Sous-groupe 5 - Cours en sous-groupe - Laboratoire d'examen physique 2 Flashcards
1
Q
Examen physique: quelles sont les manoeuvres spéciales?
A
- Toucher rectal
- Toucher vaginal
2
Q
Toucher rectal: pertinence
A
- Bien qu’il soit potentiellement gênant et inconfortable pour le patient et l’examinateur, cet examen est facile à faire et peut livrer des informations précieuses.
- Dans la plupart des ouvrages de médecine, le toucher rectal est considéré comme un élément essentiel dans l’investigation d’un patient suspecté d’avoir une appendicite.
- Cependant, si vous questionnez des médecins, la plupart vous diront que cet examen leur amène peu de renseignements dans ce contexte clinique.
- La littérature abonde de plus en plus dans ce sens.
- Le toucher rectal ne permet pas de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’appendicite et ne devrait pas être considéré comme un standard d’évaluation à la recherche de cette condition
3
Q
Toucher rectal: première étape
A
- Il débute par une inspection de la région anale.
- Pour ce faire, l’examinateur devra écarter les fesses du patient puis, selon le contexte clinique, il recherchera la présence d’hémorroïdes externes, de marisques, d’une fissure ou fistule anale, d’un abcès péri-anal ou de lésions dermatologiques.
4
Q
Toucher rectal: comment procéder? quoi chercher? quoi faire directement après?
A
- Lors du toucher rectal, recherchez la présence d’une lésion anorectale ou d’une impaction (fécalome).
- Appréciez le tonus anal qui pourrait être altéré dans une lésion traumatique de la moelle.
- Chez l’homme, le toucher rectal permet d’évaluer la prostate.
- Une prostate douloureuse pourra vous mettre sur la piste d’une prostatite.
- Observez votre doigt ganté à sa sortie du rectum, la présence de sang rouge ou de selles noires et nauséabondes (méléna) confirmera un diagnostic d’hémorragie digestive.
5
Q
Lien entre “mal de reins” et punch rénal
A
- Plusieurs patients vous parleront d’un «mal de rein» lorsqu’ils ont une douleur lombaire.
- Comme vous l’avez vu, les reins sont des organes rétropéritonéaux qui se trouvent davantage au niveau des angles costovertébraux postérieurs.
- Lors d’une infection du rein, communément appelée pyélonéphrite, il apparaît, dans plusieurs cas, une douleur à la loge rénale affectée.
- Le rein atteint devient sensible à la percussion.
6
Q
Punch rénal: comment procéder? qu’est-ce qui est positif?
A
- Pour mettre cette sensibilité rénale en évidence, placez-vous derrière le patient, assis sur civière sans appui dorsal.
- Procédez ensuite à l’ébranlement des angles rénaux.
- Pour ce faire, placez votre main gauche à plat au niveau du rein à examiner. Formez un poing avec votre autre main.
- Prévenez le patient que vous allez percuter son dos.
- Donnez deux coups fermes avec la partie cubitale du poing droit sur votre main gauche appuyée à l’angle rénal.
- La force devrait être suffisante pour ébranler le rein sans toutefois causer de douleur chez un patient sain.
- Procédez de la même façon pour l’autre rein.
- Un choc douloureux constitue un punch rénal positif et suggère fortement une atteinte rénale.
7
Q
Signes d’irritation péritonéale
A
- Plusieurs manœuvres peuvent mettre en évidence une irritation péritonéale.
- Si la toux, la percussion légère, le saut sur place, gonfler/dégonfler l’abdomen entraînent une douleur abdominale, il faut suspecter une inflammation du péritoine.
- D’autres signes sont aussi caractéristiques, tels que le
- signe de McBurney,
- la défense abdominale involontaire,
- le signe de Rovsing,
- le rebond,
- le test du psoas
- et le test de l’obturateur.
8
Q
Signes d’irritation péritonéale: Appendicite - qu’est-ce que cette patho? évolution? tx? signe d’irritation péritonéale?
