Siurak! cz.5 Flashcards
POLEKOWE ZABURZENIA EREKCJI - epidemiologia
25% wszystkich ED
ważny wywiad!
BADANIE FIZYKALNE W ZABURZENIACH EREKCJI
ocena cech płciowych II*, badanie jąder & prącia, per rectum, pomiar RR, tętna na kończynach, EKG, neurologiczne
BADANIA LABORATORYJNE W ED
lipidogram, glikemia, ALT, AST morfologia, testosteron, prolaktyna, BOM, rozszerzona endokrynologia
BADANIA DODATKOWE W ZABURZENIACH EREKCJI
→ ocena nocnych erekcji aparatem Rigiscan (mankiet oceniający różnicę średnicy i twardość w fazie REM)/paski ze znaczków pocztowych
→ doppler przed i po podaniu środka wazoaktywnego
→ wstrzyknięcie PGE1 do ciał jamistych: erekcja wyklucza podłoże naczyniowe
→ kwernozografia i kawernozometria - ocena połączeń tętniczo-żylnych, prędkości przepływu i ciśnienia w nich (identyfikacja nasilonego odpływu żylnego)
→ arteriografia t.biodrowej wewnętrznej - przed zabiegami rekonstrukcyjnymi naczyń
ZABURZENIA EREKCJI - klasyfikacja
1) organiczne
2) psychogenne (szczególnie <35rż)
3) organiczno-psychogenne
ORGANICZNE ED
narastają stopniowo
współistnieją ze schorzeniami przewlekłymi
brak nocnych erekcji
prawidłowe libido, ejakulacja
PSYCHOGENNE ED
nagły początek młody wiek nocne erekcje zachowane problemy z libido stres, problemy emocjonalne
LECZENIE ED
I* doustne inhibitory PDE5 z/bez hormonoterapią
II* aparaty próżniowe, iniekcje do ciał jamistych
III* protezy ciał jamistych, operacje naczyniowe
TADALAFIL - czas działania
36-48h - może być nawet stosowany co 1-2 dni, bez związku czasowego z planowanym stosunkiem
WSTRZYKNIĘCIE ALPROSTADILU DO CIAŁ JAMISTYCH
erekcja po 5-20 minutach
ALPROSTADIL DOJAMISTY - p/wskazania
schorzenia predysponujące do priapizmu - niedokrwistość sierpowatokrwinowa, białaczka, MM, deformacje prącia
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE INIEKCJI DO CIAŁ JAMISTYCH
→ Priapizm (2,3-15% przy papawerynie i 0,5-1,3% przy alprostadilu)
→ guzki i zwłóknienia prowadzące do skrzywienia
→ krwiaki podskórne
→ ból, pieczenie w miejscu iniekcji promieniujące do żółędzi
→ hipotonia
→ uszkodzenie wątroby
ALPROSTADIL DO CEWKI MOCZOWEJ
Silne podrażnienie, ból prącia, duża dawka = większy koszt
VACUUM CONTRICTION DEVICES
Aparaty próżniowe
→ odpompowanie powietrza z aparatu → podciśnienie → napływ krwi do ciał jamistych → zacisk hamuje odpływ żylny
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: uczucie oziębienia prącia (75%), brak ejakulacji (50%), krwiaki (15%), “zwisająca erekcja” - podstawa prącia proksymalnie do zacisku nie jest w stanie erekcji
RODZAJE PROTEZ PRĄCIA
półsztywne
mechaniczne
hydrauliczne
POWIKŁANIA PROTEZ PRĄCIA
perforacja osłonki białawej
perforacja cewki moczowej
implantacja zbyt długiej/krótkiej protezy
infekcja (GRONKOWCE)
OPERACJE NACZYNIOWE W ED
→ rzadkie, precyzyjny dobór chorych, niezadowalające wyniki
→ rewaskularyzacje tętnicze: zespolenia t.nadbrzusznej dolnej z tętnicą/żyłą grzbietową/głęboką prącia
→ podwiązanie/przecięcie żył odprowadzających krew z ciał jamistych
PRIAPIZM NISKOPRZEPŁYWOWY - przyczyny
anemia sierpowatokrwinkowa, białaczki (leukostaza), urazy rdzenia kręgowego, leki p/psychotyczne i p/depresyjne (TRAZODON), iniekcje do ciał jamistych
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W PRIAPIZMIE NISKOPRZEPŁYWOWYM
wysiłek fizyczny
agoniści alfa: efedryna, fenylefryna, metaraminol, adrenalina
płukanie ciał jamistych r-rem heparyny
iniekcja błękitu metylenowego
połączenia między ciałami jamistymi a ciałem gąbczastym
PODWIĄZANIE TĘTNIC W PRIAPIZMIE WYSOKOPRZEPŁYWOWYM
ostateczność (przede wszystkim embolizacja!)
duże ryzyko zaburzeń wzwodu w przyszłości
EJACULATION PRAECOX
a) wtórny - u pacjentów, którzy wcześniej nie mieli tego problemu
b) pierwotny - od początku współżycia
PRZYCZYNY:
ad a) nadpobudliwość odruchowa, nadrwrażliwość prącia na bodźce
ad b) choroby u.nerwowego, stercza, leki, psychogenne
*** większość ma podłoże organiczne, NIE psychgenne
→ ISTOTNE PYTANIA: wytrysk przy masturbacji/stosunku z inną partnerką?
LECZENIE PRZEDWCZESNEGO WYTRYSKU
SSRI: DAPOKSETYNA, sertralina, fluoksetyna, paroksetyna p/psychotyczne: klomipramina terapia behawioralna psychoterapia miejscowo znieczulające - stara metoda
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA WYTRYSKU WSTECZNEGO
operacyjne leczenie BPH
INNE PRZYCZYNY WYTRYSKU WSTECZNEGO
operacyjne leczenie BPH, leki hipotensyjne, alfa1-blokery, leki p/psychotyczne, p/depresyjne
zaburzenia czynnościowe: neuropatia cukrzyczowa, SM, urazy u.nerwowego, jatrogenne uszkodzenie zwojów/nerwów miednicznych po sympatektomii, limfadenektomii zaotrzewnowej, zabiegach na miednicy mniejszej
WSKAZANIE DO LECZENIA WYTRYSKU WSTECZNEGO
chęć prokreacji
LECZENIE WYTRYSKU WSTECZNEGO
1) farmakologia: efedryna, midodryna, pseudoefedryna, imipramina - nieskuteczne przy jatrogennym wytrysku wstecznym
2) odzyskanie nasienia z moczu po stosunku - jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna lub przeciwwskazana
ANEJAKULACJA
→ brak wytrysku
→ niedrożność dróg wyprowadzających nasienie - wady wrodzone (mutacja CFTR), stany zapalne
→ neuropatia autonomiczna - brak emisji nasienia do światła cewki tylnej
→ leczenie w celu prokreacji: agoniści alfa, korekcja wad anatomicznych
TYPOWE URAZY, KTÓRYM TOWARZYSZY URAZ NEREK (zamknięty)
kopnięcie/uderzenie w okolicę lędźwiową, np. w czasie gry w piłkę, wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości (może być oderwanie szypuły)
alarmujące: wlot rany, wybroczyny podskórne w ok.lędźwiowej
URAZ NERKI - obraz kliniczny, ogólnie
→ guz (krwiak/moczokrwiak)
→ ból, obrona mięśniowa
→ od prawidłowego BOM, przez krwinkomocz po masywny krwiomocz
→ stan ogólny dobry
→ wstrząs bólowy, prosty do opanowania
→ ciężki wstrząs krwotoczny wymagający intensywnej płynoterapii i preparatów krwiopochodnych
TK PO URAZIE NERKI NIE UMOŻLIWI DOBREJ OCENY
żyły nerkowej
PRZY URAZIE NERKI W BADANIACH OBRAZOWYCH NALEŻY OCENIĆ (kluczowe, zwłaszcza przed planowaną operacją!)
czynność drugiej nerki!
