Sous-groupe 1 - Raisonnement clinique 1 : Douleur abdominale aiguë Flashcards

Question

Ictère: quoi?, sx lors d'hépatites

Answer 1

* L’ictère est une **décoloration jaune des téguments due à la déposition de bilirubine en excès.** * Lors d’hépatite, les **taux de transaminases hépatiques s’élèvent (enzymes hépatiques) de même que la bilirubine sérique**

Answer 2

* Lors d’hépatite, les **taux de transaminases hépatiques s’élèven**t (enzymes hépatiques) de même que la **bilirubine sérique.**

Answer 3

* Les hépatites sont habituellement **virales ou toxiques** et sont **généralement auto-résolutives en moins de 6 mois.** * _Rarement_, il arrive qu’une hépatite se présente de façon **fulminante** pour donner un tableau d’**insuffisance hépatique rapidement évolutive.** * La **cirrhose est une réponse irréversible** à une _agression chronique de nature infectieuse, inflammatoire, toxique (l’alcool), métabolique ou congestive du foie._

Answer 4

* **_Irréversible_** * Après une _longue période d’exposition à l’agent agresseur_, **l’inflammation chronique produira une fibrose progressive avec formation de nodules hépatiques.** * Les **_manifestations cliniques_** de la cirrhose sont en relation avec l’**ampleur de l’insuffisance hépatocellulair**e, la **présence ou non d’hypertension portale** et la **capacité des hépatocytes survivants à compenser la perte de fonction.** * Nous verrons les manifestations cliniques de la cirrhose hépatique dans la section sur les manœuvres spéciales à l’examen de l’abdomen.

Answer 5

* Le pancréas est un organe ayant des **fonctions à la fois endocriniennes** (synthèse de _l’insuline_) **et digestives** (sécrétion d’_enzymes digestives_). * Les **enzymes** synthétisées par le pancréas servent à **digérer les protéines et les graisses ingérées après un repas.** * **_La plus utile en clinique pour mesurer la fonction pancréatique est la lipase pancréatique_**

Answer 6

* La pancréatite aiguë, c’est-à-dire l’**inflammation subite du pancréas**, peut survenir à la suite de **divers processus pathologiques.** * _Le plus fréquent_ serait le **blocage transitoire du Wirsung par un calcul logé dans le cholédoque.** * _D’autres causes obstructives plus rares_ peuvent survenir à la suite d’un **blocage par un cancer du pancréas ou un cancer de l’ampoule de Vater.** * **Certaines substances toxiques, comme l’alcool, et certains médicaments** peuvent également produire une **inflammation** du pancréas. * _Les causes plus rares_ sont d’**origine métabolique (hypertriglycéridémie), traumatique, héréditaire ou auto-immune.** * Le **cancer du pancréas** est un des **cancers les plus agressifs et les plus difficiles à traiter.** * Il faut le _suspecter en présence d’un ictère obstructif accompagné d’une atteinte de l’état général_.

Answer 7

* Le pancréas est en lien direct avec les voies biliaires puisqu’il **déverse son contenu dans le cholédoque après un repas par le canal de Wirsung.**

Answer 8

* Le diabète est un **trouble du métabolisme des hydrates de carbone** lié _soit à un déficit en insuline, soit à une résistance anormale à cette hormon_e entraînant une a**ccumulation de glucose dans l’organisme.** * Cette maladie se **présente de façons très variées**, allant du **diabète décompensé très symptomatique à sa découverte chez un patient sans symptôme ou qui présente une complication en lien avec cette condition** (_maladie vasculaire, insuffisance rénale, rétinopathie, neuropathie, etc_.). * Les **symptômes classiques du diabète** sont en lien avec **l’hyperglycémie et le catabolisme induit par une incapacité à utiliser le glucose comme carburant énergétique**. * Le déficit en insuline ou la résistance à son action provoque une **hyperglycémie sanguine à l’origine d’une glycosurie**. * Cela entraîne une **polyurie** (_production accrue d’urine_) à l’origine d’une **déshydratation**, de la **polydipsie** (_soif excessive avec augmentation des apports en eau_), de la **polyphagie** (f_aim excessive avec augmentation des apports_) pour lutter contre le déficit énergétique. * **Une** **perte de poids survient habituellement (NB: chez type 1 surtout).** * _Afin de contrer la perte énergétique_, une **lipolyse** survient qui entraîne la **production de produits acides (corps cétoniques)** à l’origine d’une **acidocétose**, un état **grave** et **potentiellement mortel (NB: chez type 1).**

Answer 9

production accrue d'urine

Answer 10

soif excessive avec augmentation des apports en eau

Answer 11

faim excessive avec augmentation des apports

Answer 12

* Une fois la **première phase de digestion des protéines et des graisses entamée dans l’estomac et le duodénum**, le produit de cette digestion doit passer à travers une **longue série de processus** impliquant un _brassage_ des aliments, un _complément d’hydrolyse_ ainsi que l’_absorption des nutriments_ (protéines, sucre, graisse), de _l’eau_ et des _vitamines_ ingérées. * Ces nutriments seront **ensuite transportés dans la circulation porte-hépatique pour gagner le foie où ils seront pris en charge.**

Answer 13

* À l’autre bout du tube digestif, l**’eau finira d’être absorbée** au niveau du côlon et les **produits de dégradation seront mélangés au mucus de la paroi.**

Answer 14

* Les **bactéries** qui colonisent la **muqueuse colique** (**microbiote**) finiront de produire les matières fécales.

Answer 15

* Une **atteinte inflammatoire diffuse** **de la muqueuse intestinale** peut survenir à la suite * d’une _réponse immune à des agents infectieux_ (**entérocolite virale, bactérienne, parasitaire**), * d’une _maladie inflammatoire de l’intestin_ (**Crohn** ou **colite ulcéreuse)** * ou encore d’une _allergie (intolérance) au gluten_, comme la **maladie cœliaque**, * ou d’une _intolérance au lactose_. * Ces maladies peuvent se manifester par * **des** **douleurs abdominales,** * **des saignements digestifs,** * **des diarrhées** * **et des signes de malabsorption.** * La malabsorption peut donner une **perte de poids**, _malgré des apports nutritifs appropriés_, de **l’anémie**, de la **fatigue**, une **tendance au saignement** et des selles pâles, graisseuses et collantes (**stéatorrhée**). * La **_stéatorrhée_** **témoigne d’une malabsorption des lipides**. Elle peut survenir également lors de **pancréatite chronique**

Answer 16

* Dans les **_MII_**, la malabsorption peut donner une perte de poids, malgré des apports nutritifs appropriés, de l’anémie, de la fatigue, une tendance au saignement et des **selles pâles, graisseuses et collantes (stéatorrhée).** * La stéatorrhée témoigne d’une **malabsorption des lipides.** * Elle peut survenir également lors de **_pancréatite chronique_**.

Answer 17

* La **très grande majorité des cancers de l’intestin** sont d’**origine colorectale.** * Le _cancer du côlon_ est la * **troisième cause de cancer chez l’homme** * **et la deuxième chez la femme .** * Une certaine **prédisposition génétique** est associée. * Il peut se manifester par un **changement dans le calibre et les habitudes des selles, du sang dans les selles** (_rectorragie_ ou _hématochésie_), de **l’anémie**, des **douleurs abdominales** ou encore des **signes d’occlusion intestinale** ou la **découverte de métastases à distance** (_ganglions, foie, poumons, péritoine_). * Il faudra donc **s’inquiéter** particulièrement devant une **constipation** **nouvelle et inexpliquée** chez un patient de **plus de 50 ans** qui présente de **l’anémie**, une **perte de poids significative** ou du **sang dans les selles.**

Answer 18

* Le _chef d’orchestre_ du tractus urinaire est le **rein**, qui est un organe complexe aux **fonctions multiples et vitales** pour l’organisme. * L’**urine produite par le rein** se déverse dans la **vessie** par les **uretères** pour ensuite être expulsée de l’organisme lors de la miction par **l’urètre**.

Answer 19

* Situés dans le **rétropéritoine**, aux **angles costovertébraux** (_T12 à L3_), les reins sont responsables de * (1) **filtrer le sang pour en éliminer la plupart des déchets solubles** * (2) maintenir la **balance en liquide et en électrolytes** de l’organisme * (3) participer à l’**équilibre acidobasique** * et (4) **sécréter** **certaines** **hormones**. * Parmi ces hormones, * la _rénine_ impliquée dans la **régulation de la tension artérielle**, * l’_1α-Hydroxylas_e responsable d’**activer la vitamine D pour la régulation calcique** * et _l’érythropoïétine_ qui stimule la **synthèse des globules rouges.**

Answer 20

* L’_unité fonctionnelle_ du rein est le **néphron**, qui est composé de **deux artérioles au milieu desquelles se trouve un bouquet de capillaires où s’opère la filtration glomérulaire.** * Au **glomérule** s’ajoute un **réseau de tubules** qui permet une **réabsorption sélective de l’eau et une régulation des électrolytes en fonction des besoins de l’organisme.**

Answer 21

* Une dysfonction rénale peut survenir dans **plusieurs contextes.** * L’atteinte rénale peut être _vasculaire, glomérulaire, interstitielle, tubulaire ou obstructive_ (**catégorisation** **étiologique**). * Voici quelques exemples d’atteintes rénales. * Les **plus fréquentes** sont indiquées en **gras**.

Answer 22

* L’insuffisance rénale peut donner **différentes manifestations cliniques non spécifiques**, comme de la _fatigue_ et une baisse d’appétit (_anorexie_). Aussi faut-il être attentif au contexte clinique et chercher à reconnaître les symptômes et signes clés de l’insuffisance rénale. * **_Symptômes_**: * fatigue, * anorexie, * nausées/vomissements, * œdème généralisé, * somnolence, * prurit (urémie), * oligurie (diminution de la quantité d’urine). * **_Signes_**: * HTA, * pâleur (anémie), * œdème à godet (anasarque), * acidose métabolique avec respiration de Kussmaul, * oligurie, * anurie (absence d’urine). * **_Bilan_**: * élévation de la créatinine sérique, * baisse du taux de filtration glomérulaire, * hématurie, * protéinurie, * cylindrurie, * acidose métabolique, * perturbation du bilan phosphocalcique, * anomalies électrolytiques, dont l’hyperkaliémie qui peut avoir des conséquences graves lorsqu’elle entraîne des troubles du rythme cardiaque.

Answer 23

* Les uretères sont les **deux** **conduits** qui **transportent** **l’urine produite au niveau des reins vers la vessie.** * Ils sont composés de **tissus musculaires** dont les _contractions péristaltiques permettent à l’urine de poursuivre son chemin de façon **unidirectionnelle** vers la vessie._ * **Longs d’environ 30 cm**, les uretères **pénètrent obliquement dans la partie postérieure de la vessie à la jonction urétéro-vésica**le.

Answer 24

* Dans son trajet, l’uretère comprend des endroits de rétrécissement **physiologique**, soit * (1) à la jonction entre le bassinet et le début de l’uretère (**jonction urétéro-pyélique**), * (2) au **croisement des vaisseaux iliaques communs** * et (3) à l’**entrée dans la vessie**. * Les **uretères peuvent être obstrués** sur leur parcours par un _processus néoplasique qui provient des voies urinaires_ ou par une _compression extrinsèque_ (ex.: cancer digestif ou gynécologique). * Ils peuvent aussi être **blessés lors d’un traumatisme ou d’une chirurgie _abdominopelvienne_.** * Cependant, la **pathologie la plus fréquente impliquant les uretères est sans aucun doute l’urolithiase (calcul urinaire) obstructive**.

Answer 25

* On estime la **prévalence des lithiases urinaires à près de 10%** de la population avec un **taux de récidive de 50%**. * La _très grande majorité des pierres_ sont **constituées d’oxalate de calcium**. * **L’incidence** **augmente** avec **l’âge**. * Elle est **plus fréquente chez l’homme jusqu’à la cinquantaine où la répartition homme/femme tend à s’égaliser.** * Les _lithiases localisées au niveau pyélo-caliciel_ (_système collecteur intrarénal_) sont **habituellement asymptomatiques**.

Answer 26

* Les _lithiases localisées au niveau pyélo-caliciel_ (système collecteur _intrarénal_) sont **habituellement asymptomatiques**. * Elles posent **problème** lorsqu’elles _pénètrent l’uretère pour tenter de se frayer un passage vers la vessie._ * La **contraction de l’uretère sur l’obstruction et la distension en amont du système pyélocaliciel** donne lieu à des **épisodes** de **douleurs abdominales sévères**. * Ces douleurs surviennent **subitement** (sous forme de **coliques**) et sont **latéralisées du côté atteint.** * La douleur peut **irradier à la loge rénale, au flanc, à la fosse iliaque ipsilatérale et parfois au niveau scrotal.**

Answer 27

* La **contraction de l’uretère sur l’obstruction et la distension en amont du système pyélocaliciel** donne lieu à des _épisodes de douleurs abdominales sévères._ * Ces douleurs surviennent **subitement** (sous forme de _coliques_) et sont **latéralisées du côté atteint**. * La douleur peut **irradier à la loge rénale, au flanc, à la fosse iliaque ipsilatérale et parfois au niveau scrotal.** * Les coliques s’accompagnent souvent de **nausée** et parfois **d’hématurie** (présence de sang dans l’urine). * La _majorité_ des lithiases urinaires sont **excrétées de façon naturelle par le patient sans intervention urologique.** * Le _lieu d’obstruction le plus fréquen_t est la **jonction urétérovésicale où la pierre peut demeurer en place plusieurs heures, voire plusieurs jours.** * Une fois la _lithiase expulsée à l’intérieur de la vessie_, la **douleur se résout et la pierre est excrétée par le patient lors de la miction suivante** (événement habituellement _sans symptôme_). * Certaines **urolithiases sont trop volumineuses** pour se frayer un passage à travers **l’uretère** et peuvent **entraîner des complications (insuffisance rénale, sepsis).** * Une **intervention par un urologue** est alors **nécessaire**

Answer 28

* Lorsque la **vessie est inflammée** (cystite), elle devient «**irritable**», ce qui se manifeste par de la **pollakiurie** (_miction fréquente, \>8/jr_), des **urgences mictionnelles**, des **inconforts sus-pubiens** et des **brûlements mictionnels**. * Le **patient urine souvent par petites quantités**. * La _pollakiurie_ doit être **différenciée de la polyurie**, qui est l’**excrétion excessive d’urine** (_diurèse \>3L/jour_) que l’on retrouve par exemple dans le _diabète décompensé._ * Les **symptômes irritatifs de la vessie** ont **souvent une origine infectieuse.** * La **cystite infectieuse (bactérienne)** est **parfois associée à de l’hématurie.**

Answer 29

* En présence d’une **température corporelle élevée**, le diagnostic différentiel doit s’élargir à la _pyélonéphrite_ (infection rénale) et à la _prostatite bactérienne_ (infection de la prostate) chez l’homme. * À l’examen physique, la présence d’un **ébranlement rénal positif** (**punch rénal positif**) peut être un signe d’_infection urinaire haute_. * Lors du **toucher rectal,** une **prostate douloureuse et chaude** est un signe de _prostatite bactérienne_. * Une **pollakiurie** peut être causée par des **agents non infectieux,** comme l’_hyperplasie de la prostate, la vessie hyperactive, une radiothérapie pelvienne (cystite radique) ou divers irritants vésicaux (caféine, thé, alcool)._

Answer 30

* Le cancer de la vessie est plus fréquent chez les **hommes, fumeurs, autour de 70 ans.** * Il se manifeste habituellement par une **hématurie sans douleur avec parfois des symptômes irritatifs ou des symptômes obstructifs** (_plus rare_).

