Inicio da Gravidez, Pré-Natal

Question 1

Conceitos da Gravidez

1. Ovulação: ocorre no 14 dia antes da menstruação, liberando oócito 2o do folículo ovariano
2. Fecundação: após a capacitação do espermatozoide no trajeto genital feminino esse entra em contato com o oócito e a coroa radiara (camada externa do oócito) gerando a FUSÃO do óvulo com sptz na AMPOLA TUBÁRIA, gerando o ZIGOTO com genoma de ambos gametas

Answer 1

3. Oócito e sptz: cél germinativa ♀/ ♂
4. Ovo ou zigoto: célula diploide que resulta da fecundação
5. Clivagem ou segmentação: divisão mitótica do zigoto
6. Blastômero: célula produzida no estágio de clivagem
7. Mórula: esfera sólida que contém 16 ou mais blastômeros
8. Embrião: concepto durante a sua fase de desenvolvimento antes de terminada a décima semana de gestação (9 sem e 6 dias)
9. Implantação Embrionária ou NIDAÇÃO: quando o BLASTOCISTO se fixa no endométrio, mais em parede superio e face posterior uterina (+ vascularizado)
10. Janela de Implantação: 6-10 dia após ovulação
11. Feto: define concepto a partir da 10 semana de gestação até o nascimento

Question 2

Etapas da Fecundação

• Se completa em torno de 24 horas após seu início*
• Se não houver fecundação o oócito é levado ao útero e fagocitado

Answer 2

1. Penetração dos sptz na coroa radiada
2. Penetração dos sptz na zona pelúcia
3. Fusão das membranas plasmáticas do sptz e do oócito 2 (impede entrada de outros sptz)
4. Término da 2a divisão meiotica do oócito 2o: oócito estava estacionado na metáfase II da 2a divisão meiotica retoma a meiose e forma o oócito maduro (Pro-Núcleo ♀) e o 2o corpúsculo polar que sofre extrusão para espaço previtelinico
5. Formação do pro-núcleo ♂: degeneração da causa do sptz dentro do oócito
6. Fusão/singamia dos pro-núcleos ♂e ♀: formando o zigoto

Question 3

Desenvolvimento Embrionário

1. Clivagem ou Segmentação: inicia após a formação do ovo/zigoto sofrendo mitoses formando blastômeros
2. No 3o dia após fertilização ocorre a Mórula (mora-la)

Answer 3

3. No 4o dia após a fertilização forma a blástula ou blastocisto constituído pelo embrioblasto (células internas que originará embrião, vesícula amniótica,vesícula vitelínico e alantoide); cavidade blastocistica/blastocele (parte do interior do zigoto); trofoblasto (cél externas que engloba blastocele e embrioblasto que dará origem a PLACENTA que a partir da 10 semana produz hormônios no lugar do corpo lúteo, sendo um dele lactogenio placentário exclusivo, e a progesterona e estriol)
4. No 4o e no 5o dia após a fertilização o blastocisto está livre na cavidade uterina
5. No 5o dia após a fertilização ocorre degeneração da zona pelúcia

Question 4

Nidação ou Implantação Embrionária

Após invadir o endométrio o trofoblasto se divide em citotrofoblasto que é a parte mais interna mitóticamente ativa (invasão da placenta na decídua/endométrio) e sinciciotrofoblasto mais externo (transporte de nutrientes/hormônios para controle metabólico fetal)

Answer 4

1. Implantação do blastocisto a porção trofoblástico inicia no 6o dia após fecundação necessita de receptividade endometrial adequada
2. Decidualização: proliferação e diferenciação celular do estroma endometrial
3. Fase de aposição ou orientação: busca do lugar para implantação
4. Fase de adesão no endométrio
5. Fase de ruptura da barreira epitelial
6. Fase de invasão trofoblastica com invasão endometrial e das artérias espiraladas

Question 5

Diagnóstico Laboratorial da Gestação

Dosagem de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) produzido pelo sinciotrofoblasto para prevenir a involução do corpo lúteo responsável pela produção da progesterona. A subunidade beta é mais sensível e específica que a alfa

Answer 5

1. Detectado no sangue periferico: 8 a 11 dias e atinge pico entre 60 e 90 dias
2. Os testes de identificação do hCG são os imunobiológicos (qualitativos/urina), rádioimunológicos e ELISA (sangue)
3. Niveis de BhCG > 1000 asseguram a presença de gestação em 95% dos casos
4. Subunidade Alfa: comum no LH,FSH, TSH

Question 6

Diagnóstico Clínico de Gestação - Sintomas Iniciais

Atraso menstrual >12 semanas torna exame laboratorial desnecessário
* Maioria relacionada ao nível de hCG e da concentração de progesterona

Answer 6

1. Nauseas: 6-14 semana de gestação mais pela manhã
2. Sialorreia ou ptialismo
3. Aumento da sensibilidade álgica mamária
4. Polaciúria e nictúria
5. Distensão abdominal e constipação
6. Tonteiras: queda de RVP
7. Sonolência e fadiga
8. Dispneia: hiperventilação; aumento do VC e diminuição da PaCO2 - Alcalose Resp compensada
9. Lombalgia: após 1T ocorre a embibação gravídico modificando e afrouxando o sistema articular

Question 7

Hiperêmese Gravídica

Síndrome com persistência de náusea e vômitos antes 20a semanas de gestação, associada à perda de peso, desidratação, distúrbio HE, cetose e cetonúria na ausência de causas médicas específicas, ocorre mais entre a 6-14 semana.

