Sofrimento Fetal, CIUR, Forceps Flashcards
1
Q
Fórcipe
A
- Instrumento que auxilia a extração fetal durante período expulsivo
- Tração da cabeça fetal e na rotação
- Anatomia: colher, pedículo, articulação e cabo
- Três curvaturas: pélvica, cefálica e perineal (adaptação a curvatura)
2
Q
Tipos de Forcips
*4 tipos mais usados: Simpson , Piper, Kielland e Luikart
A
- Simpson-Braun (90% dos casos): aplicação em qqer variedade, EXCETO transversal. (pequenas rotações).
- Apresenta articulações fica por encaixe, colheres são fenestradas e curvatura pélvica acentuada, suas indicações limita-se às variedades oblíquas e pegas diretas (púbica ou sacra)
- Kielland: pinças retas sem curvaturas, faz rotação amplas (ex: OET) e variedade TRANSVERSAL, correção assinclitismo. (grandes rotações)
- Piper: Pelve, extração da cabeça derradeira na apresentação Pélvica.
- Barton: utilizado para apresentações mais altas, na pelve, sendo raramente utilizado devido várias complicações
- Luikart: se assemelha ao fórcipe de Simpson e não possui fenestra
3
Q
Pegada IDEAL do Fórcipe
A
BIPARIETOMALOMENTONIANA
4
Q
Fórcipe - Função
A
- Apreender a cabeça do feto (preensão ou pegada), rodá-lo (rotação) e extração (tração)
- Única posição adequada e autorização de uso: preensão (ou pegada) biparietomalomentoniana → tracionar feto pelas laterais do mento, passando pelas eminência malares e parietais
- Não existe rotação máxima
- Rotação de maior amplitude tem maior risco de lesões materno-fetais, sendo rotações >45º = fórcipe baixa e não de alívio***
- Alívio: feto pode rotar até 45 graus
5
Q
Critério para diagnóstico da pegada ideal = verificação da pegada
A
- Pequena fontanela (posterior ou lambda) estar na distância de um dedo transverso do plano dos pedículos
- Sutura sagital perpendicular e equidistante ao plano das hastes, em toda sua extensão (simétrico)
- Ao se introduzir um dedo entre o fórcipe e a cabeça fetal, não deve ter acesso às fenestras
6
Q
Classificação das operações (ACOG)
A
- Se baseia na altura da cabeça na pelve
- Desprendimento (otlet fórcipe) ou de Alívio: couro cabeludo é visível no introito vaginal sem separar os lábios, crânio fetal atingiu assoalho pélvico, sutura sagital no diâmetro anteroposterior
- Baixo: plano +2 DeLee ou abaixo dele
- Médio: cabeça fetal está acima do plano +2 porém insinuada
- Alto: cabeça NÃO insinuada ou limite da insinuação → NÃO fazer fórcipe/ proscritos na prática obstétrica atual, devido alto risco (considerar cesariana)
7
Q
Insinuação da Apresentação Cefálica
A
- Toque vaginal que porção mais baixa do polo cefálico (vértice) está ao nível ou abaixo do nível das espinhas ciáticas (plano 0 de DeLee)
- Fetos em 0, +1, +2, +3 ou +4 já estão insinuados
8
Q
Indicações de Forcipe
A
- Fetais: sofrimento fetal agudo, DPP, distocia de rotação;
- Maternas: exaustão materna, período expulsivo prolongado
- Profiláticas: cardiopatias, pneumopatias, neuropatias maternas e cabela derradeira
9
Q
Pré-Requisitos para a APLICAÇÃO do Fórcipe
A
- Extração é possível
- Aplicação do fórcipe está indicada
- Aplicação do fórcipe é a melhor maneira de concluir o parto
10
Q
Condições para APLICAR:
- Morte fetal não é contraindicação, mas maior risco de deslizamento das colheres
- Pode ser usado em fetos PREMATUROS (<37 sem)
A
- A: Ausência de visualização do colo (ou seja = Dilatação TOTAL)
- P: Pelve proporcional a cabeça fetal
- L: Livre canal de parto s/ obstáculos (tumor/ estenoses)
- I: Insinuação da cabeça fetal (DeLee ≥0)
- C: Conhecer a variedade da posição
- A: Amniotomia
- R: Reto/bexiga vazias (evitar lesão)
- Feto vivo ou morte recente que permita preensão da cabeça
- Operador habilitado e obediência à técnica
11
Q
Técnica geral de aplicação do fórcipe
*Uso de ATB profilático NÃO é consensual
A
- Litotomia
- Assepsia e antissepsia
- Analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos
- Cateterismo vesical p/ esvaziar bexiga
- Verificação das condições de praticabilidade fórcipe
- Episiotomia NÃO é obrigatória
- Apresentação do fórcipe à vulva, introdução dos dedos-guias, aplicação da 1ª e depois 2ª colher c/ articulação
- Verificação da pegada
- Rotação (s/n), tração (sempre no eixo da bacia e manobra de Saxtorph-Pajot) e extração
- Retirada dos instrumentos
- Revisão do canal de parto
12
Q
Nome da Colher
A
- É dado pela mão que segura o cabo ou lado materno onde a colher ficará posicionada
- 1ª colher será a Esquerda se : OP, OS, OEA, ODP
- 1ª colher a Direita: ODA, OEP
- Colher posterior: em contato c/ períneo da pcte (contato c/ parede da vagina posterior)
13
Q
Complicações ao uso incorreto do fórcipe
A
- Mãe: laceração vulva, vagina, útero, bexiga e reto, prolongamento da episiotomia, ↑ perda sanguínea, infecções, hematomas e fraturas do cóccix
- Fetais: céfao-hematoma, dano cerebral e hemorragia IC, depressão geral/asfixia, lacerações, compressões oculares, paralisia do nervo facial (VII) ou hipoglosso (IX), sequela neurológica tardia, paralisia braquial e fratura do crânio
14
Q
Vácuo-Extrator
A
- Indicações: período expulsivo prolongado, cardiopatia/pneumopatias, alteração cerebrovascular, sofrimento fetal, disfç neuromuscular (= ao fórcipe)
- Contraindicações: apresentação pélvica/ bregma/ face, PMT <34 sem* (risco hemorragias intraventriculares), suspeita desproporção cefalopélvica ou da posição, operador inesperiente (Apesar de mais fácil que fórcipe)
15
Q
Vácuo-Extrator
A
- Contraindicado em IG <34 semanas
- Não é necessário fazer episiotomia (nem se fórcipe)
- Deve ser identificado fontanela posterior (occipital) e anterior: colocar campânula entre elas, mais próxima a porterior (1 cm e 3 cm da anterior) → pressão negativa até 600 mmHg e mão do obstetra tocando a cabeça
- Deve ser posicionada na sutura sagital*
16
Q
Vácuo-Extrator
A
- Não se deve tracionar no intervalo das contrações/puxos
- Entre as contrações deve reduzir a pressão na ventosa (200 mmHg)
- Perda do vácuo após 3 tentativas consecutivas ou tempo total de aplicação >30’ são indicativos de interrupção do procedimento
- Se extração fracassada: realizar cesariana
17
Q
Vácuo-Extrator - Complicações
A
- Maternas: extensão da episiotomia, lesão dos tecidos moles e hemorragia/ atonia uterina ou fístulas vesicovaginal
- Fetais: lesão de escalpe fetal (laceração), céfalo-hematoma, hematoma subaponeurótico (ou subgaleal é a maior complicação), gratura crânio, hemorragia IC
18
Q
Fórcipe x Vácuo-Extrator
A
- Vácuo-extrator não é feito com <34 semanas
- As complicações maternas são mais comuns com o fórcipes
- Complicações fetais são mais comuns com vácuo-extrator
19
Q
Sofrimento Fetal (SF)
A
- Crônico: progressiva ↓ O2, com adaptação fetal que pode agudizar, observado mais no pré-natal de alto riso.