BADANIA OBRAZOWE - uraz nerek
USG
TK (z kontrastem)
urografia (zawsze przed planowaną operacją odroczoną)
arteriografia nerkowa (jeśli jest czas i planowane jest połączenie jej z wybiórczą embolizacją krwawiącego naczynia)
LECZENIE OPERACYJNE W URAZACH NERKI
- W urazach stopnia I, II, III zamkniętych konieczne u <1%
- Wczesne zabiegi zbyt często kończą się wycięciem nerki
- Doświadczone ośrodki operują <10% - tendencja do leczenia zachowawczego
- W urazach IV i V stopnia decyduje stan ogólny chorego
- We wstrząsie lub pogarszającym się stanie pacjenta zabieg jest konieczny
CO MOŻE UCHRONIĆ CHOREGO PRZED NEFREKTOMIĄ PO URAZIE?
Wczesna kontrola naczyń nerkowych!
ZASADY BEZPIECZNEJ NEFREKTOMII i ZABIEGÓW NAPRAWCZYCH
→ oszczędzająca → z wczesną kontrolą stanu naczyń nerkowych → szczelne zamknięcie UKM → precyzyjna hemostaza
POZAOPERACYJNE PROCEDURY W URAZACH NEREK
Drenaż p/skórny moczokrwiaków
Nefrostomia
DJ
Leczenie przetok moczowych
LECZENIE OPERACYJNE JEST CZĘSTSZE W URAZACH NERKI
otwartych
POWIKŁANIA URAZÓW NEREK
→ NT (uraz miąższu, zwężenie tętnicy)
→ zanik nerki (po uszkodzeniu błony wewnętrznej tętnicy przy rozciągnięciu w czasie urazu)
po urazie nerki: STABILNY HEMODYNAMICZNIE, BEZ KRWIOMOCZU
wypis z IP, po 3tyg USG
po urazie nerek: CHORY NIESTABILNY HEMODYNAMICZNIE
→ krwiak zaotrzewnowy → narastający krwiak tętniący
Pilna laparotomia
Pilna urografia → eksploracja nerki
KIEDY TK W URAZIE NEREK
→ dziecko
→ uraz penetrujący
→ krwiomocz
→ uraz tępy, krwiomocz ze wstrząsem <90mmHg
(w urazie zamkniętym - najpierw urografia bez konieczności innych badań, dopiero jeśli wynik jest nieprawidłowy → wtedy TK)
POSTĘPOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD OBRAZU URAZU NEREK W TK
I* i II*, płytkie stłuczenia/płytkie pęknięcia miąższy → obserwacja, konieczne leżenie, kontrola morfologii
III* i IV*, głębokie pęknięcie miąższu, uszkodzenie UKM, oderwanie fragmentu nerki → jeśli bez uszkodzenia innych narządów to do obserwacji, jeśli z uszkodzeniem innych narządów → EKSPLORACJA CHIRURGICZNA
IV* dotyczący szypuły nerki i urazy V*, rozkawałkowanie, oderwanie szypuły → EKSPLORACJA
URAZY MOCZOWODU - informacje ogólne
→ rzadko przy urazach tępych
→ każda rana postrzałowa klp, jb, pośladka, lędźwi może uszkadzać moczowód
→ JATROGENNE: operacje ginekologiczne, hemikolektomia, onkologiczne, cokolwiek w miednicy małej, ureterorenoskopii, laparoskopowych (podwiązanie/przecięcie)
KIEDY W URAZACH TĘPYCH MOŻE DOJŚĆ DO USZKODZENIA MOCZOWODU
→ dzieci
→ połączenie miedniczkowo-moczowodowe
OBJAWY URAZU MOCZOWODU
80% makroskopowy krwiomocz (niewystąpienie nie wyklucza)
po jatrogennym: narasta gorączka, porażenna niedrożność jelit, uwaga na urosepsę!
ROZPOZNANIE URAZU MOCZOWODU
→ USG → UROGRAFIA → TK Z KONTRASTEM → URETEROPIELOGRAFIA WSTĘPUJĄCA → PIELOURETEROGRAFIA ZSTĘPUJĄCA
(wszystko w zależności od ilości czasu którym dysponujemy, czasu po urazie i stanu chorego)
URAZ BEZ PRZERWANIA CAŁKOWITEGO CIĄGŁOŚCI MOCZOWODU
cewnik moczowodowu/nefrostomia
URAZ MOCZOWODU Z CAŁKOWITYM PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI
chirurgicznie - opracowanie brzegów i zespolenie koniec do końca / przeszczepienie górnego kikuta do pęcherza
→ bardzo duże urazy mogą wymagać ileocystoplastyki i bardzo złożonych operacji naprawczych
STRATEGIA POSTĘPOWANIA A CZAS PO URAZIE MOCZOWODU
→ od razu? od razu naprawa chirurgiczna
→ rozpoznanie z opóźnieniem? drenaż zacieku moczu, odprowadzanie moczu powyżej przeszkody, operacja naprawcza odroczona o kilka miesięcy
URAZY PĘCHERZA - podział ogólny
a) zamknięte - pęknięcia
b) otwarte - zranienia
1) wewnątrzotrzewnowe
2) zewnątrzotrzewnowe
PĘKNIĘCIE PĘCHERZA
→ głównie dootrzewnowe
→ tępe urazy podbrzusza przy pełnym pęcherzu
→ zamroczenie alkoholowe
→ towarzyszą złamaniom miednicy, gałęzi łonowych, rozejście spojenia, bezpośrednie uszkodzenie przez odłam kostny
ZRANIENIA PĘCHERZA
→ postrzały miednicy, podbrzusza, krocza
→ praktycznie zawsze razem z innymi urazami narządowymi - penetrują do pochwy, cewki, moczowodów i innych
→ rany drążące, kłute, cięte, pal, pręt, ostre przedmioty
URAZ PĘCHERZA MOCZOWEGO - objawy
zaburzenia mikcji i krwiomocz
→ KRWAWY BEZMOCZ (bolesne parcie z oddawaniem co jakiś czas kilku kropli krwi zmieszanej z moczem) - bo mocz wypływa do otrzewnej/przestrzeni okołopęcherzowej
→ rzadziej, jeśli otwór jest mały, objętość moczu może być nieznacznie tylko mniejsza
→ krwiomocz zależy od naczynia uszkodzonego i efektywności hemostazy
WEWNĄTRZOTRZEWNOWE USZKODZENIE PĘCHERZA
Objawy podrażnienia otrzewnej, Blumberg +, obrona mięśniowa, ból, porażenna niedrożność jelit
PĘKNIĘCIE ZEWNĄTRZOTRZEWNOWE PĘCHERZA
Mniej burzliwy przebieg; bolesność uciskowa nad spojeniem, przemieszczenie pęcherza, bez objawów otrzewnowych. Tworzy się ZACIEK MOCZOWY.
