilic: pathos associées

Answer 155

1. L’ulcus ou ulcère peptique
2. La colique biliaire/cholécystite/cholangite
3. La pancréatite

Question 156

L’ulcus ou ulcère peptique: PQRST, âge, évolution, récurrence, tx, complications (quoi? + quand?)

Answer 156

• Les malaises gastroduodénaux sont fréquents en clinique et il n’est pas toujours facile de faire la différence entre une dyspepsie ulcéreuse ou non ulcéreuse, compliquée ou non, puisque le diagnostic repose principalement sur les données du questionnaire et de l’examen physique.
• Le traitement est souvent prescrit sans confirmation formelle alors que l’investigation endoscopique est réservée aux cas les plus sévères ou lorsqu’il y a un doute de néoplasie, cela en raison de la disponibilité restreinte de l’endoscopie et de son caractère invasif qui, la plupart du temps, requiert un temps d’attente incompatible avec la symptomatologie du patient qui désire un soulagement rapide de sa condition.
• L’ulcère peptique se manifeste le plus souvent chez l’adulte d’âge moyen par une épigastralgie accompagnée ou non de symptômes de dysmotilité sous la forme d’inconforts post-prandiaux, de sensation de plénitude, de satiété précoce, de nausées et de reflux gastro-œsophagien.
• Typiquement, la douleur associée à l’ulcère est de type brûlure (ou faim intense) et survient lorsque l’estomac s’est vidé de nourriture alors que la sécrétion d’acide gastrique persiste (environ deux heures après le repas) ou la nuit en raison de la sécrétion nycthémérale d’acide gastrique.
• Classiquement, la douleur est soulagée par la prise d’aliments ou d’antiacides.
• Les agents offensants comme la prise d’aspirine, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, le tabagisme, l’alcool et la bactérie Hélicobacter Pylori sont souvent présents.
• L’ulcère peptique évolue généralement vers une guérison spontanée.
• La récurrence est fréquente cependant.
• L’ulcère peut être réfractaire au traitement ou se présenter sous la forme d’une complication.
• Les deux principales complications graves de l’ulcus peptique sont l’hémorragie et la perforation.
• Il faudra suspecter une complication en présence:
  
  • (1) d’une douleur épigastrique qui devient plus sévère, plus localisée avec parfois irradiation dorsale;
  • (2) d’instabilité hémodynamique (hypotension orthostatique, lipothymie, tachycardie, hypotension, fièvre et signes d’hypoperfusion);
  • (3) de vomissements sanguins (ou en grains de café) ou encore en présence de selles noires méléniques avec anémie aiguë

Question 157

L’ulcus ou ulcère peptique: éléments discriminants

Answer 157

• Douleur épigastrique de type brûlure chez l’adulte d’âge moyen.
• Fortement associée à la bactérie H. Pylori ou à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais également à l’aspirine (ASA), au tabagisme et à la prise d’alcool.
• La douleur est généralement de type brûlure, survient en post-prandial ou la nuit, et est soulagée par la prise d’aliments ou d’antiacides.
• L’épigastralgie est souvent associée à des symptômes dyspepsiques : inconforts épigastriques post-prandiaux, sensation de plénitude, éructations, satiété précoce, nausées (No), reflux gastro-œsophagien RGO.
• Peut se compliquer par une hémorragie digestive haute avec instabilité hémodynamique, présence de sang à une extrémité ou à l’autre du tube digestif (vomissements en grains de café ou méléna) et anémie ou encore d’une perforation gastrique avec exacerbation de la douleur et péritonisme

Question 158

La colique biliaire/cholécystite/cholangite: PQRST, différenciez

Answer 158

• La vésicule biliaire sert de réservoir où s’accumule la bile synthétisée par le foie.
  
  • La bile est impliquée dans la digestion des graisses.
• Peu de temps après un repas, la vésicule se contracte et vide son contenu à travers le canal cystique qui se draine par la suite dans le cholédoque puis dans le duodénum.
• Plusieurs adultes sont porteurs de calculs de cholestérol ou de calcium dans leur vésicule biliaire (lithiases vésiculaires).
• La plupart de ces calculs sont asymptomatiques.
• Il arrive cependant qu’à la suite d’un repas copieux la vésicule se contracte et pousse une pierre à travers le canal cystique.
• Le passage du calcul provoque une douleur abdominale haute, en barre, principalement localisée à l’hypochondre droit, mais aussi à l’épigastre et pouvant parfois irradier à l’épaule droite.
• La douleur survient subitement, atteint typiquement un plateau en environ une heure pour se maintenir ensuite quelques heures.
• La douleur de colique lithiasique est habituellement intense et s’accompagne de nausées et de vomissements.
• Lors d’une simple colique, elle dure quelques heures pour disparaître ensuite graduellement.

Question 159

Différenciez : La colique biliaire/cholécystite/cholangite - sx, dx, tx

Answer 159

• Lors d’une simple colique, elle dure quelques heures pour disparaître ensuite graduellement.
• Toutefois, lorsque la pierre s’enclave dans le canal cystique, il se produit une inflammation au niveau de la paroi vésiculaire.
• La douleur dure à ce moment plus de 4 à 6 heures et s’accompagne de fièvre et d’élévation des marqueurs inflammatoires (principalement une leucocytose).
• Vous êtes alors en présence d’une cholécystite.
• L’échographie permet de confirmer le diagnostic.
• Le traitement définitif est chirurgical puisque la condition peut évoluer vers une perforation et un état de choc.
• Il arrive parfois qu’un calcul se manifeste par des phénomènes obstructifs au niveau du cholédoque.
• Une stase biliaire à cet endroit favorise l’infection.
• Typiquement, la cholangite se manifeste par une douleur au quadrant supérieur droit avec apparition de fièvre, perturbation du bilan hépatique (transaminases et phosphatase alcaline élevées), parfois une jaunisse (bilirubine directe augmentée), une pancréatite (amylase et lipase élevées) ou une dilatation du cholédoque ou des voies biliaires intra-hépatiques généralement visibles à l’échographie.
• La cholangite peut évoluer vers un état de choc septique.
• Elle nécessite un traitement antibiotique intraveineux et souvent un drainage des voies biliaires.

Question 160

La colique biliaire/cholécystite/cholangite: Éléments discriminants

Answer 160

• Femme, adulte, d’âge moyen (autour de 40 ans) avec surplus pondéral.
• Se manifeste par une douleur abdominale subite au quadrant supérieur droit (parfois irradiation à l’épaule) avec nausées et vomissements qui évolue en quelques heures vers une résolution ou la persistance des symptômes avec apparition de fièvre et de leucocytose.
• L’examen montre un signe de Murphy positif.
• Lors d’une cholécystite, le bilan hépatique est normal et la vésicule biliaire paraît épaissie à l’échographie.
• En cas de cholangite, la douleur au quadrant supérieur droit s’accompagne de fièvre, de leucocytose, de transaminases élevées et parfois d’un ictère ou d’une pancréatite.
• L’échographie montre généralement un cholédoque dilaté en présence de cholédocholithiases.
• Toutes ces conditions peuvent évoluer vers une septicémie et un état de choc.