Answer 7

1. FR: Mais jovens, gestação gemelar, enxaqueca
2. Etiologia: pico secreção de hCG e atuação coadjuvante do estrogênio; alteração GI e fatores psicossomáticos
3. Pode ser média ou grave (com sintomas sistêmicos)
4. TTO: cuidados gerais (dieta líquida depois sólida); hidratação parenteral, volume. METOCLOPRAMIDA*, dimenidrato, piridoxina(vitamina B6)

Question 8

Sinais Clínicos da Gestação de PRESUNÇÃO(queixa materna, sistêmica, mama)

12a semana: útero palpável acima da sinfase púbica
16a semana: entre a sinfase púbica e a cicatriz umbilical
20a semana: atinge a cicatriz umbilical
40a semana: apêndice xifoide

Answer 8

1. Sinal de Hartman: sangramento escasso e discreto após nidação oriundo da erosão (7-8 dias após fecundação) - sinal da implantação
2. Cloasma gravídico: hiperpigmentação da face
3. Linha nigra: aumento da concentração de melanina e na linha Alba
4. Sinal de Halban: aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo
5. Tubérculos de Montgomery
6. Rede de Haller: ocorre na 16 semana aumento da vascularização venosa, junto pode haver extração de colostro
7. Sinal de Hunter: na 20 semana há aumento da pigmentação dos mamilos com limites imprecisos (segunda areola)

Question 9

Sinais de PROBABILIDADE ligados ao desenvolvimento uterino inicial (ocorre em útero, vagina, vulva)

1. Sinal de Hegar: útero em torno de 6-8 semanas de gravidez, assumi consistência elástica e amolecida no ístmo (separação do corpo do colo do útero) → ECA
2. Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal no toque vaginal (útero em crescimento rápido)
3. Sinal de Hozapfel: peritônio rugoso, facilita preensão uterina

Answer 9

4. Sinal de Piskacek: assimetria uterina a palpacao, com abaulamento e amolecimento do sitio de implantação
5. Sinal de Nobile-Budin: ao toque bimanual perceber um preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero gravídico; ocupação do fundo de saco → budão
6. Sinal de Goodel: amolecimento do colo do útero ao toque vaginal = lábio (não gravídico = cartilagem nasal)
7. Sinal de Jacqmier-Chadwick
8. Sinal de Kluge

Question 10

Sinais de PROBABILIDADE ligado as alterações da tonalidade da mucosa vulvar e vaginal

Answer 10

1. Sinal de JacqueMIER ou Chadwick: coloração violácea da mucosa vulva, do vestíbulo e MEAto urinário
2. Sinal de Kluge: tonalidade violácea da mucosa vaginal
   * Muco cervical não apresenta a imagem MO em folhas de samambaia (devido falta de sódio para fazer padrão arboriforme)

Question 11

Ausculta dos batimentos cardiofetais

1. Estetoscópio de Pinard: ausculta em 19-20a semana
2. Sonar Doppler: detecta batimento de 10-12 semanas

Answer 11

1. Percepção de partes e movimentos fetais: a partir de 18-20 semanas, SÓ É SINAL DE CERTEZA SE OBSERVADO PELO MÉDICO (relato da paciente não conta)
2. Sinal de PUZOS: observado a partir da 14a semanas descrito como RECHAÇO fetal intrauterino. “Pulo do feto quando feito toque vaginal”

Question 12

Sinais Clínicos de PRESUNÇÃO

Answer 12

1. Queixas maternas: náusea (5-6 sem); polaciúria (6 sem); percepção da mãe de movimentos fetais(16-20 sem); Cloasma (uso de ACO)
2. Atraso Menstrual (4 sem)
3. Congestão e Mastalgia (5 sem)
4. Tubérculos de Montgomery (8 sem)
5. Rede de Haller (16 sem)
6. Sinal de Hunter (20 sem)

Question 13

Sinais Clínicos de Probabilidade

Answer 13

1. Sinal de Hegar (ECA); Sinal de Piskacek; Sinal de Nobile-Budin (Budão); Sinal de Jaquemier; Alterações cervicais e alterações na vulva e vagina (OCORREM ENTRE 6-8 SEMANAS)
2. Aumento do volume uterino (12 semanas)

Question 14

Sinais Clínicos de CERTEZA de gravidez

Answer 14

1. Ausculta de BCF com o Sonar (10-12sem)
2. Sinal de PUZOS (na 14 sem - 2o trimestre)
3. Percepção de movimentos fetais PELO MÉDICO (após 18sem)
4. Ausculta do BCF com Pinard (18-20 sem)
5. Palpacao de Parte do Feto PELO MÉDICO (apos 18sem)

Question 15

Diagnóstico de Gravidez

Answer 15

1. Sinais Clínicos de Certeza (Puzos,movimentação fetal vista pelo medico)
2. Laboratorial: hCG na urina/sangue (pico 8-10sem); teste imunobiologico (urina); sangue (ELISA) B-hCG >1.000 (gestação em 95%)
3. USG Transvaginal: Comprimento cabeça-nadega é o melhor parâmetro e mais fiel da idade gestacional (6-12sem)

Question 16

Diagnósticos Ultrassonográfico da Gestação

• Pode ser feito via abdominal (mostra tudo c/ uma semana a mais) ou transvaginal, sendo a USGTV a mais preferível.
• É mais precisa entre 6-12 semanas da gravidez - CCN***
• A partir da 14 semana a acurácia da USG para estimar idade gestacional DIMINUI PROGRESSIVAMENTE (diâmetro bipartiriam e comprimento do fêmur)

Answer 16

USGTV
1. 4 semana: encontra o saco gestacional (SG) - BhCG = 1000
2. 5/6 semanas: vesícula vitelínico - BhCG=7.200
3. 6/7 semanas: Embrião/BCF + (ECOFETAL c/ BCF) - BhCG=10.800
4. 8 semana: Movimentação fetal
5. 11/12 semanas: Cabeça fetal
6. 12 semana: Placenta
7. Entre a 11-14a semana é feito a TRANSLUCENCIA NUCAL
SG ≥ 25 TEM QUE TER EMBRIÃO para ser uma gestação normal*

Question 17

Cronologia da Gestação

• Idade Gestacional: tempo transcorrido entre o primeiro dia da última menstruação (DUM) e a data atual.
• Quando a IG calculada pela DUM e a USG dão ≠ e a IG da DUM não estiver dentro do intervalo de confiança (± 1 sem no 1T; 2sem no 2 T e 3sem no 3 T) a data que aceita é a da USGTV*