Answer 31

* La prostate est une **glande**, _située vis-à-vis du périnée, juste sous la vessie et devant le rectum._ * Elle est **traversée verticalement par l’urètre prostatique où débouchent les canaux éjaculatoires.**

Answer 32

* Avec l’âge et l’exposition à la _testostérone_, un **processus hyperplasique** (augmentation du nombre de cellules) s’installe chez une bonne proportion d’hommes. * Cette croissance tissulaire donne lieu à des **symptômes « obstructifs»** (de **vidange** selon la nomenclature urologique) tels qu’ * une _difficulté à amorcer la miction_, * une _diminution de la majestuosité du jet urinaire qui prolonge la miction,_ * une _difficulté à vider la vessie_ avec des interruptions fréquentes (_intermittence_), * du _goutte à goutte_ * et une _sensation de vidange incomplète_. * La **vessie compense** l’obstruction prostatique en **augmentant sa force de contraction.** * On voit alors souvent apparaître des **phénomènes «irritatifs»** (de **remplissage** selon la nomenclature urologique) comme la _pollakiurie, la nycturie_ (mictions nocturnes) et les _urgences mictionnelles._ * Une **rétention chronique** peut entraîner une **surdistension progressive de la vessie** qui peut évoluer vers une **rétention complète aiguë dans certains cas.**

Answer 33

* La prostatite aiguë est une **inflammation bactérienne de la prostate**. * Elle donne des **symptômes semblables à une cystite,** _accompagnée habituellement d’hyperthermie._ * À l’_examen physique_, le _toucher rectal_ révèle une **douleur exquise à la palpation de la prostate.** * C’est une **condition qui nécessite une plus longue durée de traitement antibiotique que l’infection urinaire basse classique.**

Answer 34

* Le cancer de la prostate est le **cancer non cutané le plus prévalent chez l’homme.** * Il peut _parfois être agressif, mais peut aussi avoir une évolution indolente._ * Il est le **plus souvent asymptomatique et dépisté par un toucher rectal anormal** (_asymétrie, masse, nodule_) **ou une élévation du dosage sanguin de l’antigène prostatique spécifique** (_APS_). * La **présence d’hématurie ou d’hémospermie** **associée** à des **symptômes de vidange et de remplissage** doit augmenter la suspicion du clinicien.

Answer 35

* Une **atteinte artérielle** donne de la **douleur aiguë ou un dysfonctionnement des organes touchés**, alors que les _atteintes veineuses_ se manifestent principalement par de la _congestion veineuse,_ des _œdèmes_ et parfois des _thromboses ou embolies à distance._

Answer 36

* Bien que nous discuterons surtout de pathologies artérielles, il faut se rappeler que des structures veineuses, comme la _veine cave inférieure_, peuvent également être touchées dans certaines conditions pathologiques. * Lorsqu’une **veine aussi importante** que la veine cave inférieure est comprimée ou obstruée, il faut comprendre que le **retour veineux au cœur est compromis, ce qui provoque une baisse significative du débit cardiaque.**

Answer 37

* L’aorte est la _plus grosse artère du corps humain_. * Son trajet est d’abord **intrathoracique** ou elle se **divise en** _branches carotidiennes_ **pour irriguer la tête**, puis en _branches sous-clavières_ **pour irriguer les bras.** * Ensuite, elle **bifurque vers l’abdomen où elle se divise en** _branches iliaques_ **à la hauteur de l’ombilic** afin d’assurer la circulation artérielle dans les **jambes**.

Answer 38

* chez l'homme: prostate

Answer 39

* L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) consiste en une **dilatation de l’aorte causée par une faiblesse au niveau de la paroi artérielle**. * Plus fréquent chez les **hommes à partir de 65 ans,** particulièrement chez ceux présentant une **maladie athérosclérotique**, il n’est **pas clair encore si cette condition vasculaire est causée par des facteurs génétiques ou bien si elle représente une conséquence de la maladie athérosclérotique.** * L’anévrisme peut être **découvert fortuitement à l’examen physique sous l’aspect d’une masse palpable, pulsatile et indolore chez un patient asymptomatique ou de manière tout aussi inattendue lors d’un test d’imagerie** (_échographie, TDM ou IRM_). * De façon plus catastrophique, il peut aussi être **découvert dans un contexte de rupture aiguë et se manifester par une douleur abdominale aiguë, un état de choc ou encore une mort subite**. * La **rupture d’un AAA** engendre un **saignement intra-abdominal important** et est **presque toujours mortelle**. * _Même chez les patients qui réussissent à se rendre à l’hôpital,_ la moitié décèdent durant leur séjour, malgré un traitement approprié. * **Plus le calibre de l’anévrisme est important et plus il est à risque de rupture spontanée.** * _À partir de 5 cm_, un anévrisme de l’aorte abdominale devrait être _opéré si l’état du patient lui permet de passer à travers l’acte chirurgical._

Answer 40

* L’athérosclérose peut **toucher** **une ou les deux artères rénales**. * La **baisse de perfusion rénale** qui s’ensuit provoque l’**activation de l’axe rénine angiotensinealdostérone afin de rétablir la pression de perfusion rénale.** * _L’angiotensine_ ayant des **effets vasoconstricteurs systémiques**, il se produit une **élévation de la pression artérielle systémique** pouvant être à l’**origine d’une HTA sévère ou difficile à contrôler.** * Il faut **toujours se méfier du développement d’une insuffisance rénale lors de l’initiation d’une thérapie avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA ou ARA)**, _car il peut s’agir d’une hypertension secondaire à la maladie rénovasculaire._ * _Lorsque les sténoses des artères rénales touchent les deux reins_, une **insuffisance rénale peut survenir.** * La maladie rénovasculaire est **plus fréquente chez l’homme au-delà de 50 ans ayant des facteurs de risque athérosclérotiques**.

Answer 41

Ce sont les artères qui **nourrissent l’intestin grêle et le côlon.**

Answer 42

* Les **symptômes** du patient d**épendront de l’artère touchée, du degré d’obstruction et de la zone perfusée devenue ischémique**. * _L’artère mésentérique supérieure irrigue l’intestin grêle_. * En cas **d’athérosclérose** à cet endroit, il peut se produire des **phénomènes d’hypoperfusion d’effort semblable aux autres artères du corps, c’est-à-dire des crampes abdominales en lien avec l’alimentation.** * On appelle ce phénomène de l’**_angine mésentérique._** * En cas d’_occlusion subite de l’artère mésentérique supérieure_ (par une thrombose ou une embolie), un tableau de **douleur abdominale subite importante surviendra.** * L’ischémie mésentérique, comme on l’appelle, donne lieu à une **douleur périombilicale subite et sévère, souvent accompagnée de nausées, de vomissements et d’un état de choc.** * Phénomène curieux, _l’abdomen demeure initialement souple à l’examen physique, malgré une atteinte ischémique souvent étendue._ * Il faut donc **se méfier d’une douleur abdominale sévère chez la personne âgée et athérosclérotique avec un abdomen souple à la palpation.** * Même s’il s’agit d’une _condition rare_, il faut y **penser rapidement, car un retard dans le diagnostic peut avoir des conséquences mortelles** pour la personne atteinte si elle n’est **pas opérée à temps.**

Answer 43

* L’atteinte ischémique touchant l’**artère mésentérique inférieure** survient chez le même type de clientèle (_personnes âgées avec maladie arthérosclérotique_), mais la **présentation clinique est différente.** * La colite ischémique, comme on l’appelle communément, donne une **douleur abdominale crampiforme souvent dans le bas de l’abdomen, à gauche.** * Elle est accompagnée la plupart du temps d’une **forte envie de déféquer et de rectorragies.** * La plupart des coliques ischémiques sont **autorésolutives** et ne nécessitent qu’un **traitement de soutien.** * Il arrive que des _atteintes plus sévères_ nécessitent un **traitement hémodynamique plus agressif ou un geste chirurgical.**

Answer 44

glandes surrénales

Answer 45

* Situées aux **pôles supérieurs des rein**s, ces deux petites glandes sont responsables de * (1) la _synthèse du cortisol_ * (2) de _l’aldostérone_ ainsi que * (3) des _hormones stéroïdiennes, dont la testostérone_, * et (4) de _l’adrénaline_ que nous libérons en réponse à un _stress_. * Les **maladies affectant les glandes surrénales** donnent typiquement des **syndromes d’hyper ou d’hyposécrétion hormonale,** dont la _maladie de Cushing, la maladie d’Addison et le syndrome de Conn._

Answer 46

* **_Physiopathologie_**: Hypersécrétion de glucocorticoïde * **_Étiologies_**: * _ACTH dépendant_ * Adénome hypophysaire * Production ectopique par un cancer * _ACTH non dépendant_ * Hyperplasie des surrénales * Néoplasie surrénalienne * \> Adénome * \> Carcinome Iatrogénique * Prise exogène de corticostéroïde * **_Signes et symptômes:_** Altération de poids, asthénie, dépression, acné, hirsutisme, aménorrhée, obésité facio-tronculaire, rougeur visage, HTA, vergetures, ecchymoses, hyperglycémie, atrophie cutanée, faiblesse musculaire, œdème, polyurie, polydipsie, ostéoporose * **_Tests_**: Épreuve de suppression à la dexaméthasone avec dosage du cortisol du matin, imagerie médicale

Answer 47

* **_Physiopathologie_**: Insuffisance surrénalienne * **_Étiologies_** * Infection (TB, méningocoque) * Auto-immunité * Métastases * Insuffisance hypophysaire * Suppression à la suite d’une prise exogène de stéroïdes * **_Signes et symptômes:_** Asthénie, hyperpigmentation de la peau, perte de poids, anorexie, No/ Vo, hypotension, douleur abdominale, diarrhée * **_Tests_**: Hyponatrémie, hyperkaliémie Principalement clinique, attention aux clientèles à risque. Ex.: greffé

Answer 48

* **_Physiopathologie_**: Hypersécrétion de minéralocorticoïdes * **_Étiologies_**: * Adénome surrénalien * Carcinome surrénalien * Baisse du volume circulant efficace * **_Signes et symptômes_**: HTA, asthénie, polyurie, polydipsie * **_Tests_**: Alcalose métabolique, hypokaliémie Dosage de l’aldostérone, lésion surrénalienne à l’imagerie

Answer 49

* En clinique, les problèmes surrénaliens sont le _plus souvent_ **secondaires à une prise exogène de corticostéroïdes prescrits pour traiter une maladie inflammatoire chronique ou comme médicament antirejet dans le cas de personnes ayant subi une greffe d’organe**. * Des maladies comme la _polyarthrite rhumatoïd_e, la _polymyalgia rhumatica_, la _maladie de Crohn_, la _colite ulcéreuse_ et bien _d’autres_ peuvent nécessiter une **prise chronique ou répétée de corticostéroïdes.** * Dans ces cas d’_exposition à des stéroïdes exogènes_, des **manifestations cushingoïdes** finiront par survenir. * En cas de **stress physiogique** (typiquement une _infection_), les **surrénales** auront **peine à réagir étant donné l’état de suppression chronique dans lequel elles se trouvent**. * Dans ces situations, on pourra voir apparaître des **symptômes d’insuffisance surrénalienne.** * Ces **manifestations** sont souvent **vagues et non spécifiques** (_fatigue, hypotension_). * Une **supplémentation en minéralocorticoïdes** devra être entreprise.

Answer 50

* Le système gynécologique est constitué * des **ovaires**, * des **trompes de Fallope**, * de **l’utérus** avec son **endomètre** * et son **col**, * du **vagin** * et de la **vulve**.

Answer 51

* Son fonctionnement est sous le **contrôle des hormones synthétisées par le système hypothalamo-hypophysair**e qui régule en quelque sorte la **sécrétion des hormones ovariennes responsables de créer un environnement propice** * (1) au _développement d’un follicule ovarien mature_, * (2) à la _fécondation_ de ce dernier puis * (3) à son _implantation dans l’endomètre utérin_ afin d’assurer la _fonction reproductrice._ * Le fonctionnement de ce système est réglé selon un **cycle hormonal qui dure en moyenne 28 jours.** * C’est le **cycle menstruel de la femme.** * Ce cycle est **sujet** à certains **dérèglements**.

Answer 52

* Au niveau de _l’hypothalamus_, il existe des _neurones spécialisés_ responsables d’une sécrétion pulsatile de Gonadotropin Releasing Hormone (_GnRH_). * Cette hormone provoque la sécrétion **hypophysaire** des **gonadotrophines**, la Follicle Stimulating Hormone (**FSH**) et la Luteinizing Hormone (**LH**).