Question 161

Pancréatite: PQRST, examen physique, complications, pronostic, dx

Answer 161

• L’inflammation aiguë du pancréas est une condition médicale un peu moins fréquente que la colique biliaire, mais quand même assez courante.
• Elle se manifeste par une douleur épigastrique sévère chez l’adulte d’âge moyen.
• La pancréatite est généralement associée à la prise chronique d’alcool ou à la présence de cholélithiases.
• La douleur survient subitement.
• Elle est intense, peut irradier au dos et s’accompagne presque toujours de nausées et de vomissements.
• L’ingestion de nourriture ou de liquide augmente la douleur et amène des vomissements.
• La douleur est souvent à l’origine d’un état d’agitation.
• L’examen physique démontre une sensibilité à l’épigastre accompagnée de défense volontaire.
• Un état de déshydratation est fréquent de même qu’une perturbation des signes vitaux.
• Dans les cas plus sévères, la pancréatite peut se détériorer en choc hypovolémique.
• Rarement, une transformation hémorragique peut survenir et donner des ecchymoses à l’abdomen (signe de Cullen et signe de Grey-Turner).
• Les pancréatites sévères ont un mauvais pronostic.
• Le diagnostic repose principalement sur la présentation clinique, l’élévation des enzymes pancréatiques (amylase, lipase) et la tomodensitométrie abdominale.
• Le pancréas est difficile à évaluer à l’échographie, cependant ce test est indiqué dans l’investigation de la pancréatite pour démontrer la présence de calculs dans le cholédoque.

Question 162

Pancréatite: éléments discriminants

Answer 162

• Adulte d’âge moyen avec cholélithiases, éthylisme chronique ou post-manipulation des voies biliaires par procédures endoscopiques.
• Se manifeste par une douleur subite à l’épigastre, intense, pouvant irradier au dos et s’accompagner de nausées et vomissements.
• Les symptômes augmentent lors de l’ingestion d’aliments ou de liquides.
• Une perturbation des signes vitaux est fréquente (tachycardie, hypotension).
• La transformation hémorragique et la nécrose du pancréas sont des complications rares et de mauvais pronostic.
• La pancréatite hémorragique peut s’accompagner d’ecchymoses périombilicales (signe de Cullen) ou aux flancs (signe de Grey-Turner).
• Les prises de sang montrent une élévation de l’amylase et de la lipase et la tomodensitométrie permet de confirmer le diagnostic et de déceler les complications.

Question 163

Douleur abdominale d’origine digestive localisée sous l’ombilic: principales pathos

Answer 163

1. Appendicite
2. Diverticulite

Question 164

Appendicite: PQRST, qui?, présentation clinique (E/P), ddx, complications, dx, tx

Expliquer signes positifs selon position appendice

Answer 164

• L’appendicite peut frapper à tout âge. Elle est cependant plus fréquente chez les hommes entre 20 et 30 ans.
• Cette condition inflammatoire se présente par un tableau de douleur progressive qui augmente graduellement dans le temps pour atteindre son paroxysme généralement en 24 à 48 heures.
• Classiquement, la douleur est perçue initialement au pourtour de l’ombilic et tend à se localiser dans les heures qui suivent à la fosse iliaque droite. Une baisse d’appétit est fréquente de même que les nausées.
• Des signes inflammatoires sont souvent présents, comme la fièvre et l’élévation des globules blancs à la formule sanguine.
• L’examen de l’abdomen montre une douleur au point de McBurney qui peut s’accompagner de défense abdominale et d’autres signes d’irritation péritonéale comme le signe de Rovsing et la défense de rebond (ressaut).
• L’appendice est attaché à sa base au cæcum, mais son extrémité est de longueur variable et peut migrer en position rétro-cæcale, près de l’iléon ou à la région pelvienne.
• Ces particularités anatomiques expliquent certaines présentations atypiques.
• Lorsque l’appendicite se localise en rétro-cæcale, elle donne une douleur au toucher rectal et un signe du psoas positif.
• Lorsque l’appendice se localise dans la région pelvienne, le signe de l’obturateur peut être positif.
• Le diagnostic différentiel est à faire avec l’adénite mésentérique chez l’enfant, une iléite (infectieuse ou inflammatoire), une diverticulite du côlon droit ou une condition gynécologique chez la femme.
• L’appendicite peut évoluer vers une abcédation et une perforation à l’origine d’une péritonite si elle n’est pas soignée à temps et de façon appropriée.
• Le diagnostic est avant tout clinique, mais l’échographie et la tomodensitométrie de l’abdomen sont de bons tests de confirmation, particulièrement lors de présentations atypiques.
• Le traitement est généralement chirurgical.

Question 165

Appendicite: éléments discriminants

Answer 165

• La suspecter à tout âge lors d’une douleur abdominale à caractère inflammatoire localisée à la fosse iliaque droite.
• Plus fréquente chez l’homme entre 20 et 30 ans.
• Douleur périombilicale qui migre progressivement à la fosse iliaque droite.
• La perte d’appétit est fréquente de même que les nausées, une fièvre légère et une leucocytose.
• L’examen montre une douleur au quadrant inférieur droit (typiquement au point de McBurney) et des signes d’irritation péritonéale (Roving + et rebond +).
• Selon l’emplacement anatomique de l’appendice, l’appendicite peut donner une douleur au toucher rectal, un signe du psoas ou de l’obturateur positif.

Question 166

Diverticulite: PQRST, chez qui?, présentation clinique, présentations atypiques, complications, tx

Answer 166

• La diverticulose colique est une condition de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés en raison du mode d’alimentation nord-américaine dans ces populations.
• Les diverticules sont des protrusions en forme de sac qui se forment principalement au niveau du côlon gauche (sigmoïde).
• Habituellement asymptomatiques, ces logettes peuvent s’éroder, saigner ou s’inflammer pour provoquer un épaississement de la paroi colique et éventuellement une nécrose avec perforation si la condition n’est pas traitée à temps.
• La diverticulite est donc une maladie inflammatoire fréquente, qui s’installe progressivement sur quelques jours.
• Elle survient généralement chez l’individu entre 40 et 60 ans, sans préférence pour le sexe.
• La douleur abdominale est typiquement circonscrite à la fosse iliaque gauche.
• À son début, la diverticulite ne donne presque pas de symptômes ou signes accompagnateurs.
• Mis à part la douleur, il est rare que la diverticulite se présente initialement par une défense importante ou par des signes inflammatoires.
• Un côlon sigmoïde long qui fait protrusion du côté droit ou encore l’inflammation de diverticules au côlon droit peut amener un tableau douloureux similaire, mais du côté droit de l’abdomen (présentation atypique).
• L’évolution des symptômes et signes devient alors extrêmement importante pour distinguer la diverticulite de l’appendicite et les tests d’imagerie médicale sont nécessaires pour démontrer le diagnostic.
• Comme la diverticulite survient la plupart du temps chez l’individu avec un surplus pondéral, la tomodensitométrie est souvent le test de choix.
• On réserve l’échographie aux individus avec une paroi abdominale mince.
• Lorsque le processus est plus avancé ou la diverticulite plus étendue, on voit apparaître de la défense abdominale, une fièvre légère et une leucocytose.
• Le traitement est la plupart du temps médical avec une antibiothérapie appropriée.