→ obrzęk podburzsza, ropowica krocza, moszny, wewnętrznych powierzchni ud
ROZPOZNANIE URAZU PĘCHERZA
wywiad, badanie przedmiotowe, per rectum, UROGRAFIA, cystografia lub cystograia wstępująca
BADANIE OBOWIĄZKOWE U KAŻDEGO CHOREGO Z PODEJRZENIEM URAZU NARZĄDÓW MOCZOWYCH
UROGRAFIA
CYSTOGRAFIA WSTĘPUJĄCA - ogólnie
wypełnić pęcherz 200ml 25% środka cieniującego → zdjęcie AP + boczne/skośne → zdjęcie po opróżnieniu pcherza
*** widać kontrast poza pęcherzem
→ pomiędzy pętlami, nawet w odległych miejscach wewnątrz otrzewnej
→ kontrast o kształcie zacieku moczowego
*** można orientacyjnie określić wielkość, miejsce i rozmiar uszkodzenia
LECZENIE URAZU PĘCHERZA
→ operacyjnie
→ 1 lub 2 warstwy szwów WCHŁANIALNYCH, na niewchłanialnych zrobią się kamienie moczowe
→ po/op: cystofix lub cewnik (14d)
→ dren przedłonowo
NIEDUŻE, JATROGENNE URAZY PĘCHERZA (po zabiegach p/cewkowych)
można leczyć zachowawczo - cewnikując
CZĘŚCI CEWKI
PRZEDNIE
- gąbczasta
- opuszkowa
/przepona moczowo-płciowa/
TYLNE
- błoniasta
- sterczowa
URAZ CEWKI TYLNEJ
→ najczęściej uszkodzeniu ulega zwieracz zewnętrzny
PRZYCZYNY URAZÓW CEWKI MOCZOWEJ
→ złamania miednicy
→ tępe urazy krocza (kopnięcie, upadek z wysokości)
→ urazy penetrujące (nóż, postrzał)
→ urazy jatrogenne
URAZ CEWKI PRZEDNIEJ - najczęstsza przyczyna
uraz tępy krocza, cewka ulega zmiażdżeniu o dolne krawędzie k.łonowych
URAZY CEWKI TYLNEJ - najczęstsza przyczyna
złamania kości miednicy, urazy komunikacyjne
→ cz.błoniasta ma największą szansę na rozdarcie, jako że jest zakotwiczona w przeponie moczowo-płciowej
URAZY CEWKI - rodzaje
1) zmiażdżenie
2) rozdarcie częściowe
3) pęknięcie całkowite
URAZ CEWKI PRZEDNIEJ - obraz kliniczny
stan po urazie krocza, ból, zatrzymanie moczu
krwista wydzielina z cewki
KRWIAK KROCZA = OBJAW MOTYLA
(może rozszerzyć się na całą przednią ścianę klp i brzucha aż do obojczyków!)
URAZ CEWKI TYLNEJ - obraz kliniczny
zawsze ze złamaniem kości miednicy/rozejściem spojenia łonowego
zatrzymanie moczu, krew w ujściu zewnętrznym cewki
gruczoł krokowy przemieszczony ku górze i tyłowi, a w jego typowym miejscu znajduje się miękkie masy krwiaka
NIE MA KRWIAKA KROCZA/BRZUCHA, BO MOCZOKRWIAK GROMADZI SIĘ POWYŻEJ PRZEPONY MOCZOWO-PŁCIOWEJ - high ridding bladder
ROZPOZNANIE URAZU CEWKI
1) uretrografia wstępująca - 10-15ml kontrastu przez cewnik do ujścia zewnętrznego cewki
→ wysokość uszkodzenia?
→ uszkodzenie częściowe czy całkowite
2) cystografia - przy częściowym uszkodzeniu cewki i podejrzeniu uszkodzenia pęcherza
3) urografia - w razie podejrzenia urazu górnych dróg moczowych i pęcherza
High-ridding bladder
objaw uszkodzenia cewki tylnej
CEWNIKOWANIE PRZY PODEJRZENIU URAZU CEWK
BŁĄD MEDYCZNY
→ może przekształcić uraz częściowy w całkowite przerwanie ciągłości (ryzyko impotencji, nietrzymania moczu, zakażenia krwiaka)
LECZENIE URAZÓW CEWKI
→ stłuczenie z zachowaną mikcją: zachowawczo - cewnik nadłonowy
→ całkowite przerwanie ciągłości cewki przedniej: zaopatrzenie chirurgiczne po wytworzeniu cystostomii
→ uraz cewki tylnej: cystofix - doraźne odprowadzanie moczu, zapobiega tworzeniu moczokrwiaka + zabieg
*** zaopatrzyć inne obrażenia narządowe jeśli to wypadek komunikacyjny!
OPCJE ZAOPATRZENIA URAZU CEWKI TYLNEJ
a) cewnikowanie w warunkach bloku operacyjnego przy pełnym zestawie cewników pod kontrolą fluoroskopii przy częściowym pęknięciu
b) zszycie kikutów koniec do końca: raczej nie, bo często towarzyszy uraz zwieracza i pęczków naczyniowo-nerwowych - ryzyko zaburzeń erekcji i NM
c) zbliżenie kikutów i ustawienie ich w osi cewki - bez zszycia - poprzez wprowadzenie cewników z obu stron: ewakuacja moczokrwiaka rozsuwającego kikuty
d) leczenie odroczone - zespolenie parę miesięcy po operacji jeśli nie doszło do samowyleczenia
POWIKŁANIA URAZÓW CEWKI
zwężenie (50-90% dla odcinka tylnego), impotencja (50% operowanych doraźnie i 10% leczonych cystostomią, zachowawczo); NM, uchyłki cewki
KLASYFIKACJA AMPUTACJI PRĄCIA
- całkowita - linia cięcia przy nasadzie prącia
- niecałkowita - linia cięcia w oddaleniu od nasady
- zupełna - odcięta część nie łączy się z nasadą
- niezupełna - część odcięta łączy się szypułą tkankową
URAZY ZAMKNIĘTE PRĄCIA
- stłuczenie (contusio peni)
- złamanie (fractura penis)
- zwichnięcie (luxatio penis)
- zadzierzgnięcie (strangulatio penis)
LUXATIO PENIS
→ przemieszczeniu członka we wzwodzie pod skórę w okolicę łonową, moszny, pachwin
→ oderwanie skóry w rowku zażołędnym
→ objaw PUSTEGO RĘKAWA
STRANGULATIO PENIS
→ po założeniu ciała obcego - tasiemek, obręczy, butelek, obrączek, nakrętek, tulejek itp poza rowek zażołędny
→ blokada odpływu krwi, chłonki
→ blokada napływu krwi tętniczej → zmiany martwicze
→ trzeba rozpiłować
RANY POWIERZCHOWNE PRĄCIA
→ oskalpowanie
→ niepełne oskalpowanie (niepełna skóra) - można pokryć przeszczepem niepenej grubości
→ inna opcja terapeutyczna: pogrążenie obnażonego prącia pod skórą moszny/w tunelu podskórnym okolicy łonowej
USZKODZENIE CIAŁ JAMISTYCH
natychmiastowo zeszyć
→ współistnienie urazu cewki? Cystofix
URAZ MOSZNY
USG - wykluczyć pęknięcie jądra
→ zachowawczo tylko jeśli istnieje tylko stłuczenie, bez krwiaków w osłonce pochwowej
→ krwawienie śródjądrowe/krwiak w osłonce pochwowej - OPERACJA - należy zapobiec niedokrwiennemu zanikowi jądra, uciskowi, obrzękom, zakażeniu.