Answer 17

Data Provável do Parto
1. Regra de Nagele: Acrescentar 9 ou subtrair 3 do mês da DUM e acrescentar 7 ao dia da DUM se multipara ou 10 se nulipara.
2. Regra de MacDonald: (fundo uterino) x 8
IG= ————————-
7
Gestação gemelar não aumenta Gesta nem aumenta Para (=1)

Question 18

Períodos da Gestação - Conceitos

• No GESTA (=gestante) não se leva em conta o números de fetos nascidos em cada parto (ex:gemelar) nem quantos sobreviventes (aborto); contar mesmo se pcte ainda está grávida.
• G_P_A_E_ (se 1a gestação for gemelar = G1P1)

Answer 18

1. Abortamento: processo (espontâneo ou provocado) pelo qual a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 20-22 semanas ou que o feto ultrapasse 500g de peso
2. Aborto: produto do abortamento
3. Parto prematuro ou Pré-termo: ocorre antes da gestação completar 37 semanas e após ultrapassar 20-22 semanas
4. Gestação a Termo: gravidez entre 37 semanas e 42 semanas incompletas
5. Gestação Prolongada: gestação que dura >42 semanas completas

Question 19

Modificações do Organismo da Gestante - Modificações Cutâneas

• A hiperpigmentação da pele ocorre devido ao aumento de progesterona, que aumenta a produção e secreção do hormônio melanotrófico na hipófise

Answer 19

1. Estrias Gravídicas ou víbices
2. Eritema Palmar: vasodilatação por aumento de estrógeno
3. Telangiectásico/Angiomas/Aranhas vasculares
4. Linha Nigrans e cloasma (estrogênio,progesterona,estímulo melanócitos- alfa-MSH)
5. Aumento das glândulas sebáceas
6. As mamas são os únicos órgãos a se desenvolverem por completo após a gestação e o parto, não retornando às características pré-grávidicas mesmo após o puerpério

Question 20

Alteração da Gestante - Modificações Osteoarticulares

Answer 20

1. Atitude involuntária de lordose lombar (pessoa adicional)
2. Marcha Anserina (base alargada)
3. Compressões radiculares pela alteração da coluna e diminuição dos espaços entre as vértebras
4. Lombalgia (alterações posturais)
5. Relaxamento/frouxidão dos ligamentos do sistema articular (sacroiliacas,sacrococcigeas e pube) - Embebicao gravídica
6. O aumento das mamas e do abdômen desvia o eixo materno gravitacional anteriormente

Question 21

Alteração da Gestante - Alterações Uterinas

• Ocorre devido ao aumento do estrogênio e em menor grau da progesterona

Answer 21

1. Crescimento uterino
2. Hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos redondos, uterossacros e largos
3. Aumento da vascularização e de vasos linfáticos
4. Muco cervical mais viscoso,mais espesso e não se cristaliza*
5. Colo uterino protegido pelo tampão-mucoso
6. Vagina violácea e pH vaginal mais ácido (ação dos lactobacilos)
7. Dextrorrotação uterina

Question 22

Modificações Respiratórias na Gestante

• Mais pronunciadas em torno da 37 semana com retorno normal pós-parto
• Efeito Bohr facilita a liberação de O2 da hemácia materna para o feto (saturação do sangue fetal é maior do que a da mãe)

Answer 22

1. Aumento do Volume Corrente (↑ caixa torácica, ↑ mvto do diafragma e do tórax, tornando a expiração + demorada)
2. Dispneia Fisiológica (↑ consumo de O2, ↓ PaCO2 e ↓ capacidade residual funcional; efeito da progesterona no centro respiratório no SNC)
3. Congestão nasal e dificuldade de intubação
4. HIPERVENTILAÇÃO (↓ CO2)
5. Aumento da Expiração
6. ALCALOSE RESPIRATORIA COMPENSADA ( ↑ Ventilação minuto e ↓ HCO3) - alteração na gasometria

Question 23

Alterações Gestacionais - Modificações Hemodinamicas

• ↓ PA = ↑ DC x ↓RVP (fluxo ↑ na pele,rins, útero e mmii - ação do desenvolvimento placentário e da progesterona)
• ↑ DC e ↓ PA e RVP (pico e estabilidade após 24 semanas e máximo entre 20-40 semanas)
• Maior ↓ da PA no 2o Trimestre

Answer 23

1. Síndrome Hipercinética e ↓ da viscosidade sanguínea: maioria das alterações ocorre no 1 Trimestre
2. FC ↑ 10-15bpm
3. Deslocamento do coração para esquerda e para cima
4. Sopros Sistolicos; Extrassístole e desdobramento da 1a bulha
5. Síndrome da hipotensão supina: virar para lado esquerdo (descompressão da veia cava para ↑ RV )
6. Maior probabilidade de congestão pulmonar
7. Edema em MMII: ↓Pcoloidosomitca; hiperaldosteronismo; útero comprime VCI
8. PA sistólica cai 10 mmHg e a PA diastólica cai 15 mmHg (maior queda que a sistólica)

Question 24

Alterações Gestacionais - Modificações Hematológicas

*No parto admite perda de sangue até 1.000ml sem haver queda significativa na concentração de hemoglobina (maior perda no pós-parto)

Answer 24

1. ↑ Volume Plasmático em 40-50%: hipervolemia c/ ↓ da viscosidade sg -> HEMODILUIÇÃO (ação do SRAA)
2. ↑ Eritrocitos em 20-30% (mais baixo que o VP)** e ↓ Ht
3. Anemia Fisiológica da gestação (hemodiluição) e ↑ demanda Ferro (devido o aumento da massa eritrócitaria)
4. ↑ Leucocitose SEM ↑ de bastões (aceitável até 15.000/mm3 e pós-parto 25.000) - Melhora do QC de doenças autoimunes*
5. Leve plaquetopenia e ↑ na incidência de eventos tromboembolicos (↓ fibrinoliticos, e ↑ pró-coagulante,fibrinogênio,fator VII,VIII,IV e Von Willebrand)