Answer 53

* _Durant la première partie du cycle_, soit la _phase folliculaire_, un _taux plus élevé de FSH permet la croissance d’un follicule et la sécrétion d’œstrogène qui engendre une croissance progressive de l’endomètre qui se prépare à accueillir le produit de conception_. * **Au quatorzième jour**, il se produit un **pic de sécrétion de LH** qui engendre **l’ovulation**. * **Le taux plus élevé de LH durant la deuxième partie du cycle** (la **phase lutéale**) permet la **formation du corps jaune** et la production de **progestérone** qui, par une **action combinée avec les œstrogènes**, produit des **transformations glandulaires** au niveau de **l’endomètre** en **préparation pour la nidification**. * _S’il n’y a pas fécondation_, la _dégénérescence du corps jaune_ entraînera une _chute des taux plasmatiques d’œstrogène et de progestérone_ qui provoquera une _ischémie avec nécrose des glandes de l’endomètre_ à l’origine d’une _desquamation de l’endomètre responsable des menstruations._

Answer 54

* Les anomalies du cycle menstruel peuvent résulter d’une atteinte * _hypothalamique,_ * _hypophysaire,_ * _ovarienne_ * ou _utérine_ (**catégorisation anatomique**).

Answer 55

* **heure ajoutée** * _pas de renouvellement, pas de durée, pas le nombre de comprimés_

Answer 56

* Le sujet jeune est **souvent** atteint de problèmes intestinaux. * La **gastro-entérite** est courante. * Durant _l’enfance et l’adolescence_, **l’appendicite** représente la **pathologie chirurgicale la plus commune.**

Answer 57

* Les maladies inflammatoires de l’intestin ont un **pic d’incidence entre** **20 et 40 ans** suivi d’un **second pic à l’âge de 60 ans.** * On peut donc découvrir une maladie de Crohn à 60 ans

Answer 58

* On peut donc découvrir une maladie de Crohn à 60 ans. * La **dyspepsie**, le **reflux gastro-œsophagien**, les **problèmes de transit intestinal comme la constipation et autres troubles fonctionnels** n’ont pas vraiment d’âge.

Answer 59

* Les **femmes** dans la **quarantaine** avec un **surplus de poids** sont vulnérables aux coliques biliaires.

Answer 60

* Après 50 ans, la _diverticulite_ est une **condition douloureuse** de l’abdomen fréquemment rencontrée. * Au-delà de 50 ans, on voit apparaître les _conséquences d’une consommation chronique d’alcool._ * À ces âges également, se méfier des _cancers_ chez un patient qui présente des **symptômes d’alarm**e. * Le _cancer du côlon_ est **plus fréquent chez l’homme que chez la femme.**

Answer 61

* Les éclosions de gastro-entérites sont plus fréquentes chez les gens travaillant en **garderie**, dans les **hôpitaux** (_C.difficile_) ou les **résidences** **pour personnes âgées**. * **D’autres travailleurs** sont à risque de s’exposer à des **agents infectieux pathogènes (gastro-entérites, hépatites).** * Mentionnons à titre d’exemple les **travailleurs de l’industrie agroalimentaire**, ceux qui travaillent dans les **réseaux d’égout** et ceux qui doivent **voyager dans des pays où les conditions sanitaires sont pauvres.**

Answer 62

* Le taux **d’alcoolisme** est plus élevé dans les **classes sociales défavorisées**, de même que la **prise de drogues intraveineuses** (_hépatites_).

Answer 63

* **_Médicaux_** : ulcères buccaux, RGO, œsophagite, dyspepsie, ulcère peptique, traitement d’éradication du H.Pylori, coliques biliaires, pancréatite, fibrose kystique du pancréas, appendicite, hernies, hépatite, cirrhose hépatique, diverticulite, uvéite, arthrite, abcès péri-anaux, fistules anales, hémorroïdes. * **_Examens récents pertinents_**: FSC, marqueurs inflammatoires (VS, Protéines-C-réactive), fonction rénale (ions-Bun-Créatinine sérique), bilan hépatique, échographie de l’abdomen, tomodensitométrie abdominale, œsophago-gastroduodénoscopie (OGD), colonoscopie, écho-endoscopie * **_Procédures chirurgicales_**: œsophagectomie, cholécystectomie, ERCP appendicectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique, pancréatectomie avec procédure de Wipple, splénectomie, résection intestinale, hémicolectomie, colectomie totale, stomie, cure de hernie (ombilicale, inguinale, incisionnelle), polypectomie par voie endoscopique, néphrectomie, tube en double J, néphrostomie, résection vésicale avec reconstruction ou non de la vessie, prostatectomie, résection trans-urétrale de la prostate (RTUP), hystérectomie avec ou sans ovariectomie, hémorroïdectomie, drainage d’abcès, correction de fistule. * **_Familiaux_** : Crohn, colite ulcéreuse, maladie céliaque, intolérance au lactose, néoplasie colique.

Answer 64

* _Antiémétiques_ * _Antiacides_ * _Antiulcère_ * _Inhibiteurs de la pompe à proton_ * _Laxatifs_ * _Immunosuppresseurs_ * _Antibiotiques_

Answer 65

* _Gluten_ * _Lactose_ * _Autres_

Answer 66

* **Tabagisme** (nombre de paquets x années), drogues (marijuana, cocaïne, utilisateur de drogues intraveineuses) * **Sommeil, exercice physique, alimentation, stress** * **Contacts récents, voyages récents**

Answer 67

* **Qui** a ce problème de santé? * Quelle est la **prévalence** de la maladie dans la _population générale?_ * Quelle est la **prévalence** de la maladie chez des _gens présentant certains signes et symptômes?_ * Quels sont les **facteurs de risque** associés à cette condition?

Answer 68

* **Mode d’apparition de la maladie**: _subit_? Quelques _heures_? Quelques _jours_? _Chronique_? * **Mode d’évolution**: _constant_? _Intermittent_? _Progressif_? _Stable_? * **Histoire naturelle de la maladie**: _évolution habituelle?_ _Complications_? _Pronostic_?

Answer 69

* Présentation typique * Symptômes et signes discriminants

Answer 70

* Prise en charge de base

Answer 71

* Nausée, vomissements * Ictère * Dysphagie * Pyrosis * Reflux gastro-œsophagien * Hématémèse (vomissement de sang) * Brûlements gastriques * Dyspepsie * Douleurs abdominales * Diarrhée * Constipation * Stéathorrhée * Rectorragies, méléna * Douleur ou prurit anal * Symptômes généraux : fatigue affectant le fonctionnement, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes

Answer 72

* **Incapacité à avaler** (liquide, solide, salive) * **Douleur abdominale sévère** (_même avec l’abdomen souple_) * **Signes de choc** (tachycardie, hypotension, diminution de perfusion périphérique) * **Signes de péritonite** * **Distension de l’abdomen** * **Masse abdominale** * **Ictère de novo** * **Rectorragies, méléna** * **Diarrhée chronique** * **Symptômes généraux**

Answer 73

* Pour des raisons anatomiques, l’_infection urinaire basse_ est un problème extrêmement courant chez la _femme à tout âge_. * Chez **l’homme**, les **infections urinaires** surviennent davantage dans les **premières semaines de vie ou vers la soixantaine**, associés à des **phénomènes de vidange obstructive en raison d’hyperplasie de la prostate.** * Il en va à l’inverse pour les **calculs urinaires** qui sont plus fréquents chez **l’homme** _jusqu’à ce que la femme atteigne l’âge de la ménopause._ * À ce moment, c’est-à-dire **_autour de la cinquantaine, l’incidence rejoint celle de l’homme._**

Answer 74

* Lors de plaintes urinaires basses chez la femme, il est primordial de **mener un questionnaire gynécologique afin de s’assurer qu’il s’agit bien d’une condition urologique et non vaginale.** * _L’appareil urinaire et l’appareil gynécologique sont en étroite relation._ * En présence de **symptômes affectant un système chez la femme, on doit se questionner sur l’intégrité de l’autre**.

Answer 75

* À partir de la soixantaine, parfois un peu avant, **l’hyperplasie de la prostate** engendre des _difficultés urinaires avec parfois des problèmes de rétention urinaire chez certains individus_.

Answer 76

* La femme ayant enfanté sera pour sa part sujette à l’**incontinence d’effort.**

Answer 77

* La présence de sang dans les urines sans autre symptôme d’appel doit toujours être suspecte de **lésion tumorale de l’arbre urinaire**, mais ces conditions sont plus fréquentes chez les **patients plus âgés**.

Answer 78

* L’**instrumentation urinaire par cystoscopie ou la biopsie de la prostate par voie transrectale** sont des interventions courantes qui sont à risque d’infection locale ou de bactériémie.

Answer 79

* De nos jours, plusieurs patients sont anticoagulés pour diverses raisons. * **L’anticoagulation** peut **exacerber** un **saignement** **urinaire**. * Par contre, _en présence d’hématurie, même chez un individu anticoagulé, il faut chercher à éliminer la présence d’une lésion tumorale ou autre._

Answer 80

* Par contre, en présence d’hématurie, même chez un individu anticoagulé, il faut chercher à **éliminer la présence d’une lésion tumorale ou autre.**

Answer 81

* **_Médicaux_** : HTA, diabète, athérosclérose, insuffisance rénale, dialyse, infections urinaires, surdité (Alport, Peyronie), reins polykystiques, calcul urinaire, hypercalcémie, hyperuricémie, hyperplasie bénigne de la prostate, prostatite, néoplasie, glomérulonéphrites, infection streptococcique récente, traumatisme récent, hémorragie ou condition à l’origine de déshydratation récente, sonde urinaire ou intervention urologique récente, radiothérapie pelvienne, condition neurologique, dysfonction érectile, infection transmise sexuellement, diathèse hémorragique (von Willebrand, hémophilie), infections urinaires en bas âge. * **_Examens récents pertinents_**: sommaire d’urine, microscopie des urines ou sédiment urinaire, ions-urée-créatinine sérique, collecte urinaire des 24 h, échographie abdominopelvienne, TDM abdominale et pelvienne sans contraste (uroscan), Pyélo-CT (TDM abdominopelvienne 3 phases), IRM pelvienne, cystographie mictionnelle, cystoscopie, bilan urodynamique, scintigraphie rénale. * **_Procédures chirurgicales_**: néphrectomie radicale ou partielle, résection transurétrale de la prostate (RTUP) ou de la vessie (RTUTV), prostatectomie radicale, circoncision, vasectomie, orchiectomie, lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (LOCEC), mise en place de tubes en double J, urétéroscopie, néphrostomies, cystoscopie, reconstruction ou dérivation urinaire iléale, greffe rénale, chirurgies en bas âge. • * **_Familiaux_** : syndrome d’Alport, reins polykystiques, glomérulonéphrite, néphrolithiases, cancer de la prostate.

Answer 82

* **α-bloqueurs** * **Inhibiteurs de la 5α-reductases** * **Inhibiteurs des phosphodiestérases** * **Anticholinergiques** * **Diurétiques** * **Antibiotiques** * **AINS** * **Immunosuppresseurs** (médicaments antirejet) * _En contexte de rétention urinair_e: rechercher **prise d’agonistes α-adrénergique** (pseudoéphédrine dans les produits décongestionnants pour le rhume), _antihistaminiques, antipsychotiques, narcotiques, bloquants calciques._

Answer 83

* **_Tabagisme_** (_nombre de paquets x années_). * Le tabac est un _facteur de risque important dans les cancers urothéliaux (vessie et uretères)_ * **_Sommeil_** (_nycturie_), **_capacité physique_** (_incontinence fonctionnelle_), **_exercice physique intense_** (_hématurie physiologique_) * **_Activité sexuelle_**: _miction post relation sexuelle, risque d’ITSS, pratiques particulières_ * **_Alimentation_**: _café, thé, alcool (pollakiurie), betterave (fausse hématurie), prise excessive d’eau (le niveau d’hydratation est important dans le questionnaire ciblé des lithiases)_

Answer 84

* Qui a ce problème de santé? * Quelle est la prévalence de la maladie dans la population générale? * Quelle est la prévalence de la maladie chez des gens présentant certains signes et symptômes? * Quels sont les facteurs de risques associés à cette condition?

Answer 85

* Mode d’apparition de la maladie: subit? Quelques heures? Quelques jours? Chronique? * Mode d’évolution: constant? Intermittent? Progressif? Stable? * Histoire naturelle de la maladie: évolution habituelle? Complications? Pronostic ?

