Leczmy się uryną cz.1 Flashcards
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE NIETRZYMANIA MOCZU
Stara generacja cholinolityków, nierefundowana: Oksybutynina, Tolterodyna.
Nowa generacja, mniej niepożądanych: Fesoterodyna, Daryfenacyna, Solifenacyna (najlepszy profil bezpieczeństwa)
SNRI: duloksetyna (depresja + NM)
LECZENIE ZABIEGOWE NIETRZYMANIA MOCZU
1) zasłonowe podwieszenie szyi pęcherza i tkanek okołocewkowych do okostnej spojenia łonowego i więzadeł krzyżowo-biodrowych
2) okołocewkowe wstrzyknięcia HA – przeszkoda podpęcherzowa się wytwarza
3) podwieszanie szyi pęcherza na taśmach (TVT, TOT) – przez otwory zasłonowe, w znieczuleniu regionalnym
4) wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej – AUS. Przycisk zwalnia wypełnienie tego mankietu i można oddać mocz. Drogie, powikłania infekcyjne, awaryjność
5) prostatektomia, elektroresekcja gruczołu krokowego.
RODZAJE NIETRZYMANIA MOCZU
- wysiłkowe
- naglące
- czynnościowe
- moczenie paradoksalne - ischiuria paradoxa
- bezwiedne moczenie nocne/dzienne (enuresis diurna/nocturna) = nietrzymanie odruchowe
- mieszane
- giggle incontinence
- mieszane
9 dugotrwałe wykapywanie po mikcji/mikcja wielokrotna
MOCZENIE MOCZOWODOWE
wg definicji nie jest nietrzymaniem moczu - bo nie przez cewkę!). Pojawia się u kobiet z ujściem pochwowym moczowodu (wrodzone, jednostronne).
U mężczyzn ektopia np. do pęcherzyka nasiennego nie powoduje wypływu bo jednak zwieracz jest na drodze
GINEKOMASTIA
choroby wątroby (marskość, HCC), zsp. Klinefeltera, guzy jąder, guzy nadnerczy, hiperprolaktynemia, estrogeny>androgeny, steroidy anaboliczne, awitaminozy, wyniszczenie, choroby przewodu pokarmowego, spironolakton, terapia tbc, IPP, DMARD, ca sutka, otyłość, 50% idiopatyczna
Lipomastia - rozrost tk.tłuszczowej, ginekomastia - rozrost tk.gruczołowej sutka!
NIESYMETRYCZNE POWIĘKSZENIE MOSZNY
guz jądra, wodniak jądra, żylaki powrózka nasiennego, przepuklina pachwinowa, krwiak pourazowy
CYSTOURETEROSKOPIA - wskazania
nietrzymanie moczu, krwiomocz – bezwzględnie wskazana!, ból przy mikcji, diagnostyka pęcherza nadreaktywnego.
BADANIE URODYNAMICZNE - wskazania
Częstomocz, parcie naglące, rzadkie oddawanie moczu, zaleganie po mikcji, moczenie nocne u dzieci. Wykonać jeśli są nawracające epizodu/nietrzymanie moczu jest ciężkie do leczenia, nie ma poprawy (nie jest 1szym wyborem w NM).
NIETRZYMANE MOCZU WYSIŁKOWE - stopnie zaawansowania
I* - przy znacznym wzroście ciśnienia w jb: kaszel, kichanie, śmiech, dźwiganie
II* - wstawanie, chodzenie, aktywności ruchowe
III* - wyciekanie moczu w pozycji leżącej i/lub przy najmniejszych ruchach
ZATRZYMANIE MOCZU - przeszkoda podpęcherzowa
PĘCHERZ: guz przy ujściu cewki, ureterocoele, wypadnięcie pęcherza do cewki, marskość szyi pęcherza, skrzepy, ciało obce, kamień
GRUCZOŁ KROKOWY: gruczolak, ca, mięsak, ostre zapalenie/ropnie
STULEJKA,
CEWKA MOCZOWA: zastawka, npl, kamień, ciało obce, pęknięcie urazowe,
KOBIETY: guzy macicy, pochwy, krwiak pochwy, wypadanie narządu rodnego, uwięźnięcie macicy tyłozgiętej, ciało obce w pochwie
JATROGENNE: po TURP, obrzęk po operacjach NM, tamponada pęcherza, niedrożny cewnik
OSTRY BÓL W RZUCIE NEREK
- ostry zastój - jak w kolce
2. ostry san zapalny
GUZ W RZUCIE NERKI
Diff.Dx: nowotwór, wodonercze, torbiel pojedyncza, wielotorbielowatość, krwiak pourazowy (ból), naciek zapalny okołonerkowy (ból)
- ** twardy, nieprzesuwalny: npl, duże zaawansowanie
- ** elastyczny, przesuwalny, czasem bolesny: wodonercze
UWAGA: na masy wątroby, pęcherzyka, śledziony, trzustki, jelita grubego
POJEMNOŚĆ PĘCHERZA MOCZOWEGO (przeciętna)
350-400ml
Uczucie parcia po osiągnięciu 250ml
Przeszkoda podpęcherzowa: >1000ml
Rozstrzeń pęcherza - kilka litrów
PĘCHERZ WYCZUWALNY NADŁONOWO
Prawidłowo: niewyczuwalny
W ostrym zatrzymaniu moczu - bolesna palpacja, pęcherz napięty! Przewlekłe retentio urinae completa (rozstrzeń) - niebolesne.
Dwuręczne badanie: ocena rozległości choroby nowotworowej. TIVA! Palec wskzujący ręki dominującej do odbytu/pochw, palce lewej dłoni ugniatają okolicę nadłonową.
DWURĘCZNE BADANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
Dwuręczne badanie: ocena rozległości choroby nowotworowej i zawsze po p/cewkowej elektroresekcji guzów pęcherza - ocena ew.naciekania ściany.
TIVA! Palec wskzujący ręki dominującej do odbytu/pochwy, palce lewej dłoni ugniatają okolicę nadłonową.
» Ocena nacieku, ruchomości, masy guza
KRWISTY WYCIEK Z CEWKI PRZY BADANIU PALPACYJNYM
Nowotwór
Kamica
PALPACJA TRZONU PRĄCIA
Delikatne ugniatanie kciukiem i wskazującym
- wyczuwalne kamienie w cewce
- ból, obrzęk - stan zapalny ciał jamistych
- włókniste stwardnienia, płytki błony białawej, przegrody, ciałach jamistych - choroba Peyroniego
OCENA SKRZYWIENIA PRĄCIA
Zawsze we wzwodzie!
|»_space; Polecenie samobadania dla pacjenta
BADANIE MOSZNY
Zawsze zarówno na stojąco, jak i na leżąco!
Wielkość, spoistość, kształt, kolor skóry.
ZACZERWIENIENIE, WYGŁADZENIE, NAPIĘCIE SKÓRY MOSZNY
Raczej zapalenie najądrza i/lub jądra, bo stany zapalne skóry moszny są rzadkie
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS MASY W MOSZNIE
Transluminacja - prosta i szybka
JĄDRO PRZESUNIĘTE KU GÓRZE, BOLESNE, O SŁABEJ RUCHOMOŚCI
Myśl: skręt szypuły jądra!
Diff.Dx: zapalenie jądra - żywo bolesne, obrzęknięte, wzmożona konsystencja, twarde + czerwona skóra moszny, wygładzona i napięta, ucieplona
OBJAW PREHNA
W podejrzeniu skrętu szypuły jądra, należy unieść palcem jądro podejrzane - w jądrze skręconym bolesność się nasili na skutek większego zaciśnięcia skręcającej się szypuły.
W zapaleniu jądra nieobecny - uniesienie do góry przynosi ulgę!
ZAPALENIE JĄDRA ZAWSZE RÓŻNICOWAĆ Z…
skrętem szypuły jądra!
JĄDRO O NIERÓWNEJ, GUZOWATEJ POWIERZCHNI, CIĘŻSZE OD DRUGIEGO I BARDZO TWARDE
susp. nowotwór jądra
MIĘKKI, CIASTOWATY OPÓR W MOSZNIE PO ZAPALENIU JĄDRA
możliwy ropień jądra
MAŁE JĄDRA
dysgenezja/zaburzenia hormonalne
BADANIE NAJĄDRZA
Palec wskazujący + kciuk - badanie na całej długości: głowa, trzon, ogon przechodzący w nasieniowód.
Guzowate stwardnienie? Przebyta tbc
Miękki, elastyczny opór? Spermatocele - torbiel nasienna
POWRÓZEK NASIENNY - BADANIE
Palec wskazujący + kciuk - ocena na całej długości aż do kanału pachwinowego (ściana jest twarda)
Niewyczuwalny? Wrodzone wady najądrza
Żylaki powrózka w pozycji stojącej, wyczuwalne NAD jądrem, bardziej zaawansowane mogą je otaczać.
ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO
97% po stronie lewej
częsta przyczyna niepłodności
w pozycji leżącej zmniejsza się ich wypełnienie - badać na stojąco metodą Ivanissevicha
METODA IVANISSEVICHA
Metoda badania żylaków powrózka nasiennego - na leżąco opróżniają się z krwi, powrózek przyciska się do spojenia łonowego i pacjent wstaje, a badający zwalnia ucisk - obserwujemy ponowne wypełnianie się żylaków
BADANIE PER RECTUM - pozycje
Kolankowo-łokciowa
Leżąca na boku z podkurczonymi nogami
Stojąca, pacjent pochylony do przodu
PRAWIDŁOWY GRUCZOŁ KROKOWY
około 20g, długość: 3,5cm, szerokość: 4cm
wyraźne granice, konsystencja taka jak kłębu kciuka
wyczuwalna bruzda międzypłatowa
ZMIANY STERCZA W BADANIU PER RECTUM
Znaczne powiększenie, równomierne wzmożenie spoistości, zanik bruzdy międzypłatowej? BPH
Obszar o wzmożonej konsystencji? Blizna po tbc, włóknienie pozapalne, npl
Znaczna bolesność, umiarkowane powiększenie i ciastowata konsystencja? zapalenie ostre
Cały gruczoł bardzo twardy, zatarte granice boczne, niewyczuwalne brzegi? Naciek zaawansowanego npl na tkanki otaczające
Chełbotanie? Tworzący się ropień
BPH W PER RECTUM
Znaczne powiększenie, równomierne wzmożenie spoistości, zanik bruzdy międzypłatowej
OSTRE ZAPALENIE STERCZA W PER RECTUM
Znaczna bolesność, umiarkowane powiększenie i ciastowata konsystencja
+ chełbotanie? Tworzący się ropień
ZAAWANSOWANY NOWOTWÓR W PER RECTUM
Cały gruczoł bardzo twardy, zatarte granice boczne, niewyczuwalne brzegi - naciek poza torebkę na tk.otaczajce
PĘCHERZYKI NASIENNE W PER RECTUM
Wyczuwalne tylko po przebytym stanie zapalnym, tbc. Rzadkie są łagodne/złośliwe nowotwory lub torbiele przewodów wytryskowych
PO CO RTG JAMY BRZUSZNEJ W DIAGNOSTYCE UROLOGICZNEJ?
Uwidocznienie kamicy moczowej - kamienie w rzucie nerek/kształcie odlewu UKM lub jego części, układające się nad gruczołem krokowym (powiększonym); ocena zarysów nerek i mięśni lędźwiowych większych
KAMIENIE POZA UKŁADEM MOCZOWYM?
Mogą się przedostawać do przestrzeni pozaotrzewnowej po zabiegu przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL)
TRIADA VIRCHOWA
Objawy raka nerkowokomórkowego
1. wyczuwalny w przestrzeni zaotrzewnowej guz
2. ból w rzucie nerek
3. krwiomocz
→ niestety zdarza się rzadko (10%) i zwykle oznacza chorobę o znacznym stopniu zaawansowania
EPIDEMIOLOGIA RAKA NERKOWOKOMÓRKOWEGO
3% nowotworów u ludzi dorosłych
Średni wiek zachorowania: 50-70 lat
Mężczyźni > Kobiety
Na ogół znaczne stadium zaawansowania przy diagnozie
PREDYSPOZYCJE DO RNK
» Palenie tytoniu - około 30%
npl nerki u mężczyzn i około 24% u kobiet ma związek z paleniem;
» Otyłość (kobiety)
» Fenacetyna, cyklofosfamid, pracetamol, NLPZ
» Nadciśnienie tętnicze
» Wirusowe zapalenie wątroby
» Przewlekła dializoterapia (zwłaszcza przy wielotorbielowatości wieloletniej)
» Ekspozycja na azbest, rozpuszczalniki trójchloroetylenowe, barwniki, garbniki do skóry,przetwórstwo ropy naftowej
» Zespół von Hippla Lindaua (gen VHL)
KRWAWIENIA Z PĘCHERZA PO RADIOTERAPII
Nawet po kilkunastu latach, bardzo duże nasilenie, ciężkie do opanowania - “pęcherz popromienny”
RADIODIAGNOSTYKA RNK
Podejrzenie: USG, USG z kontrastem, doppler sieci żylnej jądra
Obecność zmiany litej: TK z kontrastem. MRI tylko przy p/wskazaniach do ekspozycji na promieniowanie jonizujące.
Podejrzenie meta: RTG klp, TK/MRI głowy, scyntygrafia kości
PET nie ma zastosowania w RNK!
CHARAKTERYSTYKA RAKA NERKI W OBRAZOWANIU
Hiper-, izo-, lub hipoechogeniczność;
Guzy torbielowate różnicować należy z torbielami prostymi - grubsza ściana, wewnętrzne przegrody, wpuklające się do światła obszary lite, przepływ w obrębie ścian w badaniu dopplerowskim); lito-torbielowate. Nieregularne zarysy, nieostre odgraniczenie, ZWAPNIENIA.
Zmiana echogeniczności lub współczynnika osłabienia w przypadku martwicy i krwotoku w tkance guza;
30% wrasta w żyłę nerkową, a w 5-10% w żyłę główną dolną wzmocnienie kontrastowe: mniejsze niż wzmocnienie miąższu zdrowego
SYSTEM OCENY ZAAWANSOWANIA RNK
Klasyfikacja Robsona
META Z RAKA NERKOWOKOMÓRKOWEGO
- płuca (“obraz kuli armatniej”)
- kości (“obraz baniek mydlanych”)
- wątroba i węzły chłonne
- nadnercza
- mózg
ZAAWANSOWANIE RNK PRZY ZDIAGNOZOWANIU
Około 30% chorych w momencie rozpoznania ma już chorobę przerzutową,
25% ma znacznych rozmiarów zaawansowany guz nerki, a tylko 45% chorych wczesnego, ograniczonego do nerki raka
RENAL CELL CARCINOMA
Dawniej nazywany guzem Grawitza/nerczakiem, 90% nowotworów złośliwych nerek. 80% RCC to rak jasnokomórkowy nerki
OCENA ZŁOŚLIWOŚCI RCC, WYBÓR STRATEGII LECZENIA
skala złośliwości Fuhrman, TNM, typ histologiczny
LECZENIE RCC
Stadia wczesne - nefrektomia.Operacja ta może być wykonana w sposób oszczędny (usunięcie guza wraz z pewnym marginesem zdrowej nerki) lub radykalny (wycięcie całej nerki) - laparotomia/laparoskopia. Podstawą leczenia stadium zaawansowanego są inhibitory angiogenezy i kinazy mTOR. Immunoterapiaopiera się na INFalfa, którego zastosowanie ograniczono do pacjentów spełniających kryteria określone przez MSKCC.
Radioterapia - niewielkie zastosowanie, ograniczone do leczenia uzupełniającego u niektórych pacjentów po
operacji oraz terapii paliatywnej.
Chemioterapia - na ogół nieskuteczna.
RAK JASNOKOMÓRKOWY NERKI (typy RCC)
ccRCC - 70–90% RCC. Kora nerki, pojedyncze ogniska, jednostronne 95%. Obustronne/wieloogniskowe – np. zespołem von Hippla-Lindaua. Obecne ogniska martwicy, zmiany krwotoczne, zwapnienia i torbiele. Zazwyczaj granice guza są wyraźne. Powiększając się zajmuje układ kielichowo-miedniczkowy i może wnikać do
moczowodu. Stosunkowo często wrasta w żyłę nerkową
sięgając żyły głównej dolnej, a sporadycznie nawet do
prawego przedsionka. Przez żyłę główną dolną do
płuc. Możliwe jest również szerzenie się przerzutów poprzez żyły przykręgosłupowe, żyły jądrowe/
jajnikowe, poprzez moczowód i drogą naczyń limfatycznych.
RAK BRODAWKOWATY NERKI (typy RCC)
pRCC - drugi co do częstości guz nerki, około 10–15%
przypadków choroby. Brodawkowata powierzchnia. Często występują torbiele, ogniska martwicy oraz zmiany
krwotoczne.
Możliwe występowanie wieloogniskowe i obustronne !