Question 167

Diverticulite: éléments discriminants

Answer 167

• Problème fréquent entre 40 et 60 ans, surtout en présence d’épisodes antérieurs.
• Douleur progressive à la fosse iliaque gauche sur quelques jours avec peu de symptômes accompagnateurs, sauf si elle est étendue ou compliquée.
• À ce moment, on note de la défense abdominale avec fièvre et leucocytose pouvant aller jusqu’à la péritonite.
• Touche parfois le côlon droit.
• Le diagnostic se fait à la tomodensitométrie de l’abdomen ou plus rarement à l’échographie.

Question 168

Douleur abdominale d’origine urinaire

Answer 168

1. Pyélonéphrite
2. Colique néphrétique

Question 169

La pyélonéphrite: c’est quoi, chez qui, PQRST, examen physique, investigation, complications, tx

Answer 169

• La pyélonéphrite est une infection urinaire haute qui survient la plupart du temps chez de jeunes femmes en bonne santé.
• Elle donne un tableau de douleur abdominale postérieure (angle costovertébral) d’un côté de l’abdomen avec fièvre, souvent élevée.
• Des symptômes urinaires bas (brûlements mictionnels, pollakiurie, urgence) précèdent généralement l’apparition de la douleur.
• L’agent causal est dans la très grande majorité des cas le E.Coli.
• L’examen physique révèle une douleur à l’angle costovertébral d’un côté avec ébranlement (punch) rénal positif.
• En présence de fièvre, une tachycardie est fréquente.
• L’investigation démontre une élévation des globules blancs ainsi qu’un sommaire d’urine perturbé et, quelques jours plus tard, des cultures (urine ou sang) positives.
• La condition évolue parfois vers une septicémie accompagnée ou non d’un état de choc.
• Le traitement repose sur une antibiothérapie appropriée.
• La pyélonéphrite peut survenir également chez des hommes plus âgés ayant des symptômes urinaires obstructifs ou chez tout individu avec une obstruction des voies urinaires (par une lithiase ou une lésion obstructive).

Question 170

La pyélonéphrite: éléments discriminants

Answer 170

• Survient généralement chez
  
  • une jeune femme en bonne santé
  • ou en présence d’une malformation de l’arbre urinaire,
  • d’un calcul,
  • d’une obstruction
  • ou d’une intervention invasive (cystoscopie).
• Se présente sous forme de douleur progressive (heures) au niveau d’une loge rénale (angle costovertébral d’un côté) avec fièvre et punch rénal positif.
• Des symptômes urinaires bas précèdent souvent l’apparition de la douleur.
• L’hématurie est rare.
• La formule sanguine démontre une leucocytose et le sommaire et microscopie des urines (SMU) est perturbé.
• La culture des urines permet d’identifier le germe (généralement le E.Coli) deux jours plus tard ainsi que sa sensibilité aux antibiotiques.
• L’infection urinaire haute peut parfois se compliquer d’une septicémie avec instabilité des signes vitaux.

Question 171

La colique néphrétique: chez qui?, composition lithiases, cause de la douleur, PQRST, investigation, examen physique, dx

Answer 171

• Les douleurs associées au passage de calculs urinaires sont fréquentes en médecine de première ligne et affectent principalement l’adulte de tout âge (peu fréquent chez la clientèle pédiatrique et gériatrique).
• Les lithiases sont généralement composées d’oxalate de calcium et se forment au niveau des reins où elles peuvent demeurer en place pendant un certain temps.
• La douleur survient lorsqu’une pierre gagne l’intérieur de l’uretère et commence à migrer vers la vessie.
• Le passage d’un calcul urinaire engendre une douleur subite et intense latéralisée à un côté de l’abdomen.
• Le mouvement du calcul et les spasmes de l’uretère engendrent des vagues de douleurs intenses entrecoupées de périodes d’accalmie.
• Un peu comme lors d’un accouchement pour la femme. Certaines mères vous diront d’ailleurs que la douleur de la colique néphrétique est aussi intense, voire plus sévère que les contractions utérines de l’accouchement.
• La localisation de la douleur dépend de l’emplacement où la pierre est enclavée sur le trajet de l’uretère.
• Une obstruction haute engendre généralement une douleur au flanc alors qu’à la jonction urétéro-vésicale, une irradiation vers l’aine ou le testicule du même côté est courante.
• La douleur s’accompagne presque toujours de nausées et de vomissements.
• On trouve aussi de l’hématurie macroscopique ou microscopique dans la majorité des cas.
• La douleur de la colique néphrétique se présente donc classiquement comme une douleur à un flanc subite et intense avec nausées, agitation et absence de position de soulagement.
• À la palpation, l’abdomen reste souple sans reproduction de la douleur.
• Une fièvre doit toujours être recherchée, car l’infection urinaire peut venir compliquer l’obstruction et peut évoluer vers un sepsis.
• Le diagnostic peut être suspecté en présence d’une calcification suspecte sur le territoire de l’uretère concerné sur une radiographie simple de l’abdomen.
• L’échographie et la pyélographie intraveineuse peuvent aussi montrer des signes directs (visualisation de la pierre) ou indirects (hydronéphrose) d’un calcul urinaire.
• Cependant, l’examen le plus précis pour évaluer la taille du calcul et son emplacement est la tomodensitométrie sans infusion de produit de contraste.

Question 172

La colique néphrétique: éléments discriminants

Answer 172

• Survient chez l’adulte jeune ou d’âge moyen avec ou non des antécédents personnels ou familiaux de coliques néphrétiques.
• Donne une douleur abdominale subite et intense au niveau d’un flanc pouvant irradier vers la région inguinale ou testiculaire ipsilatéralement.
• La douleur est paroxystique, sans position de soulagement et s’accompagne de nausées et de vomissements.
• L’abdomen est souple à l’examen physique.
• Une hématurie (micro ou macro) est présente dans la majorité des cas.
• Le diagnostic se prouve avec des tests d’imagerie médicale.
• Le traitement est la plupart du temps symptomatique (analgésique et expectatif).
• En présence de fièvre cependant, il faut suspecter un sepsis et être plus agressif dans le traitement de cette condition (néphrostomie, extraction de pierres ou autres manœuvres invasives).

Question 173

Douleur abdominale d’origine vasculaire: pathos associées

Answer 173

1. Rupture AAA

Question 174

Rupture AAA: c’est quoi?, chez qui? / FDR, découverte, présentation clinique, PQRST, pronostic

Answer 174

• L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) consiste en une dilatation de l’aorte causée par une faiblesse au niveau de la paroi artérielle.
• La formation de l’AAA survient principalement chez les hommes à partir de 65 ans avec des facteurs de risque vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle).
• Plus la largeur de l’anévrisme est importante et plus l’individu est à risque de rupture.
• À partir de 5 cm, un AAA même asymptomatique devrait généralement être opéré.
• La présentation clinique est variable.
• Parfois, l’anévrisme est découvert lors d’un examen de routine sous l’aspect d’une masse palpable, pulsatile et indolore chez un patient asymptomatique.
• Il peut aussi être découvert lors d’un examen radiologique fait pour une autre raison (échographie, TDM ou IRM).
• La présentation la plus dramatique survient dans les cas de rupture aiguë.
  