→ ewakuacja krwiaka, oszczędne wycięcie tkanek martwiczych, zszycie osłonki białawej
WAŻNE WE WSZYSTKICH URAZACH KROCZA, MOSZNY
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM, JAŁOWE OPRACOWANIE RAN, USUWANIE TKANEK MARTWICZYCH ITD
USUWANIE KAMIENIA MOCZOWEGO W PRZYPADKU ZAKAŻONEGO WODONERCZA
Musi zostać odroczone do czasu całkowitej eliminacji zakażenia i ukończenia pełnego cyklu leczenia p/drobnoustrojowego
ZAKAŻONE WODONERCZE - nefrostomia vs. DJ?
Brak udowodnionej przewagi, ewentualnie u dzieci cewnikowanie moczowodu może być korzystniejsze
USUWANIE KAMIENI NERKOWYCH PRZY PROBLEMACH Z KRZEPNIĘCIEM
→ w pierwszej kolejności: regulować!
→ zwiększone ryzyko powstania krwiaka okołonerkowego przy wszelkich zabiegach litotrypsji!
→ fala uderzeniowa PO korekcji krzepnięcia
→ w razie konieczności URS wiąże się z mniejszym ryzykiem niż ESWL i PNL
PROCEDURY NISKIEGO RYZYKA KRWAWIENIA (kamica)
cystoskopia (też cystoskopem giętkim), cewnikowanie moczowodu, usuwanie DJ, ureteroskopia
PROCEDURY WYSOKIEGO RYZYKA KRWAWIENIA (kamica)
litotrypsja falą uderzeniową
nefrostomia przezskórna
nefrolitotrypsja przezskórna
KAMIENIE SZCZEGÓLNIE TWARDE
→ bruszytowe
→ z jednowodnego szczawianu wapnia
→ cystynowe
→ bardzo gęste w TK (>1000jH mało prawdopodobne, że fala uderzeniowa skutecznie je rozkruszy, przenikalne dla promieni rentgenowskich - duże szanse powodzenia)
(jeśli ESWL nie da rady, to próbować PNL/URS)
ANALIZA SKŁADU KAMIENIA MOCZOWEGO
→ jednostki Hounsfielda
→ historia choroby
→ pH moczu
→ analiza kamienia wcześniej usuniętego
DROGA KAMICZA
skupisko fragmentów kamienia/piasku nerkowego w moczowodzie, wywołujące utrudniony przepływ moczu.
→ po ESWL 4-7%
główne powikłanie - niedrożność moczowodu, w 23% bezobjawowa
ZAPOBIEGANIE TWORZENIU SIĘ DROGI KAMICZEJ
w przypadku kamieni o średnicy >15mm założenie cewnika moczowodowego przed ESWL
CHARAKTERYSTYCZNY OBRAZ ZŁAMANIA PRĄCIA
eggplant deformity
AMPUTACJE PRĄCIA
65-87% w trakcie ostrych psychoz, samookaleczenie
AMPUTACJE PRĄCIA - prognoza
Po mikronaczyniowych zabiegach naprawczych do 80% odzyskuje czucie w obrębie prącia, a około 50% dobrą funkcję seksualną.
Po reimplantacji makronaczyniowej max 10% odzyskuje czucie, erekcja: 50%
ZGORZEJ FOURNIERA - etiologia
wieloczynnikowa!
E.coli, Bacteroides spp. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
ZGORZEJ FOURNIERA - ewolucja
cellulitis → necrotizing fasciitis, szarawy odcień tkanek (jak brudna woda), przykry zapach → szerzenie międzypowięziowe, trzeszczenia, obrzęk, ogniska martwicy
KIEDY PODEJRZEWAĆ URAZ CEWKI MOCZOWEJ
High-ridding bladder, uraz krocza, złamanie prącia, krwawy bezmocz, krwiak krocza i narządów płciowych, penetrujący uraz prącia, złamania miednicy
→ PRZED PRÓBĄ CEWNIKOWANIA WYKONAĆ URETROGRAFIĘ WSTECZNĄ, ABY WYKLUCZYĆ ROZERWANIE CEWKI
CZAS NA INTERWENCJĘ W SKRĘCIE JĄDRA
max. 6 godzin
SFR
wskaźnik pacjentów wolnych od złogów dla kamieni dolnego odcinka moczowego
PRZEZSKÓRNA CHEMOLIZA
kamienie infekcyjne, moczanowe, struwitowe
10% hemiacydryna (Suby-s G), ph 3,5-4
CHEMOLIZA DOUSTNA
kamienie z kwasu moczowego, ale nie moczanu sodu/amonu!
doustny cytrynian/dwuwęglan sodu (pH 7-7,2)
Najbardziej efektywna przy zasadowych pH, ale to z kolei stwarza ryzyko powstania kamieni z fosforanu wapnia
ZASADY PROWADZENIA CHEMOLIZY DOUSTNEJ
→ pacjent musi 3x/d kontrolować pH moczu testem paskowym z uwzględnieniem moczu porannego
→ poinformować o modyfikacji dawkowania według pH moczu
SKUTECZNOŚĆ ESWL ZALEŻY OD
sposobu wykonania zabiegu wielkości złogu i jego składu, gęstości nawyków pacjenta lokalizacji złogu masy ciała pacjenta?
PRZECIWWSKAZANIA DO ESWL
- ciąża - potencjalny wpływ na płód
- SKAZY KRWOTOCZNE - ZABIEG WYSOKIEGO RYZYKA KRWAWIENIA ZAOTRZEWNOWEGO
skompensować przynajmniej na 24h przed i 48h po zabiegu - otyłość znacznego stopnia
- poważne wady rozwojowe kośćca
- anatomiczne zwężenie dróg moczowych dystalnie od kamienia
- tętniak w sąsiedztwie złogu
- niekontrolowane ZUM
SKUTECZNOŚĆ DJ ZAŁOŻONEGO PRZED ESWL
Nie zmniejsza SFR, ryzyka ZUM i drogi kamiczej,
choć zmniejsza ryzyko kolki i niedrożności
SWL OSTROŻNIE PRZY…
kardiowerterach-defibrylatorach i stymulatorach serca!
Litotryptory nowej generacji nie muszą być przeprogramowane, reszta tak
CZĘSTOTLIWOŚĆ FALI UDERZENIOWEJ W ESWL
im wyższa, tym większe uszkodzenia tkanek
60-90 fal/min: dużo lepszy SFR niż przy 120/min
(1,0-1,5Hz)
POCZĄTKOWO NISKIE I STOPNIOWO ZWIĘKSZANE WARTOŚCI FALI UDERZENIOWEJ W ESWL
→ skurcz naczyń → nefroprotekcja!
→ dużo wyższy SFR (96% vs 72%)
→ nie wpływa na powikłania SWL/fragmentację kamenia
POPRAWA SPRZĘŻENIA AKUSTYCZNEGO W CZASIE ESWL
nie może być pęcherzyków powietrza w żelu stosowanym do zabiegu - odbija do 99% fal!
ANTYBIOTYKI PRZED ESWL?
NIE ZALECANE.