RAK CHROMOFOBOWY NERKI (typy RCC)
chRCC - około 5% raków nerki, rokuje lepiej w porównaniu z jasnokomórkowym i brodawkowatym. Pojedynczy, dobrze odgraniczony guz, litą struktura i poza nielicznymi przypadkami nie występują ogniska martwicy ani wylewy krwawe
RAK Z CEWEK (KANALIKÓW) ZBIORCZYCH (typy RCC)
Około 1–2% raków nerki. Komórki
nowotworowe różnicują w kierunku komórek cewek (kanalików) zbiorczych. Nieregularne granice, zlokalizowany w rdzeniu nerki zniekształcający kielichy i miedniczkę nerkową, typowo bez zmian krwotocznych i martwicy
RAK SARKOMATOIDALNY NERKI (typy RCC)
Około 1% raków nerki. Agresywny, niskozróżnicowany i anaplastyczny nowotwór. Często dotyka młodych ludzi, średnia wieku zachorowania wynosi około 22 lat. Makroskopowo jest to duży, słabo odgraniczony guz, zwykle z ogniskami krwotocznymi i martwicy, któremu towarzyszy obecność przerzutów.
PIERWSZY OBJAW RNK
U 40-60% to krwiomocz makroskopowy z cylindrycznymi skrzepami odlewowymi - zazwyczaj świadczy o znacznym zaawansowaniu. Coraz częściej - >50% - RNK diagnozowany jest przez przypadek. Triada Virchowa występuje rzadko. Obecność objawów paranowotworowych nie świadczy o meta.
RNK - Z CZEGO SIĘ WYWODZI?
Z komórek nabłonkowych wyściełających kanaliki nerkowe bliższe. 6 typów histologicznych
OBJAWY RAKA NERKI
objawy ogólne pod postacią osłabienia, spadku masy ciała, gorączki/stanu podgorączkowego;
niedokrwistość; żylaki powrózka nasiennego, zwłaszcza po lewej stronie, obrzęki kończyn dolnych, triada Virchowa (ból, krwiomocz, guz w rzucie nerki) - 10%, zespoły paranowotworowe
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE W RNK
1) hiperkalcemia – 20% chorych, najczęstszy zespół paranowotworowy, wydzielanie peptydu PTH-podobnego (PTHrP)
2) spadek masy ciała, gorączka lub stany podgorączkowe – 20–30% pacjentów, u niewielkiego
odsetka może być jedynym objawem choroby (2%)
3) niedokrwistość
4) poliglobulia – wydzielanie EPO przez komórki nowotworu w sposób niezależny od występowania miejscowej hipoksji. 1–8% chorych, rak nerki jest najczęstszą przyczyną ektopowego wydzielania EPO
5) NT – 20–40% chorych, przyczyna: wydzielanie
reniny przez komórki guza, ucisk miąższu nerek lub
moczowodów, obecności przetoki tętniczo-żylnej,
policytemii
6) przyspieszony OB
7) zaburzenie czynności wątroby (zespół Stauffera) – przyczyna nieznana, podwyższenie AST, ALT, ALP i wydłużenie PT
8) endokrynologiczne: wzrost hCG – mlekotok, wyrzut ACTH – zespół Cushinga,
9) skrobiawica – 3–8% chorych,
10) neuropatia – rzadka, przy przerzutach
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA EKTOPOWEGO WYDZIELANIA EPO
carcinoma reno cellulare
ZESPÓŁ STAUFFERA
Zaburzenia czynności wątroby towarzyszące rozwojowi raka nerkowokomórkowego. Patogeneza - nieznana. Laboratoryjnie: ALT, AST, ALP up, wydłużony PT
NIEPRAWIDŁOWOŚCI LABORATORYJNE W RCC
niedokrwistość/czerwienica wtórna, hiperkalcemia, wzrost
ALT, AST, fosfatazy alkalicznej, mimo braku przerzutów do
wątroby (zespół Stauffera), wydłużenie PT, wzrost CREA i UREA
SILNIE ECHOGENICZNY GUZ NERKI W USG
różnicować z angiomyolipoma (w 20% objaw stwardnienia guzowatego, rzadko występujący łagodny guz nerki). Zwykle są wykrywane przypadkowo w USG, RTG, TK, MR. USG: w nerce obszary o zwiększonej
echogeniczności, chociaż krwotoki do guza, martwica i poszerzone miedniczki nerkowe mogą zmieniać echogeniczność. Podobny obraz dają też inne guzy nerek, takie jak rak nerki, tłuszczak nerki, guz Wilmsa, potworniak i onkocytoma
AML - ANGIOMIOLIPOMA NERKI
W badaniu TK naczyniakomięśniakotłuszczaki są zazwyczaj dobrze odgraniczonymi guzami w warstwie korowej nerki; wartości sygnału
BADANIE USG W DIAGNOSTYCE RNK
1) podstawowe badanie na wstępie: nerka + doppler żylaków powrózka
2) Badanie USG z kontrastem może być przydatne w szczególnych przypadkach, gdy występują przeciwwskazania do zastosowania środków kontrastowych opartych na jodzie/gadolinie - w SNN!
Przydatne w różnicowej łagodne - złośliwe
TK W DIAGNOSTYCE RNK
Podstawowa metoda oceny zaawansowania guza nerki. Wzmocnienie sygnału >20j.H - raczej ca nerki
Ocena: wielkości guza, ew naciekanie sąsiadujących tkanek, naciekanie lub meta do nadnerczy, czop nowotworowego w v.renalis, zajęcie węzłów, meta
95% spec.rozpoznania
90% spec.określenia zaawansowania
→ różnicowanie zmian litych i torbielowatych
→ wzmocnienie kontrastowe >10jH, czyli mniejsze, niż wzmocnienie miąższu zdrowego nerki!
→ raki torbielowate: wzmocni się kontrastowo i przegroda, i wewnętrzne guzki.
MRI W DIAGNOSTYCE RNK
→ TK dało wynik niejednoznaczny
→ p/wskazania do kontrastu jodowego, ciąża
→ najdokładniejsze określenie stadium zaawansowania
Szczególnie przydatny w ocenie meta do nadnercza
i diagnostyki czopa w żyle nerkowej. Różnicuje
zmiany zapalne w węzłach od rozrostowych.
RTG PRZEGLĄDOWE BRZUCHA W DIAGNOSTYCE RNK
Przesunięcie pętli jelitowych przez masę guza,
zatarcie zarysów mm.biodrowo-lędźwiowych, widoczna powiększona sylwetka nerki, OBECNOŚĆ ZWAPNIEŃ - PRZEMAWIA ZA CHARAKTEREM ZŁOŚLIWYM ZMIANY
POMOCNICZE BADANIA W RNK
Urografia - rosną rozprężająco, rozsuwają, modelują i odcinkowo zniekształcają kielichy. Może dojść do amputacji części kielichów, ubytku zacienienia o nierównych zarysach.
Angiografia - uwidacznia unaczynienie guza pomocniczo w planowaniu operacji, terapeutyczna embolizacja wewnątrznaczyniowa.
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W RNK
1) stopień złośliwości w skali Fuhrmana,
2) typ histologiczny:
guz chromofobowy i brodawkowaty rokują lepiej od guza jasnokomórkowego. W guzie chromofobowym istotny jest podział na podtypy: typ klasyczny (typ I) jest guzem dobrze rokującym, typ eozynochłonny (typ II) gorzej.
3) Translokacją Xp - złe rokowanie
4) martwica guza, inwazja mikrokrążenia i układu zbiorczego
5) skala Fuhrmana - niezależny czynnik prognostyczny
4) kliniczne: skale sprawności Karnofsky’ego, ECOG, objawów miejscowych, kacheksji,
niedokrwistości
5) molekularne: anhydraza węglanowa
IX, VEGF, HIF-1, Ki-67, p53, fofatazy PTEN i angiotensyny, E-kadheryna, CRP, CD44, osteopontyna
OCENA HISTOLOGICZNA RNK
Biopsja gruboigłowa!
ZATARCIE ZARYSÓW NERKI I M.LĘDŹWIOWEGO WIĘKSZEGO NA RTG PRZEGLĄDOWYM
świadczy o rozległym procesie zapalnym lub nowotworowy:
1) ropnie okołonerkowe
2) zaawansowany nowotwór nerki
3) chłoniak okołonerkowy
4) krwiak okołonerkowy
5) zaciek moczu/zbiornik moczu
PERFORACJA PĘCHERZA MOCZOWEGO
W części górnej - kontrast wycieka do otrzewnej, gdzie indziej - do przestrzeni zaotrzewnowej
UROGRAFIA - kontrast
1 ml/kg m.c.,
1,5 - 2 ml/kg m.c. - otyłość, niewydolność nerek
oznaczenie CREA przed badaniem
Sol. 60%/75% Uropolinum (wysoka osmolalnosć)
amp. po 20ml - najpopularniejszy i najtańszy.
Droższe, o niskiej osmolalności są mniej toksyczne - wykorzystywane do badań naczyniowych, neurologicznych, a w urologii zarezerwowane dla pacjentów z grupy ryzyka: po zawale np.
PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE DO UROGRAFII
stany alergiczne, szpiczak mnogi, wole toksyczne
PIELOURETEROGRAFIA ZSTĘPUJĄCA
Kontrast podany do UKM przez cewnik nefrostomijny założony po nakłuciu wodonercza. Uwidacznia przeszkodę - guz, kamień. Może wydostawać się koło cewnika.
URETEROPIELOGRAFIA WSTĘPUJĄCA
Cewnik w kształcie oliwki do ujścia moczowodowego - uszczelnienie ujścia do pęcherza i podanie kontrastu do moczowodu celem uwidocznienia poziomu przeszkody.
URETRCYSTOGRAFIA MIKCYJNA (MCV)
Wykrycie odpływów pęcherzowo-moczowodowych, ocena anatomii cewki moczowej w czasie mikcji.
Podanie kontrastu - przez cewnik lub nakłucie nadłonowe DO PĘCHERZA (nakłucie - bezpieczniejsze, bo nie wprowadza się drobnoustrojów!)
Odpływ czynny: kontrast przedostaje się do moczowodu w trakcie mikcji. Odpływ bierny: w trakcie wypełniania nim pęcherza.
CEWKA MOCZOWA - odcinki
tylny: pars membranacea w sterczu
przedni: od ujścia cewki zewnętrznego, aż do przepony miednicy mniejszej.
ODPŁYWY PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWE
Obraz w uretrocystografii mikcyjnej:
Odpływ czynny: kontrast przedostaje się do moczowodu w trakcie mikcji (pod koniec)
Odpływ bierny: kontrast przechodzi do moczowodu już w trakcie podawania go do pęcherza.
URETROGRAFIA WSTĘPUJĄCA
Do oceny przedniego odcinka cewki moczowej (czyli cewka do poziomu przepony miednicy mniejszej) - dalszy przepływ uniemożliwia skurczony zwieracz zewnętrzny cewki w przeponie.
WSKAZANIA DO ANGIOGRAFII W UROLOGII
1) diagnostyka guzów nerek w przypadkach wątpliwych - szuka się charakterystycznych połączeń naczyniowych
2) ocena przetok tętniczo-żylnych
3) embolizacja selektywna krwawiących tętnic wewnątrznerkowych po urazach
4) embolizacja dużych guzów przed operacją/emobolizacja w przypadkach nieoperacyjnych
5) ocena unaczynienia guza przed nefrektomią częściową
6) poszukiwanie małych naczyniaków nerki w krwawieniach samoistnych
7) embolizacja nieoperacyjnego guza miednicy mniejszej, który krwawi
8) rozszerzanie zwężeń tętnic nerkowych
9) kawografia dolna - sporadycznie
KAWOGRAFIA DOLNA
sporadycznie wykonywana, bo TK i doppler pozwalają dobrze ocenić ż.główną dolną. Ewentualne wskazanie - ocena krążenia obocznego przy obecności dużego czopa nowotworowego w jej świetle w ca nerki.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W OBRAZOWANIU NEREK
Zakontrastowanie przewodu pokarmowego, żeby dobrze uwidocznić nerki:
Sol. 2% r-ru barytowego 500ml; p.o., 30’ przed badaniem
Jednofazowe: bez kontrastu - kamica moczowodowa, różnicowanie zwapnień miąższu i kamicy.
Dwufazowe: (rozrostowe, po urazach)
1. obrazy bez kontrastu
2. obrazowanie po padaniu jodowego niejonowego środka kontrastowego niskiej osmolalności: 50-150ml i.v. z szybkością 1,5-2ml/s
wczesne obrazowa: wzmocnienie kory, później rdzenia; po 2-3minutach kontrast pojawia się w UKM.
GUZY TORBIELOWATE NEREK W TK
pogrubiała, nieregularna ściana i przegrody ulegające wzmocnieniu kontrastowemu; ciężko różnicować jeśli torbiel prosta jest powikłana krwawieniem lub wypełnia ją płyn z dużą zawartością białka - torbiel hiperdensyjna.
Torbiel prosta ma gęstość zbliżoną do wody 0-15jH, jest jednolicie densyjna.
ZMIANY W NERKACH <15mm ŚREDNICY
Ciężkie do diagnostyki, mała skuteczność szacowania wielkości i charakteru w TK, nawet przy cienkich warstwach <5mm
ONCOCYTOMA, WIELOKOMOROWY NERCZAK W TK…
nie są na tyle charakterystyczne, żeby na pewno wykluczyć npl złośliwy!
OBRAZOWANIE TK W RAKU STERCZA
Służy tylko do oceny zmian węzłowych. Nie jest wiarygodne w ocenie zaawansowania i oceny przebudowy nowotworowej w sterczu
GUZY UROTELIALNE W TK
Uwidaczniają się jako guzy lite w świetle UKM/moczowodu. W przeciwieństwie do urografii, TK obrazuje też zmiany w nerce niewydzielającej - dodatkowo pokazuje nacieczenie tkanek, żył, węzłów, meta - można ocenić zaawansowanie nowotworu i odpowiedź na terapię!
Guzy w pęcherzu: TK tylko do oceny rozległości nacieku i stanu węzłów. Małe guzy mogą nie być widoczne!
MAKSYMALNE WZMOCNIENIE AORTY I TĘTNIC NERKOWYCH W ANGIO-TK
… w 15 do 45sekund po podaniu kontrastu i.v.
SCYNTYGRAFIA NEREK
Radioizotop: 99 technet-DTPA lub 131 jod
zewnętrzny pomiar radioaktywności nad polami nerkowymi gamma-kamerą.
uwidocznienie anatomopatologiczne guzów, poszerzonego UKM; obszary gromadzenia znacznika odpowiadają w przybliżeniu nefrogramowi nerek - zarysom, wielkości, położeniu
Wskazania: długotrwałe wodonercze, zanik miąższu, marskość nerki, ocena NT naczyniowo-nerkowego po podaniu ACEI
Dodatkowo: KRZYWA RENOGRAFICZNA informuje o stanie perfuzji nerek i czynności miąższu + wydalaniu do UKM.
KRZYWA RENOGRAFICZNA
W badaniu scyntygraficznym nerek przełożenie fazy naczyniowej, wydzielniczej i wydalniczej obrotu radioizotopu Tc/I na stopień perfuzji nerki, czynność jej miąższu i wydalanie do UKM. Stopień nachylenie krzywej mówi o intensywności procesu w nerce. Analiza porównawcza wykresów L i P nerki: ocena czynności obu nerek w % !
SCYNTYGRAFIA JĄDRA
95% czułość diagnostyki skrętu jądra - uwidacznia spadek przepływu i osłabione gromadzenie znacznika w skręconym jądrze
SCYNTYGRAFIA KOŚCI
Przydatna w procesie metastatycznym ca stercza, ca jasnokomórkowego nerki, guzów urotelialnym.
Ogniska ze stercza - duży wychwyt!
Czułość 95%, mniejsza swoistość - zwłaszcza dla ognisk pojedynczych
NAJLEPSZE BADANIE DO OCENY PATOLOGII MOSZNY
USG
USG WEWNĄTRZ CIAŁA W UROLOGII
1) doodbytnicze - TRUS: głowica ma też igłę do biopsji stercza
2) śródpęcherzowe - głowice wprowadzane cystoskopowo
3) śródoperacyjne
NAJCZĘSTSZE WSKAZANIE DO TRUS
Podejrzenie raka stercza na podstawie wzrostu PSA i zmian objętości, spoistości gruczołu krokowego - ocena echogeniczności i biopsja gruczołu
USG ŚRÓDPĘCHERZOWE
Ocena nacieku guzów pęcherza i doszczętności ich elektroresekcji
USG ŚRÓDOPERACYJNE
umożliwia precyzyjne umiejscowienie guza przed nefrektomią zachowawczą, miejsce nefrotomii w operacji kamicy odlewowej, odróżnienie guza od torbieli
BIOPSJA CIENKOIGŁOWA GUZA NERKI
istnieje możliwość wszczepienia komórek nowotworowych w kanał wkłucia! Zdecydowanie GRUBOIGŁOWA!
ULTRASONOGRAFIA ZABIEGOWA
biopsja nerki, pieloureterografia zstępująca, założenie cewnika nefrostomijnego, odbarczanie wodonercza/roponercza, drenaż ropni okołonerkowych, punkcyjne leczenie torbieli nerek
głowice punkcyjne/specjalne celowniki zakładane na zwykłe głowice
POWER DOPPLER, COLOR DOPPLER ENERGY
kolor i jaskrawość są funkcją natężenia sygnału dopplerowskiego. Otrzymujemy obraz anatomiczny naczyń bez odróżnienia prędkości, kierunku przepływu. Przydatny w obrazowaniu przepływów bardzo wolnych
COLOR DOPPLER: ZASTOSOWANIA W UROLOGII
Różnicowanie:
żylaków najądrza od poszerzonych przewodów nasiennych;
naciek nowotworowy w ścianie od zwykłej torbieli prostej; skręt jądra i stan zapalny jądra i najądrza; czop nowotworowy w v.cava inferior od artefaktów akustycznych.