Answer 86

* Présentation typique * Symptômes et signes discriminants

Answer 87

* Prise en charge de base

Answer 88

* Pollakiurie, urgences mictionnelles * Polyurie * Nycturie * Symptôme du bas appareil urinaire (diminution de la force du jet, difficulté d’amorce, intermittence, goutte à goutte) * Hématurie * Hémospermie * Incontinence urinaire * Rétention urinaire * Douleur ou masse scrotale * Symptômes généraux : fatigue affectant le fonctionnement, anorexie, œdème généralisé, HTA, prurit, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes

Answer 89

TOUJOURS QUESTIONNER LA PLAINTE EN FONCTION DU PQRST

Answer 90

* Anurie * Douleur scrotale unilatérale subite * Hématurie * Œdème généralisé * Masse testiculaire * Symptômes généraux

Answer 91

* Le cycle menstruel prend souvent **quelques mois avant de se régulariser.** * L’_immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire_ donne souvent des **premiers cycles longs avec un flot abondant.** * Il n’est donc pas rare de voir des **irrégularités importantes au début de l’adolescence.** * De même, les cycles peuvent devenir _plus irréguliers lorsque la femme atteint la quarantaine, âge de prédilection pour les saignements anovulatoires._

Answer 92

* L’**anovulation chronique**, comme dans le **syndrome des ovaires polykystiques**, peut amener des _problèmes de fertilité._ * C’est aussi un **facteur de risque pour le cancer de l’endomètre étant donné l’exposition aux œstrogènes non opposés pendant de longues années.**

Answer 93

* La clientèle jeune est plus à risque **d’ITSS**. * La **contraception** est également un facteur important à considérer dans ce groupe d’âge afin d’_éviter les grossesses non désirées._

Answer 94

* Après la ménopause (_moyenne 51 ans_), **tout saignement gynécologique devrait être examiné par échographie ou biopsie de l’endomètre afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un cancer de l’endomètre.**

Answer 95

* **_Grossesses antérieures_**: G, P, A, types d’accouchement, complication de grossesse, âge de gestation, poids à la naissance, score APGAR des bébés, fertilisation avec un donneur ou in vitro. * **_Médicaux_** : maladie endocrinienne, auto-immune, hypo/hyperthyroïdie, coagulopathie, grossesse ectopique, cancer, radiothérapie, infection pelvienne, kyste ovarien, avortement spontané, acné, hirsutisme, thrombophlébite, migraine, endométriose, fibrome ou polype utérin, mastite. * **_Examens récents pertinents_**: FSC, TSH, B-HCG, groupe sanguin, bilan hépatique, INR/ TCA, ferritine, dépistage d’ITSS, VIH, hépatite B, hépatite C, dosage de la prolactine, LH/FSH, Pap test, mammographie, échographie pelvienne, TDM abdominopelvienne, IRM abdominopelvienne, TDM cérébrale (selle turcique), IRM cérébrale, hystéroscopie, biopsie de l’endomètre. * **_Procédures chirurgicales:_** césarienne, interruption volontaire de grossesse (IVG), laparoscopie, hystérectomie (HAT), ovariectomie, ligature tubaire, résection de l’endomètre. * **_Histoire menstruelle_** : âge de la **ménarche** (premières menstruations), date des dernières menstruations (DDM), cycles antérieurs (durée, quantité, régularité), saignement intermenstruel (**métrorragie**), symptômes prémenstruels, Mittelschmertz (douleur ovulatoire), dysménorrhée, perte vaginale anormale, saignement post coïtal, aménorrhée. * **_Histoire sexuelle_** : **coïtarche** (première relation sexuelle), nombre de partenaires, préférence sexuelle, fréquence des relations, type de contact (oral, génital, anal), contraception, protection des ITSS (condom, usage courant ou sporadique), leucorrhée, rougeur, **dyspareunie** (douleur aux relations), douleurs pelviennes. * **_Seins_**: douleur aux seins, perception de masse, rougeur, écoulement mamelonnaire, galactorrhée. * **_Histoire de la grossesse actuelle_** : première journée des dernières menstruations (vérifier si dernière menstruation est comparable aux précédentes), grossesse planifiée (désirée, imprévue, non désirée), risque infectieux (partenaires, drogue IV, contact avec 5e maladie, hépatite, VIH), milieu de travail (garderie, milieu de soins etc.), symptômes de la grossesse (mastalgie, fatigue, nausée, vomissements, pollakiurie, prise de poids, humeur), leucorrhée, perte de sang, perte de liquide, contraction utérine, impression que le bébé bouge, désir d’allaiter. * **_Histoire de la ménopause_** : symptômes (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, fatigue, irritabilité, insomnie), saignement post ménopausique, mammographie de dépistag

Answer 96

premières menstruations

Answer 97

saignement intermenstruel

Answer 98

première relation sexuelle

Answer 99

douleur aux relations sexuelles (section gynécologie)

Answer 100

* Contraceptifs oraux * Dispositifs contraceptifs (stérilet, anneau vaginal, timbres hormonaux, implants s/c) * Hormonothérapie de remplacement (combinaison œstrogène-progestatifs) * Œstrogènes * Progestatifs * Modulateurs des récepteurs des œstrogènes * Cyclokapron * Stimulateurs de l’ovulation * Inducteurs de l’accouchement * Immunoglobulines (winrho) * Vaccination pour le VPH * Préparations vaginales

Answer 101

* Contraceptifs oraux * Dispositifs contraceptifs (stérilet, anneau vaginal, timbres hormonaux, implants s/c) * Hormonothérapie de remplacement (combinaison œstrogène-progestatifs) * Œstrogènes * Progestatifs * Modulateurs des récepteurs des œstrogènes * Cyclokapron * Stimulateurs de l’ovulation * Inducteurs de l’accouchement * Immunoglobulines (winrho) * Vaccination pour le VPH * Préparations vaginales

Answer 102

* **Emploi, milieu de travail** * **Situation sociale:** _conjoint, enfants, famille, grossesse_ * **Tabagisme, alcool, drogues, exposition à risque** * **Sommeil, stress, exercice, entraînement physique intense** * **Alimentation**: _apports caloriques suffisants, perception de son physique, café, thé, alcool_ * **Activité sexuelle** (cf. histoire sexuelle)

Answer 103

* Saignements vaginaux anormaux (ménorragie, métrorragie, méno-métrorragie) * Aménorrhée * Dysménorrhée (douleur survenant au moment des menstruations) * Douleurs pelviennes * Infertilité * Masse, douleur, rougeur, asymétrie aux seins * Écoulement mammelonnaire * Leucorrhée * Prurit, irritation vaginale * Grossesse * Ménopause * Contraception

Answer 104

(douleur survenant au moment des menstruations)

Answer 105

* Aménorrhée primaire, puberté tardive, virilisation, troubles visuels * Saignement vaginal avec instabilité des signes vitaux * Saignement vaginal chez la femme enceinte avec ou sans instabilité des signes vitaux * Saignement post-ménopause * Détresse fœtale chez la femme enceinte (absence de cœur fœtal, décélération cardiaque du bébé, absence de mobilité fœtale, grossesse arrêtée ou d’évolution retardée) * Syncope ou péritonisme ou choc hémorragique chez femme enceinte * Fièvre * Leucorrhée purulente * Masse au col à l’examen * Masse au sein suspecte

Answer 106

moins de 2 semaines

Answer 107

plus de 4 semaines

Answer 108

* **Gastro-entérite virale** * **Entérocolite bactérienne** * **Empoisonnement alimentaire** * **Diarrhée médicamenteuse**

Answer 109

* **_Caractéristiques_**: * **Fréquente**, * donne des **diarrhées aqueuses et des vomissement**s souvent dans un c**ontexte épidémique ou de voyage** * **_Agents pathogènes_**: _Norovirus, rotavirus, adénovirus, astrovirus, etc._ * **_Investigation / tx_**: _Aucune sauf dans les cas plus sévères/ solutions de réhydratation, support IV au besoin, antidiarrhéiques_

Answer 110

* **_Caractéristiques_**: * **Un** **peu moins fréquente** **(que gastro-entérite virale),** * donne des **colites plus sévères avec douleurs abdominales, fièvre ou rectorragies.** * Survient à la suite de la **prise d’aliments contaminés** (_poulet, viande mal cuite_) **ou après une antibiothérapie ou dans un contexte épidémique ou un voyage dans le cas du E.Coli** * **_Agents pathogènes:_** _E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, etc_ * **_Investigation / tx_**: _Cultures de selles, support hémodynamique au besoin, antibiothérapie dans certains cas_

Answer 111

* **_Caractéristiques_**: * Survient à la **suite de l’ingestion d’aliments contaminés par une** _toxine_ **ou un** _agent infectieux._ * Peut être **très aigu et donner des vomissements, des douleurs abdominales et des diarrhées** * **_Agents pathogènes_**: _Staphylococcus, Bacillus cereus, clostridium perfringens, cryptosporidium, etc._ * **_Investigation / tx_**: _Support hémodynamique au besoin, antibiothérapie_

Answer 112

* **_Caractéristiques_**: Les _laxatifs_ sont souvent des _agents osmotiques_ * **_Agents pathogènes_**: _Laxatifs, antiacides contenant du magnésium, caféine, antibiotiques, antinéoplasiques, colchicine, etc._ * **_Investigation / tx_**: _Cesser l’agent offensant, support_

Answer 113

* SCI * MII * Intolérance au lactose * Maladie céliaque * Autres

Answer 114

* **_Caractéristiques_**: * Fréquent, souvent accompagné de **douleur abdominale, mucus dans les selles, alternance avec constipation.** * _Contexte d’anxiété, pas de symptôme d’alarme_ * **_Investigation / tx:_** * Toujours **négative** car il n’y a **pas de lésion/modifications alimentaires,** * _traitement des symptômes,_ * _gestion du stress,_ * _pharmacothérapie_

Answer 115

* **_Caractéristiques_**: * Donne des **diarrhées accompagnées de douleurs abdominales, rectorragies,** _atteinte de l’état général._ * Parfois **manifestations extra-digestives** (_arthrite, uvéite, abcès péri-anaux, ulcérations buccales_) * **_Exemples_**: **Crohn, colite ulcéreuse** * **_Investigation / tx_**: * **Anémie,** * **marqueurs inflammatoires élevés,** * **imagerie montrant le plus souvent une iléite ou colite**, * **colonoscopie avec biopsie de la muqueuse** * _Corticostéroïdes,_ * _anti-inflammatoires,_ * _immunosuppresseurs,_ * _agents biologiques_

Answer 116

* **_Caractéristiques_**: * **Prévalence de la maladie pas très claire** * Donne de la **diarrhée avec douleur abdominale et ballonnement et flatulences** _après ingestion de produits lactés_ * **_Investigation / tx_**: * **Test de tolérance au lactose,** * **biopsie jéjunale/diète restreinte en lactose,** * _remplacement enzymatique (Lactaid)_

Answer 117

* **_Caractéristiques_**: * Entéropathie **assez répandue**, mais dont la **prévalence est difficile à préciser selon l’outil de dépistage utilisé.** * Elle donne des **diarrhées avec douleurs abdominales**, des **flatulences** et des **signes de malabsorption**, dont la _stéatorrhée,_ la _perte de poids_ et parfois _certaines carences en vitamines_ * **_Investigation / tx:_** * **Anticorps transglutaminases ou changements histologiques sur une biopsie de la muqueuse intestinale/diète sans gluten**

Answer 118

* **_Exemples_**: Chirurgie bariatrique, résection intestinale, insuffisance pancréatique, tumeurs endocrines, hyperthyroïdie * **_Investigation / tx_**: Selon l’étiologie

Answer 119

très fréquente

Answer 120

* L’abdomen peut être une **véritable boîte à surprises** pour le clinicien. * **Bon nombre** de douleurs abdominales sont **bénignes ou fonctionnelles et ne nécessitent pas d’investigation**. * Par contre, il arrive qu’une **douleur d’apparence anodine évolue en condition grave ou menaçante pour la vie.** * Comme pour la douleur thoracique, le clinicien devra fonder sa démarche diagnostique sur un **questionnaire méthodique, un examen physique ciblé et une investigation pertinente tenant compte de la disponibilité et de la valeur diagnostique des examens,** _sans hésiter à transférer le patient dans un milieu plus spécialisé advenant la suspicion d’une condition potentiellement grave._ * Pour être capable d’un tel jugement, le clinicien doit d’abord se faire une **représentation adéquate du problème**. * Pour cela, il s’appuiera d’abord sur son **PQRST** ainsi que sur le **contexte de survenue du problème.**

Answer 121

* **_Localisation + irradiation_** * Dans le cas d’une douleur abdominale, c’est _un des points les plus importants à éclaircir avec le patient._ * À quel **endroit** la douleur est-elle **apparue** pour la première fois? Vers quelle région la douleur a-t-elle **migré**? Au **moment où le patient vous consulte, à quel endroit** se situe le mal? La douleur est-elle **latéralisée** à gauche, à droite ou au contraire **partout** dans l’abdomen? * Vérifiez si la **douleur irradie** vers un autre endroit. * Par exemple, une _douleur atteignant certains organes rétropéritonéaux irradie vers le dos._ * C’est le cas des **reins**, du **pancréas** et de l’**aorte abdominale**. * Lorsqu’une condition pathologique touche le **diaphragme**, la douleur pourra **se projeter vers l’épaule** (_signe de Kerr_). * Une **obstruction des voies urinaires par une pierre** peut provoquer une **douleur qui irradie vers l’aine ou les parties génitales**

Answer 122

* Lorsqu’une **condition pathologique touche le diaphragme, la douleur pourra se projeter vers l’épaule** (signe de Kerr).

Answer 123

* Il est **généralement difficile de qualifier une douleur abdominale**. * Pour obtenir un certain succès, **explorez la douleur avec une question ouverte**, puis **précisez avec vos patients le type de douleur en proposant des choix.** * Un _ulcère gastrique ou duodénal_ produira généralement une douleur sous forme de **brûlure** * tandis qu’un _problème d’entérite_ se manifestera par des **crampes diffuses.**

Answer 124

* **La douleur est une sensation désagréable, difficile à quantifier.** * Vous verrez en pratique qu’elle **varie considérablement d’une personne à l’autre pour un même stimulus douloureux.** * La _perception de la douleur_ est **influencée par notre personnalité, notre culture ainsi que nos expériences douloureuses antérieures**. * Elle témoigne non seulement d’un **malaise physique**, mais également d’une certaine **détresse psychologique.** * Certaines personnes sont **extrêmement tolérantes** à la douleur et feront tout **pour ne pas la laisser paraître.** L’exemple typique est l’_enfant qui ne veut pas de piqûre._ * **D’autres patients décriront un problème bénin par une douleur insoutenable.** * En ce sens, la **sévérité de la douleur peut parfois confondre le clinicien dans sa démarche diagnostique.** * Le médecin doit être **attentif au langage non verbal** dans ces situations ainsi qu’aux conséquences fonctionnelles de la douleur qui viennent colorer la détresse de son patient. * Il doit **utiliser son jugement et surtout éviter de se faire une mauvaise impression du patient.** * _Plusieurs échelles_ existent pour quantifier la douleur, autant chez l’adulte que chez l’enfant. * **_Le soulagement de la douleur doit être une priorité pour le médecin_**.