- 1.Manifestações de CIUR, alteração no doppler e OLIGODRAMNIA
- Agudo: súbita ↓ O2, ocorre mais durante o trabalho de parto.
- Manifestações: ALTERAÇÃO BCF no perfil biofísico fetal
20
Q
Sofrimento Fetal Agudo (SFA)
A
- Ocorre durante o TP, c/ ↓ brusca do BCF
- Hipóxia (↓ O2 nos tecidos), acidose e hipercapnia
- Asfixia (↓ O2 e ↓ eliminação CO2)
- Insuficiência nas circulações uteroplacentária, fetoplacentária e origem pré-materna
21
Q
Etiologia do SFA
A
- Alterações Uteroplacentárias: hiperatividade uterina por excesso ocitocina , desproporção cefalopélvoca, DPP/ eclâmpsia, parto prolongado (hipersistolia, taquissistolia e hipertonia),
- Hipotensão materna: anestesia, hemorragia, decúbito dorsal
- 2 Hipovolemia
- Alterações fetoplacentárias (cordão umbilical): acidentes com cordão (compressão, circulares, prolapsos, trombose)
- Insuf. placentária crônicas
- Amniorrexe prematura: compressão funicular
22
Q
SFA - Avaliação (Movimentação/ Mobilograma)
A
- Movimentação fetal (mobilograma): se presente indica integridade dos sistemas regulatórios fetais.
- Mãe em decúbito lateral após alimentação, percepção a partir do 2º Trimestre (metade)
- Sua ausência NÃO indica necessariamente comprometimento fetal (sono, drogas, hipóxia?)
- Não se mostrou eficaz na ↓ morte
- Anormal: <5 mov/1 hora = INVESTIGAR (CTG ou perfil biofísico)
23
Q
SFA - Avaliação (Microanálise do sangue fetal)
A
- Já foi padrão-ouro, mas pouco usado atualmente
- Altamente invasivo (microgota de sangue do couro cabeludo)
- Avalia hipoxemia, acidose respiratória (CO2 ↑) e depois mista
- Anormal: ph<7,20 ou lactato >4,8 = hipóxia (N: ph>7,25 e lactato <4,2)
24
Q
SFA - Avaliação da FC fetal
A
- SN parassimpático: nervo vago c/ estimulo liberação Ach por ↓ FC fetal, e faz oscilação e variabilidade batida/batida
- SN simpático: nervos pelos músc. cardíaco, estimulação por noradrenalina c/ ↑ FC e da força contrátil, ↑ DC
- Normal: o ↑ IG está relacionado a ↓ FC fetal, as acelerações indica feto não acidótico
- Hipóxia → ↓ estímulo simpático → perda das acelerações e variabilidade → bradicardia e desacelarações tardias → perda dos mvtos, respiração e tônus fetal
25
SFA - Avaliação (Ausculta Cardíaca Fetal INTERMITENTE)
1. Estetoscópio de Pinard ou sona-Doppler
2. Baixo risco: 1/1h na fase latente; 30/30' na fase ativa (dilatação) e 15/15' no período expulsivo
3. Alto risco: 1/1h na fase latente, 15/15' na dilatação e 5/5' no expulsivo
4. Deve ser iniciada durante a contração e persistir por mais 30" após término
5. Reduz mortalidade fetal/ neonatal (CTG intermitente ñ tem evidência)
6. Anormal: bradicardia persistente (<110 bpm) por pelo menos 50% da duração no mínimo 3 contrações consecutivas
26
SFA - Avaliação (Cardiotocografia/ CTG)
1. Comportamento da FCF pelo cardiotocógrafo (registra FCF, contrações e mvtos fetais)
2. Decúbito lateral esquerdo
3. Anteparto (basal) ou intraparto
4. Padrões alterados estão sob influência do SNAutônomo
27
Cardiotocografia
1. Linha base: FCF média em 10'
1. 1. Taquicardia: >160 bpm por mais 10' (moderada até 180 e grave >180)
1. 2. Bradicardia <110 bpm por 10' (moderada até 100 e grave <100) → não está associada c/ acidose fetal ou pior prognóstico
28
Cardiotocografia
* Variabilidade da linha de base pela influência da maturação do parassimpático
* Se alterado estimular e nova CTG
2. Variabilidade: diferença entre a ↑ FCF e a ↓ FCF
2. 1. Aumentada: >25 (ñ indica SF) → excessiva
2. 2. Moderada: 6 a 25 (ondulatório) → padrão NORMAL
2. 3. Mínima: ≤ 5 (sempre indica asfixia)
2. 4. Ausente: 0 (liso ou terminal) → linha reta
2. 5. Se variabilidade normal da FCF, mesmo se bradi, taquicardia ou DIPs, indica que o feto ainda não apresenta hipóxia cerebral significativa (condução nervosa intacta)
29
Cardiotocografia
*Mvto fetal e contrações leva a aceleração da FCF por vasodilatação muscular c/ ↓ DC e ↑ FC compensatória, leve compressão cordão prejudicando RV.