Question 25

Alterações Metabólicas da Gestante

Answer 25

1. Ganho ponderal de 12,5 kg
2. Retenção de água (Edema)
3. Hiperinsulinemia 2o compensatória; hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial (no 2o T há ↑ de horm. Contrainsulinicos que estimulam lipólise com ↓ da resposta insulinica )
4. Anemia Ferropriva
5. Mecanismo de transporte de GLICOSE para placenta é por DIFUSÃO FACILITADA (principal nutriente para feto)
6. ↑ metabolismo proteico e lipídico + estado diabetogenico
7. ↓ Na, Ca, Mg, Fe, Iodo

Question 26

Modificações Endócrinas da Gestante

Answer 26

1. ↑ da Hipófise anterior levando a ↑ Prolactina (concentração máxima no trabalho de parto - lactação e principal causa de amenorreia*)
2. ↑ globulina carregadora de hormônios tireiodiamos (TBG) e estimulo da glândula pelo hCG, leva ao ↑ de T3 e T4 (platô na 20a sem) e ↓ do TSH
3. Hipertireoidismo subclinico
4. Hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-pra dial
5. Transporte transplacentário de glicose por difusão facilitada

Question 27

Modificações Gastrointestinas

• Progesterona é a principal responsável pelas alterações intestinais por inibição dos músculos lisos*
• Pode fazer operações por VLP, melhor no 2o Trimestre (apendicite)

Answer 27

1. Pirose (↓ esvaziamento gástrico, ↓ tônus esfíncter gastroesofágico)
2. Constipação Intestinal (↓ peristaltismo intestinal)
3. ↑ litíase biliar (↓ contração da vesícula)
4. Varizes hemorroidarias
5. Sangramento gengival (↑ vascularização gengiva)
6. Relaxamento estômago (↑ broncoaspiracao)
7. ↑ FA
8. ↓ secreção gástrica → ↓ úlcera peptica
9. Relaxa esfíncter esofagiano → REFLUXO

Question 28

Modificações Urinárias na Gestante

*Progesterona faz o relaxamento da musculatura lisa

Answer 28

1. Glicosúria fisiológica LEVE (↓ reabsorção glicose)
2. ↑ TFG em 50% e ↑ reabsorção de Na (aldosterona mas com hiponatremia)
3. ↓ Ureia e ↓ Creatinina ( e ↑ clerance de Cr)
4. ↑ de incidencia de infecções do trato urinário
5. ↑ frequência urinaria
6. Incontinência urinaria ( ↓ tônus vesical)
7. Dilatação ureteral e pielocalicial mais a direita
8. Hidronefrose a direita*

Question 29

Assistência ao Pré-Natal

• A partir da 22 semanas o feto tem em torno de 500g e com 28 semanas possui 1.000g e tem CCN de 25 cm
• A genitália externa já é diferenciado a partir da 12a semana e o CCN é de 6-7cm, dedos presentes e movimentação espontâneas

Answer 29

1. Ministério da Saúde recomenda o mínimo de 6 consultas pré-natais (1 no 1o T; 2 no 2o T e 3 no 3o T)
2. Ideal: até 28 semanas fazer mensalmente; da 28-36a sem quinzenalmente e 36-41sem semanalmente
3. Alta do pré-natal só após nascimento do feto e pós puerpério
4. MS determina seguintes ações no pré-natal: estimulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico; anamnese e exame clínico-obstétrico; imunização; avaliação,prevenção e tto do estado nutricional; rastreamento e dx precoce de CA uterino e de mama; atenção a mãe e ao RN na 1a semanas pós-parto e nova consulta puerperal até 42o dia do pós-parto.

Question 30

Exames Pré-Natais recomendados pelo MS (=10)

TESTAR

Answer 30

1. Tipagem sanguínea e RH (coombs indireto repetido com 28,32,36 e 40 semanas se pcte Rh negativo)
2. EAS e urocultura
3. Sexuais (HIV,HBsAg e VDRL - teste rápido de triagem)
4. Toxoplasmose IgM e IgG (sorologia)
5. Anemia (hemograma) e Açúcar (glicemia de jejum e TOTG 24-28sem)
6. Repetir só no 3o Trimestre (EAS/urocultura; Sexuais; Anemia/Açúcar) → RESA

Question 31

Controles da rotina do Pré-Natal

Answer 31

1. Anamnese/exame físico direcionado
2. Verificação do calendário de vacinação e dos resultados complementares anotando no cartão da gestante
3. Controles maternos: cálculo e anotação da IG; IMG; PA; edema; exame ginecológico e de mamas
4. Controles Fetais: ausculta dos BCF, avaliação dos movimentos
5. Dieta materna: deve ser hiperproteica, hipoglicidica e hipolipídica

Question 32

Avaliação do Risco Gestacional - Fatores de Risco que permitem a realização do Pré-Natal pela equipe da Atenção Básica

• Triagem na UBS com base na anamnese,ex físico e complementares
• Baixo risco pode mudar para alto risco
• Encaminahar e manter seguimento na UBS

Answer 32

1. Idade <15 e >35 anos; altura <1,45m; IMC baixo/sobrepeso/obesidade
2. Ocupação de risco
3. Situação familiar/conjugal insegura e não aceitação da gravidez
4. Ganho ponderal inadequado, anemia, infecção urinaria
5. Baixa escolaridade e condições ambientais desfavoráveis
6. Hx de RN com restrição de crescimento,pre-termo,malformação
7. Intervalo interpartal <2 anos e >5anos
8. Nuliparidade e multiparidade (>5 filhos)
9. Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
10. Macrossomia fetal; 3 ou + cesáreas; cx uterina anterior

Question 33

Fatores de Risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de ALTO RISCO

1. Condições previas: cardiopatia; asma brônquica ;IRC/transplante; DM,hipo/hipertireoidismo; HAS crônica ou uso de anti-hipertensivo (PA>140/90 antes de 20a sem), epilepsia, psicose/depressão grave; LES/colagenoses; alterações genéticas maternas; Hx de TVP/TEP; malformação uterina,miomatose, TU anexiais; HIV/Toxo/TB/hanseniase; dependentes de drogas licitas e iniciadas + necessidade de atendimento especializado *

