Mocz cz.2 Flashcards
1
Q
MOCZENIE U DZIECI
A
Bezwiedne oddawanie moczu w wieku, w którym dziecko powinno już kontrolować mikcję: > 4-5rż
nocne/dzienne/mieszane
(enuresis diurna seu nocturna)
Dzienne: u dziewcząt
Nocne: u chłopców
2
Q
MOCZENIE WTÓRNE A PIERWOTNE
A
PIERWOTNE - jeśli od urodzenia nie przestało się moczyć, WTÓRNE - była już przerwa 3-6miesięcy bez epizodów moczenia
3
Q
PRZYCZYNY MOCZENIA U DZIECI
A
choroby neurologiczne - przepuklina oponowo-rdzeniowa & zespół ogona końskiego, cukrzyca, moczówka prosta, przeszkoda podpęcherzowa i inne wady układu moczowego, zaburzenia psychiczne, idiopatyczne
4
Q
ZABURZENIA PSYCHICZNE W MOCZENIU DZIECI
A
są przyczyną rzadką!
jeśli już, to przyczyniają się do moczenia w późnym dzieciństwie i wieku młodzieńczym
5
Q
NAJCZĘSTSZE MOCZENIE U DZIECI
A
idiopatyczne, bez żadnych zmian idiopatycznych
najczęściej chodzi o opóźnienie dojrzewania wyższych ośrodków kontrolujących mikcję/ew.emocjonalne czynniki
6
Q
PATOGENEZA MOCZENIA NOCNEGO
A
Niezależne od fazy snu, w grupie dzieci moczących się obserwuje się niższe stężenia ADH, wiele z nich ma nadreaktywność wypieracza
7
Q
NIEBEZPIECZNE CIŚNIENIA W DROGACH MOCZOWYCH DOLNYCH U DZIECI
A
> 40 cmH2O: razem z nadreaktywnością i dyssynergizmem wypieraczowo-zwieraczowym mogą prowadzić do powstania refluksu pęcherzowo-moczowodowego
8
Q
LECZENIE WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU
A
- zmniejszenie m.c. - udowodniona skuteczność
- zaprzestanie ciężkiej pracy fizycznej, zmniejszenie przyjmowania kofeiny i tytoniu, słodzików - mniejsza siła zaleceń
- ćwiczenia Kegla - PFMT - pelvic floor muscle training - udowodnione i b.skuteczne. 5-20skurczów kilka x/d przez 2-6miesięcy
- Biofeedback - aparatura wizualizująca siłę skurczów
- Stożki pochwowe - utrzymywanie coraz cięższych 20-80g w pochwie
- Elektrostymulacja - elektrody transvaginalne, transrektalne, skórne
- Urządzenia zewnątrzcewkowe (łatki), wewnątrzcewkowe (zatyczki), wewnątrzpochwowe (pessary) - mechaniczne zamknięcie/ucisk lub uniesienie szyi pęcherza/cewki od strony pochwy
9
Q
PIERWSZY RZUT LECZENIA WNM
A
Ćwiczenia Kegla
10
Q
ESTROGENY W UROLOGII KOBIET
A
Zanikowe zmiany cewki moczowej i sromu, stany zapalne dróg moczowych, nietrzymanie moczu z parć
! Nieskuteczne w WNM
11
Q
FARMAKOLOGIA WNM
A
Alfa-mimetyki: (pseudo)efedryna, midodryna, fenylopropanolamina - mała skuteczność dużo niepożądanych (serce, ciśnienie, bóle głowy)
SNRI: duloksetyna - działa dobrze na przekaźnictwo w jądrze Onufa, wzrasta impulsacja w nerwie sromowym i napięcie zwieracza zewnętrznego.