3. Alterações Transitórias: pequena duração periódica ou não.
3. 1. Aceleração: ↑ transitórios da FCF de no mínimo ↑ 15 bpm por 15 seg
3. 2. REATIVO: 2x/20 min (sem asfixia) = Se tem aceleração da FCF (reatividade) não há SF
3. 3. Não reativo: imaturidade fetal, sono, medicamentos, tabaco, hipoxemia (defesa p/ economia de glicogênico cardíaco)
3. 4. Na hipoxemia fetal o 1º sinal percebido é o desaparecimento das acelerações à movimentação fetal
30
Cardiotocografia
1. FCF x contração uterina x movimento fetal
2. NÃO é de rotina em baixo risco, pois aumento falso-positivo
3. Depende das contrações percebidas pela mãe
31
Cardiotocografia - Desacelerações ou DIPs
*Quedas transitórias da FCF
1. DIP I ou precoce ou cefálico: DIP coincide com contração (reflexo por compressão cefálica) → NÃO é SF = expectante
2. DIP II ou tardio ou placentário: DIP após a contração, geralmente ↑ FCF → ASFIXIA (estase sangue interviloso) = SFA = O2, DLE, suspender ocitocita, corrigir PA ↓ e PARTO (via mais rápido)***
3. DIP III OU Umbilicais ou Variáveis: DIP variável em relação à contração (junto e separado). Indica compressão do cordão = não é SAF (mudança de decúbito), EXCETO se DIP desfavorável (hipóxia) se um:
3. 1. Recuperação lenta
3. 2. S/ retorno a linha de base
3. 3. Bifásico (em W)
32
Cardiotocografia - Desacelerações ou DIPs
1. DIP I ou precoce é que começa precocemente, junto da contração uterina
1. 1. DIP cefálico: compressão das metrossístoles sobre polo cefálico no canal do parto
2. DIP II outardio: após contração
2. 1. DIP placetáiro: decorrente da deficiência de O2 placentário
3. DIP III ou variável: duração e início variável
3. 1. DIP umbilical pode compressão transitória do codão umbilical, c/ forma e durações variáveis
33
Classificação da Cardiotocografia
*1 é ideal, 2 é meio-termo e 3 é péssimo
1. Categoria I (inclui todos parâmetros): LB entre 110 e 160 bpm, variabilidade normal (6-25 bpm), ausência de desacelerações tardia ou variáveis, desaceleração precoce ausente/presente, aceleração presente/ausente
2. Categoria II: fica entre I e III
3. Categoria III: ausência de variabilidade + uma das seguinte → desacelerações tardias recorrentes (>50%), desacelerações variáveis recorrentes (>50%), bradicardia e padrão sinusoidal (Anemia fetal grave)
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SFA - Avaliação (outros)
1. Estímulo vibroacústico: Indicado quando a CTG basal não evidenciar reatividade fetal após 5' do exame
2. Teste da ocitocina (de pose ou tolerância às contrações uterinas): solução diluída infundida até frequência de 3 contrações a cada 10'
3. Estimulação do escalpe ftal
35
Conceitos importantes
1. Taquicardia pode ser observada na recuperação de episódios de asfixia
2. Taquicardia não associada à ↓ variabilidade ou à desaceleração não está associada à asfixia, e sim à infecção materna ou fetal, uso de medicamentos ...
3. Asfixia fetal intraparto tem principal característica a ↓ ou perda da VARIABILIDADE da linha de base associada a desaceleração da FCF
4. Não há vantagem em monitorar continuamente durante o TP em gestação de ↓ risco, por PC por SFA intraparto é rara.
36
Melhor indicador de asfixia fetal intraparto:
ou perda da VARIABILIDADE da linha de base associada a desaceleração da FCF
37
Monitorização Anteparto com a Cardiotocografia
1. Pode iniciar a 26-28 sem, mas ideal a partir da 32-34 sem.
2. Intervalos diários ou semanais se indicação (alto risco p/ morte fetal: SAF, LES, DM 1, HAS crônica, disfç placentária, CIUR, pré-eclâmpsia)
3. Não indicado <26 sem por imaturidade fisiológica do SNA
4. Não é rotina em gestações de baixo risco
5. Apresenta elevada taxa de falso-positivo (>50%), então se alterado INVESTIGAR
38
Monitorização Anteparto com a Cardiotocografia - Indicações:
1. Pós-datismo
2. CIUR
3. Pré-eclâmpsia
4. DM insulino-dependente
5. Isoimunização Rh
6. Hipertireoidismo
7. Dça vascular
8. Sangramentos vaginais
9. Oligo ou polidramnia
10. Nefropatias
11. Cardiopatias
12. Malformaçõe fetais
39
Monitorização Intraparto com a Cardiotocografia:
1. Recomendada por várias instituições
2. Não há ensaios clínicos comparando a monitorização eletrônica da FCF ou ausculta intermitente c/ ausência de monitorização
3. Recomendação é baseada em experiência médica e questionamento
4. Não é indicado em gestações de baixo risco
40
Mecônio
1. Eliminação intrauterina de conteúdo fetal
2. Nem sempre é sinal de sofrimento fetal, se associado à FCF/ pH normais
3. Associado a maturação fetal (prematuros não eliminam)
41
SFA - Avaliação (Perfil Biofísico)
1. Só é realizado se CTG alterado, pois é a alteração mais SENSÍVEL (1º a alterar)
2. Último a alterar: ↓ volume de líq. amniótico (indica alteração crônica)
3. Dx: CTG + 4 parâmetros da USG (volume de líq. amniótico + movim. fetal + movim. resp. fetal + tônus fetal)
42
Prognóstico do Sofrimento Fetal Agudo
1. Só 10% dos casos de paralisia cerebral em RN a termo são decorrentes de asfixia perinatal
2. Na asfixia leve o prognóstico é excelente, moderado depende da evolução clínica e grave morrem ou tem PC
3. Asfixia determina falência de múltiplos órgãos
4. Se encefalopatia s/ envolvimento multissistêmico: provavelmente não tem lesão cerebral por asfixia intraparto
