SMP Flashcards
Anomalie génétique de la LMC
Chromosome philadelphie
Bilan pré-thérapeutique d’une thrombocytémie essentielle
Evaluation des FDR thromboemboliques (bilan thrombophilie et traitement hormonal) Evaluation des risques hémorragiques (test d’aggrégation plaquettaire) Evaluation des FDR cv (tabac, IMC, HTA, diabète, hyperchol)
Bilan pré-thérapeutique de la LMC
Iono, fonction rénale, bilan hépatique, uricémie, LDH. Typage HLA si < 50 ans B-hcg si femme Prélévements pour tumorothèque, plasmathèque et sérothèque CECOS à discuter Pas d’écho splénique, pas de dosage vit B12, PAL,…
Clinique de la myélofibrose
Splénomégalie +++ Sueurs, AEG, douleurs osseuses, prurit, splénalgies
Clinique de la polyglobulie
Signes d’hyperviscosité (nécessité de saignée en urgence) Erythrose faciale, palmo-plantaire Erythromelalgie sensible à l’aspirine Prurit augmenté à l’eau (si cause primitive) Splénomégalie (si Vaquez) à rechercher Thrombose (des gros troncs+), hémorragies (thrombopatie associée)
Complications évolutives de la polyglobulie de Vasquez
Complications vasculaires : thromboses artérielles ou veineuses, hémorragies Complications hématologiques : myélofibrose secondaire, transformation en leucémie aigue
Confirmation d’une polyglobulie
Mesure de la masse sanguine > 36 ml/kg chez l’homme > 32 ml/kg chez la femme Vraie si volume globulaire >120% de la valeur théorique
Diagnostic biologique d’une maladie de Vaquez
Polyglobulie, thrombocytose, hyperlecocytose à PNN, myélémie (parfois), plaquettes de grande taille (parfois), hyperuricémie (crise de goutte)
Diagnostic de la thrombocytémie essentielle
Plq > 450 JAK2 + (le plus souvent) Pas de fibrose à la BOM (MFP), VGI normale (PV)
Diagnostic positif de la LMC
Mise en évidence du chromosome philadelphie (95%) ou du gène BCR-ABL (5%) si Ph masqué
Diagnostic positif de la myélofibrose primitive
3A+2B A1 : Prolifération et atypies MK + fibrose réticulinique ou collagène, ou cellularité augmentée granuloP+ erythroP- A2 : PAs de critères suffisants pour PV, MFP, LMC, SMD A3 : Mutation de JAK2 ou absence de cause secondaire B1 : érythromyélie B2 : élévation des LDH B3 : anémie B4 : SMG palpable
Définition d’une crise blastique de LMC
Blastes sang/moelle >30% ou atteintes extra médullaires
Définition d’une phase accélérée
1 élément parmi : Blastes sang/moelle 15-29% Blastes + promyélocytes dans sang/moelle > 30% avec blastes 20% Thrombocytémie pesistante (<100) résistante au traitement
Définition de la polyglobulie
Hématocrite > 54% chez l’homme et >48% chez la femme Réaliser une mesure isotopique de la masse sanguine de confirmation
Définition OMs de la maladie de Vaquez
2 A ou 1A+2B A1 = Hb >18,5 (H) 16,5 (F) ou VGI >125%théo A2 : Mutation JAK2 V617F B1 : Myéloprolifération des 3 lignées B2 : EPO sérique basse B3 Pousse spontanée de colonies érythroblastiques en culture
Effets indésirable de l’Imitinab
Mineurs : oedème, crampes, cytolyse, arthralgies
Effets secondaire de l’Hydroxurée
Sécheresse cutanée, aphtes buccaux, ulcère chronique de jambe
Epidémiologie de la LMC
Age 55-60 ans H>F 1/100.000 Prévalence en augmentation
Epidémiologie de la myélofibrose primitive
Médiane âge = 60 ans Ration H/F=1 1/100.000 : très rare Incidence stable
Epidémiologie de la thrombocytémie essentielle
Age 61-73 ans Prédominance féminine F/H 0,76 1,5/100.000 Incidence en augmentation
Evolution naturelle de la LMC sans traitement
Phase chronique 3-5 ans Phase accélérée 12-18 mois Phase blastique 3-9 mois
Examens face à des plaquettes >450G/l
Recherche cause secondaire : inflammation, carence martiale, … JAK2 sur sang Bcr-Abl sur sang
Facteurs pronostiques de la thrombocytémie essentielle
Age, accidents thrombo-emboliques, FDR cV, leucocytose, plq, JAK2, MPL, fibrose réticulinique au diagnostic
hémogramme d’une LMC
Hyperlecocytose souvent >50 neutrophile Hyperéosinophilie et hyperbasophilie fréquente Myélémie +++ Plq souvent augmentées Hb normale ou diminuée Lymphocytes normaux