→ ewentualnie w przypadku planowanego wprowadzania cewnika do dróg moczowych, dużego ryzyka obecności bakterii (kamienie infekcyjne, cewnikowanie, nefrostomia)
POWIKŁANIA ESWL
→ mniej powikłań niż po URS, PNL
→ droga kamicza (Steinstraße), ponowne utworzenie złogu z pozostałych fragmentów kamienia, kolka nerkowa,
→ bakteriuria, krwiomocz, urosepsa,
→ krwiaki objawowe i bezobjawowe okołonerkowe,
→ arytmia, zdarzenia sercowe,
→ perforacja jelita, krwiak wątroby, krwiak śledziony,
→ zmiany skórne,
→ nieudowodniony wpływ na rozwój NT
→ ZNISZCZENIE NERKI
ISTOTNE PRZECIWWSKAZANIA DO PRZEZSKÓRNEJ NEFROLITOTRYPSJI
guz w drogach moczowych, nieleczone ZUM, potencjalny npl złośliwy nerki, ciąża, zaburzenia krzepnięcia i terapia przeciwkrzepliwa
INSTRUMENTARIUM W PNL
Rurki Amplatza 24-30F
dzieci i sporadycznie u dorosłych też <18F
LITOTRYPSJA WEWNĄTRZUSTROJOWA
1) URS: sztywna i giętka - metody ultradźwiękowa, pneumatyczna, laserowa: STANDARD URS laser holmowy HO:YAG!, elektrohydrauliczna (wysoka skuteczność, ale nie złoty standard)
2) mini-PCNL - laserowa HO:YAG - mniejsze ryzyko przemieszczenia złogu niż po litotrypsji pneumatycznej, urządzenia ultradźwiękowe, balistyczne
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA PRZEZ PCNL
USG, TK - informacje o strukturach w pobliżu dostępu p/skórnego, zmniejsza ryzyko nakłucia okrężnicy
Dodatkowe: pielografia i inne badania kontrastowe, żeby ocenić UKM
POZYCJA DO PCNL
bez przewagi: na brzuchu/na plecach
niektóre badania mówią o niższym SFR w pozycji na plecach
Pozycja na brzuchu bardziej zalecana do kamicy górnego bieguna nerki/zabiegach z wielokrotnym dostępem
WSKAZANIA DO WYTWORZENIA NEFROSTOMII PO ZABIEGU PCNL
→ nerka pojedyncza → skaza krwotoczna → planowana p/skórna chemoliza → obecność resztkowych kamieni → znacząca utrata krwi podczas zabiegu → prawdopodobieństwo ponownego zabiegu → zaciek moczu → potencjalna bakteriuria → zwężenie/niedrożność moczowodu
TOTALLY TUBELESS
Zabieg PCNL bez drenażu i bez umieszczenia cewnika w przetoce nerkowej. W zabiegach niepowikłanych wiąże się z krótszą hospitalizacją i nie wykazano niekorzystnych skutków tej metody
POWIKŁANIA PO PCNL
→ GORĄCZKA - nawet przy (-) posiewie przed zabiegiem i mimo profilaktyki antybiotykowej: bo same kamienie mogą być źródłem zakażenia
→ KRWAWIENIE
→ WYCIEK MOCZU (urinoma)
→ PROBLEMY POWODOWANE KAMIENIAMI RESZTKOWYMI
→ Konieczność: transfuzji, emobolizacji przetok
→ urosepsa
→ uszkodzenia narządowe
→ powikłania krążeniowo-oddechowe
ŚRÓDOPERACYJNY (PCNL) POSIEW MOCZU
Bo mimo (-) posiewie przed zabiegiem i mimo profilaktyki antybiotykowej: bo same kamienie mogą być źródłem zakażenia → dobór antybiotykoterapii pooperacyjnej
PRZED UROSEPSĄ PO PCNL MOŻE UCHRONIĆ
utrzymanie odpowiedniego ciśnienia w miedniczce (<30mmHg) i drożnego drenażu pooperacyjnego
KRWAWIENIE PO PCNL
może być leczone krótkotrwałym zaciśnięciem cewnika nefrostomijnego
poważne - z przetok jatrogennych → do emobolizacji
TRUDNY DOSTĘP DO KAMIENIA W TRAKCIE RIRS
→ przemieścić do lepiej dostępnego kielicha
GDY PNL LUB SWL NIE SĄ PREFEROWANĄ METODĄ
użyć giętkiego ureterorenoskopu do URS (RIRS) - nawet dla kamieni >2cm
→ ALE: wysokie ryzyko konieczności umieszczenia cewnika w moczowodzie i dalszej obserwacji
DUŻE, ZŁOŻONE KAMIENIE MOCZOWE
→ rozważ dostęp laparoskopowy lub otwarty jako możliwą opcję (np. kamica odlewowa pełna/częściowa)
→ tak samo w przypadku kilku nieudanych prób endourologicznych/SWL
→ 1. endoskopia, zwłaszcza przy kamieniu centralnym
2. chirurgia otwarta
WSKAZANIA DO USUNIĘCIA KAMIENI NERKOWYCH
- wysokie ryzyko ponownej kamicy
- zaburzenia odpływu moczu
- wzrost kamienia
- zakażenie
- kamienie objawowe
- > 15mm
- <15mm jeśli obserwacja nie jest metodą z wyboru
- preferencje pacjenta
- obecność chorób towarzyszących
- sytuacja socjalna
- metoda z wyboru
BEZOBJAWOWA KAMICA NERKOWA - ryzyko przejścia w kamicę objawową/interwencji operacyjnej
0-25% / rok
w skali 5 lat: 48,5%
ale dla kamieni kielicha <15mm nie ma różnicy w SFR, objawów, dodatkowego leczenia, funkcji nerek, jakości życia, pobytów w szpitalu itd przy obserwacji w porównaniu do ESWL!
CZY LECZYĆ KAMIENIE KIELICHA?
→ tak, jeśli powodują zastój
→ towarzyszy im gorączka/urosepsa
→ ostry/przewlekły ból
nie ma konsensusu
*** należy wziąć pod uwagę schorzenia towarzyszące i preferencje pacjenta
METODY LECZENIA KAMIENI NERKOWYCH
- SWL
- RIRS
- PNL
SKUTECZNOŚĆ METOD LECZENIA KAMICY A ROZMIAR KAMIENIA
SWL silnie zależna od rozmiaru. Wysokie SFR do 20mm (wyłączając biegun dolny)
Kamień >20mm powinien być pierwotnie leczony PNL, bo wymagałby wielu sesji SWL i obarczony jest ryzykiem zaburzeń drożności moczowodu (→ dodatkowych procedur)
SFR w PNL i RIRS odwrotnie proporcjonalna do rozmiaru kamienia.
RIRS niezalecany jako pierwszy rzut dla kamieni >20mm - mała SFR w tym przypadku; ale jest 1szym rzutem leczenia dla pacjentów z p/wskazaniami do PNL
SKUTECZNOŚĆ ESWL DLA KAMIENI O RÓŻNEJ LOKALIZACJI
Bardziej skuteczne dla kamieni położonych centralnie, niż dla tych w kielichu dolnym - tendencja do pozostawania w kielichu fragmentów i powodowania ponownego tworzenia się kamienia.