5. Hipercapnia é fator de risco p/ hemorragia intraventricular (CO2 é vasodilatador)
6. Sd aspiração meconial ocorre em 2-4% dos partos, surge dificuldade resp e pnm aspirativa, mortalidade de 20-35%
43
Prevenção do SAF
1. Não proceder à amniotomia rotineria;
2. Não acelerar o TP que progride normalmente;
3. Só usar ocitócinos se necessário (discinesias) na ↓ dose
4. Monitorar se alto risco
5. Não induzir parto se comprometimento da vitalidade
44
Manejo da SAF durante o intraparto
1. O2 8-10 L/min
2. Suspender infusão de ocitócitos ou misoprostol
3. DLE
4. Afastar: prolapso de cordão ao toque vaginal
5. Avaliar: proporção cefalopélvica, aplicação de fórcipe
6. Aumentar infusão de líquidos e corrigir PA
7. Admnistrar tocolítico (terbutalina 0,25 mg SC ou IV)
8. Cesária de urgência se medidas acimas não efetivas
45
Manejo da SAF durante o intraparto
1. Categoria I da FCF: conduta de rotina, ausculta cardíaca de 30/30' na dilatação e 15/15' na expulsão
2. Categoria II: se aceleração ausente e variabilidade <5 bpm → reanimação intrauterina → s/ melhora → parto
2. 1. Se aceleração presente e variabilidade moderada (6-25): continuar avaliação e aventar parto
3. Categoria III: preparar p/ parto → reanimação intrauterina → s/ melhora → parto
46
Sofrimento Fetal Crônico (SFC)
1. Sinônimo de insuf. placentária e uteroplacentária
2. ↓ progressiva da perfusão placentária, comprometimento fetal lento e adaptativo/ compensatório
3. Ocorre em 10-20% das gestações, e responsável por 50% da mortalidade fetal anteparto
4. Ocorre em pctes c/ alguma morbidade (alto risco)
5. Causas comprometem a vascularização uterina e repercutem nas trocas materno-fetal configurando insuf. placentária
47
Sofrimento Fetal Crônico (SFC) - Fatores de Risco
1. Pós-maturidade
2. Dça hemolítica perinatal
3. Pré-eclâmpsia, DPP, PP, gemelar, amniorrexe prematura
4. HAS, Nefropatia hipertensiva, DM, hipertireoidismo, colagenoses
5. Cardiopatias cianóticas, anemia por hbpatias, pneumopatias
6. CIUR
7. Hx obstétrica natimorto e > 40 anos
48
Sofrimento Fetal Crônico (SFC)
1. Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal
2. Priorizar órgãos nobres: CORAÇÃO, CÉREBRO E ADRENAL
3. Manifestação com alterações do crescimento fetal e alterações do volume de liq. amniótico
49
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)
1. 1ª Fase: até 16ª semana c/ hiperplasia celular e rápido ↑ nº de céls
2. 2ª fase: 16-32 semanas c/ hiperplasia e hipertrofia
3. 3ª fase: maior depósito de gordura e glicogênio
4. DIAGNÓSTICO: peso inferior ao percentil 10 para IG (pequeno p/ IG) ou pela OMS <2 DP da média p/ IG (= peso
50
Causas Materna de CIUR
*São as causas mais comuns
1. DM com vasculopatia
2. HAS
3. Dça renal ou nefropatia hipertensiva
4. Dça CDV
5. Dça pulmonares
6. Trombofilias
7. Colagenoses
8. OBS: todas cursam c/ alterações vasculares, c/ ↓ perfusão sanguínea fetal = insuf. uteroplacentárias
9. Outras causas: nutrição inadequada, uso de drogas ilícitas, tabagismo***, álcool, anticonvulsivantes, anemias hereditárias, CIUR prévio
51
Causas primária placentária de CIUR
1. Infarto placentário
2. Placenta prévia
3. Artéria umbilical única
4. Inserção velamentosa do cordão
5. Placenta bilobada
6. DPP
7. Cças apresentam crescimento compensatório pós-natal (alvo genético normal)
52
Causas fetais de CIUR
1. Infecções congênitas no início da gravidez (rubéola, sífilis, toxo, CMV, parvovirose, Hep. A/B, TB) →5-10%
2. Gemelaridade
3. Malformações estruturais: cardíacas, defeito tubo neural, Sd. Potter (agenesia renal bilateral*)
4. Alterações cromossômicas: trissomia 13,18 ou 21
5. Geralmente eles permanecem pequenos ao longo da vida
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Medida do Fundo Uterino (FU)
1. Concorda com a IG entre 18 e 30 semanas (p10 e p 90)
2. Se FU estiver <3 cm nessas IG = CIUR ou oligodramnia
3. Ideal manter no p54 (média)
4. FU c/ 40ª sem: 31-34,5 cm
5. FU c/ 37/38ªsem: 28-34 cm
6. FU c/ 34ª sem: 26-32 cm
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Diagnóstico de CIUR
1. Conhecimento preciso da IG (mais importante)
2. Fundo Uterino: RASTREIO* de CIUR (18-30 sem concordante), se alterado fazer USG
3. USG: determinação do diâmetro biparietal (DBP) ou Circunferência Cefálica (CC), da Circunf. Abdominal (CA) e Comprimeto do fêmur (CF) → determinam p10 e 90, se
55
Dx CIUR pré-natal - USG: Indicador mais sensível
1. Quando cresciemento fetal é comprometido, a circunf. abdominal (CA) é menor que esperada por conta da perda do tecido adiposo abdominal e pequeno tamanho hepático pela ↓ gliconeogênese
2. CA representa indicador USG mais SENSÍVEL p/ CIUR → é o 1º a altera
56
Diagnóstico DEFINITIVO de CIUR
APENAS NO PÓS-NATAL
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Tipos de CIUR
*Acometimento cerebral é semelhante em ambos tipos de CIUR, mas no Tipo II outros órgãos estão mais afetados
1. Simétrico ou Tipo 1: 5-10% dos casos; agressão no INÍCIO da gravidez (1ª metade da gestação). Ex: trissomias, drogas, TORCHSZ
2. Assimétrico ou Tipo II ou Clássico: 80% dos casos; agressão no 2º/3ª Trimestre (2ª metade). Ex: Insuf. placentária (DM, HAS...)