P/cholinergiczne: bardziej na komponentę parć naglących
12
Q
TENSION-FREE VAGINAL TAPE (TVT)
A
Najczęstsza metoda leczenia zabiegowego WNM
- z dostępu przezpochwowego taśmę beznapięciową przeprowadza się w formie “U” otaczającego cewkę w przestrzeni załonowej i na skórę podbrzusza
- materiał rzadko ulega erozji, mała inwazyjność
13
Q
TRANSOBTURATOR TAPE (TOT)
A
Pochodna zabiegu TVT, jeszcze mniejsza inwazyjność, taśmę przeprowadza się przez oba otwory zasłonione bez inwazji przestrzeni załonowej - znieczulenie regionalne
14
Q
PODWIESZENIA ZAŁONOWE
A
podwieszenie za pomocą szwów bocznych ścian pochwy do więzadła biodrowo-pachwinowego: KOLPOSUSPENCJA BURCHA (również w wersji laparoskopowej, ale mniej skuteczna w perspektywie czasu)
lub szyi pęcherza do okostnej spojenia łonowego: CYSTOURETEROPEKSJA MASHALLA-MARCHETTIEGO-KRANTZA
15
Q
OPERACJE TYPU SLING (pętla)
A
wprowadzenie po szyję pęcherza paska i podparcie jej na nim:
materiał autologiczny - ścięgno m.prostego/smukłego, powięź szeroka
allogeniczny - od zmarłego dawcy
ksenogeniczny - skóra świńska, podśluzówka jelita świnki-
Dostęp łączony załonowy i przezpochwowy
16
Q
SZTUCZNY ZWIERACZ
A
W leczeniu WNM: mankiet hydrauliczny z silikonu, otacza cewkę i łączy się z mankietem wyrównawczym zawierającym płyn. Pompka opróżniająca mankiet - konieczność wymiany składowych po 10latach
17
Q
INIEKCJE OKOŁOCEWKOWE I IMPLANTY BALONOWE W LECZENIU WNM
A
Mniej skuteczne niż inne zabiegowe metody.
Substancje wstrzykiwane: kolagen wołowy, zawiesina mikroimplantów silikonowych (Macroplastique), mikrokulki z tlenku cyrkonu pirolitycznie pokrywane węglem (Durasphere) i kopolimer dekstranomeru i HA (Zuidex)
problemy: koszty, erozja, uczulenia, migracja
18
Q
WNM U MĘŻCZYZN
A
2x rzadziej niż u kobiet, to około 10% NM
Zwykle powikłanie po TURP, otwartej adenektomii BPH, zabiegach ca prostaty, złamaniach miednicy z rozerwaniem cewki tylnej.
leczenie: sztuczny zwieracz, iniekcje okołocewkowe, zabieg typu sling
19
Q
DYSREFLEKSJA AUTONOMICZNA
A
Po uszkodzeniu rdzenia powyżej Th6 w trakcie cewnikowania/pod wpływem przepełnienia pęcherza lub odbytnicy może dojść do podrażnienia rec. alfa szyi i stanu zagrożenia życia: duży wzrost RR, bradykardia, potliwość, silne bóle głowy.
20
Q
LECZENIE DYSREFLEKSJI AUTONOMICZNEJ
A
Natychmiastowa blokada alfa
21
Q
KRWIOMOCZ POZANERKOWY - osad moczu
A
<17% erytrocytów dysmorficznych
22
Q
KRYZA DIETLA
A
reakcja na rozciągnięcie torebki włóknistej nerki i modulacja aktywności układu autonomicznego (kolka nerkowa)
23
Q
AAS - przyczyny
A
Skręt jądra, najądrza lub ich przyczepków
Uraz jądra z krwawieniem i/lub pęknięciem
Ostre zapalenie jądra i najądrza
24
Q
Diff.Dx ASS
A
- Wodniak jądra
- Uwięźnięta przepuklina pachwinowa
- Żylaki powrózka nasiennego
- Plamica Schönleina-Henocha
- Guz jądra
- Spermatocele
25
PRZYCZEPKI
```
Przyczepek Girardesa (nasieniowód)
Przyczepek najądrza
Przyczepek Morgangiego (jądra)
Przyczepki Hallera (górny i dolny)
```
26
PO ZACEWNIKOWANIU ZATRZYMANIA MOCZU
Spuścić 400-500ml -> zamknąć -> co 30-60' spuszczać kolejne 200ml
Zbyt szybkie opróżnienie pęcherza skutkuje krwawieniem z rozciągniętych naczyń śluzówki
27
RODZAJE SKRĘTU JĄDRA
1. zewnątrzosłonkowy wraz z osłonką pochwową
2. wewnątrzosłonkowy pomiędzy najądrzem a przyczepem osłonki pochwowej
3. skręt między jądrem a najądrzem
28
TAMPONADA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Zablokowanie odpływu moczu spowodowane dużą liczbą skrzepów w pęcherzu w wyniku krwiomoczu
Przyczyny: krwawiący guz pęcherza, przedawkowanie leków p/krzepliwych i inne.