SFR dla kamicy dolnego bieguna nerki po ESWL: 25-95%
znaczenie mają:
→ wąska szyja kielicha <5 mm
→ długi kielich >10 mm
→ ostry kąt między szyją kielicha a miedniczką
RODZAJ KAMIENIA OPORNY NA FALĘ UDERZENIOWĄ
szczawian wapnia, bruszyt, cystyna
MAŁE KAMIENIE, ALE P/WSKAZANIA DO ESWL
RIRS i PNL mogą być nawet metodą z wyboru
KAMIENIE >3cm
mogą być leczone RIRS pod warunkiem doświadczenia operatora
KAMIENIE ZŁOŻONE I ODLEWOWE
dostęp laparoskopowy lub chirurgia otwarta
KAMICA MOCZOWA - ogólnie
1-2% społeczeństwa
najczęściej GÓRNE drogi moczowe
szczyt: 3-5 dekada życia
Mężczyźni > kobiety
CZYNNIKI RYZYKA KAMICY MOCZOWEJ
rasowe
dziedziczne - rzadko
anatomiczne (powodujące zastój w drogach moczowych)
sposób odżywiania - BOGATOBIAŁKOWY
charakter pracy - pocenie się! pozycja siedząca
klimat - upały
ilość spożywanych napojów
zaburzenia gospodarki Ca-fosforanowej
zaburzenia gospodarki purynowej, aminokwasowej
zaburzenia przemian kwasu szczawiowego
KAMICA - dziedziczne postaci
kamica cystynowa,
fosforanowa w kwasicy kanalikowej,
szczawianowo-wapniowa we wrodzonej hiperoksalurii
MECHANIZMY POWSTAWANIA KAMIENI NERKOWYCH
TEORIE:
- nadmiernego wysycenia i krystalizacji
- epitaksji
- macierzy organicznej
- niedoboru inhibitorów krystalizacji
NADMIERNE WYSYCENIE I KRYSTALIZACJA
przekroczenie iloczynu rozpuszczalności danej substancji, utrata wody, nadmiernie zagęszczony mocz, brak inhibitorów krystalizacji, wzrost pH moczu
TEORIA MACIERZY ORGANICZNEJ
większość kamieni zawiera BIAŁKO, charakteryzujące się zdolnością wychwytywaniem kryształów.
Zawartość białka w zależności od typu kamieni: 3-65%
DUŻA ZAWARTOŚĆ BIAŁKA CHARAKTERYSTYCZNA JEST DLA KAMICY…
związanej z nawracającymi ZUM
→ białko pochodzi z uszkodzonych komórek kanalikowych
TEORIA NIEDOBORU INHIBITORÓW KRYSTALIZACJI
zapobiegają krystalizacji nawet w przesyconym moczu! (samemu tworzeniu i rośnięciu kryształów - inhibitory nukleacji krystalizacji)
INHIBITORY ORGANICZNE: peptydy drobnocząsteczkowe, glikoproteinowe wielkocząsteczkowe, nefrokalcyna, aminokwasy - alanina!
INHIBITORY NIEORGANICZNE: Mg2+, cytryniany
TEORIA EPITAKSJI
epitaksja - stan, w którym pojawienie się kryształów jednej substancji w przesyconym roztworze drugiej substancji może inicjować krystalizację tej ostatniej.
NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY POWSTAWANIA KAMIENI W UKŁADZIE MOCZOWYM
zaburzenia gospodarki Ca-fosforanowej
zaburzenia przemiany kwasu szczawiowego
HIPERKALCIURIA (PODZIAŁ)
dobowe wydalanie wapnia z moczem:
>6,25mmol (250mg/dl) dla kobiet
>7,5mmol (300mg/dl) dla mężczyzn
u 30-60% osób z kamicą wapniową
→ nadmierne wchłanianie wapnia - HIPERKALCIURIA ABSORBCYJNA: hiperwitaminoza D, nadmierna podaż
→ destrukcja kości: HIPERKALCIURIA RESORPCYJNA: nadczynność przytarczyc, nowotwory kości i meta do kości, nadczynność tarczycy, sarkoidoza, leczenie GKS, kwasica cewkowa, niedobór fosforu, choroba Pageta, unieruchomienie, defekty osteogenezy
→ HIPERKALCIURIA NERKOWA - osłabiony wychwyt zwrotny w cewkach nerkowych: kwasica cewkowa, zespół Fanconiego, niedobór fosforu, gąbczastość nerek, hiperaldosteronizm, nadmiar Na i P- w pokarmie, diuretyki pętlowe, hiperkalciuria idiopatyczna
HIPEROKSALURIA
> 50mg/d szczawianów z moczem
→ HIPEROKSALURIA PIERWOTNA: nadmierna podaż prekursorów kwasu szczawiowego, przede wszystkim witaminy C, metoksyfluranu, glikolu etylenowego
→ HIPEROKSALURIA WTÓRNA: nadmierne wchłanianie kw.szczawiowe z przewodu - niedobór wapnia w pokarmach, nadmiar szczawianów, kolonizacja bakteriami syntetyzującymi szczawiany, przewlekłe choroby zapalne jelit, zespół krótkiej pętli, nadmierna podaż witaminy C
HIPERURYKOZURIA
nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem, >700-800mg/d
→ nadmiar puryn w organizmie:endogenne wytwarzanie kwasu moczowego wskutek wrodzonych defektów enzymatycznych, dna moczanowa, zwiększony obrót komórkowy - nowotwory złośliwe, chemioterapia, pokarmy bogate w puryny
→ zagęszczony mocz: poty, biegunki, wymioty, gorączka
→ duże zakwaszenie moczu: bogatobiałkowa dieta, utrata zasad przez przetoki jelitowe, długotrwałe biegunki
→ idiopatyczna kamica z kwasu moczowego przy prawidłowej zawartości puryn w moczu i amoniogenezie
KAMIENIE Z KWASU MOCZOWEGO - ważne czynniki tworzenia
zagęszczenie moczu i jego pH → ich rozpuszczalność zwiększa się przy pH > 7,0 !
KAMICA STRUWITOWA
→ wytrącanie fosforanu magnezowo-amonowego i węglanu apatytu pod wpływem pH > 7,0
→ dużo amoniaku - zakażenia bakteriami ureazo(+): Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Providencia, Ureaplasma, Enterobacter, Staphylococcus
→ w/wym wytwarzają też substancje śluzowe = matrix dla kamieni struwitowych i węglan apatytu
KAMICA CYSTYNOWA
bardzo rzadka postać!
→ wrodzony defekt resorpcji cystyny, ornityny i cytruliny w jelicie cienkim i cewkach nerkowych
KAMICA CYTRYNIANOWA
bardzo rzadka postać!
→ zbyt mały pobór płynów prowadzący do wydalania moczu przesyconego cytrynianami
KAMICA MOCZOWA - ETIOLOGIA/CZĘSTOŚĆ
> 40% szczawiany/fosforany wapnia (MIESZANY KAMIEŃ)
35% szczawian wapnia
10% fosforan magnezowo-amonowy + węglan apatytu
10% kwas moczowy
ok. 2% cystyna, ksantyna
KAMICA MOCZOWA - zależność objawów od pozycji ciała
BRAK. Nie ma pozycji, która przynosi ulgę - ciężko znaleźć sobie miejsce.
KAMICA MOCZOWA - objawy
Ból okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwin, narządów płciowych, przyśrodkowego uda, podbrzusza
parcie na mocz, gorączka, dreszcze, zaburzeni amikcji
nudności, wymioty, wzdęcia
Goldflam (+)
→ sama obecność kamienia: tępe bóle i pobolewania okolicy lędźwiowej
Z CZEGO WYNIKAJĄ OBJAWY W KOLCE NERKOWEJ
miejscowe niedokrwienie ściany moczowodu/miedniczki
nagły, duży wzrost ciśnienia w UKM
BEZMOCZ A KAMICA MOCZOWA
objaw RZADKI, wyjątkowo w:
→ kamicy jedynej nerki
→ kamicy z kwasu moczowego (głównie)
→ obustronne zablokowanie odpływu przez kamienie z soli wapnia (najrzadziej)
KAMIENIE CIENIUJĄCE W RTG PRZEGLĄDOWYM JAMY BRZUSZNEJ
cystynowe i uwapnione
RUTYNOWE BADANIA U OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH SIĘ W TRYBIE OSTRODYŻUROWYM Z KOLKĄ NERKOWĄ
RTG przeglądowe jamy brzusznej
USG brzucha
DIAGNOSTYKA W KAMICY MOCZOWEJ
RTG przeglądowe jamy brzusznej
USG brzucha
- ** UROGRAFIA - morfologia I czynność nerek - dokładne umiejscowienie kamieni (+ zdjęcia późne - w utrudnieniu odpływu + zdjęcia po mikcji - w kamicy dolnych dróg moczowych)
- ** URETEROPIELOGRAFIA - obrazuje kamicę górnych dróg moczowych u chorych z nerką urograficznie nieczynną! Rzadko, bo można wywołać ZUM.
- ** SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK - do stopnia wydolności nerki przed operacją
CEWNIK DO URETEROPIELOGRAFII
cewnik Chevassu
BADANIA LABORATORYJNE PRZY KOLCE NERKOWEJ
KREW: morfologia z rozmazem (WBC), mocznik, CREA, kwas oczowy, Ca2+, nieorganiczne fosforany, Mg2+, Na+, K+
MOCZ: BOM, sole wapnia, kwas moczowy, fosforany, kwas moczowy w dobowej zbiórce
HIOSCYA - informacje ogólne
Hioscyna (skopolamina) jest alkaloidem tropanowym, występującym w naturze m.in. w liściach bielunia dziędzierzawy (Datura stramonium). Jest antagonistą ośrodkowych i obwodowych receptorów muskarynowych mięśni gładkich, m. sercowego, węzła zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego, a także niektórych gruczołów. Powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, osłabia motorykę przewodu pokarmowego i wydzielanie żołądkowe, hamuje wydzielanie śliny, zmniejsza ilość wydzieliny z drzewa oskrzelowego, przyspiesza czynność serca, działa przeciwwymiotnie, wykazuje również depresyjny wpływ na OUN, wywołuje nadmierną senność i zaburzenia pamięci. Aby wyeliminować niekorzystne działanie na OUN, hioscyna jest najczęściej stosowana w postaci soli. W lecznictwie wykorzystuje się m.in. N-butylobromek hioscyny, który jako czwartorzędowa pochodna amoniowa słabo przenika do płynów ustrojowych, nie przenika przez barierę krew-mózg, dlatego nie oddziałuje na OUN. Butylobromek hioscyny wykazuje aktywność parasympatykolityczną podobną do atropiny, działa szybciej od niej, ale krócej
PRZECIWWSKAZANIA DO PODANIA HIOSCYNY
Nadwrażliwość na hioscynę, inne alkaloidy tropanowe lub którykolwiek składnik preparatu, myasthenia gravis, jelito olbrzymie. Nie stosować lub zachować ostrożność u osób z chorobami takimi jak: jaskra z zamykającym się kątem przesączania, rozrost gruczołu krokowego, niedrożność przewodu pokarmowego, zaparcia atoniczne, niedrożność porażenna jelit, zwężenie przełyku, wpustu lub odźwiernika, zwężenie szyi pęcherza moczowego, choroby serca, a zwłaszcza zaburzenia rytmu serca (np. tachykardia). Hioscyna może powodować zatrzymanie moczu lub pogorszenie stanu klinicznego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku z rozrostem gruczołu krokowego bez niedrożności lub z uropatią z niedrożności dróg moczowych.
Działa hamująco na gruczoły potowe, jej stosowanie u osób z gorączką może spowodować przegrzanie organizmu ze wszystkimi jego konsekwencjami. Zachować ostrożność podczas stosowania u osób z wysychającym nieżytem nosa, objawami suchości ust, niedociśnieniem lub nadczynnością tarczycy.
EFEKTY TOKSYCZNE HIOSCYNY - działanie
W przypadku wystąpienia objawów toksycznych należy wywołać wymioty, zastosować płukanie żołądka i podać i.v. 0,5–2 mg fizostygminy (nie przekraczając dawki 5 mg). W przypadku ortostatycznych spadków ciśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej. W razie zatrzymania moczu stosuje się cewnikowanie.
DAWKOWANIE HIOSCYNY
P.o. Dorośli i >12. rż. 10–20 mg 1–5 ×/d,
dzieci 6.–12. rż. 10 mg 2–3 ×/d.
P.r. Dorośli i > 12. rż. 10–20 mg 2–3 ×/d,
dzieci 6.–12. rż. 10 mg 2–3 ×/d,
dzieci 3.–6. rż. 7,5 mg (3/4 czopka) 1 ×/d.
I.v., i.m. Dorośli. 10–20 mg 2–4 ×/d;
dawka maks. 100 mg/d.
Dzieci po 6. rż. 5–10 mg 2–4 ×/d.
LECZENIE OBJAWOWE W KOLCE NERKOWEJ - preparaty
P/BÓLOWE, P/OBRZĘKOWE, P/ZAPALNE, ROZKURCZOWE:
metamizol, pentazocyna, tramadol, hydromorfon, indometacyna, ibuprofen, diklofenak, hioscyna, papaweryna, drotaweryna, fenylbutazon
→ w razie objawów ze strony przewodu pokarmowego: parenteralnie lub p.r.
KOLKA, KTÓRĄ NALEŻY PILNIE SKIEROWAĆ NA ODDZIAŁ UROLOGII/DO LECZENIA SZPITALNEGO
→ u pacjenta z jedną czynną nerką
→ z towarzyszącą gorączką i objawami sepsy
→ kolka, która nie poddaje się leczeniu p/gorączkowemu, rozkurczowemu
KAMIEŃ BLOKUJĄCY ODPŁYW MOCZU Z NERKI Z OBJAWAMI ZUM
→ BEZWZGLĘDNIE DO PRZYJĘCIA NA ODDZIAŁ
→ na cito odprowadzić zakażony mocz (pigtail/nefrostomia - b.zalecana)
→ zasadnicze leczenie kamicy po wygaszeniu zakażenia
→ antybiotykoterapia szerokospektralna
→ płynoterapia
→ p/gorączkowe, p/bólowe, rozkurczowe
PROSTO KRUSZĄ SIĘ W ESWL
szczawiany wapnia i kamienie moczanowe, raczej te, których nie widać w RTG
(fosforany Ca, zwłaszcza zawierające bruszyt - gorzej, a cystyna - ŹLE)
RODZAJE LITOTRYPTORÓW
elektromagnetyczne, piezoelektryczne, elektrohydrauliczne, umiejscawiające kamień we fluoroskopii
ZNIECZULENIE DO ESWL
TIVA, tryb ambulatoryjny
WIELKOŚĆ ZŁOGU A ILOŚĆ SEANSÓW ESWL
na każde dodatkowe 5mm powyżej 15mm średnicy należy przewidzieć dodatkowy seans - bo powstałe fragmenty są zbyt duże do samodzielnego wydalenia
→ pamiętać o pigtailu (DJ) aby zapewnić dobry odpływ moczu
WSKAZANIA DO ESWL
pacjenci ze złogami w:
→ kielichach nerkowych
→ miedniczce, wielkość do 1,5-2cm
→ moczowodzie
P/WSKAZANIA DO ESWL
→ ciąża
→ ZUM
→ przeszkoda w odpływie moczu poniżej kamienia (ZPMM, zwężenie moczowodu)
→ zaburzenia krzepnięcia (względne?)