A
- L’appendicite est une condition abdominale courante en médecine.
- Elle est préoccupante puisqu’elle évolue généralement vers un abcès ou une perforation intestinale à l’origine d’une péritonite.
- Son traitement est généralement chirurgical.
- Il faut donc reconnaître la présentation clinique classique.
- Il faut rechercher les signes physiques caractéristiques à l’examen de l’abdomen.
- C’est à un chirurgien du nom de Charles McBurney que nous devons la localisation classique du point le plus douloureux lors d’une appendicite.
- Dans un article daté de 1889, il décrivit ce point à 1 pouce ½ ou 2 pouces de l’épine iliaque antérosupérieure en direction de l’ombilic.
- Ce point est appelé communément le point de McBurney.
9
Q
Appendice: variantes anatomiques
A
- L’évaluation de l’appendice n’est pas toujours aussi précise.
- Plusieurs variantes anatomiques de l’appendice existent et viennent modifier la présentation usuelle et la localisation des trouvailles à l’examen.
- Mentionnons à titre d’exemple l’appendice rétrocæcal, souvent confondu chez la femme avec une pathologie pelvienne.
10
Q
Appendicite: Signe de Rovsing
A
- Lorsque la palpation du côté de l’abdomen non atteint par le processus pathologique entraîne une douleur du côté pathologique, on parle du signe de Rovsing.
- Ainsi, la palpation du côté gauche de l’abdomen entraîne une douleur à la fosse iliaque droite dans l’appendicite.
- Ce signe indique de façon indirecte la présence d’irritation péritonéale.
11
Q
Appendicite: défense de rebond
A
- Un relâchement soudain de la main entraînant une exacerbation subite de la douleur au site pathologique se nomme la défense de rebond ou encore, en jargon médical, un signe du rebond ou un ressaut positif.
12
Q
Irritation péritonéale: types de défense en cause
A
- Lorsque vous examinez l’endroit où semble siéger le processus pathologique, soyez attentif à la douleur engendrée par la dépression de l’abdomen ainsi qu’aux contractures musculaires qui surviennent lors de la palpation.
- Une contraction volontaire par appréhension de la douleur est fréquente alors qu’une contraction involontaire des muscles de la paroi est un signe supplémentaire d’irritation péritonéale qu’on appelle de la défense involontaire.
13
Q
Irritation péritonéale: manière douce de la mettre en évidence
A
- Une façon plus douce de mettre en évidence la présence d’une irritation péritonéale consiste à demander au patient de tousser ou de rentrer puis sortir le ventre.
- Une douleur causée par ces simples manœuvres suggère une irritation péritonéale.
- Une autre façon consiste à demander au patient debout de sauter et de retomber sur ses talons.
- Si la douleur abdominale se reproduit, cela suggère également une irritation péritonéale.
14
Q
Appendicites: signes positifs et sx si rétrocaecale
A
- La présence d’une appendicite rétrocæcale engendrera de la douleur au toucher rectal.
- Deux autres signes cliniques peuvent être mis en évidence lors d’une appendicite rétrocæcale.
- Dans certains cas, le processus inflammatoire peut toucher les muscles du psoas et de l’obturateur.
15
Q
Test du psoas: description, comment on fait?
A
- Le test du psoas consiste à exercer une hyperextension de la hanche droite du patient en décubitus latéral gauche.
- Plus simple encore, demandez au patient d’effectuer une flexion de la hanche en exerçant une résistance au mouvement avec la main.
- Une exacerbation de la douleur lors de cette manœuvre constitue un signe positif en faveur d’une irritation de ce muscle par un processus inflammatoire.
16
Q
Test de l’obturateur: description, comment on fait?
A
- Le test de l’obturateur interne consiste pour sa part à fléchir le genou et la hanche en plaçant une main à chacun de ces endroits puis à produire une rotation interne de la hanche.