3. Misto ou Tipo III: raro; associação de ambos
58
CIUR Simétrico ou Tipo I
1. 5-10% e ocorre por insulto agudo na 1ª metade da gestação (hiperplasia celular)
2. Feto IGUALMENTE hipodesenvolvido ou SIMETRICAMENTE pequeno
3. Crescimento contínua durante toda gestação
4. Causas: drogas, CMV, parvovírus, rubéola, cromossomopatias, medicações, TORCHSZ
59
CIUR Assimétrico (Tipo II)
*Normal que CC/CA diminua linearmente c/ evolução gestação (>1 até 34 sem e <1 a partir de 35 sem)
1. 70-80% dos casos
2. Feto alongado e emagrecido, c/ cabeça > abdome (Assimétrico)
3. Outros órgãos são acometidos: fígado pequeno (fêmur é o mais tardiamente acometido entre os osso longos assim como Circuf. Cefálica)
4. CC/CA >2 DP pode indicar CIUR por insuf. placentária
5. CA é parâmetro mais precoce e sensível no dx do CIUR assimétrico (↓ depósito gordura hepático)
6. Alterações mais observada a partir do 3º Trim
7. Céls na fase de hipertrofia, poupando órgãos vitais (coração, cérebro e adrenais = centralização)
8. Causas: Insuf. placentária
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CIUR Misto ou Tipo III ou Intermediário ou Assimétrico precoce
1. Raro, com associação do simétrico e assimétrico
2. Agressão se inicia na fase hiperplasia celular
3. Causas: alteraçoes cromossomias, TORCHZ
4. Crescimento assimétrico grave desde o início da gestação
61
Fisiologia do Líquido amniótico (LA)
1. LA no 1º trimestre é iso-osmolar c/ plasma fetal (transudato do trofoblasto ou do embrião em desenvolvimento), antes da queratinização da pele é principal via de formação.
2. Rins excretam urina c/ 10-11 semanas, sendo a principal fonte de LA, sendo patologias renais causam oligodramnia
3. A partir da 7ª sem a traqueia está pervia e dá passagem ao líquido produzido nos pulmões em direção à garganta, ai pode ser deglutido ou deixar a boca e passar p/ LA → dosagem de fosfolipídios no LA (surfactantes) p/ avaliar maturidade pulmonar fetal pela amniocentese
4. Principal via de reabsorção do LA é pela deglutição do feto (lesões que impedem de engolir causam polidramnia) ou superf. fetal da placenta
62
Oligodramnia
1. LA: Cresce durante toda gravidez, de forma proporcionalmente mais intesa na 1ª metade (a partir da 38ª sem ela diminui p/ <1000)
2. Oligodramnia é uma alteração clássica associada ao sofrimento fetal crônico por insuf. placentária
3. Hipóxia crônica condiciona a redistribuição do DC fetal c/ ↓ do fluxo sanguíneo renal e vol. urinário (principais vias de formação LA)
4. ↓ LA predispõe à compressão do cordão umbilical, prejudicando fluxo sanguíneo fetal.
5. Risco de hipoplasia pulmonar, infecção e anormalidades esqueléticas e faciais também está aumentado
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Principais causas de oligodramnia
*Agenesia de esôfago o feto não deglute resultando em polidramnia
1. Insuficiência placentária
2. Malformações geniturinária fetais: agenesia renal bilateral, displasia multicístico, rim policístico infantil e dça renal obstrutiva baixa
3. Malformações fetais cardíacas, hérnia diafragmática, SNC (ecefalocele, microcefalia, meningocele)
4. Anomalias cromossomiais
5. Pós-maturidade
6. Âmnio nodoso, amniorrexe prematura
7. Medicações: IECA, indometacina, AINES
8. Idiopática
9. Transfusão gêmelo-gemelar
64
Oligodamnia
1. FU pequeno para a IG: suspeita, idnica USG
2. USG: LA <2 cm no diâmetro vertical ou ILA <5 cm*
3. Conduta: depende da causa básica, hiper-hidratação e se grave fazer amnioinfusão*
65
Vitalidade fetal
*Não há comunicação dos vasos maternos e do bebê.
1. Taquicardia fetal (>160 bpm) está relacionada a hipóxia fetal devido estimulação do SN autônomo do feto
2. Aceleração transitória é a elevação >= 15 bpm de FC basal com duração mínima de 15 segundos e máxima inferior a 2 minutos para IG >= 32 sem
3. CTG com ritmo sinusoidal é padrão de anormalidade cardíaca fetal
4. A morbidade e mortalidades maternas estão aumentadas na cesárea em relação ao parto transpélvico, mesmo se parto operatório
5. Taquissistolia pode voltar ao normal com retirada de ocitocina, mudança de decúbito administração de uteroliticos revertendo quadro distócico
66
Principais alterações na CTG no SAF
DIP tardio e bradicardia sem recuperação
67
Principal causa de CIUR
Insuficiência Placentária
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Manejo da CIUR
1. NÃO HÁ nenhum tto capaz de prevenir ou corrigir a restrição de crescimento, uma vez instalado é irreversível
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Avaliação do Bem-Estar Fetal - Acompanhamento da gestação de alto risco:
1. CTG: se alto risco a partir de 28-32 semanas → alto risco de falso-positivos
2. Perfil Biofísico Fetal (PBF)
3. Avaliação hemodinâmica: Dopplerfluxometria
70
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
1. Indicado em gestações c/ FR maternos ou fetais
2. Complementa o dx de gestantes de alto risco ou que tem CTG anteparto alterada, e que se pretende confirmar a hipóxia fetal
3. Avalia parâmetros fisiológicos fetais agudos e crônicos, pela CTG e USG