Answer 125

* **_Chronologie du problème_** * Lors du questionnaire, **remontez toujours au début des symptômes**. * Établissez ensuite l’**évolution** du problème en _respectant sa chronologie._ * Notez s’il y a eu **investigation ou essai thérapeutique par le passé**. * Précisez les **dates et les résultats obtenus**. * Ne laissez **aucune zone grise**, vous devez **comprendre ce qui s’est passé**. Vous **devez connaître l’évolution des symptômes jusqu’au moment présent, dans les moindres détails**. C’est la **clé d’un bon questionnaire.** * **Ne laissez pas le patient déraper vers des sujets non pertinents**. S’il s’écarte, _écoutez-le un instant, puis ramenez-le rapidement vers les données pertinentes à son problème_. Vous devez **rester maître de l’entrevue.** * Établissez rapidement si le problème est **aigu, subaigu ou chronique**. Des indices au questionnaire, comme la nuit dernière, il y a une heure, ça fait un mois, depuis les fêtes de Noël, vous guideront grandement dans votre démarche diagnostique. * **Précisez avec le patient les données vagues comme «depuis une secousse».** * 1. _Une présentation subite_ vous fera davantage penser à une **pierre enclavée, à une torsion, à une obstruction complète, à un saignement important ou à une ischémie aiguë.** * 2. Par ailleurs, une _douleur d’apparition subaiguë_ vous mettra davantage sur la piste d’un **processus inflammatoire, infectieux ou obstructif partiellement.** * 3. Une _condition chronique_ vous fera suspecter un **problème fonctionnel, un cancer ou un saignement à bas bruit**. * **_Le contexte du problème_** * Une **présentation clinique identique** peut vous faire penser à des **pathologies différentes en fonction du contexte.** * Ainsi, un _saignement rectal chez une personne de 20 ans_ vous fera suspecter un _saignement hémorroïdaire,_ parfois une _pathologie intestinale inflammatoire_ tandis que la **même quantité de sang émanant d’un individu de 50 ans** vous fera entrevoir, en premier lieu, la possibilité d’un **polype** ou d’un **cancer du côlon.**

Answer 126

* **_Les facteurs qui soulagent ou aggravent le problème_** * Dans la section cardiaque, nous avons insisté sur l’importance d’établir si une douleur thoracique était associée à l’effort, aux aliments, à la respiration ou au stress. * Dans les cas de symptômes digestifs ou urinaires, les mêmes liens sont à faire. * À titre d’exemple, en présence d’une **douleur abdominal**e, un **lien avec les repas est fréquent**. * Par exemple, un _ulcère duodénal_ sera typiquement **soulagé par la prise d’aliments ou d’antiacides** tandis qu’une _pancréatite_ se verra **empirée par l’ingestion de liquides ou de solides.** * Une _colique hépatique_ surviendra typiquement **une heure ou deux après un repas.** * Lors d’une _colique néphrétique_, **aucun élément déclencheur** n’est présent et **aucune position ne vient à bout de soulager** le patient qui se **tortille de douleur**. * Les _crampes d’entérites ou d’un côlon irritable_ sont habituellement **soulagées par la défécation** tandis que la douleur associée à la _rupture d’un kyste ovarien_ est **améliorée par la prise d’un anti-inflammatoire.**

Answer 127

* Manifestations associées * Lorsque vous questionnez les systèmes digestifs et urinaires, apprenez à le faire de façon approfondie. * Dans le cas du **_système digestif,_** vous devez rechercher une **dysphagie, des nausées/vomissements, une lenteur digestive, des brûlements d’estomac, du reflux gastroœsophagien, un ballonnement abdominal, du sang dans les selles et des troubles de motilité** (_diarrhée, constipation_). * Faites ensuite un **survol des systèmes connexes** (_gynécologique, vasculaire, neuro-endocrinien_). * Pour le **_système urinaire_**, vous questionnez la **dysurie, la pollakiurie, la présence de brûlements mictionnels, un blocage urinaire, de l’hématurie, de l’œdème, des douleurs aux loges rénales, des symptômes de prostatisme**, etc. * Les **_symptômes généraux_** (symptômes B) comme une _perte de poids, de la fatigue et des sudations nocturnes_ sont également pertinents à rechercher.

Answer 128

1. L’ulcus ou ulcère peptique 2. La colique biliaire/cholécystite/cholangite 3. La pancréatite

Answer 129

* Les malaises gastroduodénaux sont fréquents en clinique et il n’est **pas toujours facile de faire la différence entre une dyspepsie ulcéreuse ou non ulcéreuse, compliquée ou non,** puisque le _diagnostic repose principalement sur les données du questionnaire et de l’examen physique._ * Le **traitement est souvent prescrit sans confirmation formelle** alors que l’**investigation endoscopique est réservée aux cas les plus sévères ou lorsqu’il y a un doute de néoplasie**, cela en raison de la _disponibilité restreinte_ de l’endoscopie et de son caractère _invasif_ qui, la plupart du temps, requiert un temps d’attente incompatible avec la symptomatologie du patient qui désire un soulagement rapide de sa condition. * L’ulcère peptique se manifeste le plus souvent chez l’**adulte d’âge moyen** par une _épigastralgie accompagnée ou non de symptômes de dysmotilité sous la forme d’inconforts post-prandiaux, de sensation de plénitude, de satiété précoce, de nausées et de reflux gastro-œsophagien._ * Typiquement, la douleur associée à l’ulcère est de **type brûlure** (_ou faim intense_) et survient **lorsque l’estomac s’est vidé de nourriture** alors que la **sécrétion d’acide gastrique persiste** (_environ deux heures après le repas_) ou la **nuit** en raison de la **sécrétion nycthémérale d’acide gastrique**. * Classiquement, la douleur est **soulagée par la prise d’aliments ou d’antiacides.** * Les _agents offensants_ comme la prise **d’aspirine**, d’a**nti-inflammatoires non stéroïdiens**, le **tabagisme**, **l’alcool** et la **bactérie Hélicobacter Pylori** sont souvent présents. * L’ulcère peptique évolue généralement vers une **guérison spontanée.** * La **récurrence** est **fréquente** cependant. * L’ulcère peut être **réfractaire au traitement ou se présenter sous la forme d’une complication.** * Les **deux principales complications graves** de l’ulcus peptique sont _l’hémorragie_ et la _perforation_. * Il faudra **suspecter une complication en présence**: * (1) d’une _douleur épigastrique qui devient plus sévère, plus localisée avec parfois irradiation dorsale;_ * (2) d’_instabilité hémodynamique_ (hypotension orthostatique, lipothymie, tachycardie, hypotension, fièvre et signes d’hypoperfusion); * (3) de _vomissements sanguins_ (ou en **grains de café**) ou encore en présence de _selles noires méléniques avec anémie aiguë_

Answer 130

* Douleur **épigastrique** de type **brûlure** chez l’adulte d’**âge moyen**. * Fortement associée à la bactérie **H. Pylori** ou à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (**AINS**), mais également à l’aspirine (**ASA**), au **tabagisme** et à la prise **d’alcool**. * La douleur est généralement de type brûlure, survient en **post-prandial ou la nuit**, et est **soulagée par la prise d’aliments ou d’antiacides.** * **L’épigastralgie** est souvent associée à des symptômes dyspepsiques : _inconforts épigastriques post-prandiaux, sensation de plénitude, éructations, satiété précoce, nausées (No), reflux gastro-œsophagien RGO._ * Peut s**e compliquer par une hémorragie digestive haute avec instabilité hémodynamique, présence de sang à une extrémité ou à l’autre du tube digestif** (_vomissements en grains de café ou méléna_) et **anémie** ou encore d’une **perforation gastrique avec exacerbation de la douleur et péritonisme**

Answer 131

* La _vésicule biliaire_ sert de **réservoir** où s’accumule la **bile** synthétisée par le foie. * La bile est impliquée dans la **digestion des graisses**. * _Peu de temps après un repas_, la **vésicule se contracte** et vide son contenu à travers le **canal cystique** qui se draine par la suite dans le **cholédoque** puis dans le **duodénum**. * Plusieurs adultes sont **porteurs de calculs de cholestérol ou de calcium dans leur vésicule biliaire** (_lithiases vésiculaires_). * La plupart de ces calculs sont **asymptomatiques**. * Il arrive cependant qu’à la _suite d’un repas copieux_ la **vésicule se contracte et pousse une pierre à travers le canal cystique.** * Le passage du calcul provoque une **douleur abdominale haute, en barre, principalement localisée à l’hypochondre droit**, mais aussi à **l’épigastre** et pouvant **parfois irradier à l’épaule droite.** * La **douleur survient subitement, atteint typiquement un plateau en environ une heure pour se maintenir ensuite quelques heures**. * La douleur de colique lithiasique est habituellement **intense** et s’accompagne de **nausées et de vomissements.** * Lors d’une _simple colique_, elle dure **quelques heures pour disparaître ensuite graduellement.**

Answer 132

* Lors d’une _simple colique_, elle dure **quelques heures pour disparaître ensuite graduellement.** * Toutefois, lorsque la **pierre s’enclave dans le canal cystique**, il se produit une **inflammation au niveau de la paroi vésiculaire**. * La douleur dure à ce moment **plus de 4 à 6 heures** et s’accompagne de **fièvre** et d’**élévation des marqueurs inflammatoires** (principalement une **leucocytose**). * Vous êtes alors en présence d’une _cholécystite_. * **L’échographie** permet de confirmer le diagnostic. * Le **traitement définitif est chirurgical** puisque la condition peut **évoluer vers une perforation et un état de choc.** * Il arrive parfois qu’un **calcul se manifeste par des phénomènes obstructifs au niveau du cholédoque**. * Une **stase biliaire** à cet endroit **favorise l’infection.** * Typiquement, la _cholangite_ se manifeste par une **douleur au quadrant supérieur droit avec apparition de fièvre, perturbation du bilan hépatique** (_transaminases et phosphatase alcaline élevées_), **parfois une jaunisse** (_bilirubine directe augmentée_), une **pancréatite** (_amylase et lipase élevées_) ou une **dilatation du cholédoque ou des voies biliaires intra-hépatiques généralement visibles à l’échographie.** * La cholangite **peut évoluer vers u**n **état de choc septique.** * Elle **nécessite un traitement antibiotique intraveineux et souvent un drainage des voies biliaires.**

Answer 133

* **Femme, adulte, d’âge moyen** (autour de 40 ans) avec **surplus pondéral.** * Se manifeste par une **douleur abdominale subite au quadrant supérieur droit (parfois irradiation à l’épaule)** avec **nausées et vomissements** qui **évolue en quelques heures vers une résolution ou la persistance des symptômes avec apparition de fièvre et de leucocytose.** * L’examen montre un **signe de Murphy positif.** * Lors d’une _cholécystite_, le **bilan hépatique est normal et la vésicule biliaire paraît épaissie à l’échographie.** * En cas de _cholangite_, la **douleur au quadrant supérieur droit s’accompagne de fièvre, de leucocytose, de transaminases élevées et parfois d’un ictère ou d’une pancréatite.** * _L’échographie_ montre généralement un **cholédoque dilaté en présence de cholédocholithiases.** * **Toutes ces conditions peuvent évoluer vers une septicémie et un état de choc.**

Answer 134

* L’**inflammation aiguë du pancréas** est une condition médicale **un peu moins fréquente que la colique biliaire, mais quand même assez courante.** * Elle se manifeste par une **douleur épigastrique sévère chez l’adulte d’âge moyen.** * La pancréatite est généralement associée à la **prise chronique d’alcool ou à la présence de cholélithiases.** * La **douleur** survient **subitement**. * Elle est **intense**, peut **irradier au dos** et s’accompagne presque toujours de **nausées et de vomissements.** * **L’ingestion de nourriture ou de liquide augmente la douleur et amène des vomissements.** * La douleur est souvent à l’origine d’un **état d’agitation.** * L’examen physique démontre une **sensibilité à l’épigastre accompagnée de défense volontaire.** * Un **état de déshydratation** est fréquent de même qu’une **perturbation des signes vitaux.** * Dans les **cas plus sévères**, la pancréatite peut **se détériorer en choc hypovolémique.** * _Rarement_, une **transformation hémorragiqu**e peut survenir et donner des **ecchymoses à l’abdomen** (_signe de Cullen et signe de Grey-Turner_). * Les _pancréatites sévères_ ont un **mauvais pronostic.** * Le _diagnostic_ repose principalement sur la **présentation clinique, l’élévation des enzymes pancréatiques (amylase, lipase) et la tomodensitométrie abdominale.** * Le **pancréas est difficile à évaluer à l’échographie**, cependant ce test est **indiqué dans l’investigation de la pancréatite pour démontrer la présence de calculs dans le cholédoque.**

Answer 135

* **Adulte d’âge moyen** avec **cholélithiases, éthylisme chronique ou post-manipulation des voies biliaire**s par procédures endoscopiques. * Se manifeste par une **douleur subite à l’épigastre, intense, pouvant irradier au dos** et s’accompagner de **nausées et vomissements.** * Les **symptômes augmentent lors de l’ingestion d’aliments ou de liquides.** * Une **perturbation des signes vitaux est fréquente** (_tachycardie, hypotension_). * La **transformation hémorragique et la nécrose du pancréas** sont des **complications rares et de mauvais pronostic.** * La pancréatite hémorragique peut s’accompagner d’**ecchymoses périombilicales** (_signe de Cullen_) ou aux **flancs** (_signe de Grey-Turner_). * Les **prises de sang montrent une élévation de l’amylase et de la lipase** et la **tomodensitométrie** permet de **confirmer le diagnostic et de déceler les complications.**

Answer 136

1. Appendicite 2. Diverticulite

Answer 137

* L’appendicite peut frapper à **tout âge**. Elle est cependant plus fréquente chez les **hommes entre 20 et 30 ans**. * Cette condition inflammatoire se présente par un tableau de **douleur progressive qui augmente graduellement dans le temps pour atteindre son paroxysme généralement en 24 à 48 heures.** * Classiquement, la **douleur** est **perçue initialement au pourtour de l’ombilic et tend à se localiser dans les heures qui suivent à la fosse iliaque droite**. Une **baisse d’appétit** est fréquente de même que les **nausées**. * Des **signes inflammatoires** sont souvent présents, comme la _fièvre_ et l’_élévation des globules blancs_ à la formule sanguine. * L’examen de l’abdomen montre une **douleur au point de McBurney** qui peut s’accompagner de **défense abdominale et d’autres signes d’irritation péritonéale** comme le _signe de Rovsing et la défense de rebond (ressaut)_. * L’**appendice est attaché à sa base au cæcum**, mais son **extrémité est de longueur variable et peut migrer en position rétro-cæcale, près de l’iléon ou à la région pelvienne.** * Ces particularités anatomiques expliquent certaines **présentations atypiques**. * Lorsque l’appendicite se localise en _rétro-cæcale_, elle donne une **douleur au toucher rectal et un signe du psoas positif.** * Lorsque l’appendice se localise dans la _région pelvienne_, le **signe de l’obturateur peut être positif.** * Le _diagnostic différentiel_ est à faire avec l’**adénite mésentérique chez l’enfant, une iléite (infectieuse ou inflammatoire), une diverticulite du côlon droit ou une condition gynécologique chez la femme.** * L’appendicite **peut évoluer vers une abcédation et une perforation à l’origine d’une péritonite** si elle n’est **pas soignée à temps et de façon appropriée.** * Le **diagnostic est avant tout clinique**, mais _l’échographie_ et la _tomodensitométrie de l’abdomen_ sont de bons **tests de confirmation, particulièrement lors de présentations atypiques.** * Le **traitement** est **généralement chirurgical.**