Rozpoznaje zakrzepicy w żyle głównej poniżej czopa nowotworowego!
RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO - OBRAZOWANIE
Rezonans umożliwia ocenę stopnia zaawansowania przy użyciu cewek indukcyjnych doodbytniczych!
+ węzły w miednicy również
PRZECIWWSKAZANIA DO OBRAZOWANIA TK
Zawsze można zrobić urografię MR, angiografię MR - nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, renografię MR - ocena czynności nerek, spektroskopię MR in vivo
u kogo? u ciężarnych, osób z chorymi nerkami.
Kamica nerkowa u ciężarnych - też MRI
SPEKTROSKOPIA MR IN VIVO
Badanie przyszłości! Określa stężenia cytrynianów i choliny w tkance npl stercza - rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania ca stercza!
ANORCHIA
wrodzony brak jąder, zanik w życiu płodowym - nieuleczalna niepłodność
MONORCHIA
wrodzony brak jednego jądra, płodność zwykle zachowana
POLIORCHIA
rzadka, dodatkowe - trzecie jądro w mosznie - płodność zachowana
DYSGENEZJA JĄDRA
wada powodująca zaburzenie czynności hormonalnej i generatywnej; nieprawidłowy rozwój 3rzędowych cech płciowych, narządów płciowych, budowy ciała; niepłodność
CRYPTORCHISMUS - wnętrostwo
Mogą być na drodze zstępowania - kanał pachwinowy, jama brzuszna lub ektopowe.
Leczenie: hCG, GH-RH, orchidopeksja - ektopowe tylko tak.
Leczenie powinno zakończyć się do 2rż!
Obustronne wnętrostwo w wieku dorosłym: NIEPŁODNOŚĆ. Jednostronne - różnego stopnia obniżenie płodności. Usunięcie = profilaktyka p/nowotworowa. Nawet po orchidopeksji konieczne kontrole - ryzyko nowotworzenia: 2,9-16,1%
OBUSTRONNE WNĘTROSTWO W WIEKU DOROSŁYM
= niepłodność
RYZYKO NOWOTWORZENIA W JĄDRZE NIEZSTĄPIONYM
Nawet po orchidopeksji 2,9 - 16,1%
PHIMOSIS - stulejka
zarośnięcie napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie. W skrajnych sytuacjach nasienie gromadzi się po wytrysku między napletkiem a żołędzią.
Maści z GKS, odprowadzanie regularne przy kąpieli, obrzezanie
FRENULUM BREVE - krótkie wędzidełko
powoduje przygięcie żołędzi ku dołowi i problemy w życiu seksualnym. Obrzezać
EPISPADIASIS - wierzchniactwo
Zewnętrzne ujście cewki na grzbietowej stronie prącia . Najbardziej zaawansowana forma: niezrośnięcie ciał jamistych i wynicowanie pęcherza moczowego. Niepłodność związana z dysfunkcją seksualną, bo czynność jąder zazwyczaj zachowana
HYPOSPADIASIS - spodziectwo
ujście na brzusznej stronie prącia od żołędzi aż do nasady/krocza; w zaawansowanych mogą towarzyszyć wady ciał jamistych i gąbczastego, może uniemożliwiać współżycie, wytrysk poza pochwą
AGENESIS DUCTUS FERENS ET EPIDYDIMIS
wrodzony brak nasieniowodów i najądrzy
1 - 2% niepłodnych mężczyzn
8,8 - 30,1% operowanych z powodu niedrożności dróg wyprowadzających nasienie.
Obustronny - praktycznie zawsze mutacje CFTR!
Często towarzyszy brak pęcherzyków nasiennych (TRUS).
Zapłodnienie wspomaganym rozrodem!
OBUSTRONNY BRAK NASIENIOWODÓW I NAJĄDRZY
Praktycznie zawsze związany z mutacjami CFTR
Przed wspomaganym rozrodem ocena obciążenia genetycznego!
NABYTE ZMIANY ANATOMICZNE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH POWODUJĄCE NIEPŁODNOŚĆ
Najczęściej z chorób przewlekłych (cukrzyca) lub urazów
- WODNIAK JĄDRA - oligospermia i asthenozoospermia, bo zaburzenia termoregulacji!
- CHOROBA PEYRONIEGO - induratio penis plastica (stwardnienie włókniste prącia)
NIEPŁODNOŚĆ PARY
Jeśli mimo regularnego współżycia u osób w wieku rozrodczym, nie stosujących środków antykoncepcyjnych, przez 12 miesięcy nie udaje się zajść w ciążę. Dotyczy 15-20%
CZYNNIK MĘSKI W NIEPŁODNOŚCI PARY
10 - 52,5%
NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
badanie andrologiczne - budowa, owłosienie, rozwój narządów płciowych
badanie nasienia po 4-5 dniowej przerwie w stosunkach.
Analiza nasienia po stwierdzeniu, że przez ostatnie 3 miesiące pacjent nie chorował i nie przyjmował leków wpływających na spermatogenezę
TESTY DODATKOWE PLEMNIKÓW
test penetracji osłonki przejrzystej jaja chomika syryjskiego (>10 penetrujących), test integracji błony komórkowej plemnika (HOS, prawidłowo >60%), test wiązania plemników z oolemmą.
PRAWIDŁOWE WYNIKI BADANIA NASIENIA
WHO 2010
ejakulat ≥1,5 ml całkowita ilość/ejakulat ≥39 mln koncentracja ≥15mln/ml ejakulatu barwa opalizująca, biaława czas upłynnienia <60 min pH ≥ 7,2 odsetek ruchliwych ≥ 40% (a tych progresywnie ≥30%) odsetek żywych ≥ 58% odsetek pawidłowych ≥14% (zal.od labu) liczba leukocytów peroksydazo(+) <1 mln/ml aglutynaty i agregaty - brak Odsetek wiążących cz.lateksu (testMAR) <50% Immunobead <50% fruktoza ≥13 umol/ejakulat alfa-glukozydaza obojętna ≥20mU/ejakulat Zn całkowity ≥ 2,4 umol/ejakulat
GRUPA REFERENCYJNA WHO DO NORM SEMINOGRAMU 2010
mężczyźni, którym udało się uzyskać ciążę u partnerek w okresie krótszym lub równym 12 miesięcy
ZMIANY W NASIENIU
normozoospermia - wszystko OK
azoospermia - brak plemników
oligozoospermia - zmniejszenie liczby plemników/ml
asthenozoospermia - zmniejszenie odsetka ruchomych
teratozoospermia - zwiększenie odsetka patologicznych
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ZMNIEJSZENIA PŁODNOŚCI MĘSKIEJ
Varicocele - żylaki powrózka nasiennego (około 25%)
VARICOCELE
85% po lewej stronie, bo lewa żyła jądrowa jest o 10cm dłuższa od prawej i wytwarza się w niej wyższe ciśnienie hydrostatyczne.
inna przyczyna: zespół dziadka do orzechów
↑ ciśnienia hydrostatycznego, zastój krwi w jądrze, wewnątrzjądrowe przekrwienie i niedotlenienie: przyczyna oligoasthenoteratozoospermii!
Badanie w pozycji stojącej, małe pokazują się dopiero po kaszlu/próbie Valsavy. Metoda badania Ivanissevicha.
ZESPÓŁ DZIADKA DO ORZECHÓW
uciśnięcie żyły lewej nerkowej między tętnicą nerkową lewą a tętnicą krezkową górną - przyczyna krwinkomoczu nerkowego i żylaków powrózka nasiennego lewego
LECZENIE ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO
Operacyjne. Wskazanie: dolegliwości bólowe, osłabienie jakości nasienia w dwóch kolejnych seminogramach i niepłodność małżeńska.
High ligation - wysokie podwiązanie żyły jądrowej wg Bernardiniego lub Palomo. Metody laparoskopowe mają podobną skuteczność.
Poprawa seminogramu: 70-80%,
5% - pogorszenie
POWIKŁANIE: wodniak jądra po stronie operowanej 7%
Odsetek zapłodnień po operacji: 40-50% (czyli wciąż mniej niż popraw seminogramu!)
INFEKCJE JĄDER A NIEPŁODNOŚĆ
Neisseria, E.coli, Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia, ŚWINKA - orchitis parotica. Ostry stan zapalny goi się przez włóknienie powodując zarośnięcie przewodów najądrza. AZOOSPERMIA. Szczątkowa czynność plemnikotwórcza - leczenie operacyjne lub wyizolowanie do metod wspomaganego rozrodu.