4. USG basal + Parâmetros USG: tônus fetal, movimentação fetal, movimento respiratório fetal e volume de líquido amniótico → nota em cada item (2 se normal ou 0 quando anormal em um período de 30')
71
Perfil Biofísico Fetal (PBF) - Parâmetros avaliados:
1. Agudos: mvtos resp. fetais, tônus fetal, mvtos fetais e reatividade, variabilidade da FCF → refletem resposta adaptativa à hipóxia c/ redistribuição do fluxo cardíaco p/ órgãos preferenciais (cérebro, coração e adrenais)
1. 1. Primeiro parâmetro a alterar é o CTG* (mais sensível)
2. Crônico: alteração do volume do líq. amniótico (último a alterar)
72
Variáveis Biofísica
* Pontuação ≥ 8: bom prognóstico fetal e perinatal
* <8: maior vigilância do feto ou interrupção da gestação → cuidar c/ falso positivo: sono fetal (Estímulo sonoro)
1. CTG basal (2): Reativa → mínimo 2 acelerações ≥ 15 bpm c/ duração ≥ 15 seg / (0): ausência de aceleração da FCF ou presente <15 bpm ou <15" em 40'
2. Mvto resp. fetal (2): ≥1 episódio de ≥ 30" de duração em 30'/ (0): ausente ou <30" em 30'
3. Mvto fetal: ≥ 3 mvtos discretos corporais ou de mmii em 30'/ (0): ausente ou <3 mvtos
4. Tono fetal (2): ≥1 mvto de extensão/ flexão ou abri/fechar as mãos em 30'/ (0): mvto ausente ou mãos abertas
5. Vol. líq. amniótico (2): bolsa vertical de LA ≥2 cm ou eixo vertical ou ILA >8-18/ (0): bolsa <2 cm vertical
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Interpretação do escore:
1. 10/10 OU 8-10 (VLA N) ou 8/8 (s/ CTG): risco de asfixia/morte em 1 sem na ausência de intervenção de 1/1.000 → não intervir
2. 8/10 (VLA baixo): suspeita de asfixia crônica. Mortalidade em 1 sem se ausência intervenção de 89/1.000 → se ≥37 sem (parto) e <37 (PBF 2x/sem)
3. 6/10 (VLA N): teste duvidoso, possível asfixia fetal → se ≥37 sem (parto) e <37 (repetir 24h e se persistir = parto)
4. 6/10 (VLA ↓): provável asfixia fetal e mortalidade " 89/1000 → se ≥32 sem (parto) e <32 (PBF diário)
5. 4/10: ↑ probabilidade de asfixia/ mortalidade " 91/1000 → ≥ 26 sem = INTERROMPER (parto)
6. 2/10: asfixia fetal muito provável e mortalidade " 125/1000
7. 0/10: asfixia fetal certa e mortalidade em 1 sem na asuência de intervenção de 600/1000
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Perfil Biofísico Fetal (PBF)
1. Teste não invasivo, fácil realização
2. MUITO ACURADO de predizer a presença de acidemia fetal: causa mais comum de morte fetal
3. Centro de reatividade da FCF (Ht e bulbo) é o mais sensível à hipóxia, e 1º a alterar
4. Falsos-positivos: fetos prematuros (imaturidade SNC), drogas sedativas, hipoglicemia, infecção amniótica e sono fetal
5. Se alto risco repetir exame semanalmente a partir de 26 semanas
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Perfil Hemodinâmico Fetal - Dopplerfluxometria
1. Define o estudo dopplerfluxométrico fetal
2. Exame que mais fornece informações sobre condições fetais, placentárias e hemodinâmicas maternas
3. É que mais precocemente detecta a ↓ da perfusão fetal entre todos métodos complementares
4. Recomendado como 1ª ferramente na monitorização de gestações sob risco de CIUR
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Perfil Hemodinâmico Fetal - Dopplerfluxometria
1. Doppler tem por objetivo a predição da ocorrência do CIUR e/ou pré-eclâmpsia, dx de Insuf. placentária e seguimento do SFC
2. No CIUR, o doppler diferencia insuf. placentária daqueles relacionados a outras causas (infecções, cromossomais, fetos constitucionalmente pequenos)
3. Revela de forma precoce o comprometimento fetal crônico, antes que ocorram danos irreversíveis → identifica ainda fases compensadas
4. Dá o diagnóstico mais ANTECIPADO (compensado) da CTG e PBF*** (descompensado)
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Perfil Hemodinâmico Fetal - Dopplerfluxometria (ou dopplervelocimetria)
1. Os vasos mais utilizados p/ avaliação do SFC são artéria umbilical, cerebral média e ducto venoso
2. Exame pode ser realizado a partir de 24-26 sem
3. A resistência ao fluxo é avaliado pela razão entre as ondas de velocidade de fluxo
4. Doppler não estuda o fluxo sanguíneo, mas sua VELOCIDADE, relação entre velocidades sistólica e diastólica do fluxo avaliando nível de sua resistência
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Dopplerfluxometria:
*Dx precoce p/ evitar comorbidade fetais futuras (sds metabólicas)
1. Artéria Uterina: circulação materna → incisura bilateral > 26 sem (CIUR?, pré-eclâmpsia?) → ↑ resistência
2. Artéria Umbilical: circulação placentária
2. 1. Normal: ↓ resistência (= ↑ fluxo)
2. 2. Alterado: ↑ resistência, diástole 0 ou reserva
3. Artéria Cerebral Média: circulação fetal, avaliada se umbilical alterado.
3. 1. Normal: vasos ↑ resistência → avalia CENTRALIZAÇÃO fetal (priorização p/ coração, cérebro e adrenais)
3. 2. Centralização = S/D umbilical ÷ S/D cerebral ≥ 1
4. Ducto Venoso: última alteração e avalia fç cardíaca direita, indicada p/ fetos <32 semanas já centralizados.
4. 1. Anormal: onda A abaixo da linha = risco iminente de morte
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Dopplervelocimetria umbilical