Answer 33

2. Hx reprodutiva: morte intrauterina ou perinatal; hx de DHEGs; abortamento habitual; esterilidade/infertilidade
3. Gestação atual: restrição de CIU, poli/oligodramnio, gemelaridade, malformacoes/arritmias fetais, infecção urinaria de repetição ou >2 episódios de pielonefrite, anemia grave refrataria, infecção rubéola/CMV, DMGestacional, desnutrição grave, proteinúria, obesidade mórbida, CA mama ou Bi-rads III ou +, adolescentes com FR psicossocial

Question 34

Manobra de Leopold-Zweifel

Palpação abdominal é recomendada a partir do 2T através dos 4 tempos das manobra de Leopoldo

Answer 34

1. Delimitação do FUNDO de útero e observa o POLO fetal (situação fetal → longitudinal ou transverso )
2. Determina a POSIÇÃO fetal e encontrar o dorso (BCF)
3. Exploração da mobilidade da APRESENTAÇÃO com o estreito superior da pelve, avalia grau de penetração na bacia
4. Examinados de costa para gestante com mãos em FI para tentar ver o grau de penetração do feto na bacia/ INSINUAÇÃO do polo apresentado (altura da apresentação)

Question 35

Altura uterina e Exame Papanicolau

• Na 1a consulta se faz o exame Papanicolau (sem coleta endocervice) e cultura de gonococo e clamídia (só se gestante com FR)
• Pesquisa de CMV e rubéola não é indicada na gravidez pois não há tto disponível para prevenção vertical ou redução da morbidade fetal*

Answer 35

1. 12 semanas: útero palpado acima da sínfise púbica
2. 16 semanas: entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
3. 20 semanas: nível da cicatriz umbilical
   * A partir da 20 semana até 32 semanas a medida da alterado fundo uterino se correlaciona diretamente com a IG (1cm=1 semana)

Question 36

Toxoplasmose na Gravidez

• Toxoplasma gondii parasita intracelular obrigatório: oócito (eliminado nas fezes de gato); taquizoita (forma infectante na fase aguda); bradizoitos (crescimento lento em cisto teciduais)
• Mãos mal lavadas após manipular jardins ou caixa de areia dos gatos, consumo de carne com taquizoitas ou bradizoitas (crua), inalação de oócito em jardins, via transfusão sanguínea/transplante de órgãos

Answer 36

1. Transmissão transplacentaria após infecção 1a (mulheres infectadas antes da concepção NÃO transmitem a doença,exceto imunocomprometidas)
2. A transmissão fetal relaciona-se diretamente a IG na qual ocorreu a infecção, sendo MAIOR RISCO no TERCEIRO TRIMESTRE mas com MENOR dano fetal
3. O acometimento fetal grave é INVERSAMENTE proporcional a IG, infecções PRECOCE podem levar ao abortamento,natimortalidade ou sequelas graves

Question 37

Diagnóstico de TOXOPLASMOSE na gestação:

• Sintomas em apenas 10% com rash cutâneo, febre, mialgia e adenomegalia (maioria assintomática)
• Deteccao de anticorpos IgG (detectado por toda vida) e IgM (detectado no 1a semana pós-infecção e declino após alguns meses)

Answer 37

1. IgG e IgM NEGATIVOS: pcte suscetível (realizar sorologia a cada 2-3 meses na gravidez + orientar prevenção 1a)
2. IgG POSITIVO e IgM NEGATIVO: pcte IMUNE/INFECÇÃO CRÔNICA (infecção passada e sem risco de reativação em imunocompetentes não precisa repetir teste apenas se for Imunodeprimidos)
3. IgG NEGATIVO e IgM POSITIVO: infecção AGUDA ou FALSO-POSITIVO (solicitar pesquisa de IgA, se POSITIVA, confirma infecção aguda com <4 meses e se negativa sugere IgM falso-positivo) ver recomendação do MS* (iniciar imediatamente Espiramicida)
4. IgM e IgG POSITIVOS: INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA, fazer teste de AVIDEZ (se IG ≤16 sem)
5. Caso haja surgimento de sorologia positiva para IgG ou IgM em uma paciente com anticorpos previamente negativos deve iniciar tto com Espiramicida imediatamente e encaminhar gestante para infecção fetal e alto risco
6. Toxo aguda deve ser notificada a vigilância epidemiológica*

Question 38

Toxoplasmose com IgM E IgG POSITIVOS

• Doença AGUDA ou CRÔNICA, fazer o TESTE DA AVIDEZ (avalia a forca de ligação antígeno-anticorpo), sendo que quanto mais crônica maior a avidez

Answer 38

1. Baixa Avidez p/ IgG(<30%): INFECÇÃO AGUDA (com <4 meses)
2. Alta Avidez (>60%): INFECÇÃO ANTIGA/CRÔNICA/IMUNE (>4 meses)
3. Em pacientes com >16 semanas com sorologia positivo para IgM e IgG, o teste de avidez NÃO garantira que a infecção ocorreu antes da gestação, justificando tratamento nesta situação*
4. Paciente com baixa avidez ou mais de 16 semanas (infecção aguda MATERNA) iniciar ESPIRAMICIDA 1g 8/8h→ fazer PCR líquido amniotico (amniocentese)→ se positivo → fazer Sulfa+Pirimetamina+Ac fólico (infecção aguda FETAL) → e se negativo fazer espiramicina
5. Espiramicida diminui a transmissão materno-fetal e não trata o feto

Question 39

Toxoplasmose com IgG NEGATIVO e IgM POSITIVO

Answer 39

1. MS recomendar iniciar Espiramicida 1g de 8/8 VO se IgG ficar + após 3 semanas de tto confirma infecção aguda, e se IgG permanecer - a epiramicida deve ser SUSPENSA e repetir sorologia em 3 meses.
2. Se IgG permanecer POSITIVO em 3 semanas deve fazer pesquisa do PCR no LÍQUIDO AMNIÓTICA (amniocentese), se POSITIVO iniciar Sulfadiazina + Pirimetamina+ Ac folínico , e se NEGATIVO fazer ESPIRAMICIDA.