Leczenie chirurgiczne:
a) makrochirurgia - zespolenie drożnego odc.nasieniowodu z najądrzem bok do boku szwami pojedynczymi. Uzyskana drożność 22 - 51%
b) mikrochirurgia - zespolenie błony śluzowej przeciętego nasieniowodu ze ścianą pojedynczego, drożnego kanalika najądrza, koniec do końca. Drożność 76 - 80%.
Zapłodnienia w efekcie: 15-20%
PROSTATITIS ET VESICULITIS
Etiologia: Neisseria, Mycoplasma, E.coli, Ureaplasma, coraz częściej wirusy CMV, HSV
Ból, rozpulchnienie stercza, gorączka, dysuria, hematospermia.
Jeśli przejdzie w zapalenia przewlekłe to może upośledzić jakość spermy poprzez zmianę pH, asthenozoospermię, leukocytozę w ejakulacie.
Leczyć zgodnie z antybiogramem!
HEMATOSPERMIA
brunatna barwa ejakulatu w zapaleniu gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych
LEUKOCYTOSPERMIA
↑ ilości leukocytów > 1 mln/ml ejakulatu.
Subkliniczne infekcje, nieprawidłowa spermatogeneza (uszkadzające czynniki środowiskowe i egzogenne - alkohol, tytoń itd).
Stres oksydacyjny, asthenozoospermia, zaburzenia reakcji akrosomalnej.
Antybiotykoterapia + substancje antyoksydacyjne
UZYSKIWANIE PLEMNIKÓW DO METOD WSPOMAGANEGO ROZRODU
MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration
PESA - percutaneus epididymal sperm aspiration
TESA/TESE - testicular sperm aspiration/extraction z biopsji chirurgicznej/cienkoigłowej z kanalików nasiennych.
METODY WSPOMAGANEGO ROZRODU
Inseminacja nasieniem męża - AHI
Zapłodnienie pozaustrojowe oraz przeniesienie zarodka do jamy macicy - IVF-EF
Dojajowodowe podanie gamet - GIFT
Śródcytoplazmatyczna iniekcja plemnika - ICSI
ARTIFICIAL HUSBAND INSEMINATION (AHI)
Inseminacja nasieniem męża: naszyjkowo, doszyjkowo, domacicznie, dootrzewnowo, dojajowodowo. Najczęściej domacicznie, zawieszone w odpowiednim medium, około 30% skuteczności
IN-VITRO FERTILIZATION AND EMBRO TRANSFER (IVF-ET)
Zapłodnienie pozaustrojowe oraz przeniesienie zarodka do jamy macicy. Poprzedzone hiperstymulacją jajników, kilka-kilkanaście komórek jajowych zostaje potraktowanych zawiesiną pleników - hodowla komórkowa, do stadium kilku komórek. Sprawdzenie prawidłowego rozwoju i przeniesienie do jamy macicy
25% skuteczności, jeśli czynnik męski niepłodności - <10% ciąż!
GAMETE INTRAFALLOPIAN TRANSFER (GIFT)
Dojajowodowe podanie gamet - podaje się mieszaninę komórek rozrodczych przygotowanych jak w IVF. 10-30% ciąż
INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION (ICSI)
Śródcytoplazmatyczna iniekcja plemnika - w razie poważnej oligozoospermii - wstrzyknięcie wprost do cytoplazmy oocytu pojedynczego plemnika. Jeśli brak plemników w nasieniu, można wziąć te z najądrzy lub jąder
M. DETRUSOR VESICAE - charakterystyczna cecha histologiczna
jego miocyty gładkie mogą syntetyzować włókna kolagenowe - w stanach patologicznych, takich jak przeszkoda podpęcherzowa, nadreaktywny wypieracz mięsień ulega zwłóknieniu i upośledzona zostaje jego czynność mechaniczna
UNERWIENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
Sieć włókien przywspółczulnych (Ach na rec. M2, M3 - skurcz wypieracza) jest gęstsza niż współczulnych (rzadko rozpieszczone rec.beta - do relaksacji przy wypełnianiu). Dość duże znaczenie włókien purynergicznych - ATP działa na rec.PX i PY w pęcherzu i cewce.
NERWY KONTROLUJĄCE DOLNE DROGI. MOCZOWE
- SOMATYCZNY: n.sromowy z jąder ruchowych rdzenia kręgowego lub z podłużnego jądra Onufa w S2-S4 do zwieracza zewnętrznego cewki - ACh
- CZUCIOWY: n.podbrzuszny i nn.miedniczne do zwojów czuciowych rdzenia - SubstP, CGRP, galanina
- WSPÓŁCZULNY: n.podbrzuszny ze zwojów lędźwiowego odc.pnia współczulnego (Th10-L2), przełącza się w zwoju krezkowym dolnym, zw.przykręgowych, miednicznych, narządzie docelowym - NA, NPY
- PRZYWSPÓŁCZULNY: z krzyżowego ośrodka mikcji S2-S4 nn.miedniczne do zwojów miednicznych i śródściennych zakończeń w zwojach trójkąta pęcherza - ACh, VIP, NO
SZYJA PĘCHERZA
U mężczyzn okrężne włókna formują zwieracz wewnętrzny, który później przechodzi w mięśniówkę stercza i cewki - tu bogatsze jest unerwienie współczulne, dużo rec.alfa1 odpowiedzialnych za wzrost oporu podpęcherzowego przy mikcji.
U kobiet zwieracz wewnętrzny jest tylko funkcjonalnie, mięśniówka szyi biegnie bardziej spiralnie i jest słabiej rozwinięta
ZWIERACZ ZEWNĘTRZNY CEWKI MOCZOWEJ
U mężczyzn zaraz za wzgórkiem nasiennym, u kobiet w 2/3 dalszych cewki.
Warstwa wewnętrzna: gładkie+poprzecznie prążkowane o przebiegu okrężnym
Warstwa zewnętrzna: poprzecznie prążkowane okrężne i skośne
Dodatkowo zwieracz okołocewkowy - mięśnie dna miednicy
Poza unerwieniem somatycznym są też włókna NANC
UNERWIENIE CEWKI MOCZOWEJ
Znaczna przewaga rec.alfa1 nad M3. NA, NPY - SKURCZ
OŚRODKOWA KONTROLA MIKCJI
Nucleus locus coeruleus w moście podlega kontroli przez ośrodki korowe w przyśrodkowej cz.płata czołowego, przednim zakręcie obręczy i kolanie ciała modzelowatego. Dodatkowo: podwzgórze i septum lucidum
ROZCIĄGNIĘCIE UROTHELIUM
Miocyty pod nabłonkiem przejściowym po rozciągnięciu wyrzucają ATP, a on pobudza afferentne włókna wrażliwe na rozciąganie w podśluzówce. Transmisja zmielinizowanymi A∂ i niezmielinizowanymi C (ból).
WŁÓKNA C-NIEME (silent C-fibres)
ich aktywacja stanowi podłoże neurogennych stanów patologicznych pęcherza moczowego (zapalenie śródmiąższowe, nadreaktywność)
MIKCJA
- świadoma 2. kontrolowana 3. efektywna
Impulsacja dośrodkowa z rozciąganego urotelium powoduje nasilenie impulsacji do wypieracza.
Faza początkowa: rozkurczenie zwieraczy - droga swobodnego wypływu na kilka sekund przed skurczem m.detrusor vesicae z modyfikacją zależną od woli (ośrodkowa kontrola mikcji)
Faza skurczu wypieracza - bo zablokowane zostają mechanizmy hamujące przez nadrdzeniową stymulację z ośrodka mikcji
Faza otwarcia szyi pęcherza w następstwie relaksacji neurogennej, skurczu podłużnej mięśniówi cewki (pociąga za sobą trójkąt pęcherza) + wpływ strumienia moczu wypychanego przez detrusora.
OŚRODKOWA KONTROLA MIKCJI
Możliwość uruchomienia mikcji w sytualcji podprogowej lub jej odroczenia po przekroczeniu progu stymulacji maksymalnej.
Jej warunkiem jest pełna dojrzałość i asocjacja struktur ośrodkowych i obwodowych.
Człowiek osiąga ją 15-18mż do 4-5rż. Do tego czasu nie ma pełnej kontroli nad oddawaniem moczu.