  • À ce moment, le patient se présente avec une douleur abdominale ou lombaire d’apparition subite.
  • La douleur est intense et déchirante.
  • Elle s’accompagne parfois de syncope, de dyspnée, de diaphorèse et d’instabilité des signes vitaux, car la rupture engendre un saignement intra-abdominal important.
• Le patient est généralement pâle, souffrant, hypotendu et tachycarde.
• Dans ce contexte, la découverte d’une masse abdominale pulsatile et douloureuse (région épigastrique ou para-ombilicale) est fortement suggestive d’une rupture d’AAA.
• Les pouls périphériques peuvent être diminués au niveau d’un membre inférieur lorsqu’il existe une dissection vers une artère iliaque.
• Une rupture limitée ainsi que la présence d’un caillot au niveau du site de rupture est généralement ce qui permet au patient de survivre jusqu’à la chirurgie.
• Malgré une prise en charge médicale et chirurgicale adéquate, 50% des patients décèdent durant leur séjour à l’hôpital.

Question 175

Rupture AAA: éléments discriminants

Answer 175

• Condition rare, mais grave.
• Touche l’adulte hypertendu de plus de 60 ans.
• Se manifeste lors de la rupture de l’anévrisme par une douleur épigastrique aiguë intense irradiant souvent à la région lombaire avec ou sans syncope.
• Le patient est pâle, souffrant, hypotendu et en tachycardie.
• L’examen de l’abdomen démontre une masse pulsatile à la région épigastrique avec parfois une baisse des pouls au niveau d’un membre inférieur.
• Dans ce contexte, la découverte d’un AAA à l’échographie au chevet est diagnostic.
• Le traitement est chirurgical et la mortalité élevée.

Question 176

Douleur abdominale d’origine gynécologique: pathos associées

Answer 176

1. Le kyste ovarien
2. La grossesse ectopique

Question 177

Le kyste ovarien: description, sx, PQRST, examen physique, ddx, dx

Answer 177

• La majorité des kystes ovariens sont fonctionnels et surviennent chez la femme en âge de procréer lorsqu’un follicule croît, mais ne rupture pas pour libérer son contenu.
• Ces kystes sont la plupart du temps asymptomatiques et régressent sans traitement.
• La complication la plus fréquente est la rupture.
• Lorsqu’elle survient, un saignement subit se produit au niveau de la cavité pelvienne ou de l’ovaire même, provoquant un étirement subit du cortex.
• La rupture d’un kyste ovarien se manifeste par une douleur pelvienne subite, intense et latéralisée.
• Le saignement provoqué par la rupture est généralement modéré et ne donne pas d’instabilité hémodynamique.
• Une fièvre légère peut être présente.
• L’examen de l’abdomen démontre une douleur à la fosse iliaque d’un côté.
• Le toucher vaginal démontre une douleur à l’annexe touchée et, si le kyste n’est pas complètement rupturé, une masse est parfois palpée.
• Le diagnostic différentiel est à faire principalement avec une grossesse ectopique rupturée et une appendicite lorsque la complication est à droite.
• Un test de grossesse s’impose alors qu’une échographie pelvienne permet de confirmer le diagnostic, le cas échéant.

Question 178

Le kyste ovarien: éléments discriminants

Answer 178

• Femme adulte en âge de procréer.
• Douleur subite, intense, ressentie au niveau de la fosse iliaque (gauche ou droite) parfois lors d’un effort ou d’une relation sexuelle.
• La douleur persiste étant donné l’irritation du péritoine.
• Les signes vitaux sont habituellement normaux sauf si la rupture s’accompagne d’une hémorragie importante (tachycardie avec ± hypotension).
• Une fièvre légère peut être présente.
• L’examen de l’abdomen démontre une douleur à la fosse iliaque avec une annexe sensible et parfois augmentée de volume au toucher vaginal.
• Le test de grossesse (B-HCG) est négatif.
• L’échographie est généralement diagnostique.

Question 179

La grossesse ectopique: définir, FDR, PQRST, présentation clinique, chez qui?, complications

Answer 179

• La grossesse ectopique est une grossesse implantée à l’extérieur de la cavité utérine, généralement dans une trompe.
• Les principaux facteurs de risque sont
  
  • (1) une grossesse ectopique antérieure;
  • (2) une pathologie ou une intervention tubaire antérieure (ligature, plastie);
  • (3) le port d’un stérilet;
  • (4) l’infertilité;
  • (5) une infection pelvienne antérieure
  • et (6) les médicaments inducteurs de l’ovulation.
• La grossesse ectopique se manifeste habituellement entre la sixième et la huitième semaine de grossesse.
• La présentation est variable.
• Outre l’aménorrhée et les symptômes usuels de la grossesse, les manifestations les plus courantes sont le saignement utérin, la douleur abdominale et les symptômes/signes de choc hypovolémique lors d’une rupture avec saignement dans la cavité pelvienne (orthostatisme, perte de conscience, pâleur, tachycardie, hypotension, mauvaise perfusion périphérique).
• Au toucher vaginal, on peut trouver une masse annexielle.
• Il faut penser à ce diagnostic non seulement dans les cas de saignement utérin chez une femme enceinte au premier trimestre, mais aussi chez toute femme en âge de procréer qui fait une syncope.
• En cas de rupture de la trompe, une douleur abdominale sera présente, mais pas nécessairement le saignement gynécologique ou même l’aménorrhée.
• Comme il s’agit d’une condition grave, le clinicien doit garder un haut niveau de suspicion et ne pas hésiter à demander un test de grossesse lorsqu’il se trouve en présence d’une douleur abdominale, d’un saignement gynécologique ou d’une syncope chez une femme en âge de procréer.

Question 180

Grossesse ectopique: éléments discriminants

Answer 180

• Femme en âge de procréer avec ou sans facteur de risque.
• Donne un saignement gynécologique dans un contexte de grossesse au premier trimestre ou une douleur abdominale basse, accompagnée ou non d’instabilité des signes vitaux chez une femme avec une grossesse jeune (connue ou non).
• L_’examen de l’abdomen_ révèle une douleur abdominale basse (pelvienne) avec parfois une masse annexielle ou du sang au toucher vaginal.
• Le B-HCG est positif, mais ne progresse pas de façon normale dans les jours suivants (dosage quantitatif).
• Lors d’une rupture, l’hémoglobine est abaissée.
• L’échographie est généralement diagnostique et la rupture nécessite une laparoscopie d’urgence.

Question 181

Saignement digestif: causes, sévérité

Answer 181

• Parfois anodin en apparence, le saignement digestif ne doit pas être traité à la légère.
• À la différence d’un saignement externe qu’on peut voir et prendre en charge rapidement, l’hémorragie digestive est souvent cachée, non accessible sans instrumentation et parfois massive.
• Le saignement peut aussi être le premier signe d’une maladie grave comme un ulcère, une varice œsophagienne ou un cancer digestif.
• Pour le clinicien, il s’agit clairement d’un signal d’alarme qui doit le pousser à aller plus loin dans son questionnement et son investigation.