Question 40

Toxoplasmose - Tratamento

• MS recomenda realizar USG mensal em pcte com Toxo aguda em busca de complicações fetais, como hidrocefalia, calcificações cerebrais*, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica, mas USG normal não afasta infecção congênita (Tríade de Sabin: retinocoroidite + calcificação cerebral + hidro ou microcefalia)
• Pesquisar infecção fetal é feito PCR liquido amniótico a partir da 16 semana (padrão-ouro), se + indica infecção fetal.

Answer 40

1. Estabelecido dx de infecção aguda: ESPIRAMICIDA 1g VO 8/8h deve ser feito IMEDIATAMENTE ante de confirma infecção fetal com PCR de líquido amniótico (amniocentese) com objetivo de ↓ risco de transmissão placentária do parasita
2. Ocorrência de comprometimento fetal (PCR/USG) ou infecção após 30a semanas: Sulfadiazina 1500mg VO 12/12h + Pirimetamina 25mg VO 12/12h + Ácido Folinico 10mg/d
3. A terapia tríplice deve ser alternada com a ESPIRAMICIDA a cada 3 semanas até o termo
4. Evitar Pirimetamina antes de 20 semanas por potencial teratogenico (classe C) e o uso de sulfadiazina no 3o T deve ser monitorado pelo risco de Kernicterus no RN.
5. A ESPIRAMICIDA é a medicação a ser mantida nos dois extremos da gravidez (antes de 20 semanas e até o fim da gestação).

Question 41

Infecção Urinaria na Gestante

• Maior risco devido: estase urinaria pela ↓ peristaltismo ureteral, ↑ da produção da urina, glicosamina e aminoaciduria favorecendo crescimento bacteriano e infecções
• Oligossintomaticos e grande potencial de quadros graves

Answer 41

1. Bacteriuria assintomática: crescimento na cultura de urina contagem de colônias de pelo menos 100.000 UFC/ml
2. Deve ser obrigatoriamente tratado e ser feito antibiograma
3. Cistite (disúria,polaciúria e urgência) tratar = bacteriuria assintomática
4. Pielonefrite (febre alta,dor renal,recorrência de IT) fazer tratamento IV + Internação hospitalar
5. Organismo mais frequente: Escheria coli (outros: proteus mirabilis, Klebisiela e Enterobacter)
6. TTO: Nitrofurantoina 100mg 6/6h 3-7d; Amoxicilina 500mg VO 8/8g 3-7d; Cefalexina ou Ampicilina 500mg VO 6/6h 3-7d; Fosfomicina 3g dose única
7. Nova urinocultura deve ser realizada em uma a duas semanas após termino do tto e repetida mensalmente até o parto
8. Se 2 infecções no TU baixo iniciar ATB profilático até final da gestação com 50-100mg/d de nitrofurantoina ou amoxicilina 250-500mg/d

Question 42

Exames que não estão na Rotina do MS:

• Não há evidências da relação do número de USG e o prognóstico da gestação

Answer 42

1. USG 11-14 semanas: Transnucencia nucal (normal <2,5mm), com avaliação do osso nasal e ducto venoso
2. USG 20-24 semanas: morfológico do 2o Trimestres e morfologia cardíaca na 28 semana
3. Rastreio infecção por Streptococo do grupo B (GBS): Seabra vaginal e retal entre 35-37 semanas
4. Eletrofores de Hb: se gestante negra, hx familiar de anemia falciforme ou hx de anemia crônica
   * Desencorajar tabagismo e alcoolismo, preferir exercícios aeróbicos e manter relações sexuais

Question 43

Rastreio infecção por Streptococo do grupo B (GBS) ou agalactiae

Fatores de risco: trabalho de parto prematuro; temperatura intrapartidária ≥ 38 graus; amniorrexe há mais de 18 horas (se rastreio desconhecido)

** Alto risco de causar sepse no RN e não causa alteração na gestante

Answer 43

1. Fazer profilaxia: gestante com cultura vaginal/retal POSITIVA entre 35-37 sem; gestante com FR; gestante com bacteriuria por GBS em qqer fase da gravidez atual (mesmo apos tto); gestantes com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação prévia (nao precisa fazer SWAB)
2. Não fazer: gestante submetidas a cesária eletiva (mesmo com cultura +), na ausência de TP ou RPMO; gestante com SWAB negativo com intervalo inferior/< a 5 semanas (mesmo c/ FR); gestação anterior com urinocultura + (exceto se + na gestação atual), s/ rastreio mas s/ FR
3. TTO: Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV dose de ataque seguida de 2,5 milhões 4/4h até o parto (manutenção)* ou ampicilina 2g IV seguido 1g 4/4h até parto
4. Em alérgicos: cefazolina 2g IV dose de ataque seguido 1g 8/8h ate parto ou clindamicina ou eritromicina

Question 44

Profilaxias para a Gestante

Answer 44

1. Profilaxia de Sulfato Ferroso: 40-60mg/d de Ferro elementar, da 20a semana até 2-3 meses em não lactante pós-parto ou até final da lactação (Hb>11).
2. 1 Se Hb <11 já é anemia pesquisar parasitológico de fezes e iniciar Sulfato Ferroso 120 a 240mg/d Fe elementar.
3. Ácido Fólico: 0,4 mg/d ou 400 mcg/d 3 meses antes da concepção e 3 meses no inicio da gestação (evitar defeito do tubo neural como espinha bífida, encefalocele e anencefalia).
4. Ácido Fólico: Fazer 4mg/d ou 5mg/d (MS) 3 meses antes de engravidar até fim do 1o T em Filhos anteriores acometidos e usuárias de anticonvulsivante.
5. Vitaminas (C,D,E) pré-gestacional ou no 1o T não previne aborto
6. Vitamina A em altas doses (>10.000 U/d) é teratogenica
7. Incentivar alimentos ricos em Cálcio, proteína (↑ demanda)

Question 45

Vacinação - Tétano

Preconizadas pelo MS: dT/ dTpa* (fazer essa última sempre depois de 20 semanas, mesmo se esquema já completo pois protege o neonato), Hepatite B e Influenza (H1N1)