Answer 138

* La suspecter à **tout âge** lors d’une **douleur abdominale à caractère inflammatoire localisée à la fosse iliaque droite.** * Plus fréquente chez l’**homme entre 20 et 30 ans.** * **Douleur périombilicale qui migre progressivement à la fosse iliaque droite.** * La **perte d’appétit** est fréquente de même que les **nausées**, une **fièvre légère** et une **leucocytose**. * L’examen montre une **douleur au quadrant inférieur droit** (typiquement au _point de McBurney_) et des **signes d’irritation péritonéale** (_Roving + et rebond +_). * _Selon l’emplacement anatomique de l’appendice_, l’appendicite peut donner une **douleur au toucher rectal, un signe du psoas ou de l’obturateur positif.**

Answer 139

* La _diverticulose colique_ est une c**ondition de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés en raison du mode d’alimentation nord-américaine dans ces populations.** * Les _diverticules_ sont des **protrusions en forme de sac** qui se forment principalement au niveau du **côlon gauche (sigmoïde)**. * Habituellement **asymptomatiques**, ces logettes **peuvent s’éroder, saigner ou s’inflammer** pour provoquer un **épaississement de la paroi colique et éventuellement une nécrose avec perforation si la condition n’est pas traitée à temps.** * La _diverticulite_ est donc une **maladie inflammatoire fréquente, qui s’installe progressivement sur quelques jours.** * Elle survient généralement chez l’**individu entre 40 et 60 ans, sans préférence pour le sexe.** * La **douleur abdominale** est typiquement **circonscrite à la fosse iliaque gauche.** * _À son début_, la diverticulite ne donne presque **pas de symptômes ou signes accompagnateurs.** * Mis à part la douleur, il est **rare que la diverticulite se présente initialement par une défense importante ou par des signes inflammatoires.** * Un **côlon sigmoïde long qui fait protrusion du côté droit ou encore l’inflammation de diverticules au côlon droit** peut amener un **tableau douloureux similaire, mais du côté droit de l’abdomen (présentation atypique).** * L’**évolution des symptômes et signes** devient alors extrêmement importante pour **distinguer la diverticulite de l’appendicite et les tests d’imagerie médicale sont nécessaires pour démontrer le diagnostic.** * Comme la **diverticulite** survient la plupart du temps chez l**’individu avec un surplus pondéral,** la _tomodensitométrie_ est souvent le test de choix. * On réserve _l’échographie_ aux individus avec une **paroi abdominale mince.** * Lorsque le _processus est plus avancé ou la diverticulite plus étendue_, on voit apparaître de la **défense abdominale, une fièvre légère et une leucocytose.** * Le _traitement_ est la plupart du temps **médical avec une antibiothérapie appropriée.**

Answer 140

* Problème fréquent entre **40 et 60 ans, surtout en présence d’épisodes antérieurs.** * **Douleur progressive à la fosse iliaque gauche** sur **quelques jours** avec **peu de symptômes accompagnateurs**, **sauf si elle est étendue ou compliquée.** * À ce moment, on note de la **défense abdominale avec fièvre et leucocytose pouvant aller jusqu’à la péritonite.** * **Touche parfois le côlon droit.** * Le _diagnostic_ se fait à la **tomodensitométrie de l’abdomen ou plus rarement à l’échographie.**

Answer 141

1. Pyélonéphrite 2. Colique néphrétique

Answer 142

* La pyélonéphrite est une **infection urinaire haute qui survient la plupart du temps chez de jeunes femmes en bonne santé**. * Elle donne un tableau de **douleur abdominale postérieure** (_angle costovertébral_) d’un **côté de l’abdomen avec fièvre, souvent élevée.** * Des **symptômes urinaires bas** (_brûlements mictionnels, pollakiurie, urgence_) **précèdent généralement l’apparition de la douleur**. * L**’agent causal** est dans la **très grande majorité des cas** le **_E.Coli_**. * L’_examen physique_ révèle une **douleur à l’angle costovertébral** d’un côté avec **ébranlement (punch) rénal positif**. * En présence de **fièvre**, une **tachycardie** est fréquente. * L’investigation démontre une **élévation des globules blancs** ainsi qu’un **sommaire d’urine perturbé** et, quelques jours plus tard, des **cultures (urine ou sang) positives**. * La condition **évolue** **parfois** vers une **septicémie** **accompagnée ou non d’un état de choc.** * Le _traitement_ repose sur une **antibiothérapie appropriée.** * La pyélonéphrite peut survenir également chez des _hommes plus âgés ayant des symptômes urinaires obstructifs ou chez tout individu avec une obstruction des voies urinaires_ (par une **lithiase ou une lésion obstructive**).

Answer 143

* Survient généralement chez * une **jeune femme en bonne santé** * **ou en présence d’une malformation de l’arbre urinaire,** * **d’un calcul,** * **d’une obstruction** * **ou d’une intervention invasive (cystoscopie).** * Se présente sous forme de **douleur progressive (heures) au niveau d’une loge rénale (angle costovertébral d’un côté) avec fièvre et punch rénal positif.** * Des **symptômes urinaires bas précèdent** souvent l’**apparition de la douleur.** * L’**hématurie est rare.** * La _formule sanguine_ démontre une **leucocytose** et le sommaire et microscopie des urines (_SMU_) est **perturbé**. * La _culture des urines_ permet d’**identifier le germe** (généralement le **E.Coli**) **deux jours plus tard** ainsi que sa **sensibilité aux antibiotiques.** * L’infection urinaire haute peut **parfois se compliquer d’une septicémie avec instabilité des signes vitaux.**

Answer 144

* Les **douleurs associées au passage de calculs urinaires** sont **fréquentes** en médecine de première ligne et affectent principalement l’**adulte de tout âge** (_peu fréquent chez la clientèle pédiatrique et gériatrique_). * Les lithiases sont généralement composées d’**oxalate de calcium** et se **forment au niveau des reins où elles peuvent demeurer en place pendant un certain temps.** * La **douleur** survient lorsqu’une **pierre gagne l’intérieur de l’uretère et commence à migrer vers la vessie.** * Le passage d’un calcul urinaire engendre une **douleur subite** **et intense latéralisée à un côté de l’abdomen**. * Le **mouvement du calcul et les spasmes de l’uretère** engendrent des **vagues de douleurs intenses entrecoupées de périodes d’accalmie.** * **Un peu comme lors d’un accouchement pour la femme**. Certaines mères vous diront d’ailleurs que la douleur de la colique néphrétique est aussi intense, voire plus sévère que les contractions utérines de l’accouchement. * La **localisation de la douleur dépend de l’emplacement où la pierre est enclavée sur le trajet de l’uretère**. * Une _obstruction haute_ engendre généralement une **douleur au flanc** alors qu’à la _jonction urétéro-vésicale_, une **irradiation vers l’aine ou le testicule du même côté est courante.** * La douleur s’accompagne presque toujours de **nausées et de vomissements.** * On trouve aussi de l’**hématurie macroscopique ou microscopique dans la majorité des cas.** * La douleur de la colique néphrétique se présente donc classiquement comme une **douleur à un flanc subite et intense avec nausées, agitation et absence de position de soulagement.** * À la palpation, l’**abdomen reste souple sans reproduction de la douleur.** * Une **fièvre** doit toujours être **recherchée**, car l’**infection urinaire peut venir compliquer l’obstruction et peut évoluer vers un sepsis.** * Le diagnostic peut être suspecté en présence d’une **calcification suspecte sur le territoire de l’uretère** **concerné** sur une **radiographie** simple de l’abdomen. * **L’échographie et la pyélographie intraveineuse** peuvent aussi montrer des **signes directs** (_visualisation de la pierre_) ou **indirects** (_hydronéphrose_) **d’un calcul urinaire.** * Cependant, l’**examen le plus précis** pour évaluer la taille du calcul et son emplacement est la **_tomodensitométrie sans infusion de produit de contraste._**

Answer 145

* Survient chez l’**adulte jeune ou d’âge moyen** avec ou non des antécédents personnels ou familiaux de coliques néphrétiques. * Donne une **douleur abdominale subite et intense au niveau d’un flanc pouvant irradier vers la région inguinale ou testiculaire ipsilatéralement.** * La douleur est **paroxystique**, **sans position de soulagement et s’accompagne de nausées et de vomissements.** * L’**abdomen est souple** à l’examen physique. * Une **hématurie (micro ou macro**) est présente dans la majorité des cas. * Le _diagnostic_ se prouve avec des **tests d’imagerie médicale.** * Le _traitement_ est la plupart du temps **symptomatique** (**analgésique et expectatif**). * En présence de **_fièvre_** cependant, il faut **suspecter un sepsis et être plus agressif dans le traitement de cette condition** (_néphrostomie, extraction de pierres ou autres manœuvres invasives_).

Answer 146

1. Rupture AAA

Answer 147

* L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) consiste en une **dilatation de l’aorte causée par une faiblesse au niveau de la paroi artérielle.** * La formation de l’AAA survient principalement chez les h**ommes à partir de 65 ans avec des facteurs de risque vasculaire** (_tabagisme, hypertension artérielle_). * **Plus la largeur de l’anévrisme est importante et plus l’individu est à risque de rupture**. * _À partir de 5 cm_, un AAA **même asymptomatique devrait généralement être opéré.** * La p**résentation clinique est variable**. * Parfois, l’anévrisme est **découvert** lors d’un **examen de routine** sous l’aspect d’une **masse palpable, pulsatile et indolore** chez un patient **asymptomatique**. * Il peut aussi être découvert lors d’un **examen radiologique fait pour une autre raison (échographie, TDM ou IRM)**. * La présentation la plus **dramatique** survient dans les cas de **rupture aiguë.** * À ce moment, le patient se présente avec une **douleur abdominale ou lombaire d’apparition subite.** * La douleur est **intense** et **déchirante**. * Elle s’accompagne parfois de **syncope**, de **dyspnée**, de **diaphorèse** et d’**instabilité des signes vitaux**, car la rupture engendre un **saignement intra-abdominal important**. * Le **patient est généralement pâle, souffrant, hypotendu et tachycarde**. * Dans ce contexte, la découverte d’une **masse abdominale pulsatile et douloureuse** (région épigastrique ou para-ombilicale) est **fortement suggestive d’une rupture d’AAA.** * Les **pouls périphériques peuvent être diminués au niveau d’un membre inférieur** _lorsqu’il existe une dissection vers une artère iliaque._ * Une **rupture limitée ainsi que la présence d’un caillot au niveau du site de rupture** est généralement ce qui **permet au patient de survivre jusqu’à la chirurgie.** * _Malgré une prise en charge médicale et chirurgicale adéquate, 50% des patients décèdent durant leur séjour à l’hôpital._

Answer 148

* **Condition rare, mais grave.** * Touche l’**adulte hypertendu de plus de 60 ans**. * Se manifeste lors de la rupture de l’anévrisme par une douleur **épigastrique aiguë intense irradiant souvent à la région lombaire avec ou sans syncope.** * Le patient est **pâle, souffrant, hypotendu et en tachycardie.** * L’examen de l’abdomen démontre une **masse pulsatile à la région épigastrique avec parfois une baisse des pouls au niveau d’un membre inférieur.** * Dans ce contexte, la découverte d’un AAA à l’**échographie au chevet est diagnostic.** * **Le traitement est chirurgical et la mortalité élevée**.

Answer 149

1. Le kyste ovarien 2. La grossesse ectopique

Answer 150

* La **majorité des kystes ovariens sont fonctionnels** et surviennent chez la **femme en âge de procréer lorsqu’un follicule croît, mais ne rupture pas pour libérer son contenu.** * Ces kystes sont la **plupart du temps asymptomatiques et régressent sans traitement.** * **La complication la plus fréquente est la rupture.** * Lorsqu’elle survient, un saignement subit se produit au niveau de la **cavité pelvienne ou de l’ovaire même, provoquant un étirement subit du cortex.** * La rupture d’un kyste ovarien se manifeste par une **douleur pelvienne subite, intense et latéralisée.** * Le **saignement provoqué par la rupture** est généralement **modéré** et ne donne **pas d’instabilité hémodynamique**. * **Une fièvre légère peut être présente.** * L’examen de l’abdomen démontre une **douleur à la fosse iliaque d’un côté.** * Le **toucher vaginal** démontre une **douleur à l’annexe touchée et, si le kyste n’est pas complètement rupturé, une masse est parfois palpée.** * Le _diagnostic différentiel_ est à faire **principalement avec une grossesse ectopique rupturée et une appendicite lorsque la complication est à droite.** * Un **test de grossesse** s’impose alors qu’une **échographie pelvienne permet de confirmer le diagnostic**, le cas échéant.

Answer 151

* **Femme adulte en âge de procréer.** * **Douleur subite, intense, ressentie au niveau de la fosse iliaque** (gauche ou droite) **parfois lors d’un effort ou d’une relation sexuelle.** * La **douleur persiste étant donné l’irritation du péritoine.** * Les **signes vitaux sont habituellement normaux sauf si la rupture s’accompagne d’une hémorragie importante** (_tachycardie avec ± hypotension_). * Une **fièvre légère** peut être présente. * L’_examen de l’abdomen_ démontre une **douleur à la fosse iliaque** avec une **annexe sensible et parfois augmentée de volume au toucher vaginal**. * Le **test de grossesse (B-HCG) est négatif.** * _L’échographie_ est généralement **diagnostique**.