Question 182

Première chose à faire lorsque saignement digestif

Answer 182

• Pour le clinicien, il s’agit clairement d’un signal d’alarme qui doit le pousser à aller plus loin dans son questionnement et son investigation.
• Son premier réflexe devrait être d’évaluer les conséquences hémodynamiques du saignement et d’offrir un traitement de soutien approprié (soluté, produits sanguins).
• Il devra renverser les états d’anticoagulation induits, rechercher la cause du saignement et la corriger lorsque c’est possible et souhaitable par le patient en fonction du niveau de soins et des risques associés à la procédure.
• Certains saignements plus graves nécessiteront une instrumentation par le gastro-entérologue, d’autres une embolisation ou une correction chirurgicale.

Question 183

Définition: saignement haut vs bas et importance de faire la distinction

Answer 183

• Lorsque l’origine du saignement est au-dessus de la jonction duodénum-jéjunum (ligament de Treitz), on parle d’hémorragie digestive haute.
• En bas de cette région, on parle d’hémorragie digestive basse.
• Les causes et les présentations cliniques diffèrent selon qu’il s’agit d’une hémorragie digestive basse ou haute

Question 184

L’hémorragie digestive haute: origine, causes, manifestation, à quoi faire attention?, appréciation de la quantité de sang

Answer 184

• Le plus souvent d’origine gastrique ou duodénale, la cause la plus fréquente est l’ulcère peptique.
• Les hémorragies digestives hautes se manifestent généralement par des vomissements de sang rouge (hématémèse) ou en grains de café.
• Du méléna est souvent présent.
• Méfiez-vous de la prise de fer ou de bismuth (Peptobismol) par le patient puisque ces produits donnent une coloration noire aux selles qui peut être confondue avec du méléna.
• Il est difficile d’apprécier la quantité de sang expulsé puisqu’il faut seulement une petite quantité pour colorer l’eau d’une toilette.

Question 185

L’hémorragie digestive haute: causes fréquentes et sx associés

Answer 185

• Le syndrome de Mallory-Weiss est une entité clinique fréquente, il s’agit d’une petite déchirure au niveau de la paroi de l’œsophage qui survient à la suite d’efforts de vomissement et qui évolue généralement favorablement.
• Il faut se méfier des patients ayant une hypertension portale (typiquement les cirrhotiques) puisqu’ils peuvent être porteurs de varices à l’intérieur de l’œsophage.
  
  • Ces varices, lorsqu’elles rupturent, peuvent entraîner un saignement digestif important, voire mortel.

Question 186

L’hémorragie digestive basse: origine, manifestations, quantité de sang, causes

Answer 186

• Elle est généralement d’origine colique et se présente par des saignements rectaux (rouge clair, parfois avec un peu de méléna en cas d’atteinte du côlon droit) accompagnés ou non de douleur abdominale.
• Ces hémorragies peuvent être plus ou moins abondantes et demeurent difficiles à quantifier.
• Elles peuvent être causées par une lésion colorectale (polype, cancer, diverticule, hémorroïde, fissure anale), par une atteinte inflammatoire de la muqueuse colique (colite infectieuse, maladie de Crohn, colite ulcéreuse) ou encore par une atteinte vasculaire (angiodysplasie, colite radique, colite ischémique).

Question 187

Saignements digestifs hauts les plus courants

Answer 187

Question 188

Saignements digestifs bas avec douleur abdominale

Answer 188

Question 189

Saignements digestifs bas sans douleur abdominale

Answer 189

Question 190

Définir: fausse hématurie

Answer 190

• Elle arrive parfois avec l’ingestion de certains aliments (betteraves, rhubarbe, colorants alimentaires)

Question 191

Hématurie: cause générale + à quoi faire attention

Answer 191

• À moins d’une fausse hématurie, comme il arrive parfois avec l’ingestion de certains aliments (betteraves, rhubarbe, colorants alimentaires), on doit considérer qu’il existe une lésion quelque part dans l’arbre urinaire.
• Chez la femme, il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une contamination d’origine gynécologique (menstruations).

Question 192

Types d’hématurie + définition

Answer 192

• L’hématurie peut être microscopique ou macroscopique selon si elle est objectivable par le patient au moment de la miction ou seulement sur un sommaire microscopique des urines (>3 globules rouges par champ).

Question 193

Hématurie: origine du sang

Answer 193

• Le sang peut provenir des reins, comme de l’appareil collecteur (uretère-vessie-urètre), en passant par la prostate chez l’homme.

Question 194

Hématurie: causes - mentionnez la fréquence

Answer 194

• Les causes les plus fréquentes sont
  
  • l’infection urinaire,
  • les néphrolithiases,
  • l’hyperplasie bénigne de la prostate
  • et les tumeurs ou cancers des voies urinaires (principalement les néoplasies rénales, vésicales et prostatiques).
• Les glomérulonéphrites sont plus rares, elles peuvent survenir à tout âge et donnent typiquement des urines couleur « coke», des cylindres urinaires et des signes et symptômes d’insuffisance rénale.

Question 195

L’aménorrhée : définition + types + causes + fréquence

Answer 195

• L’aménorrhée (absence de menstruations) peut-être un phénomène transitoire, intermittent ou une condition permanente.
• Elle résulte d’un dysfonctionnement du cycle menstruel.
• On classifie l’aménorrhée primaire en absence de ménarche à l’âge de 16 ans ou secondaire en absence de 3 cycles ou d’aménorrhée de plus de 6 mois chez une femme qui présente des cycles irréguliers.
• L’aménorrhée primaire est une condition rare qui peut être causée par des maladies génétiques complexes et qui relève le plus souvent de disciplines spécialisées.

Question 196

L’aménorrhée secondaire: causes + leur %

Answer 196

• Le cycle menstruel est grandement influencé par des facteurs exogènes.
• Il n’est pas rare qu’une femme saute un cycle.
• S’il n’y a pas de suspicion de grossesse, il ne faut pas s’en inquiéter.
• La grossesse est la cause la plus fréquente et la plus physiologique d’aménorrhée secondaire.
• Les autres causes résultent d’un dysfonctionnement soit de l’hypothalamus, soit de l’hypophyse, soit des ovaires ou de l’utérus (catégorisation anatomophysiologique).
• En oubliant la grossesse, voici la répartition des causes d’aménorrhée secondaire.

Question 197

Aménorrhée secondaire: Les causes hypothalamiques

Answer 197

• Dans ces cas, une sécrétion anormalement basse de GnRH engendre l’aménorrhée.
• Cette condition peut être secondaire à une lésion de l’hypothalamus infiltrative (ex.: un lymphome, une sarcoïdose), mais beaucoup plus souvent il s’agit d’une réponse à un stress physiologique.
• On l’appelle alors l’aménorrhée hypothalamique physiologique.
• Elle peut être secondaire à un stress important, un entraînement physique intense ou une carence nutritionnelle, comme c’est le cas dans l’anorexie nerveuse.