Answer 45

1. Gestante não vacinadas previamente: administrar 2 primeiras doses de dT (intervalo 60 dias) e última dose de dTpa a partir da 20a semanas e antes de 20 dias da data provável do parto.
2. Gestantes vacinas com um dose de dT: fazer 1 dose de dT e uma de dTpa a partir da 20 semanas (intervalo de 60 dias)
3. Gestantes com só duas doses de dT: completar esquema com uma dose de dTpa a partir da 20a semana
4. GESTANTES COM dT COMPLETO ou que já receberam a gestação anterior: Aplicar uma dose de dTpa a partir da 20 semana
   * *dT com esquema incompleto (<3doses): completar esquema vacinal
   * *dT completo há <5anos: não há necessita de reforço só com dTpa
   * *dT completo há >5anos: dose adicional de reforço

Question 46

Vacinas Permitidas na Gestação

• MS: dT/dTpa; Influenza; Hep B
• Vacinas com vírus INATIVADOS
• Profilaxia com imunoglobulina pós-exposição da hepatite A,B, raiva, sarampo e tétano NÃO se altera na gravidez (não são contra-indicadas)
• Tríplice viral não é indicada, e se a gestante usar dever esperar 28 dias para engravidar
• Outras que podem mas não estão no MS: meningococo,raiva, pneumococo

Answer 46

1. Influenza: anualmente (pode ser feito no 1o T)
2. Hepatite B: vacinação de todas as gestantes após 1o T (se 3 doses + Anti-Hbs + não necessita reforço)*
3. Raiva: em caso de exposição ao vírus
4. dTpa (coqueluche) e dT
5. Febre amarela: APENAS em gestante que reside ou em viagem para área endêmica devido alta morbidade da doença MAS DEVE SER EVITADA pois é vírus vivo atenuado
6. Meningococo e Cólera: podem ser utilizadas
7. BCG e pólio inativada: DEVEM ser evitadas
8. NÃO PODEM: Tríplice viral, pólio atenuada/sabin, BCG,HPV, varicela
9. Hepatite A: pode ser administrada em gestante com alto risco de infecção
10. Pneumococo: indicada para gestantes cardiopatas e pneumopatas, aesplenia, doença metabólica renal, tabagista e imunodeprimidas.

Question 47

Medicamentos na Gravidez x Complicações

• AINEs não são teratogenicos, porem evitar no 3o T por causar gravidez prolongada e fechamento do ducto arterioso.
• Etilismo pode levar a síndrome alcoólica fetal causa identificável mais comum de retardo mental em crianças

Answer 47

1. Sulfas: evitar ao final da gravidez por competir com a Bilirrubina, e deixando BI livre podendo causar Kernicterus
2. Estreptomicina: tuberculostatica prejudicial ao feto
3. Anfotericina B: seguro
4. Anti-helmínticos, cetoconazol: só no 2o T
5. IECAs: comprovadamente teratogenicos (mais no 2o T)
6. Outros anti-hipertensivos: nao sao indicado apenas alfa-metildopa
7. Anticoagulantes: apenas heparina de baixo peso molecular
8. Anticonvulsivante: usar monoterapia + ac fólico 4g/d
9. Antipsicóticos: aumentam risco de malformação fetal

Question 48

Classificação dos Medicamento (FDA)

• Maioria são classificadas como categoria C pela falta de estudo
• A: Ácido fólico e levotiroxina

Answer 48

A. Estudo em gestante SEM risco fetal - PRESCRIÇÃO LIBERADA
B. Estudo c/ animais s/ risco fetal, mas sem estudo em humanos OU estudos c/ animais c/ risco,mas estudo controlado em gestante s/ confirmação de risco - PRESCRIÇÃO LIBERADA
C. Animais c/ efeitos adversos no feto s/ estudo em gestantes OU não há estudos em animais nem em gestantes - PRESCRIÇÃO RESTRITA (considerar risco X beneficio se não tiver medicação alternativa)
D. Há evidencias positiva de risco fetal em humanos, mas os benefícios podem ultrapassar os risco potenciais - PRESCRIÇÃO PROIBIDA
X. Efeitos em gestantes/animais com efeitos deletérios ao feto. O uso esta contraindicado em quem pretende engravidar - PRESCRIÇÃO PROIBIDA

Question 49

Legislação e Gestação - Direitos Trabalhistas

1. Consultas pré-natal ou exame de acompanhamento da gestação apresentando um declaração de comparecimento a falta deve ser justificada
2. C/ atestado médico a gestante pode mudar a função no trabalho se risco

Answer 49

3. A partir da data de confirmação a até 5 meses após o parto a gestante NÃO pode ser demitida, exceto por justa causa (crime, roubo,homicídio)
4. Direito a licença-maternidade de 120 dias c/ remuneração integral a partir do 8o mês ou adoção/guarda judicial c/ criança de até 1 ano
5. Pode ser dispensada do trabalho por 2 períodos de 30’ para amamentar até completar 6 meses de vida
6. Pai do RN tem direito a 5 dias de licença após nascimento do bebe
7. Em aborto será pago salário-mensalidade por 2 semanas

Question 50

Aconselhamento Genético Pré-Natal - Etiologias

• Rastreamento e Dx de erros genéticos do feto, principalmente aneuploidias e Dx precoce de malformações congênitas (é qualquer anormalidade anatômica, estrutural ou funcional presente no nascimento)
• Todas as gestantes podem ter uma investigação genética

Answer 50

1. Doenças maternas (DM, TU virilizantes)
2. Agentes infecciosos (toxoplasmose, rubéola, CMV, sífilis)
3. Agentes ambientais (metil mercúrio)
4. Drogas (cocaína, álcool)
5. Medicamentos (talidomida, anticonvulsivantes, hormônios , IECAs, cumarinicos, antineoplasicos)

Question 51

Anormalidades genéticas - Classificação:

Answer 51

1. Distúrbios cromossômicos: aneuploidias (alteração cromossômicas numéricas - mono/trissomia, triplicidade, mosaicos) e alterações estruturais dos cromossomas (translocacoes, deleções ou inversões)
2. Anomalias monogenicas/mendelianas : alterações em um único gene podem ser autossomicas dominantes, recessivas, ligadas ao cromossoma X e recessivas ligadas ao X
3. Malformações poligenicas/multifatoriais: resulta da interação de fatores genéticos (múltiplos genes) e ambientais