Answer 152

* La grossesse ectopique est une **grossesse implantée à l’extérieur de la cavité utérine, généralement dans une trompe.** * Les **_principaux facteurs de risque_** sont * (1) une _grossesse ectopique antérieure_; * (2) une _pathologie ou une intervention tubaire antérieure (ligature, plastie);_ * (3) le port d’un _stérilet_; * (4) _l’infertilité_; * (5) une _infection pelvienne antérieure_ * et (6) les _médicaments inducteurs de l’ovulation_. * La grossesse ectopique **se manifeste habituellement entre la sixième et la huitième semaine de grossesse.** * La présentation est **variable**. * Outre **l’aménorrhée** et les **symptômes usuels de la grossesse**, les manifestations les plus courantes sont le **saignement utérin, la douleur abdominale et les symptômes/signes de choc hypovolémique lors d’une rupture avec saignement dans la cavité pelvienne** (_orthostatisme, perte de conscience, pâleur, tachycardie, hypotension, mauvaise perfusion périphérique_). * _Au toucher vaginal_, on peut trouver une **masse annexielle**. * Il faut **penser à ce diagnostic** non seulement dans les cas de **saignement utérin chez une femme enceinte au premier trimestre, mais aussi chez toute femme en âge de procréer qui fait une syncope.** * _En cas de rupture de la trompe_, une **douleur abdominale sera présente, mais pas nécessairement le saignement gynécologique ou même l’aménorrhée.** * Comme il s’agit d’une **condition grave**, le **clinicien doit garder un haut niveau de suspicion et ne pas hésiter à demander un test de grossesse lorsqu’il se trouve en présence d’une douleur abdominale, d’un saignement gynécologique ou d’une syncope chez une femme en âge de procréer.**

Answer 153

* **Femme en âge de procréer avec ou sans facteur de risque.** * Donne un **saignement gynécologique dans un contexte de grossesse au premier trimestre ou une douleur abdominale basse, accompagnée ou non d’instabilité des signes vitaux chez une femme avec une grossesse jeune** (connue ou non). * L_’examen de l’abdomen_ révèle une **douleur abdominale basse (pelvienne) avec parfois une masse annexielle ou du sang au toucher vaginal.** * Le _B-HCG est positif_, mais **ne progresse pas de façon normale dans les jours suivants (dosage quantitatif).** * **Lors d’une rupture, l’hémoglobine est abaissée.** * **L’échographie est généralement diagnostique** et la rupture nécessite une **laparoscopie d’urgence.**

Answer 154

* **Parfois anodin en apparence**, le saignement digestif ne doit **pas être traité à la légère.** * À la différence d’un saignement externe qu’on peut voir et prendre en charge rapidement, l’hémorragie digestive est **souvent cachée, non accessible sans instrumentation et parfois massive**. * Le saignement peut aussi être le **premier signe d’une maladie grave comme un ulcère, une varice œsophagienne ou un cancer digestif**. * Pour le clinicien, il s’agit clairement d’un **signal d’alarme qui doit le pousser à aller plus loin dans son questionnement et son investigation.**

Answer 155

* Pour le clinicien, il s’agit clairement d’un **_signal d’alarme_** qui doit le **pousser à aller plus loin dans son questionnement et son investigation.** * Son premier réflexe devrait être d’**évaluer les conséquences hémodynamiques du saignement et d’offrir un traitement de soutien approprié** (_soluté, produits sanguins_). * Il devra **renverser les états d’anticoagulation induits**, rechercher la **cause du saignement** et la **corriger** lorsque c’est possible et souhaitable par le patient en fonction du niveau de soins et des risques associés à la procédure. * **Certains saignements plus graves nécessiteront une instrumentation par le gastro-entérologue, d’autres une embolisation ou une correction chirurgicale.**

Answer 156

* Lorsque l’origine du saignement est **au-dessus de la jonction duodénum-jéjunum** (ligament de Treitz), on parle d’_hémorragie digestive haute._ * En **bas de cette région**, on parle d’_hémorragie digestive basse_. * Les **causes et les présentations cliniques** diffèrent selon qu’il s’agit d’une hémorragie digestive basse ou haute

Answer 157

* **Le plus souvent d’origine gastrique ou duodénale**, _la cause la plus fréquente est l’ulcère peptique._ * Les hémorragies digestives hautes se manifestent généralement par des **vomissements de sang rouge (hématémèse) ou en grains de café.** * Du **méléna** est souvent présent. * Méfiez-vous de la **prise de fer ou de bismuth (Peptobismol) par le patient puisque ces produits donnent une coloration noire aux selles qui peut être confondue avec du méléna.** * Il est **difficile d’apprécier la quantité de sang expulsé puisqu’il faut seulement une petite quantité pour colorer l’eau d’une toilette.**

Answer 158

* Le _syndrome de Mallory-Weiss_ est une entité clinique fréquente, il s’agit d’une **petite déchirure au niveau de la paroi de l’œsophage qui survient à la suite d’efforts de vomissement et qui évolue généralement favorablement.** * Il faut se méfier des patients ayant une **hypertension portale (typiquement les cirrhotiques)** puisqu’ils peuvent être porteurs de _varices à l’intérieur de l’œsophage._ * Ces varices, lorsqu’elles **rupturent**, peuvent entraîner un **saignement digestif important, voire mortel.**

Answer 159

* Elle est **généralement d’origine colique** et se présente par des **saignements rectaux** (_rouge clair, parfois avec un peu de méléna en cas d’atteinte du côlon droit_) **accompagnés ou non de douleur abdominale.** * Ces hémorragies peuvent être **plus ou moins abondantes et demeurent difficiles à quantifier.** * Elles peuvent être **causées par une lésion colorectale** (_polype, cancer, diverticule, hémorroïde, fissure anale_), par une **atteinte inflammatoire de la muqueuse colique** (_colite infectieuse, maladie de Crohn, colite ulcéreuse_) ou encore par une **atteinte vasculaire** (_angiodysplasie, colite radique, colite ischémique_).

Answer 160

* Elle arrive parfois avec l’ingestion de certains aliments (betteraves, rhubarbe, colorants alimentaires)

Answer 161

* À moins d’une fausse hématurie, comme il arrive parfois avec l’ingestion de certains aliments (betteraves, rhubarbe, colorants alimentaires), on doit **considérer qu’il existe une lésion quelque part dans l’arbre urinaire.** * Chez la _femme_, il faut **s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une contamination d’origine gynécologique (menstruations).**

Answer 162

* L’hématurie peut être _microscopique ou macroscopique_ selon si elle est **objectivable par le patient au moment de la miction ou seulement sur un sommaire microscopique des urines (\>3 globules rouges par champ).**

Answer 163

* Le sang peut provenir des **reins**, comme de l’**appareil collecteur** (_uretère-vessie-urètre)_, en passant par la **prostate** chez l’homme.

Answer 164

* Les **_causes les plus fréquentes_** sont * _l’infection urinaire,_ * les _néphrolithiases_, * _l’hyperplasie bénigne de la prostate_ * et les _tumeurs ou cancers des voies urinaires_ (principalement les néoplasies **rénales**, **vésicales** et **prostatiques**). * Les _glomérulonéphrites_ sont **_plus rares_**, elles peuvent survenir à **tout âge** et donnent typiquement des **urines couleur « coke»**, des **cylindres urinaires et des signes et symptômes d’insuffisance rénale**.

Answer 165

* L’aménorrhée (**absence de menstruations**) peut-être un _phénomène transitoire, intermittent ou une condition permanente._ * Elle résulte d’un **dysfonctionnement du cycle menstruel.** * On classifie l’_aménorrhée primaire_ en **absence de ménarche à l’âge de 16 ans** ou _secondaire_ en _absence de 3 cycles ou d’aménorrhée de plus de 6 mois chez une femme qui présente des cycles irréguliers._ * L’_aménorrhée primaire_ est une **condition rare qui peut être causée par des maladies génétiques complexes et qui relève le plus souvent de disciplines spécialisées.**

Answer 166

* **Le cycle menstruel est grandement influencé par des facteurs exogènes.** * Il n’est **pas rare qu’une femme saute un cycle.** * S’il n’y a **pas de suspicion de grossesse, il ne faut pas s’en inquiéter.** * La _grossesse_ est la **cause la plus fréquente et la plus physiologique d’aménorrhée secondaire.** * Les _autres causes_ résultent d’un **dysfonctionnement soit de l’hypothalamus, soit de l’hypophyse, soit des ovaires ou de l’utérus** (catégorisation anatomophysiologique). * En oubliant la grossesse, voici la répartition des causes d’aménorrhée secondaire.

Answer 167

* Dans ces cas, une **sécrétion anormalement basse de GnRH** engendre l’aménorrhée. * Cette condition peut être s**econdaire à une lésion de l’hypothalamus infiltrative** (ex.: un lymphome, une sarcoïdose), mais **beaucoup plus souvent il s’agit d’une réponse à un stress physiologique.** * On l’appelle alors l’**_aménorrhée hypothalamique physiologique._** * Elle peut être secondaire à un _stress important, un entraînement physique intense ou une carence nutritionnelle_, comme c’est le cas dans l’anorexie nerveuse.

Answer 168

* N’importe quelle **masse de la selle turcique** (méningiome, craniopharyngiome, kyste) ou **maladie infiltrative** (lymphome, hémochromatose, post-radique) pourra causer une _déficience en sécrétion de gonadotrophines (FSH/LH)._ * Lorsqu’il y a une **lésion** cependant, il s’agit **le plus souvent d’un** **adénome sécrétant de la prolactine** (_jusqu’à 20% des aménorrhées d’origine hypophysaires_). * La **prolactine a un effet suppresseur sur la sécrétion de GnRH**. * La s**écrétion de prolactine est inhibée par la dopamine hypothalamique**. * **Plusieurs drogues peuvent affecter la dopamine au cerveau** (ou ont un **effet antidopaminergique**) pour venir **lever l’inhibition de la sécrétion de prolactine.** * Mentionnons à titre d’exemple les _neuroleptiques, le motilium_. * La présence de **galactorrhée** est à rechercher puisqu’elle peut mettre sur la piste d’une **hyperprolactinémie**. * _Internet_: **Galactorrhée = écoulement de lait chez les hommes ou les femmes en dehors de l'allaitement** * Une autre cause hypophysaire responsable d’anomalies menstruelles, et parfois d’aménorrhée, est la **dysthyroïdie (hypothyroïdie ou l’hyperthyroïdie).**

Answer 169

* Les deux causes les plus fréquentes d’aménorrhée d’origine ovarienne sont l’**hyperandrogénisme** et l’**insuffisance ovarienne secondaire à une ménopause précoce.** * _L’hyperandrogénisme_, qu’il soit de **source interne ou externe**, **induit une baisse de concentrations d’œstrogène et de progestérone à l’origine de cycles anovulatoires et d’atrophie de l’endomètre.** * Le **syndrome des ovaires polykystiques** est une condition médicale courante **responsable à elle seule d’environ 20% des cas d’aménorrhée secondaire.** * Les **androgènes en excès proviennent des ovaires**. * Outre **l’aménorrhée** et la **présence de kystes ovariens à l’échographie**, l’état d’hyperandrogénisme se manifeste cliniquement par de **l’acné**, une **redistribution des graisses**, de **l’hirsutisme** (Internet: développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine), une **prise de poids**, une **masculinisation de la voix**, de l’**intolérance au glucose** et de **l’infertilité**. * **Pour sa part, une _déplétion des oocytes avant l’âge de 40 ans constitue la définition de ménopause précoce_, aussi appelée avec justesse l’_insuffisance ovarienne_.** * **Lorsqu’elle est complète, l’insuffisance ovarienne engendre un déficit en œstrogène avec une atrophie de l’endomètre et un arrêt des menstruations.** * **La perte de la rétroaction négative des œstrogènes au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire engendre une élévation importante de FSH qui permet de distinguer l’insuffisance ovarienne d’une aménorrhée induite par une cause hypothalamique ou hypophysaire (où la FSH sera normale ou abaissée).** * **L’insuffisance ovarienne _peut être idiopathique ou secondaire à une maladie génétique_ (ex.: syndrome du fragile X, syndrome de Turner), _auto-immune ou la conséquence d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie._**

Answer 170

* _L’hyperandrogénisme_, qu’il soit de **source interne ou externe**, **induit une baisse de concentrations d’œstrogène et de progestérone à l’origine de cycles anovulatoires et d’atrophie de l’endomètre.** * Le **syndrome des ovaires polykystiques** est une condition médicale courante **responsable à elle seule d’environ 20% des cas d’aménorrhée secondaire.** * Les **androgènes en excès proviennent des ovaires**. * Outre **l’aménorrhée** et la **présence de kystes ovariens à l’échographie**, l’état d’hyperandrogénisme se manifeste cliniquement par de **l’acné**, une **redistribution des graisses**, de **l’hirsutisme** (Internet: développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine), une **prise de poids**, une **masculinisation de la voix**, de l’**intolérance au glucose** et de **l’infertilité**.