Rozciąganie ścian pęcherza paradoksalnie nasila krwawienie z naczyń śluzówki
29
LECZNIE TAMPONADY PĘCHERZA
Cewnik Tiemann lub Couvelaire'a o możliwie największej średnicy. Przepłukiwanie zimną solą z żanety.
Jeśli po takim postępowaniu krwiomocz się utrzymuje - cewnik trójdrożny Foleya: regularne płukanie zimną solą i leki utrzymujące hemostazę!
Krwawienie aktywne? Endoskopia w trybie pilnym!
+ zabezpieczenie KKCz, wkłuć, płynoterapia, etc
30
PRIAPIZM - podział
1. niskoprzepływowy 95%
| 2. wysokoprzepływowy 5%
31
PRIAPIZM NISKOPRZEPŁYWOWY
Stan nagły
Przyczyny: IDIOPATYCZNE, leukostaza w białaczkach, inh.PDE5, ch.metaboliczne, nowotwory, zab.neurologiczne
Ciała jamiste - twarde; gąbczaste i żołądź - miękkie, duża bolesność, >4h martwica, włóknienie
Doppler - brak przepływów
Aspirat krwi - kwasica, hipoksja, hiperkapnia, krew ciemna
32
LECZENIE PRIAPIZMU NISKOPRZEPŁYWOWEGO
Zimny okład, adrenalina do ciał jamistych, aspirowanie krwi z ciał jamistych, leczenie operacyjne
33
LECZENIE OPERACYJNE PRIAPIZMU
NISKOPRZEPŁYWOWY: Zabieg Wintera - shunt dystany między jamistym a gąbczastym -> shunt proksymalny
WYSOKOPRZEPŁYWOWY: embolizacja, usunięcie przetoki
34
LECZENIE PRIAPIZMU WYSOKOPRZEPŁYWOWEGO
Zimny okład, leczenie hormonalne, arteriografia i embolizacja/usuwanie przetoki operacyjne
35
ROKOWANIE W PRIAPIZMIE
Nieleczony niskoprzepływowy - zwłóknienie, martwica, brak erekcji
Wysokoprzepływowy - rzadsze zaburzenia erekcji, możliwość odnowienia przetoki naczyniowej
36
PRIAPIZM WYSOKOPRZEPŁYWOWY - patogeneza
wytworzenie przetoki naczyniowej po urazie
37
SYMPATYKOMIMETYKI W PRIAPIZMIE
adrenalina, fenylefryna
38
NIELECZONY ZAŁUPEK
Martwica żołędzi
39
DYSREFLEKSJA AUTONOMICZNA
zespół objawów występujących w przebiegu uszkodzenia rdzenia powyżej Th6 z ostrą nadaktywacją układu współczulnego (a następnie pobudzeniem CN X)
40
TRIGGERY DYSREFLEKSJI AUTONOMICZNEJ
PĘCHERZOWE - dystensja, wzrost ciśnienia, kamica, ZUM, zatrzymanie moczu, zatkanie cewnika
JELITOWE - zaparcia, hemoroidy, szczeliny odbytu
SKÓRNE - owrzodzenia, oparzenia
INNE - ucisk moszny, stymulacja seksualna, ciasta bielizna, menstruacja, jakiekolwiek bóle w jamie brzusznej poniżej uszkodzenia
41
DYSREFLEKSJA - obraz kliniczny
kryza nadciśnieniowa, silne bóle głowy, ból w klp, lęk, wzmożona potliwość głowy i szyi,
POWYŻEJ USZKODZENIA: zaczerwienienie skóry, bradykardia, zaczerwienienie spojówek, rozszerzenie źrenic, niewyraźne widzenie, szeroka szpara powiekowa
a PONIŻEJ USZKODZENIA: blade powłoki, zimne palce, stroszenie, duża spastyka, wzwód, wytrysk
42
PRZYCZYNY MOCZOWO-PŁCIOWE JAKO TRIGGERY DYSREFLEKSJI?