KRWIAKI OKOŁONERKOWE PO ESWL (+ grupy chorych)
a) osoby z wrodzonymi zaburzeniami krzepliwości
b) przetrwale przyjmujące leki p/krzepliwe - nabyte
c) DZIECI
- ** na ogół wchłaniają się samoistnie
- ** wyjątkowo rzadko wskazania do nakłucia krwiaka pod kontrolą USG lub wskazania do otwartej interwencji
ZNISZCZENIE NERKI PO ESWL
! związane z brakiem kontroli po zabiegu!
24-48h po należy wykonać RTG jb +/- USG → celem skontrolowania wydalenia fragmentów złogu.
LECZENE ESWL JEST ZAKOŃCZONE, KIEDY…
drogi moczowe są całkowicie oczyszczone z kamieni!
SKUTECZNOŚĆ ESWL - definicja
kiedy w czasie do 3 miesięcy od ostatniego ESWL zostaną wydalone fragmenty złogu.
→ około 50-95%, zależnie od litotryptora i umiejscowienia złogu
URETERORENOSKOP - budowa
→ wziernik z kanałem roboczym na
→ urządzenia kruszące złóg: sonotrodę, włókno laserowe
→ urządzenia usuwające resztki złogu: koszyczek Dormii, kleszczyki
→ możliwe wykorzystanie lasera Ho:YAG (holmowo-YAG-owy)
*** 7,5F i mniej, dzięki laserom nie trzeba już rozszerzać ujścia pęcherzowego moczowodu → mniej powikłań i większa skuteczność
WSKAZANIA DO URS
→ kamienie moczowodowe
→ kamienie nie poddające się leczeniu w ESWL
→ droga kamicza po ESWL
→ coraz częściej kamienie dolnego kielicha - giętkim ureterorenoskopem + Ho:YAG (95% skuteczności dla kamieni <2cm i 45% dla większych) - dobre dla otyłych, leczonych przewlekle p/krzepliwie, z wadami anatomicznymi, kamicą cystynową. - unikamy zrostów i wielokrotnych punkcji, choć można łączyć z PCNL
PRZECIWWSKAZANIA DO URS
zwężenia dróg moczowych (po przeszczepieniu, wady anatomiczne, ucisk z zewnątrz, guz)
skaza krwotoczna
ZUM
przerost gruczołu krokowego uniemożliwiający wprowadzenie ureterorenoskopu
POWIKŁANIA PO URETERORENOSKOPII
→ uszkodzenie ściany dróg moczowych, perforacja, przerwanie - rzadko, coraz rzadziej → krwawienie, krwiomocz → wynaczynienie moczu → zwężenie moczowodu → odpływy pęcherzowo-moczowodowe
(mogą się zdarzyć w czasie wprowadzania ureterorenoskopu, litotrypsji lub po zabiegu)
*** coraz rzadsze, ze względu na miniaturyzację sprzętu
SKUTECZNOŚĆ URS
60-95%
PRZEZSKÓRNA NEFROLITOTRYPSJA
→ usuwanie kamieni z UKM lub górnego odcinka moczowodu przez przetokę p/skórną (kanał biegnie przez biegun dolny)
KIEDY KAMIENIE DOLNEGO KIELICHA LECZYMY URS?
coraz częściej kamienie dolnego kielicha - giętkim ureterorenoskopem + Ho:YAG (95% skuteczności dla kamieni <2cm i 45% dla większych) - dobre dla otyłych, leczonych przewlekle p/krzepliwie, z wadami anatomicznymi, kamicą cystynową. - unikamy zrostów i wielokrotnych punkcji, choć można łączyć z PCNL
WSKAZANIA DO PCNL
1) kamica odlewowa nerki (częściowa/całkowita)
2) kamień w uchyłku kielicha nerki
3) kamica towarzysząca ZPMM
P/WSKAZANIA DO PCNL
1) ciąża
2) zaburzenia krzepnięcia
3) gruźlica u.m.
4) wady anatomiczne nerki
5) wady układu kostno-szkieletowego uniemożliwiające właściwe nakłucie UKM
6) uczulenie na środki cieniujące
7) niewydolność krążeniowo-oddechowa
SKUTECZNOŚĆ PCNL
rzędu 90%, resztkowe kamienie usuwa się ESWL
ZABIEGI CHIRURGICZNE W KAMICY NERKOWEJ - ogólnie
‣ częstsze w ośrodkach bez pracowni endourologii
‣ w b.doświadczonych to <5% kamicy g.d.mocz.
‣ całkowita/rozległa kamica odlewowa, zwłaszcza w obu nerkach
‣ kamica towarzysząca wadom anatomicznym układu moczowego (wady wrodzone, ZPMM, po przeszczepieniu moczowodów)
ZABIEGI CHIRURGICZNE W KAMICY NERKOWEJ - rodzaje
‣ pielolitotomia
‣ pielolitotomia i nefrolitotomia
‣ ureterolitotomia
LAPAROSKOPIA W KAMICY
‣ złogi przy ZPMM (z jednoczasową korektą zwężenia)
‣ złogi w moczowodzie, których nie można leczyć ESWL/URS
→ dostęp przezotrzewnowy, rzadziej pozaotrzewnowy
→ krótsza rekonwalsecencja, lepszy efekt kosmetyczny
PRZYCZYNY KAMICY PĘCHERZA MOCZOWEGO
- przeszkoda podpęcherzowa! BPH, zwężenie szyi, zwężenie cewki, zaburzenia neurogenne
- ZUM - bilharcjoza
- ciała obce w pęcherzu - cewniki, nici chirurgiczne
OBJAWY KAMICY PĘCHERZA MOCZOWEGO
a) ból nad spojeniem łonowym, w okolicy krocza, narządów płciowych
b) krwiomocz
c) częstomocz
d) parcia naglące
e) przerywany strumień moczu
METODY LECZENIA KAMICY PĘCHERZA
» cystolitotmia z adenomektomią - wyjęcie złogu kleszczykami
» litotrypsja i litolapaksja (z TURP) - kruszenie złogu za pomocą litotryptora (skruszacza) ślepego/optycznego; sondy ultradźwiękowej lub elektrohydraulicznej
*** następnie przeprowadza się LITOLAPAKSJĘ - wypłukanie pozostałości złogu
LITOLAPAKSJA - przyrządy
ewakuator Ellika
ewakuator Bigelowa
kleszczyki
te fragmenty, których nie da się usunąć (z racji zbyt małych wymiarów), pacjent wydali z mikcją
KAMICA CEWKI MOCZOWEJ
» RZADKA
» TYLKO PRZY CEWCE ZMIENIONEJ CHOROBOWO
(zwężenia, uchyłki, ciała obce)
- ból 2. dysuria 3. zatrzymanie moczu
» wyczuwalny palpacyjnie
rozciąć, wyciąć uchyłki
OBRAZOWANIE W KAMICY CEWKI MOCZOWEJ
a) USG
b) RTG jb
c) uretrografia wsteczna
d) cystouretrografia mikcyjna - do uwidocznienia uchyłków, zwężeń
KAMICA GRUCZOŁU KROKOWEGO
» >50rż, w cewkach i pęcherzykach tk.gruczołowej, jamach po ropniach
» ze względu na zwężenia pozapalne i/lub ucisk gruczolaka - KAMIENIA PRAWDZIWE
» mogą się też przemieścić z wyższych pięter u.moczowego
ROZPOZNANIE KAMICY STERCZA
- per rectum
- RTG miednicy
- USG
- uretroskopia (widoczne złogi przebijające do cewki)
LECZENIE KAMICY STERCZA
» BEZOBJAWOWA: nie leczyć
» OBJAWOWA: TURP, przy prostatitis - antybiotyki, steroidy, nakłucie i opróżnienie ropni pod kontrolą TRUS