RODZAJE ZABURZEŃ MIKCJI
- W FAZIE WYPEŁNIANIA: nadreaktywność, nietrzymanie przez cewkę
- W FAZIE OPRÓŻNIANIA: brak skurczu, niedoczynność, przeszkoda podpęcherzowa - czynnościowa/anatomiczna
ZATRZYMANIE MOCZU BEZ PRZESZKODY PODPĘCHERZOWEJ
DYSFUNKCJA NEUROGENNA: guzy mózgu, rdzenia, ZOMR, SM, udary, przepuklina oponowo-rdzeniowa
USZKODZENIE NERWÓW OBWODOWYCH: polineuropatia cukrzycowa, dyskopatia lędźwiowa, półpasiec, uszkodzenie w czasie operacji, np. onkologicznych
LEKI: zatrucia, przede wszystkim cholinolityczne! L-dopa
ZNIECZULENIE PODPAJĘCZE/EPIDURALNE
PSYCHOGENNE
DYSFUNKCJE MIKCJI - przykłady zaburzeń u.nerwowego
Parkinson, Alzheimer, SM, wylewy, guzy OUN, urazy rdzenia, uszkodzenia OUN, wady wrodzone u.nerwowego, polineuropatia cukrzycowa
ZABURZENIA MIKCJI DIAGNOZUJE SIĘ ZA POMOCĄ BADAŃ…
specjalistycznych, czynnościowych - urodynamicznych
WYWIAD PRZY ZABURZENIACH MIKCJI
Częstość mikcji, efektywność, zależność od woli, nietrzymanie moczu, ZUMy, choroby neurologiczne, psychiatryczne, zaburzenia polekowe (cholinolityki, p/depresyjne, alfa-blokery), dodatkowo: obecność krwiomoczu? ból przy mikcji? przebyte zabiegi urologiczne/brzuszne? Oddawanie stolca? Dysfunkcje seksualne?
NAJPROSTSZE NARZĘDZIE OKREŚLAJĄCE WSTĘPNIE CZYNNOŚĆ PĘCHERZA I CEWKI?
Karta mikcyjna
Pacjent zaznacza częstość i ilość oddawanego moczu w dzień i w nocy, incydenty moczenia, parć naglądych i ilość przyjmowanych płynów
BADANIE FIZYKALNE W ZABURZENIACH MIKCJI
- per rectum 2. per vaginam 3. neurologiczne 4. palpacja jamy brzusznej.
TESTY NEUROLOGICZNE W ZABURZENIACH MIKCJI?
- odruch opuszkowo-jamisty: drażnienie n.grzbietowego prącia/łechtaczki (ucisk żołędzi) i obserwacja skurczu przepony moczowo-płciowej wyrażonej w skurczu zwieracza odbytu
- odruch pęcherzowo-odbytniczy: drażnienie receptorów w szyi pęcherza (pociagając lekko za cewnik Foleya) i obserwacja skurczu zwieracza odbytu
PRZECIWWSKAZANIE BEZWZGLĘDNE DO TESTÓW ODRUCHÓW OPUSZKOWO-JAMISTEGO I PĘCHERZOWO-ODBYTNICZEGO
U osób po urazie rdzenia kręgowego mogą wywołać dysrefleksję autonomiczną - stan zagrożenia życia!
KIEDY TEST WKŁADKOWY JEST POZYTYWNY?
Przyrost masy podpaski o 2g w pierwszej godzinie
KIEDY ZALEGANIE MOCZU PO MIKCJI WYMAGA DOKŁADNIEJSZEJ DIAGNOSTYKI?
Jeśli jest większe niż 50-100ml (>200 to już w ogóle) lub towarzyszą mu ZUMy - urodynamiczne!
BADANIE URODYNAMICZNE - informacje ogólne
Wieloczynnościowe badanie, które umożliwia czynność dolnych d.moczowych w czasie fazy wypełniania i opróżniania pęcherza. Profil ciśnień w cewce (Pura), pęcherzu (Pves), j.brzusznej (Pabd), m.wypieracza (Pdet) i przepływ moczu wyrażony jest w cmH2O. Rejestracja EMG czynności zwieraczy.
Badanie składa się z: 1. Uroflowmetrii (UFL) i 2. Cystometrii
Pozwala określić DLACZEGO występuje NM, co jest przyczyną zalegania po mikcji, czy skurcze przy zamkniętej cewce osiągają Pdet zagrażające NM
CIŚNIENIE PĘCHERZOWE
jest sumą ciśnienia wewnątrzbrzusznego i ciśnienia wytwarzanego przez m.detrusor vesicae
Pdet = Pves - Pabd
BADANIE URODYNAMICZNE SKŁADA SIĘ Z…
Uroflowmetrii i Cystometrii
UROFLOWMETRIA (UFL)
Składowa badania urodynamicznego. Nieinwazyjna metoda badania przepływu moczu i oceny struienia.
Ocenie podlega: objętość, średni przepływ przez cewkę, przepływ maksymalny (Qmax), kształt krzywej, zaleganie po mikcji (R)
CYSTOMETRIA
Składowa badania urodynamicznego. Określa f-cję pęcherza, ocena ciśnienie w pęcherzu, czucie pęcherzowe, pojemność pęcherza. Określa wzajemną relację między ciśnieniem a pojemnością.
UROFLOWMETRIA PRZY OPRÓŻNIANIU I CYSTOMETRIA
Łączą się w badanie ciśnieniowo-przepływowe.
Mówi o ciśnieniach wytwarzanych przez pęcherz w czasie oddawania moczu.
- diagnostyka przeszkody podpęcherzowej
- czynność pęcherza w czasie mikcji
EMG W BADANIU URODYNAMICZNYM
ma charakter jakościowy, nie ilościowy
dokładniejsza ocena właściwości dynamicznych cewki i ciśnień w niej - PROFIL CEWKOWY
PROFIL CEWKOWY
Opisuje długość czynnościową cewki moczowej - długość na jakiej Pura > Pves i ciśnienie śródcewkowe (w danym miejscu cewki).
Profilometria cewkowa w trakcie wysiłku mówi o tym, czy zawsze w czasie np. kaszlu Pura wciąż jest odpowiednio wyższe niż Pves.
Również diagnozuje przeszkody podpęcherzowej (czynność zwieraczy) i wysiłkowego NM
CIŚNIENIE WYCIEKU
- w diagnostyce NM wysiłkowego
- ocena przy kaszlu/Valsavie
- parametr monitorowany: Pves lub Pabd
Przy jakim ciśnieniu dochodzi do wycieku - obiektywizacja warunków wycieku. Czy winna jest nadmierna ruchomość cewki czy niewydolność zwieracza
NADREAKTYWNOŚĆ PĘCHERZA
stan z częstomoczem, parciami naglącymi i NM typu parcia naglącego (razem/osobno) przy nieobecności czynników, które mogą go wytłumaczyć (tzn. npl, kamica, infekcja nie wchodzą!)
Nadreaktywność pęcherza - Dx kliniczna
Nadreaktywność wypieracza - Dx na podstawie badania urodynamicznego/CUS: spontanincze lub sprowokowane mimowolne skurcze pęcherza w fazie wypełniania.
Neurogenna nadreaktywność wypieracza - jeśli jest związana z chorobą neurologiczną
WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU - przyczyny
nadmierna ruchomość cewki, niewydolność zwieracza zewnętrznego cewki
EPIDEMIOLOGIA NM (częstość poszczególnych rodzajów)
Pęcherz nadreaktywny (OAB) jest częstszy niż wysiłkowe (WNM)
25% ma objawy mieszane OAB+WNM
1/3 osób z OAB nie trzyma moczu z powodu parć
WSKAZANIA DO BADANIA URODYNAMICZNEGO
ciężkie, skomplikowane przypadki NM, w przypadku nieskutecznych zabiegów terapeutycznych,
przy podejrzeniu neurogennych zaburzeń mikcji, rutynowo w zaburzeniach mikcji po urazie rdzenia celem wyboru terapii;
problemy z oddawaniem moczu mimo braku przeszkody podpęcherzowej,
wątpliwości co do stanu dolnych dróg moczowych przy BPH;
oporne na leczenie moczenie nocne u dzieci, nawracające ZUMy bez ewidentnych nieprawidłowości anatomicznych,
odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Przed operacjami (na cewce/sterczu): zobrazowanie ewentualnych zaburzeń czynności, które mogłyby uniemożliwić zabieg, skłonić do innej opcji terapeutycznej, zmniejszyć skuteczność danej terapii
BADANIE URODYNAMICZNE POZWALA NA
Ocenę przeszkód podpęcherzowych, ustalenie wskazań do operacji NM/przeszkód, monitorowanie skuteczności leczenia po zabiegu, rozpoznanie zaburzeń czynności dolnych dr.moczowych, ocenę szans na powodzenie zabiegu i przewidzenie ewentualnych powikłań
PRZED BADANIEM URODYNAMICZNYM
- posiew moczu 2. badanie ogólne
(+) POSIEW MOCZU PRZED URODYNAMICZNYM
Wynik badania jest niemiarodajny
W przypadku, kiedy niemożliwe jest uzyskanie jałowych posiewów - zabezpieczyć antybiotykoterapią (płyn jest podawany pod ciśnieniem i zakażenie może przejść w górne drogi moczowe!