Question 198

Aménorrhée secondaire: Les causes hypophysaires

Answer 198

• N’importe quelle masse de la selle turcique (méningiome, craniopharyngiome, kyste) ou maladie infiltrative (lymphome, hémochromatose, post-radique) pourra causer une déficience en sécrétion de gonadotrophines (FSH/LH).
• Lorsqu’il y a une lésion cependant, il s’agit le plus souvent d’un adénome sécrétant de la prolactine (jusqu’à 20% des aménorrhées d’origine hypophysaires).
• La prolactine a un effet suppresseur sur la sécrétion de GnRH.
• La sécrétion de prolactine est inhibée par la dopamine hypothalamique.
• Plusieurs drogues peuvent affecter la dopamine au cerveau (ou ont un effet antidopaminergique) pour venir lever l’inhibition de la sécrétion de prolactine.
• Mentionnons à titre d’exemple les neuroleptiques, le motilium.
• La présence de galactorrhée est à rechercher puisqu’elle peut mettre sur la piste d’une hyperprolactinémie.
  
  • Internet: Galactorrhée = écoulement de lait chez les hommes ou les femmes en dehors de l’allaitement
• Une autre cause hypophysaire responsable d’anomalies menstruelles, et parfois d’aménorrhée, est la dysthyroïdie (hypothyroïdie ou l’hyperthyroïdie).

Question 199

Aménorrhée secondaire: Les causes ovariennes - 2 causes les plus fréquentes

Answer 199

• Les deux causes les plus fréquentes d’aménorrhée d’origine ovarienne sont l’hyperandrogénisme et l’insuffisance ovarienne secondaire à une ménopause précoce.
• L’hyperandrogénisme, qu’il soit de source interne ou externe, induit une baisse de concentrations d’œstrogène et de progestérone à l’origine de cycles anovulatoires et d’atrophie de l’endomètre.
  
  • Le syndrome des ovaires polykystiques est une condition médicale courante responsable à elle seule d’environ 20% des cas d’aménorrhée secondaire.
  • Les androgènes en excès proviennent des ovaires.
  • Outre l’aménorrhée et la présence de kystes ovariens à l’échographie, l’état d’hyperandrogénisme se manifeste cliniquement par de l’acné, une redistribution des graisses, de l’hirsutisme (Internet: développement excessif d’une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine), une prise de poids, une masculinisation de la voix, de l’intolérance au glucose et de l’infertilité.
• Pour sa part, une déplétion des oocytes avant l’âge de 40 ans constitue la définition de ménopause précoce, aussi appelée avec justesse l’insuffisance ovarienne.
  
  • Lorsqu’elle est complète, l’insuffisance ovarienne engendre un déficit en œstrogène avec une atrophie de l’endomètre et un arrêt des menstruations.
  • La perte de la rétroaction négative des œstrogènes au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire engendre une élévation importante de FSH qui permet de distinguer l’insuffisance ovarienne d’une aménorrhée induite par une cause hypothalamique ou hypophysaire (où la FSH sera normale ou abaissée).
  • L’insuffisance ovarienne peut être idiopathique ou secondaire à une maladie génétique (ex.: syndrome du fragile X, syndrome de Turner), auto-immune ou la conséquence d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.

Question 200

Aménorrhée secondaires: Les causes ovariennes - décrire sous-groupe origine hyperandrogénisme

Answer 200

• L’hyperandrogénisme, qu’il soit de source interne ou externe, induit une baisse de concentrations d’œstrogène et de progestérone à l’origine de cycles anovulatoires et d’atrophie de l’endomètre.
• Le syndrome des ovaires polykystiques est une condition médicale courante responsable à elle seule d’environ 20% des cas d’aménorrhée secondaire.
• Les androgènes en excès proviennent des ovaires.
• Outre l’aménorrhée et la présence de kystes ovariens à l’échographie, l’état d’hyperandrogénisme se manifeste cliniquement par de l’acné, une redistribution des graisses, de l’hirsutisme (Internet: développement excessif d’une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine), une prise de poids, une masculinisation de la voix, de l’intolérance au glucose et de l’infertilité.

Question 201

Aménorrhée secondaire: Les causes ovariennes - décrire sous-groupe origine insuffisance ovarienne secondaire à une ménopause précoce

Answer 201

• Pour sa part, une déplétion des oocytes avant l’âge de 40 ans constitue la définition de ménopause précoce, aussi appelée avec justesse l’insuffisance ovarienne.
• Lorsqu’elle est complète, l’insuffisance ovarienne engendre un déficit en œstrogène avec une atrophie de l’endomètre et un arrêt des menstruations.
• La perte de la rétroaction négative des œstrogènes au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire engendre une élévation importante de FSH qui permet de distinguer l’insuffisance ovarienne d’une aménorrhée induite par une cause hypothalamique ou hypophysaire (où la FSH sera normale ou abaissée).
• L’insuffisance ovarienne peut être idiopathique ou secondaire à une maladie génétique (ex.: syndrome du fragile X, syndrome de Turner), auto-immune ou la conséquence d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.

Question 202

Aménorrhée secondaires: Les causes ovariennes utérines

Answer 202

Le syndrome d’Asherman réfère à la destruction de l’endomètre à la suite d’une procédure de curetage post-saignement ou secondaire à une infection utérine.

Question 203

Ménorragie: définition, caractéristiques menstrus normales, quand la suspecter?

Answer 203

• La ménorragie est une hémorragie utérine qui coïncide avec les menstruations, mais qui présente des caractéristiques anormales par son abondance excessive ou sa durée.
• Il faut distinguer ce symptôme de la métrorragie qui désigne des pertes sanguines qui surviennent en dehors des règles.
• Voici les caractéristiques d’une menstruation normale:
  
  • Flot: 80 cc
  • Durée: 2 à 7 jours
  • Cycle: 24 à 35 jours
• Il faut suspecter la présence de ménorragie lorsque l’histoire menstruelle présente les caractéristiques suivantes:
  
  • Besoin de changer de serviette ou de tampon à une fréquence excédant 3 heures.
  • Le besoin d’utiliser à la fois des serviettes et des tampons en raison d’un saignement excessif.
  • Le besoin de changer de serviette ou de tampon en pleine nuit.
  • Le passage de caillots de plus de 2,5 cm.
  • Une anémie ferriprive dans un contexte de saignement gynécologique abondant

Question 204

Ménorragie: quelle question se poser avant de se pencher sur le problème? Expliquez.

Answer 204

• Avant de se pencher sur le problème, il faut s’assurer que le saignement est bien d’origine gynécologique.
• Les voies urinaires et le système digestif sont des sources de saignement complètement différent.
• Un bon questionnaire et un examen physique approprié devraient vous permettre de diriger votre diagnostic en fonction du bon système.
• La vulve, le vagin et le col utérin sont d’autres sources de saignement potentiel.
• Une relation avec le coït laisse entrevoir la possibilité d’une lésion de ces structures.

Question 205

Ménorragie: test de grossesse, chez qui le faire?

Answer 205

• Un test de grossesse est fortement conseillé chez la clientèle en âge de procréer.
• Si la patiente est enceinte, il faudra davantage penser aux causes de saignement du premier trimestre de la grossesse qui sont complètement différentes des ménorragies d’origine utérine non liées à la grossesse.