1. Na gestação normal é um vaso de ↓ resistência (cai c/ ↑ IG), se c/ 35 sem <3,5 = normal.
2. Avaliar impedância do leito placentário em um vaso fetal periférico → forma indireta de avaliar fç placentária
3. Pico de velocidade diastólica ↑ c/ evolução da gravidez, por ↓ resistência ao fluxo fetoplacentário, o que reflete ↓ progressiva de todos índices de resistência: S/D, PI e RI
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Conceitos na Dopplerfluxometria umbilical
1. Se fluxo sanguíneo não tem dificuldade de chegar naquele leito, ou seja, fluxo é alto
2. Se resistência é alta, é porque fluxo sanguíneo encontra dificuldade de chegar naquele leito
3. Portanto, artéria umbilical com alta resistência é fluxo alterado e artéria umbilical com baixa resistência é fluxo normal
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Dopplerfluxometria umbilical e a CENTRALIZAÇÃO
1. Na insuf. placentária o feto apresenta hipóxia = centralização = priorização fluxo sanguíneo p/ tecido nobres (coração, cérebro e adrenal)
2. Na insuf. placentária há um ↑ da resistência vascular da artéria umbilical, o que se expressa ao Doppler por ↓ fluxo diastólico
3. Sístole é o ápice máx. e diástole o mín., quanto mais próximo ambos menor a resistência
4. Centralização é mecanismo de defesa temporário, sem descompensar órgãos vitais (= adaptação e já está em sofrimento, mas compensado)
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Dopplerfluxometria umbilical - Achados Anormais:
1. RI > 0,6 em pctes c/ 28 ou mais semanas gestacionais;
2. Diástole zero (ausência de fluxo diastólico): mortalidade prinatal atinge 30-50%
3. Diástole reversa (reversão do fluxo durante a diástole): indica obliteração de no mínimo 90% das artérias da microcirculação placentária e elevado risco de morte fetal (50-80%)
4. OBS: doppler só apresenta alterações de resistência quando pelo menos 50% do leito placentário estiver comprometido
83
Dopplervelocimetria de Artéria Cerebral Media
1. Indicada se circulação umbilical caracterizar insuf. placentária
2. Após centralização as artérias do SNC, coração e adrenal apresentam vasodilatação p/ facilitar chegada de sangue
3. ↑ fluxo nas artérias carótida interna e cerebral média = ↓ índices de resistência e fenômeno oposto observado na artéria umbilical***
4. Em fetos saudáveis a artéria cerebral média apresenta NORMALMENTE ↑ índices de resistência, enquanto a artéria umbilical possui ↓ índice de resistência
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Dopplervelocimetria de Artéria Cerebral Media
1. Normal: vaso de ↑ resistência e baixo fluxo → Avalia a centralização
2. A relação umbilíco-cerebral ≥ 1 a um ou o índice de pulsatilidade >1 caracterizam a centralização fetal
85
Centralização
1. Há aumento da resistência umbilical e diminuição na artéria cerebral média, com relação ≥ 1
2. Há diminuição do fluxo umbilical e aumento no fluxo da cerebral média
3. Pode ser normoxêmica e hipoxêmica
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Dopplervelocimetria do Ducto Venoso
1. Ducto venoso: comunicação entre veia umbilical, mais anteriormente, e cava inferior, mais posteriormente
2. Funciona como um esfincter entre a veia umbilical direita e o átrio direito, evitando a passagem de todo o fluxo pelo fígado, conduzindo sangue rico em O2 através do FO p/ AE e daí p/ cérebro
3. E o sangue pobre em O2 vindo da veia hepática direita e cava inferior entra no VD através da válvula tricúspide, sendo direcionado p/ aorta pelo ducto arterioso, onde se mistura c/ sangue do AE p/ restante do corpo
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Dopplervelocimetria do Ducto Venoso
*Não deve ser utilizado como ferramente de dx de CIUR ou rastreamento (tardio*)
1. É o último a alterar, alteração tardia, com sequelas precoces ou tardias
2. Avalia fç cardíaca direita
3. Indicado p/ fetos <32 sem já centralizados → complementar ao Doppler arterial***
4. Normal: onda A acima da linha zero (+)
5. Anormal: onda A abaixo da linha (-) = risco iminente de morte
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Dopplervelocimetria do Ducto Venoso
1. O ↑ da pressão nas câmaras cardíaca (AD*), é transmitido retrogradamente p/ ducto venoso → fluxo reverso na contração atrial quando há insuf. cardíaca
2. Na insuf. placentária o ↑ da resistência ao fluxo na a. umbilical determina ↑ débito do VD → sobrecarga do coração direito e alteração da onda de velocidade de fluxo venoso
3. Avalia a função cardíaca fetal
4. Há boa correlação entre grau de acidemia fetal e os índices de pulsatilidade do ducto venoso
89
Dopplervelocimetria do Ducto Venoso
1. Fluxo reverso no ducto na contração atrial (onda A negativa ou reversa) é sinal de grave condição fetal c/ risco iminente de morte = Parto imediato
2. Pulsação na veia umbilical é o sinal mais grave de comprometimento fetal e o último a surgir
90
Dopplervelocimetria de artérias uterinas
*Avalia a circulação materna
1. Para ter a ↓ da resistência ao fluxo sanguíneo e manutenção da perfusão tem que ter 2 ondas de invasão trofoblástica nas arteríolas espiraladas
2. Essa ↓ resistência é fisiológica e permite oxigenação e nutrição adequada
3. A avaliação da artéria uterina NÃO tem valor na avaliação do SF*
4. Uso reservado p/ rastreio de pré-eclâmpsia e CIUR*** no 2º Trim
5. Pode ser realizado no 1º Trim p/ pesquisa de incisura uterina bilateral ou avaliação da relação S/D
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Dopplervelocimetria de artérias uterinas
1. 1ª anormalidade ao Doppler em CIUR e pré-eclâmpsia: ↑ contínuo de resistência de ambas artérias uterinas, c/ presença de incisuras protodiastólicas
2. Marcador da presença da camada muscular nas artérias espiraladas, indicando que NÃO houve 2ª onda invasão
3, ↑ chance falso-positivo se avaliação precoce (placentação não completa), melhor realizar após 2º trim
4. Senbilidade p/ predição de pré-eclâmpsia é 60% e CIUR 65%
92
Dopplervelocimetria de artérias uterinas
1. Por não apresentar alta sensibilidade não é indicado de torina
2. Sua maior utilidade é p/ alto risco de pré-eclâmpsia e CIUR e seu maior valor reside no VPN***
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Perfil Hemodinâmico fetal pelo Doppler
1. Deve ser realizado a partir de 28 semanas em gestantes de ALTO risco
2. Seu uso em gestações de baixo risco, não se mostrou efetivo na ↓ da morbimortalidade fetal
94
Resumo da Conduta no Perfil Hemodinâmico fetal pelo Doppler
1. Aumento dos índices das artérias umbilicais, mas c/ fluxo diastólico preservado e sem CIUR: intensificar a vigilância fetal pelos exames semanais e/ou CTG e PBF → se alterado nesses = interrupção gestação
2. CIUR assimétrico c/ doppler normal: recomenda parto no termo (37-40sem), via de parto indicação obstétrica
3. Centralização fetal: em geral, interromper c/ IG ≥34 ou 37*, caso não haja outra alteração no exame (oligodramnia ou CTG), maioria por cesárea.