Question 52

Fatores de Risco para desenvolver anormalias fetais

Doença genica ou multifatoriais

1. Neonato anterior acometido ou hx familiar
2. Doença genica em um dos casal
3. Consanguinidade
4. Marcadores alterados para doenças gênicas

Answer 52

Doenças cromossômicas

1. Idade avançada >35 anos (Sd de Down risco ↑ com ↑ da idade, MAS há maior chance em gestantes <35 anos pelo ↑ número de gestação nessa idade )
2. Filho anterior com anomalia ou parente próximo
3. Perdas gestacional de repetição
4. Anômalo cromossômica de um dos pais
5. Malformação múltipla sem Dx etiológico e com óbito fetal
6. Hx de infertilidade
7. Marcadores alterados para cromossomopatia

Question 53

Investigação Genética - Rastreamento

• Testes de rastreamento: não invasivos com objetivo de identificar, em gestante de baixo risco, o grupo com risco elevado de alterações genéticas e que se beneficiaria da realização de métodos Dx confirmatórios - não identifica todas alterações genéticas e se negativo não garante normalidade fetal

Answer 53

1. Não confirma o diagnóstico mas sugere situação de risco elevado indicando teste diagnóstico específico
2. Teste biofísicos (USG): translucencia nucal; osso nasal (achatamento da ponte nasal na Sd de Down) e ducto venoso (avaliação cardíaca - onda A inversa ou reversa)
3. Testes bioquímicos: coleta sangue materno dosando alfafetoproteina; estriol; PAPP-A e Gonadotrofina coriônica
4. Avaliação do DNA fetal livre no sangue materno ou NIPT (excesso de fragmentos do cromossomo fetal circulante a partir da 10 semana - Sd Down - possui alta taxa de identificação mas não é considerado diagnóstico e sim rastreamento por não ser invasivo)

Question 54

Rastreamento de anomalias cromossômicas

• Associação de testes bioquímico com USG no 1 e 2 trimestre. Os sugeridos são o teste duplo, teste triplo e quádruplo
• Teste duplo no 1T + medida USG elevada da translucencia nucal + idade materna possui melhor taxa de detecção das anormalias cromossomais (mais recomendado)

Answer 54

2. Teste duplo: ↑ beta hCG + ↓ PAPP-A (Sd de down, e ambas ↓ na Sd Edwards e Patau) - solicitar ente 11-14 sem
3. Teste triplo: ↓ alfafetoproteina/AFP + ↓ estriol + ↑ hCG (marcadores mais sensível p/ Sd de Down) - solicitar entre 15-18 sem
4. Teste quádruplo: inibina A + teste triplo (maior sensibilidade -75%) - solicitar entre 15-18 sem

• Todos pacientes com aumento de AFP devem ser submetido a USG e se essa não conclusiva fazer amniocentese - esse aumento pode indicar defeito no Tubo Neural

Question 55

Translucencia NucaL (TN)

• Teste biofísico por USG
• TN é uma prega observada como uma transparência no dorso do pescoço do feto no plano medio-sagital

Answer 55

1. Solicitado de rotina entre 11-14 semanas
2. USG: Avalia malformações fetais; osso nasal; Ducto venoso e a translucencia nucal
3. Rastreamento de aneuploidias como Sd de Down, trissomia 13 e 18
4. Pode estar alterada em infecções congênitas, defeitos anatômicos, Turner
5. Suspeita se ≥2,5 mm (quanto > mais a chance de alteração cromossomal), valores normais não excluem o Dx.
   * Idade materna + TN + osso nasal + dosagem do B-hCG + PAPP-A entre 11-13 sem tem taxa de detecção da Sd de down em 95%

Question 56

Testes Genéticos de Diagnóstico

• Todos trazem risco fetal e a decisão é da paciente e todos casais com alto risco deve ser oferecido
• Escolher apenas uma que trás menos risco para mãe
• Idade materna >35 anos isolada não é mais indicação de procedimento invasivo
• Devem ter prevenção da doença hemolítica perinatal empregando imunoglobulina anti-RH em mãe Rh -

Answer 56

1. Biópsia de Vilo Corial: amostra do trofoblasto só durante a 10-13 semana dando resultados mais precoce e rápido, maior risco de mosaicismo,óbito fetal…
2. Amniocentese: obtenção de líquido amniótico com células fetais da descamação da pele,vias urinárias e tubo digestivo, é feita entre 15-20 semanas ou mais. Apresenta as mais baixas taxas de complicações.
3. Amostra de sangue do cordão umbilical colhidas por via percutânea (cordocentese): a partir de 18 semanas, principal indicação é no Dx e TTO da doença hemolítica perinatal e outras anemias, e quando as outras de cima são inconclusivas
4. Amostra de tecido fetal (muscular para Dx de miopatias e distrofias musculares e genodermatoses) realizado na 20a semana da gestação

Question 57

Principais alterações da Sindrome de Down no 1o Trimestre:

Answer 57

76

Question 58

Hiperêmese Gravidica

• Persistência de náusea e vômito que aparecem antes da 20 semana associada à perda de pesa (>5%), desidratação, distúrbio HE, cetose e cetonúria
• Aparece mais entre 6-14 semana

Answer 58

1. Mais frequente em: primigestas, mais jovens, obesas, hipertireoidismo, gestações gemelares, sexo feminino, doenças trofoblásticas (mola), ansiedade
2. Relacionado aos níveis de progesterona
3. Pode levar a desidratação, perda de peso e distúrbios HE e ácido-base
4. Em casos graves: lesão hepática, hemorragia retiniana, distúrbios nutricionais e neurológicos (encefalopatia de Wernicke)
5. Pela semelhança do BHCG com TSH pode haver estimulação de TSH aumentando T4 e T3 e diminuindo TSH (hipertireoidismo subclinico)
6. TTO: se desidratação deve internar, mas se sintomas leves orientar dieta (líquida até sólida)