Question 206

Ménorragie: une fois qu’on est certain que le saignement est d’origine utérine, quelles causes il faut considérer?

Answer 206

• Une fois que vous vous êtes assuré que le saignement est bien d’origine utérine et que la question d’une grossesse est exclue, vous devez considérer les causes suivantes:
  
  • Un trouble de l’hémostase chez l’adolescente
  • Une lésion bénigne ou maligne (fibrome, polype, adénomyose, cancer, hyperplasie de l’endomètre)
  • Une dysthyroïdie
  • La présence de cycles anovulatoires

Question 207

Ménorragie: Le saignement utérin est-il ovulatoire ou anovulatoire? - nommez une patho associée, explication, dx

Answer 207

• Parmi ces causes, la plus fréquente est certainement l’anovulation.
• Les cycles anovulatoires sont fréquents à la ménarche en raison d’un axe hypothalamo-hypophysaire immature ainsi qu’en périménopause en raison d’une insuffisance ovarienne physiologique, prélude à la ménopause.
• À l’âge adulte, le syndrome des ovaires polykystiques affecte environ 6% des femmes en âge de procréer et explique ainsi bon nombre de cas d’anovulation.
• Rappelons-nous que le syndrome des ovaires polykystiques est associé à des symptômes d’androgénisme (obésité, hirsutisme, acanthosis nigricans).
• Une production chronique d’œstrogène non opposée par de la progestérone engendre une prolifération continue de l’endomètre jusqu’à ce que sa vascularisation soit compromise, ce qui engendre alors des zones de nécroses focales suivies d’un décapage non uniforme à l’origine de saignements gynécologiques abondants ou prolongés.
• L’anovulation est diagnostiquée surtout sur la base du questionnaire devant le caractère non cyclique des saignements et l’absence de signes ovulatoires (douleur aux seins, douleurs pelviennes, changements d’humeur, perte vaginale).
• Bien sûr, on doit aussi s’assurer de l’absence de lésion anatomique.

Question 208

Ménorragie: E2 et complications

Answer 208

• La ménorragie n’est pas seulement une condition dérangeante pour les femmes qui en sont atteintes.
• Outre l’anémie causée par les saignements, l’absence de stimulation progestative est un facteur de risque d’hyperplasie de l’endomètre, donc de cancer.

Question 209

Tableau: Causes de ménorragie en fonction de l’âge de la patiente.

• Tranches d’âge
• Causes possibles de ménorragie
• Investigation

Answer 209

Question 210

Tableau: Causes de ménorragie en fonction de l’âge de la patiente - moins de 20 ans

• Causes possibles de ménorragie
• Investigation

Answer 210

• Causes possibles:
  
  • Cause physiologique: Un axe hypothalamo-hypophysaire immature fait en sorte que la jeune femme n’ovule pas toujours après chaque cycle, ce qui donne des périodes d’aménorrhée-polyménorrhée
  • Causes pathologiques : Saignement en lien avec une grossesse, Trouble de l’hémostase (maladie de Von Willebrand), infection pelvienne (donne plus souvent des métrorragies)
• Investigation:
  
  • Temps de saignement, INR, TCA, FSC, B-HCG, prélèvements ITS

Question 211

Tableau: Causes de ménorragie en fonction de l’âge de la patiente - entre 20 et 40 ans

• Causes possibles de ménorragie
• Investigation

Answer 211

• Causes possibles: Syndrome des ovaires polykystiques, dysthyroïdie, grossesse, infections pelviennes, lésions utérines bénignes ou malignes (voir causes pathologiques chez la femme de plus de 40 ans)
• Investigation: FSC, TSH, B-HCG, échographie pelvienne, Pap test, prélèvements ITS

Question 212

Tableau: Causes de ménorragie en fonction de l’âge de la patiente - plus de 40 ans

• Causes possibles de ménorragie
• Investigation

Answer 212

• Causes possibles:
  
  • Cause physiologique: Saignement utérin dysfonctionnel
  • Causes pathologiques : Dysthyroïdie, fibrome utérin, polype utérin, adénomyome, adénocarcinome
• Investigation: FSC, TSH, échographie pelvienne, Pap test, biopsie de l’endomètre

Question 213

La dysménorrhée: définir + cause + symptômes associés

Answer 213

• La dysménorrhée primaire réfère à des douleurs pelviennes qui surviennent lors des menstruations, en l’absence de lésions pelviennes.
• Les douleurs sont causées par la libération de prostaglandines lors des menstruations qui, à leur tour, engendrent des contractions utérines douloureuses.
• La douleur s’accompagne souvent de nausées, diarrhée, fatigue et mal de tête.
• C’est un problème extrêmement courant, qui affecte une majorité de jeunes femmes en âge de procréer.

Question 214

La dysménorrhée: FDR

Answer 214

• Les facteurs de risque de dysménorrhée sont les suivants:
  
  • Début <30 ans
  • IMC <20
  • Ménarche <12 ans
  • Hx d’agression sexuelle
  • Un flot menstruel abondant
  • Des cycles longs
  • Des menstruations prolongées
  • Un tabagisme très actif

Question 215

Dysménorrhée primaire: définir + caractristiques

Answer 215

• La dysménorrhée primaire a comme caractéristique de survenir en présence de cycles ovulatoires et de débuter en même temps que les menstruations pour diminuer ensuite progressivement avec les jours.
• Elle engendre des douleurs souvent assez importantes pour altérer le fonctionnement de la femme, causant de l’absentéisme scolaire ou au travail.

Question 216

La dysménorrhée: caractéristiques qui font suspecter une lésion pelvienne sous-jacente

Answer 216

• Les caractéristiques suivantes laissent entrevoir la possibilité d’une lésion pelvienne sous-jacente (dysménorrhée secondaire).
  
  • Une douleur qui débute à mi-cycle ou quelques jours avant les menstruations
  • Une douleur qui devient de plus en plus sévère avec les jours
  • Une dyspareunie profonde (Internet: douleurs ressenties pendant et après les rapports sexuels)
  • Une douleur à la défécation
  • Une ménorragie
  • Une fièvre
  • Une leucorrhée
  • Une perte de poids

Question 217

Dysménorrhée: principaux dx à considérer

Answer 217

• Les principaux diagnostics à considérer sont alors l’endométriose ou la maladie inflammatoire pelvienne.

Question 218

Le saignement du premier trimestre de la grossesse: fréquence, 1er réflexe du clinicien,

Answer 218

• Il s’agit d’un problème courant en médecine de première ligne.
• Devant un saignement qui survient pendant la grossesse, le premier réflexe du clinicien devrait être d’établir l’âge de la grossesse à partir de la date des dernières menstruations (si elle est connue).

Question 219

Le saignement du premier trimestre de la grossesse: ddx, risques et complications associées

Answer 219

• Le diagnostic différentiel d’un saignement utérin du premier trimestre de la grossesse est le suivant.
  
  • Menace d’avortement ou avortement complet ou incomplet (fréquent)
  • Saignement d’implantation/hématome sous-chorionique (fréquent)
  • Grossesse ectopique (rare, mais potentiellement dangereuse)
  • Lésion gynécologique (polype, inflammation) au vagin, col ou utérus (rare)
  • Môle hydatiforme (très rare)
• Parmi ces causes, la menace d’avortement et les saignements bénins sont les plus communs.
  