POWIKŁANIA INFEKCYJNE BADANIA URODYNAMICZNEGO
1 - 5%, zwłaszcza przy odpływach pęcherzowo-moczowodowych;
rutynowa antybiotykoterapia nie jest zalecana
PACJENTZ NEUROPATOLOGIĄ/JEJ PODEJRZENIEM PRZED BADANIEM URODYNAMICZNYM
- dokładne badanie neurologiczne oceniające unerwienie lędźwiowo-krzyżowe 2. czasem konieczne TK, MRI 3. badanie czynnościowe - prędkość przewodzenia, potencjały wywołane
OKSYBUTYNINA
DITROPAN, refundowany, stara generacja
p/M2, M3 + Ca bloker
starsi: 2,5mg 2-6x/d (dorośli: 5mg 2-3x/d)
parcia naglące, NM, również u dzieci >5rż w moczeniu i pęcherzu neurogennym. Zmniejsza napięcie i liczbę skurczów mięśni gładkich pęcherza, zwiększając jego pojemność i jednocześnie zmniejszając częstość niekontrolowanego oddawania moczu.
Wszystkie możliwe niepożądane antycholinergiczne!
NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIA LEKÓW P/CHOLINERGICZNYCH
! suchość błon śluzowych, spadek wydzielania potu i łez, zaburzenia widzenia, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, ostry atak jaskry, senność/pobudzenie, niepokój, dezorientacja, omamy, drgawki, zaburzenia rytmu serca, tachykardia, zatrzymanie moczu i osłabienie perystaltyki jelitowej; Ponadto: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, jadłowstręt, wzdęcia, refluks, bóle i zawroty głowy, nadwrażliwość na światło, reakcje alergiczne, zatrzymanie laktacji, impotencja. Oksybutynina może nasilać nadczynność tarczycy, zastoinową niewydolność serca, ChNS, arytmie i bloki serca oraz BPH. W przypadku przedawkowania niepokój, nadmierna pobudliwość, zachowania psychotyczne, porażenie mięśni oddechowych, śpiączka; leczenie objawowe, płukanie żołądka, należy zastosować fizostygminę
TOLTERODYNA
TOLZURIN, UROFLOW, refundowany.
niewybiórczy antagonista muskarynowych, stara generacja, ale 10x wyższe powinowactwo do wypieracza niż do ślinianek.
1 - 2mg 2x/d
PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA CHOLINOLITYKÓW
zatrzymanie moczu, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, myasthenia gravis, ciężka postać WZJG, megacolon toxicum. Ostrożnie przy przeszkodzie odpływu z pęcherza - ryzyko zatrzymania moczu, chorobach z utrudnieniem pasażu treści pokarmowej, zwężeniu odźwiernika, chorobach nerek/wątroby, przepuklinie rozworu przełykoweg, neuropatii układu autonomicznego. Zachować ostrożność podczas stosowania u chorych long QT, hipoK, hipoCa, hipoMg, bradykardią, istotnymi chorobami serca (kardiomiopatią, ChNS, arytmiami, zastoinową niewydolnością serca), stosujących leki mogące wydłużać odstęp QT, w tym p/arytmiczne klasy IA (chinidyna, prokainamid) lub III (amiodaron, sotalol). Należy unikać stosowania z silnymi inhibitorami CYP3A4.
W RAZIE PRZEDAWKOWANIA P/CHOLINERGICZNYCH
zastosować płukanie żołądka i podać węgiel aktywowany.
- Jeżeli dominuje ośrodkowe działanie cholinolityczne (omamy, silne pobudzenie) - podać FIZOSTYGMINĘ, stopniowo zwiększając dawkę aż do skutecznej, którą można powtarzać.
- Znaczne pobudzenie i drgawki - BENZODIAZEPINY.
- Po wystąpieniu niewydolności oddechowej należy zastosować WENTYLACJĘ MECHANICZNĄ.
- Tachykardię leczyć, podając leki β-BLOKERY.
- Zatrzymanie moczu - ZACEWNIKOWAĆ.
- Znaczne rozszerzenie źrenic - umieścić w ciemnym pomieszczeniu i rozważyć zastosowanie PILOKARPINY w postaci kropli do oczu.
SOLIFENACYNA
VESICARE, najlepszy profil bezpieczeństwa
p/M2, M3 - nowa generacja
5-10mg 1x/d
KIEDY NIE STOSOWAĆ P/CHOLINERGIKÓW?
Obcność nowotworu, zaleganie moczu >100ml, zmiany organiczne w pęcherzu, ZUM!
ALTERNATYWA DO P/CHOLINERGICZNYCH W NM
neurotoksyny: toksyna botulinowa (BTX) i resiniferatoksyna (RTX).
Wysoki profil skuteczności i bezpieczeństwa
RESINIFERATOKSYNA (RTX)
Dopęcherzowo 100-500nmol/l
Selektywne porażenie włókien C odpowiedzialnych za patologiczne łuki odruchowe prowadzące do nadreaktywności pęcherza
*** w fazie eksperymentalnej, przyszłość leczenia?
TOKSYNA BOTULINOWA (BTX)
- leczenie spastyczności zwieracza zewnętrznego po urazach rdzenia kręgowego: “chemiczna, odwracalna sfinkterektomia”
- leczenie OAB
Ostrzyknięcie mięśnia, który ma być poddany denerwacji 200IU w nadreaktywności
50-100IU w przeszkodzenie podpęcherzowej
METODY POMOCNICZE W NM
Biofeedback (SUI) - skurcze są ilustrowane graficznie w czasie b.urodynamicznego, tak żeby pacjent rozumiał jakie skurcze ćwiczyć i rozumiał jakie objawy prowadzą do NM - które musi nauczyć się powstrzymywać, elektrostymulacja (SIU+UUI), stożki dopochwowe (SUI) – 20-30min dziennie, ważą po kilkadziesiąt gramów są małe odważniczki, terapia behawioralna (SUI i UUI)
ELEKTROSTYMULACJA W NM
TENS - elektrody powierzchniowe pomagają w leczeniu zachowawczym wysiłkowego nietrzymania moczu
Stymulacja p/skórna n.strzałkowego za pomocą implantowanej elektrody - pomaga w pęcherzu nadreaktywnym
LECZENIE OPERACYJNE PĘCHERZA NADREAKTYWNEG
Autoaugmentacja - przecięcie mięśniówki pęcherza
Enterocystoplastyka - poszerzenie pęcherza jelitem
NIEDOCZYNNOŚĆ SKURCZOWA PĘCHERZA
Preparaty syntetycznej acetylocholiny z inhibitorem acetylocholinesterazy - niewielka skuteczność
złoty standard: CIC: clean intermittent catheterization za pomocą jednorazowego cewnika 12-14; 4-6x/d
Stałe cewnikowanie - nie jest zalecane, tak samo jak manewr Credégo (wyciskanie przez powłoki moczu z pęcherza)
CZYNNOŚCIOWA PRZESZKODA PODPĘCHERZOWA
Baklofen i uroselektywne alfa-blokery - niezbyt skuteczne
Z wyboru: samocewnikowanie i sfinkterotomia farmakologiczna (BTX) lub chirurgiczna (rozcięcie zwieracza endoskopowo)
INTERSTITIAL CYSTITIS (IC) - śródmiąższowe zapalenie pęcherza
K > M
ból w miednicy, przy wypełnianiu pęcherza ustępujący po opróżnieniu, spadek podatności w cystomanometrii, zaczerwienienia i poszerzone naczynia w cystoskopii
Przyczyna: wzrost przenikalności urotelium dla toksyn bakteryjnych i jonów K+, teoria zapalenia neurogennego (z aktywacji wegetatywnego)
IC - WSPÓŁISTNIEJĄCE SCHORZENIA
ChLC IBS SLE alergie fibromialgia przewlekłe zmęczenie migrenowe bóle głowy
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE IC
Ma na celu regenerację urotelium, odtworzenie warstwy GAG na śluzówce pęcherza
DOUSTNIE: pochodne pentozanu - Elmiron 100mg 3x/d (niezarejestrowany w PL), GKS, leczenie hormonalne, p/histaminowe, p/depresyjne
DOPĘCHERZOWO: heparyna z DMSO (dimetylosulfotlenkiem)
Resiniferatoksyna i BTX - niwelują zapalenie neurogenne
LECZENIE ZABIEGOWE IC
- hydrodistensio - rozciągnięcie pęcherza płynem w cystoskopii
- neuromodulacja na poziomie nerwów krzyżowych - głównie łagodzi ból
POWIKŁADNIA INTERSTITIAL CYSTITIS
Zwłóknienie pęcherza moczowego z koniecznością cystektomii lub jego powiększenia w ramach enterocystoplastyki