4. Diástole zero: se outros testes normais (CTG, PBF, ducto venoso), a interrupção deve ocorrer c/ 32-34 sem.
5. Diástole reversa: interrupção da gestação independente da IG, por cesariana*****
95
Polidramnia
1. NÃO se relaciona ao SFC*
2. LA >2.000 ml na gestação ≥ 30 semanas
3. Dx na USG: maior bolsão vertical ≥ 8 cm, ILA > p97,5 p/ IG ou ILA ≥ 18 a 24
4. Entra 50-60% dos casos não é possível identificar fator etiológico = idiopática
5. Complicações maternas e fetais são variadas
6. Prognóstico materno em geral é bom, e do feto é ruim (mortalidade perinatal de 50%), sendo comum malformações, PMT, trauma e anóxia
96
Polidramnia - Causas
1. Anomalias congênitas do SNC (feto não deglute): anencefalia* (mais comum), meningocele, espinha bífída, hidrocefalia
2. Atresia altas do tubo digestivo (esôfago, duodeno)
3. DM
4. Displasias esqueléticas
5. Gestação gemelar
6. Dça hemolítica perinatal
7. Patologia placentária e funicular: placenta circunvalada, hemangiomas, nós e torções cordão, trombose dos vasos umbilicais
8. Idiopática
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Complicações da Polidramnia
1. Parto prematuro
2. Amniorrexe prematura
3. Prolapso de cordão
4. Apresentações distócicas
5. DPP
6. Hemorragias no secundamento, no 4º período e no pós-parto
98
Se parto <30 semanas
Sempre prescrever sulfato de magnésio
99
Métodos de avaliação do bem-estar fetal
1. A CTG anteparto e PBF tem alto valor preditivo negativo e baixa especificidade, ou seja, quando apresenta resultado normal
2. A dopplerfluxometria do ducto venoso reflete a fç cardíaca fetal e utilizada p/ avaliar fetos prematuros que já apresentam alteração no Doppler arterial, especialmente se <30-32 semanas, então se a arterial estiver normal, NÃO há indicação de Doppler venoso
3. A dopplerfluxometria foi associada à melhor prognóstico perinatal em gestação de alto risco, mas não é recomendado de rotina em baixo risco
100
Avaliação da vitalidade fetal
1. Sequência da perda dos parâmetros do PBF: reatividade cardíaca, movimento respiratório, movimento corporal e tinha fetal
2. A CTG intraparto rotineira não está recomendada para população de baixo risco, por não apresentar benefícios - se comparada a ausculta intermitente a CTG está associada a maior número de cesáreas, sem diferença significativa na incidência de PC e mortalidade perinatal
3. Doppler está indicado do RCIU ou dçs hemolíticas perinatais, mas não reduz mortalidade nos casos de DMG, e sim o controle glicêmico
4. LA é marcador de SFC e não SFA
5. Mobilograma é usado para rastreio de SF, mas tem baixa especificidade, devendo ser confirmado por outros métodos
101
Restrição de Crescimento Fetal (RCF)
1. A mortalidade do feto c/ restrição de crescimento é 8x maior quando comparada ao feto com peso adequado p/ IG
2. O RN acometido pela RCF tem maior risco de Insuf. Resp., hipoglicemia, hipocalemia, hipotermia e prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor
3. Estudo Doppler é auxiliar na distinção do feto constitucional daquele feto feto por insuf. Placentária ***
4. Risco de resultado perinatal adverso em casos de RCF tardia pode ser melhor avaliada pelo Doppler cerebral, visto que Doppler da artéria umbilical pode não se modificar
5. Em casos de insuf. Placentária prolongada, evoluindo com vasoconstrição periferica fetal intensa, observa-se a deterioração da função cardíaca que pode ser avaliada pelo Doppler do ducto venoso (e não arterioso)
102
RCIU
* NÃO HÁ TTO DEPOIS DE INSTALADO
1. CMV pode causar aplasia de medular e RCIU simétrico
2. Principal causa de RCIU é Insuf. Placentária
3. A produção deficiente de insulina leva a DMG e não à RCIU, mas a macrossomia
4. Uma vez instalada a RCIU não pode mais ser tratada
5. Na diastole zero na artéria umbilical quando ja é grave, c/ resistência elevada e nem é preciso comparar com a artéria cerebral media , sendo mais avaliado a avaliação de ducto venoso
6. A dopplervelocimetria permite a diferenciação do feto pequeno por insuficiência placentária do feto pequeno constitucional
7. Um feto constitucionalmente pequeno possui peso abaixo do percentil 10; mas o Doppler é normal, não há oligodramnia e a mãe não possui nenhuma doença. (No feto c/ RCIU no doppler se altera na insuf. Placentária)
8. Parto deve ser reservado se situações de risco é maior no útero do que nos cuidados do berçário
103
RCIU
1. Adaptação fetal ao suprimento limitado de nutriente pode levar alterações permanente em sua fisiologia e metabolismo, dando origem a doenças na idade adulta como: HAS, hipercolesterolemia, Sd. Metabolica, DM e coronariopatias
2. Definição de RCF é < p10 p/ IG avaliando curvas-padrão especificas de cada população
3. FR: fetal, placentária, materna ou associação entre eles
4. Infecções congênitas são responsáveis por 5-10% dos casos de RCF e podem ser causa das por vírus, bactérias, protozoários
5. Dependente da severidade e da etiologia da RCF, a estatura e peso na vida adulta serão menores do que em adultos que nasceram com peso adequado
104
CTG tranquilizador ANTEPARTO
1. FCF com linha de base entre 110-160 bpm
2. Ausência de desaceleração
3. Presença de aceleração ou reatividade quando aumenta os batimento em no mínimo 15 por pelo menos 15 segundo
4. Variabilidade moderada: 10-25 bpm
5. OBS: DIP 1 é tranquilizador se for intraparto***
105
Manobra de Pajoté
1. Utilizada para liberação dos ombros no parto pélvico
106
DIP II
1. Desaceleração placentária ou tardia
2. Resultado da redução do fluxo sanguíneo placentário, em fetos com baixa reserva de O2, com pO2 inferior a 16-18 mmHg, reduzindo pH fetal
107
Primeiro parâmetro a se alterar na hipoxemia fetal:
Frequência cardíaca fetal
108
Medida da Circunferência Abdmial
1. Melhor parâmetro de avaliação do peso fetal
| 2. Pior parâmetro para datação da IG