  • Par contre, il est impératif de toujours penser à la possibilité d’une grossesse ectopique, car il s’agit d’un diagnostic dangereux.

Question 220

Saignement du 1er trimestre de grossesse: quoi faire?

Answer 220

• Devant un saignement du premier trimestre de la grossesse, il convient aussi de quantifier les pertes sanguines et leurs répercussions sur l’état de la patiente (étourdissements, pâleur, orthostatisme, altération de conscience).
• La présence de caillots ou de produits de conception (souvent membraneux) laisse entrevoir une menace d’avortement ou un avortement complété.
• L’investigation doit comprendre un B-HCG sérique quantitatif (double généralement en 48 heures au premier trimestre de la grossesse), une échographie pelvienne ou transvaginale (permet de s’assurer d’une grossesse intra-utérine et de monitorer le développement et l’activité fœtale).
• Le groupe sanguin de la femme doit aussi faire partie du bilan.
  
  • En effet, une mère RH négative peut développer des anticorps anti-D lorsqu’elle est exposée au sang d’un fœtus RH+.
  • Les échanges de sang entre la mère et le bébé se produisent surtout à la fin de la grossesse et à l’accouchement.
  • Il suffit parfois d’une très petite quantité de sang échangé pour produire une allo-immunisation qui peut être responsable d’hémolyse sévère au fœtus ou au nouveau-né.
  • Heureusement, il est possible d’administrer des immunoglobulines (Winrho) aux femmes du groupe RH négatif pendant leur grossesse pour prévenir l’allo-immunisation.
  • Lors d’un saignement du premier trimestre de la grossesse, il peut se produire une hémorragie fœto-maternelle transplacentaire assez importante pour produire une allo-immunisation.
    
    • Il convient donc de donner une dose de Whinrho dans tous les cas d’avortement spontané chez une femme RH négative.

Question 221

Conduite à tenir lors d’un avortement spontané

Answer 221

• La conduite à tenir lors d’un avortement spontané dépasse le cadre de ce cours.
• Disons seulement que la plupart des embryons seront évacués spontanément par la femme.
• En cas de grossesse plus avancée ou d’une grossesse arrêtée qui tarde à évacuer, l’administration de misoprostol ou un curetage pourra être proposé à la femme

Question 222

L’herpès génital: fréquence, pathogène en cause

Answer 222

• L’herpès génital est une maladie commune causée par le virus de l’herpès simplex de type 2 (parfois le type 1).
• Environ un adulte sur cinq est porteur du virus.
• De ce nombre surprenant de personnes atteintes, plusieurs ne présentent aucun symptôme et ne savent même pas qu’elles sont infectées.

Question 223

L’herpès génital: symptômes, tx, contamination

Answer 223

• La symptomatologie est variable selon qu’il s’agit d’une primo-infection ou d’une récurrence.
• L’infection initiale donne généralement des lésions vésiculaires multiples au niveau génital qui se transforment en ulcères douloureux.
  
  • Un syndrome grippal accompagne généralement la primo-infection donnant fièvre, mal de tête et arthralgies.
  • Des symptômes urinaires sont souvent présents de même que des ganglions inguinaux.
  • L’infection initiale dure habituellement deux semaines.
  • Le virus devient ensuite latent.
• Certains expérimenteront ensuite des épisodes infectieux récurrents plus ou moins symptomatiques.
  
  • Il est impossible de se débarrasser de ce virus, car, une fois infecté, on devient porteur pour la vie.
• Comme le virus peut être excrété au niveau génital en tout temps, il est possible de contaminer un éventuel partenaire sexuel même en l’absence de symptôme.
• Le traitement repose donc sur la prévention de la propagation du virus en utilisant le condom (qui ne protège pas à 100%), le traitement prophylactique ainsi que des épisodes symptomatiques au moyen d’agents antiviraux

Question 224

L’herpès génital: 1ère fois qu’un patient se présente avec sx - qu’est-ce que ça veut dire?

Answer 224

• La première fois qu’un patient ou une patiente se présente avec des lésions symptomatiques ne veut pas dire qu’il s’agit de l’épisode initial.
• Il arrive que la primo-infection passe inaperçue, et que le diagnostic se fasse des années plus tard, cette fois sur une récurrence symptomatique.
• Il est donc difficile pour la personne atteinte de retracer la personne qui l’a infectée.
• Évidemment, ce peut être une source de conflit pour les partenaires sexuels lors de l’annonce de la maladie

Question 225

La leucorrhée: production normale, causes fréquentes, sx associés

Answer 225

• Une femme produit environ 1 à 4 cc de sécrétion physiologique au niveau vaginal en 24 heures.
• Ce liquide sécrétoire est habituellement transparent, épais et sans odeur.
• Le vagin est colonisé surtout par des lactobacilles et diverses bactéries anaérobiques.
• Un débalancement de sa flore provoque les vulvo-vaginites.
• La vaginite à candida,
• la vaginose bactérienne,
• le trichomonas
• et la cervicite à chlamydia
  
  • sont les pathologies les plus souvent responsables de leucorrhées.
• Les autres causes fréquentes de leucorrhée sont des substances irritantes
• Des symptômes urinaires sont fréquemment associés aux pathologies qui causent les leucorrhées.

Question 226

Vaginite à candida: fréquence, physiopathologie, FDR, sx, dx

Answer 226

• La vaginite à candida est responsable de la majorité des vaginites.
• Elle survient généralement à la suite d’un débalancement de la flore vaginale post antibiothérapie.
• Les femmes diabétiques, immunosupprimées ou enceintes sont les plus à risque.
• La vaginite occasionne typiquement une leucorrhée blanche et épaisse de type fromage cottage avec irritation et prurit.
• Souvent récidivante, elle est souvent autodiagnostiquée et autotraitée par les femmes atteintes car le traitement est en vente libre dans les pharmacies.

Question 227

Vaginose bactérienne: fréquence, physiopathologie, sx

Answer 227

• La vaginose bactérienne est une autre pathologie vaginale courante.
• Lors de cette condition, le débalancement de la flore microbienne se fait en faveur des bactéries anaérobiques qui prennent alors une place prépondérante au détriment des lactobacilles.
• Cette condition engendre peu de douleur ou d’inflammation vaginale.
• Elle est plutôt à l’origine de pertes vaginales malodorantes avec une odeur de poisson amplifiée au contact du sperme ou l’ajout de KOH.

Question 228

Trichomonas: fréquence, pathogène en cause, sx

Answer 228

• Le Trichomonas (rare) est un protozoaire transmis sexuellement pouvant être à l’origine d’une leucorrhée purulente très inflammatoire responsable de brûlements, de prurit, de dysurie, de dyspareunie et parfois de saignements post-coïtaux.

Question 229

Leucorrhée: dx

Answer 229

• L’examen physique, la mesure du pH vaginal, un examen microscopique à l’état frais et le test au KOH permettent de préciser la majorité des diagnostics.
• La culture vaginale peut également être utile