- Une douleur intensifiée lors de cette manœuvre suggère une irritation de ce muscle par un processus inflammatoire.
17
Q
Signe de Murphy: quelle patho? c’est quoi?
A
- En présence d’une colique biliaire ou d’une cholécystite aiguë, le patient présente une douleur abdominale haute en barre touchant l’épigastre et le plus souvent l’hypochondre droit.
- Cette douleur peut irradier à l’épaule droite et s’accompagne généralement de nausées et de vomissements, et parfois de fièvre.
18
Q
Signe de Murphy: comment faire? c’est quoi? ça veut dire quoi?
A
- La vésicule biliaire se trouve sur la surface inférieure et concave du foie sur la ligne médioclaviculaire.
- Lorsque son volume est normal, elle n’est pas accessible à la palpation.
- Dans une situation d’obstruction du canal cystique par une pierre, la vésicule peut se distendre, présenter une inflammation et devenir douloureuse à la palpation.
- Pour mettre en évidence cette condition, placez votre main droite sous le rebord costal au niveau de la ligne médioclaviculaire.
- Demandez ensuite au patient de prendre une grande inspiration.
- Le diaphragme viendra à ce moment rapprocher la vésicule de vos doigts.
- En présence d’un signe de Murphy positif, le patient interrompt subitement l’inspiration.
- C’est le chirurgien américain Charles Murphy qui fut le premier à décrire ce signe en 1903 (12).
- Ce dernier est encore utilisé couramment en pratique médicale dans l’investigation d’une douleur abdominale potentiellement attribuable aux voies biliaires.
19
Q
Ascite: c’est quoi? techniques pour mise en évidence?
A
- L’ascite désigne une accumulation de liquide libre à l’intérieur de la cavité abdominale.
- Lorsque ce liquide est en grande quantité, il produit un effet de distension abdominale avec bombement des flancs.
- La présence d’ascite peut être mise en évidence au moyen de la percussion ou de la palpation.
20
Q
Examen physique pour ascite: nommez les techniques
A
- La recherche d’une matité mobile à la percussion
- Le test de l’onde liquide
21
Q
Ascite: La recherche d’une matité mobile à la percussion - Comment procéder?
A
- Cet examen s’effectue sur le patient en décubitus dorsal.
- Dans cette position, le liquide d’ascite se dépose au fond de l’abdomen et au niveau des flancs tandis que les intestins remplis d’air se distribuent en surface.
- En raison de ce phénomène, la percussion en surface de l’abdomen dans la région péri-ombilicale produit un son tympanique.
- Si vous percutez ensuite en direction des flancs, le son devient mat lorsque vous arrivez à la zone d’accumulation de liquide.
- Demandez ensuite à la personne de se tourner sur le côté en décubitus latéral.
- Tout naturellement, le liquide libre se mobilise du côté où la personne est étendue.
- Le flanc opposé sonnera tympanique à la percussion en raison de la présence d’air tandis que la matité à la percussion se déplacera vers le côté déclive.
- La ligne de démarcation entre le liquide et l’air s’est déplacée avec le changement de position
22
Q
Ascite: test de l’onde liquide
A
- Installez le patient en décubitus dorsal.
- Demandez à un assistant de placer le bord cubital d’une main sur la ligne médiane de l’abdomen du patient afin de bloquer la transmission d’une onde qui pourrait être produite par la graisse de la paroi lors de la manœuvre.
- Appuyez votre main non dominante sur un flanc du patient.
- Donnez un coup sec avec votre autre main sur le flanc opposé et tentez de sentir l’onde liquidienne transmise d’une main à l’autre.
- Il faut une quantité appréciable d’ascite pour que ce test soit positif. Entre 500 et 2000 ml, selon la grosseur de l’abdomen
23
Q
Cirrhose: c’est quoi? manifestations?
A
- La cirrhose hépatique est une maladie chronique du foie dans laquelle l’architecture normale est bouleversée par un processus pathologique.