Answer 171

* Pour sa part, une **déplétion des oocytes avant l’âge de 40 ans constitue la définition de ménopause précoce, aussi appelée avec justesse l’insuffisance ovarienne.** * _Lorsqu’elle est complète_, l’insuffisance ovarienne engendre un **déficit en œstrogène avec une atrophie de l’endomètre et un arrêt des menstruations.** * La **perte de la rétroaction négative des œstrogènes au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire engendre une élévation importante de FSH qui permet de distinguer l’insuffisance ovarienne d’une aménorrhée induite par une cause hypothalamique ou hypophysaire** (_où la FSH sera normale ou abaissée_). * L’insuffisance ovarienne peut être **idiopathique ou secondaire à une maladie génétique** (_ex.: syndrome du fragile X, syndrome de Turner_), **auto-immune ou la conséquence d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.**

Answer 172

Le **syndrome d’Asherman** réfère à la **destruction de l’endomètre à la suite d’une procédure de curetage post-saignement ou secondaire à une infection utérine.**

Answer 173

* La ménorragie est une **hémorragie utérine qui coïncide avec les menstruations, mais qui présente des caractéristiques anormales par son abondance excessive ou sa durée.** * Il faut distinguer ce symptôme de la _métrorragie_ qui désigne des _pertes sanguines qui surviennent en dehors des règles._ * Voici les caractéristiques d’une menstruation normale: * **Flot: 80 cc** * **Durée: 2 à 7 jours** * **Cycle: 24 à 35 jours** * Il faut suspecter la présence de ménorragie lorsque l’histoire menstruelle présente les caractéristiques suivantes: * Besoin de **changer** de serviette ou de tampon à une **fréquence excédant 3 heures.** * Le besoin d’**utiliser à la fois des serviettes et des tampon**s en raison d’un saignement excessif. * Le besoin de **changer** de serviette ou de tampon en **pleine nuit.** * Le passage de **caillots de plus de 2,5 cm.** * Une **anémie ferripriv**e dans un contexte de **saignement gynécologique abondant**

Answer 174

* Avant de se pencher sur le problème, il faut **s’assurer que le saignement est bien d’origine gynécologique.** * Les **voies urinaires et le système digestif** sont des sources de saignement complètement différent. * Un **bon questionnaire et un examen physique approprié** devraient vous permettre de diriger votre diagnostic en fonction du bon système. * La _vulve_, le _vagin_ et le _col utérin_ sont d’autres sources de saignement potentiel. * Une **relation avec le coït** laisse entrevoir la possibilité d’une **lésion de ces structures.**

Answer 175

* Un test de grossesse est **fortement conseillé chez la clientèle en âge de procréer.** * _Si la patiente est enceinte_, il faudra **davantage penser aux causes de saignement du premier trimestre de la grossesse qui sont complètement différentes des ménorragies d’origine utérine non liées à la grossesse.**

Answer 176

* Une fois que vous vous êtes assuré que le saignement est bien d’origine utérine et que la question d’une grossesse est exclue, vous devez considérer les causes suivantes: * Un **trouble de l’hémostase chez l’adolescente** * Une **lésion bénigne ou maligne** (_fibrome, polype, adénomyose, cancer, hyperplasie de l’endomètre_) * Une **dysthyroïdie** * La **présence de cycles anovulatoires**

Answer 177

* Parmi ces causes, la plus fréquente est certainement **l’anovulation**. * Les **cycles anovulatoires** sont fréquents à la **ménarche** en raison d’un **axe hypothalamo-hypophysaire immature** ainsi qu’en **périménopause en raison d’une insuffisance ovarienne physiologique, prélude à la ménopause.** * _À l’âge adulte_, le **syndrome des ovaires polykystiques** affecte environ **6% des femmes en âge de procréer** et explique ainsi **bon nombre de cas d’anovulation.** * Rappelons-nous que le _syndrome des ovaires polykystiques_ est associé à des **symptômes d’androgénisme** (_obésité, hirsutisme, acanthosis nigricans_). * Une **production chronique d’œstrogène non opposée par de la progestérone** engendre une **prolifération continue de l’endomètre jusqu’à ce que sa vascularisation soit compromise**, ce qui engendre alors des **zones de nécroses focales suivies d’un décapage non uniforme à l’origine de saignements gynécologiques abondants ou prolongés.** * _L’anovulation_ est _diagnostiquée_ **surtout sur la base du questionnaire devant le caractère non cyclique des saignements et l’absence de signes ovulatoires** (_douleur aux seins, douleurs pelviennes, changements d’humeur, perte vaginale)_. * **_Bien sûr, on doit aussi s’assurer de l’absence de lésion anatomique_**.

Answer 178

* La ménorragie n’est **pas seulement une condition dérangeante** pour les femmes qui en sont atteintes. * Outre l’**anémie** causée par les saignements, l’**absence de stimulation progestative** **est un facteur de risque d’hyperplasie de l’endomètre, donc de cancer.**

Answer 179

* **_Causes possibles:_** * **Cause physiologique**: _Un axe hypothalamo-hypophysaire immature fait en sorte que la jeune femme n’ovule pas toujours après chaque cycle, ce qui donne des périodes d’aménorrhée-polyménorrhée_ * **Causes pathologiques** : _Saignement en lien avec une grossesse, Trouble de l’hémostase (maladie de Von Willebrand), infection pelvienne (donne plus souvent des métrorragies)_ * **_Investigation_**: * _Temps de saignement, INR, TCA, FSC, B-HCG, prélèvements ITS_

Answer 180

* **_Causes possibles:_** _Syndrome des ovaires polykystiques, dysthyroïdie, grossesse, infections pelviennes, lésions utérines bénignes ou malignes (voir causes pathologiques chez la femme de plus de 40 ans)_ * **_Investigation_**: _FSC, TSH, B-HCG, échographie pelvienne, Pap test, prélèvements ITS_

Answer 181

* **_Causes possibles_**: * **Cause physiologique**: _Saignement utérin dysfonctionnel_ * **Causes pathologiques** : _Dysthyroïdie, fibrome utérin, polype utérin, adénomyome, adénocarcinome_ * **_Investigation_**: _FSC, TSH, échographie pelvienne, Pap test, biopsie de l’endomètre_

Answer 182

* La dysménorrhée primaire réfère à des **douleurs pelviennes qui surviennent lors des menstruations, en l’absence de lésions pelviennes.** * Les douleurs sont **causées par la libération de prostaglandines lors des menstruations qui, à leur tour, engendrent des contractions utérines douloureuses.** * La douleur s’accompagne souvent de **nausées, diarrhée, fatigue et mal de tête.** * C’est un **problème extrêmement courant**, qui affecte une **majorité de jeunes femmes en âge de procréer.**

Answer 183

* Les facteurs de risque de dysménorrhée sont les suivants: * **Début \<30 ans** * **IMC \<20** * **Ménarche \<12 ans** * **Hx d’agression sexuelle** * **Un flot menstruel abondant** * **Des cycles longs** * **Des menstruations prolongées** * **Un tabagisme très actif**

Answer 184

* La dysménorrhée primaire a comme caractéristique de **survenir en présence de cycles ovulatoires et de débuter en même temps que les menstruations pour diminuer ensuite progressivement avec les jours.** * Elle engendre des **douleurs souvent assez importantes pour altérer le fonctionnement de la femme, causant de l’absentéisme scolaire ou au travail.**

Answer 185

* Les caractéristiques suivantes laissent entrevoir la possibilité d’une lésion pelvienne sous-jacente (dysménorrhée secondaire). * Une douleur qui **débute à mi-cycle ou quelques jours avant les menstruations** * Une douleur qui **devient de plus en plus sévère avec les jours** * Une **dyspareunie profonde** (_Internet:_ _douleurs ressenties pendant et après les rapports sexuels_) * Une **douleur à la défécation** * Une **ménorragie** * Une **fièvre** * Une **leucorrhée** * Une **perte de poids**

Answer 186

* Les principaux diagnostics à considérer sont alors **l’endométriose** ou la **maladie inflammatoire pelvienne.**

Answer 187

* Il s’agit d’un **problème courant** en médecine de première ligne. * Devant un saignement qui survient pendant la grossesse, le premier réflexe du clinicien devrait être d’**établir l’âge de la grossesse à partir de la date des dernières menstruations** (si elle est connue).

Answer 188

* Le diagnostic différentiel d’un saignement utérin du premier trimestre de la grossesse est le suivant. * **Menace d’avortement ou avortement complet ou incomplet** (fréquent) * **Saignement d’implantation/hématome sous-chorionique** (fréquent) * **Grossesse ectopique** (rare, mais potentiellement dangereuse) * **Lésion gynécologique** (polype, inflammation) **au vagin, col ou utérus** (rare) * **Môle hydatiforme** (très rare) * Parmi ces causes, la **menace d’avortement et les saignements bénins sont les plus communs.** * Par contre, il est impératif de **_toujours penser à la possibilité d’une grossesse ectopique, car il s’agit d’un diagnostic dangereux._**

Answer 189

* Devant un saignement du premier trimestre de la grossesse, il convient aussi de **quantifier les pertes sanguines et leurs répercussions sur l’état de la patiente** (_étourdissements, pâleur, orthostatisme, altération de conscience_). * La **présence de caillots ou de produits de conception** (souvent _membraneux_) laisse entrevoir une **menace d’avortement ou un avortement complété.** * L’investigation doit comprendre un **B-HCG sérique quantitatif** (_double généralement en 48 heures au premier trimestre de la grossesse_), une **échographie pelvienne ou transvaginale** (permet de s’assurer d’une _grossesse intra-utérine_ et de monitorer le _développement et l’activité fœtale_). * Le **groupe sanguin de la femme** doit aussi faire partie du bilan. * En effet, une **mère RH négative peut développer des anticorps anti-D lorsqu’elle est exposée au sang d’un fœtus RH+**. * Les **échanges de sang entre la mère et le bébé** se produisent surtout à la **fin de la grossesse et à l’accouchement.** * Il suffit parfois d’une **très petite quantité de sang échangé** pour produire une **allo-immunisation** qui peut être responsable d’**hémolyse sévère au fœtus ou au nouveau-né**. * Heureusement, il est possible d’_administrer des immunoglobulines (Winrho) aux femmes du groupe RH négatif pendant leur grossesse pour prévenir l’allo-immunisation._ * **Lors d’un saignement du premier trimestre de la grossesse**, il peut se produire une h**émorragie fœto-maternelle transplacentaire assez importante pour produire une allo-immunisation.** * Il convient donc de **donner une dose de Whinrho dans tous les cas d’avortement spontané chez une femme RH négative.**

Answer 190

* La conduite à tenir lors d’un avortement spontané **dépasse le cadre de ce cours.** * Disons seulement que la plupart des **embryons seront évacués spontanément par la femme.** * En cas de _grossesse plus avancée ou d’une grossesse arrêtée qui tarde à évacuer_, l’**administration de misoprostol ou un curetage pourra être proposé à la femme**

Answer 191

* L’herpès génital est une **maladie commune causée par le virus de l’herpès simplex de type 2** (_parfois le type 1_). * **Environ un adulte sur cinq est porteur du virus.** * De ce nombre surprenant de personnes atteintes, **plusieurs ne présentent aucun symptôme et ne savent même pas qu’elles sont infectées.**

Answer 192

* La **symptomatologie est variable** _selon qu’il s’agit d’une primo-infection ou d’une récurrence._ * _L’infection initiale_ donne généralement des **lésions vésiculaires multiples au niveau génital qui se transforment en ulcères douloureux.** * Un **syndrome grippal** accompagne généralement la primo-infection donnant **fièvre, mal de tête et arthralgies.** * Des **symptômes urinaires** sont souvent présents de même que des **ganglions inguinaux.** * L’**infection initiale** dure habituellement **deux semaines.** * Le **virus devient ensuite latent.** * Certains expérimenteront ensuite des _épisodes infectieux récurrents plus ou moins symptomatiques._ * Il est **impossible de se débarrasser de ce virus**, car, une fois infecté, on devient **porteur pour la vie**. * Comme le **virus peut être excrété au niveau génital en tout temps, il est possible de contaminer un éventuel partenaire sexuel même en l’absence de symptôme.** * Le _traitement_ repose donc sur la **prévention de la propagation du virus en utilisant le condom (qui ne protège pas à 100%), le traitement prophylactique ainsi que des épisodes symptomatiques au moyen d’agents antiviraux**

Answer 193

* La première fois qu’un patient ou une patiente se présente avec des lésions symptomatiques **ne veut pas dire qu’il s’agit de l’épisode initial.** * Il arrive que la **primo-infection passe inaperçue**, et que le **diagnostic se fasse des années plus tard**, cette fois sur une récurrence symptomatique. * Il est donc **difficile pour la personne atteinte de retracer la personne qui l’a infectée.** * Évidemment, ce peut être une **source de conflit pour les partenaires sexuels** lors de l’annonce de la maladie

Answer 194

* Une femme produit environ **1 à 4 cc de sécrétion physiologique au niveau vaginal en 24 heures.** * Ce liquide sécrétoire est habituellement **transparent, épais et sans odeur.** * Le vagin est colonisé surtout par des **lactobacilles** et diverses **bactéries anaérobiques.** * Un **débalancement de sa flore** provoque les _vulvo-vaginites_. * _La vaginite à candida,_ * _la vaginose bactérienne,_ * _le trichomonas_ * _et la cervicite à chlamydia_ * sont les pathologies **les plus souvent responsables de leucorrhées.** * Les **autres causes fréquentes** de leucorrhée sont des **substances irritantes** * Des **symptômes urinaires** sont fréquemment **associés aux pathologies qui causent les leucorrhées.**

Answer 195

* La vaginite à candida est **responsable de la majorité des vaginites.** * Elle survient généralement à la **suite d’un débalancement de la flore vaginale post antibiothérapie.** * _Les femmes diabétiques, immunosupprimées ou enceintes sont les plus à risque._ * La vaginite occasionne typiquement une **leucorrhée blanche et épaisse de type fromage cottage** avec **irritation et prurit**. * _Souvent récidivante_, elle est **souvent autodiagnostiquée et autotraitée par les femmes atteintes car le traitement est en vente libre dans les pharmacies.**

Answer 196

* La vaginose bactérienne est une autre **pathologie vaginale courante**. * Lors de cette condition, le **débalancement de la flore microbienne se fait en faveur des bactéries anaérobiques** qui prennent alors une **place prépondérante au détriment des lactobacilles**. * Cette condition engendre **peu de douleur ou d’inflammation vaginale.** * Elle est plutôt à l’origine de _pertes vaginales malodorantes avec une odeur de poisson amplifiée au contact du sperme ou l’ajout de KOH._

Answer 197

* Le Trichomonas (_rare_) est un **protozoaire transmis sexuellement pouvant être à l’origine d’une leucorrhée purulente très inflammatoire responsable de brûlements, de prurit, de dysurie, de dyspareunie et parfois de saignements post-coïtaux.**

Answer 198

* _L’examen physique, la mesure du pH vaginal, un examen microscopique à l’état frais et le test au KOH_ permettent de préciser la majorité des diagnostics. * La _culture vaginale_ peut également être utile