Indications de l’allogreffe dans la myélofibrose primitive
Patients <60 ans Risque intermédiaire ou élevé Polytransfusé Cytogénétique défavorable
Inhibiteur de JAK2
Ruxolitinib
Mutation de JAK2 dans la myélofibrose primitive
40-60%
Mutation de JAK2 dans la polyglobulie de Vasquez
95%
Mutation de JAK2 dans la thrombocytémie essentielle
50-70%
Mutations de JAK2 dans la LMC
Jamais
Myélo de Vaquez
Moelle riche BOM : hyperplasie des 3 lignées, pousse spontanée des CFU-E JAK2 V617F dans les cellules hématopoietiques (95%)
Myélogramme et BOM dans la LMC
Myélo pas obligatoire : pour éliminer une phase accélérée BOM inutile
Place des alkylants dans la polyglobulie de Vasquez
contre indiqués : favorisent la transformation en leucémie aigue
Prescription de l’Imitinab
1cp/jour à vie associer allopurinol le 1er mois Surveiller NFS et bilan hép chaques semaines le 1er mois Suivi réponse cytogénétique et moléculaire
Risque de la polyglobulie
Hyperviscosité avec risque majeur de thrombose, surtout si Ht>60% Saignée en urgence
score pronostique de la myélofibrose
Score de Lille selon Hb et leucocytes totaux
Scores pronostiques de la LMC
Score de Sokal et score d’Hasford
Signes d’hyperviscosité sanguine
Céphalées, vertiges, acouphènes, mouches volantes, HTA récente URGENCE surtout si Ht>60%
Suivi du traitement par Imatinib
Surveillance NFS/bilan hép chaque semaine le premier mois Evaluation de la réponse cytogénétique (myélo) à 3 et 6 mois Evaluation de la réponse moléculaire (RT-PCR) tous les 3 mois la 1ère année puis tous les 6 mois
Thrombocytémies essentielles à haut risque
Age > 60 ans ATCD thrombo emboliques Nécessitent un traitement cytoréducteur
Traitement de la myélofibrose primitive
Hydroxyurée si cytopénies le permettent Androgènes Corticoides faible dose si signes généraux importants Transfusions palliatives EPO si endogène basse Thalidomide Splénectomie Irradiation splénique Allogreffe chez le sujet jeune avec donneur
Traitement de la polyglobulie de Vasquez
Saignées Traitement myélosupresseur : Hydroxurée (inhibiteur de la ribonucléotide réductase) Aspirine 100mg/j IFN a 2a pégylé pour le clone pathologique
Traitement de la thrombocytémie essentielle
Hydroxyurée + aspirine Anagrélide en seconde ligne IFN a chez femme jeune
Traitement des LMC
Inhibiteurs de Tyrosine Kinase 1ère génération = Imatinib
Traitement en cas d’échec de l’hydroxyurée dans la myélofibrose primitive
Inhibiteur de JAK2 = Ruxolitinib
Traitement en urgence de la polyglobulie de Vasquez
Saignées de 300-400cc 2-3fois par semaine pour ramener Ht<45%. Carence martiale induite à respecter
Corps de Jolly
Résidus nucléaires dans les plaquettes en cas d’asplénie (organique ou fonctionelle
Examens face à une suspicion de Vaquez
Mesure isotopique de la masse sanguine au chrome 51 (confirmation) (sauf si Ht>60/56%) Sp02 (>92%) et écho rénale pour éliminer une polyglobulie secondaire et une tumeur rénale. JAK2 Dosage EPO sérique +/- myélo, BOM et culture
Frottis d’une myélofibrose
Dacryocytes = hématies en forme de lame
Hémogramme d’un Vaquez
Ht > 54% H ou 47% F Hyperleucocytose (50%) Thrombocytose (50%)
Hémogramme d’un Vaquez
Ht > 54% H ou 47% F Hyperleucocytose (50%) Thrombocytose (50%)
Hémogramme d’une LMC
Hyperleucocytose >50 avec >90% de PNN, et possible hyper PNE et hyper PNB. Myélémie équilibrée Thrombocytose fréquente Hb normale ou basse Lymphocytes normaux
Indication du myélo et de la BOM dans la LMC
Myélo systématique Pas de BOM
JAK2 dans la thrombocytémie essentielle
Positif dans 50% mais doit faire réaliser une mesure isotopique du volume globulaire
Lignée rouge dans la LMC
Syndrome anémique, jamais de polyglobulie
Organomégalies dans la LMC
Splénomégalie fréquente et parfois importante. Hépatomégalie rare et modérée Pas d’adénopathies
Phases de la LMC
Chronique (20%)