- Elle résulte en premier lieu d’une nécrose des cellules hépatiques suivie d’un processus de fibrose avec formation de nodules hépatiques.
- Les manifestations cliniques de la cirrhose sont en relation avec l’ampleur de l’insuffisance hépatocellulaire, la présence ou non d’hypertension portale et la capacité des hépatocytes non atteints à compenser la perte de fonction.
24
Q
Stigmates de cirrhose hépatique: types
A
- Signes de remodelage au niveau du foie
- Signes d’insuffisance hépatocellulaire
- Signes d’hypertension portale
- Signes mixtes
- Modifications endocriniennes et cutanées
- Signes biologiques pouvant avoir des répercussions à l’examen
25
Q
Stigmates de cirrhose hépatique: Signes de remodelage au niveau du foie
A
- Augmentation de volume du foie (hépatomégalie)
- Nodules rarement palpables sauf s’il y a transformation néoplasique
- Induration des rebords du foie
26
Q
Stigmates de cirrhose hépatique: Signes d’insuffisance hépatocellulaire
A
- Ictère
- Astérixis
- Encéphalopathie
27
Q
Stigmates de cirrhose hépatique: Signes d’hypertension portale
A
- Splénomégalie
- Circulation collatérale abdominale (caput médusa)
- Hémorroïdes
- Varices œsophagiennes (hémorragie digestive haute)
38
Q
Épididyme, canal déférent, conduit inguinal, vésicules séminales
A
- L’épididyme s’attache au testicule à son sommet en postéro-latéral, et la portion terminale de celui-ci communique avec le canal déférent, amenant ainsi les spermatozoïdes jusqu’au canal éjaculatoire.
- Le canal déférent et les autres structures du cordon spermatique (vaisseaux) cheminent dans le canal inguinal pour entrer dans la cavité abdominale.
- Le canal déférent rejoint alors les vésicules séminales; ensemble, ils forment le canal éjaculatoire.
- Les vésicules séminales, situées derrière la prostate et la vessie, sont responsables de la production du liquide séminal, principale composante du volume de sperme
51
Q
Orchite vs Hydrocèle (examen physique)
A
53
Q
Torsion testiculaire vs épididymite (examen physique)
A
54
Q
Recherche hernie inguinale à l’examen physique
A
- Le patient étant toujours en position debout, évaluez les aires inguinales à la recherche d’une hernie.
- Demandez au patient de tousser (évoque un Valsalva) et recherchez une voussure à la sortie du canal inguinal ou le long du cordon spermatique, ce qui indiquerait la possibilité d’une hernie inguinale.
- En faisant une manœuvre de Valsalva, l’augmentation de la pression intraabdominale force le contenu abdominal (intestins ou liquide péritonéal) à descendre à travers une brèche existante.
- Si vous examinez la région inguinale droite, placez l’index de votre main droite le long du cordon spermatique en inversant la peau du scrotum, et remontez jusqu’à l’anneau externe du canal inguinal droit. Placez votre main gauche sur le canal inguinal, au niveau de la crête iliaque antérosupérieure. Demandez alors au patient de tousser et recherchez la présence d’une masse palpable au niveau du canal inguinal, soit à l’anneau externe (index droit), soit le long de son trajet (main gauche). Répétez la manœuvre du côté gauche en inversant les mains. Si vous détectez une hernie inguinale, celle-ci ne devrait pas être sensible ni présenter des signes d’inflammation (rougeur/chaleur), à moins d’une complication (hernie étranglée ou hernie incarcérée).
- À l’aide du stéthoscope, auscultez la hernie à la recherche de bruits intestinaux, indiquant la présence d’une anse intestinale au sein de la hernie. Il peut être difficile, voire impossible, de différencier cliniquement une hernie inguinale directe d’une hernie inguinale indirecte. Il peut être plus facile de détecter un testicule non descendu au sein du canal inguinal lorsque le patient est en décubitus dorsal.