80% przypadków
43
POWIKŁANIA NIELECZONEJ DYSREFLEKSJI
drgawki, SAH, udar krwotoczny, encefalopatia nadciśnieniowa, arytmie, obrzęk płuc, zgon, inne powikłania kryzy nadciśnieniowej
44
KLASYFIKACJA DYSREFLEKSJI
łagodna CTK up o 20-40mmHg
umiarkowana CTK up o >40mmHg ale SBP <180
ciężka SBP >180mmHg
45
LECZENIE DYSREFLEKSJI
- ZNALEŹĆ CZYNNIK WYZWALAJĄCY - wykluczyć przepełnienie pęcherza (zacewnikować!), wdrożyć antybiotykoterapię w ZUM, itd
- niwelować powikłania wzrostu RR: pozycja siedząca, nogi opuszczone + farmakoterapia
46
FARMAKOTERAPIA DYSREFLEKSJI AUTONOMICZNEJ
CTK >150 mmHg skurczowe:
nitrendypina 10mg s.l./p.o.
kaptopril 25mg s.l.
nitrogliceryna 400ug s.l. co 5' (3x)
47
ZESPÓŁ PORESEKCYJNY - patogeneza
Nadmierna absorpcja płynu płuczącego przez żyły gruczołu krokowego w czasie TURP
1. hiperwolemia, przeciążenie sercowo-naczyniowego
2. zatrucie wodne (hiperwolemia hipotoniczna) - hiponatremia z rozdzieńczenia, hipoosmolarność osocza
(3. starsze płyny płuczące - hiperglicynemia z hiperamonemią i toksycznością układu nerwowego i siatkówki)
48
ZSP. PORESEKCYJNY - OBRAZ KLINICZNY
Zaburzenia widzenia, osłabienie, nudności, dezorientacja, AKI, hemoliza, obrzęk płuc, encefalopatia, obrzęk mózgu, niewydolność lewokomorowa, hiperoksaluria, wzrost RR, bradykardia, drgawki, zaburzenia świadomości, szeroki QRS, omdlenia, tachypnoe, Cheyne-Stokes, kwasica (bo deaminacja glicyny), hipowolemia z dekompensacją i zgon
49
NATREMIA A OBJAWY
120: dezorientacja, osłabienie, hipotensja, szerokie QRS, bradykardia
115: nudności, senność, depresja ośrodka krążeniowego, brady/szerokie QRS, zmiany ST
110: drgawki, śpiączka/n.wyd krążenia/VT, VF
50
HIPERGLICYNEMIA
przejściowa ślepota, drgawki, encefalopatia, ból głowy, złe samopoczucie, nudności.
Nadmierna absorpcja przy niedoborze argininy: hiperamonemia!
>500mmol/l: nudności, wymioty, śpiączka przez 10-12h
powrót świadomości przy <150mmol/l NH3
51
LECZENIE ZSP.PORESEKCYJNEGO
Wstrzymanie TURP, zakończenie podawania płynów, tlenoterapia, atropina/aminy w razie brady i spadku RR, benzodiazepiny w razie drgawek, leczenie obrzęku płuc.
REGULACJA NATREMII:
postać łagodna, >120 Na+: wstrzymać płyny, podać diuretyki
postaż ciężka <120Na+: 3% NaCl i.v. z prędkością <100ml/h
52
ZGORZEJ FOURNIERA - etiologia, patogeneza
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., E.coli, beztlenowce, G(-)
uwalnianie endotoksyn
agregacja płytek, kaskada krzepnięcia, dopełniacz
H2, N2, gaz w tk.podskórnej
produkcja heparynazy - zakrzepica, lokalna martwica, spadek klirensu toksyn bakteryjnych
ROSy! - toksyczne uszkodzenie komórek, aktywacja makrofagów
kolagenazy, hialuronidazy, lecytynazy - uszkodzenie powięzi
wszystko dąży do - WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO
zakażenie szerzy się wzdłuż powięzi
53
PREDYSPOZYCJE DO ZF
cukrzyca, immunosupresja, chemioterapia, AIDS, traumatyczne cewnikowanie, urazy moszny, prącia, krocza, odbytu, kiła, gruźlica narządów płciowych, W/PNO, zabiegi w obrębie krocza, steroidoterapia, alkoholizm, kacheksja, otyłość
54
ZF - obraz kliniczny
bolesny obrzęk prącia/moszny, krocza z obszarami martwicy, wylewami krwawymi, uogólnionymi objawami zakażenia, krepitacje - zgorzel gazowa, sączenie się cuchnącej, ropnej wydzieliny
obrazowanie: TK/MRI - ocena rozległości martwicy i jej postępu w obręb miednicy mniejszej, tkanki okołoodbytnicze
55
ZGORZEL FOURNIERA - ANTYBIOTYKOTERAPIA
```
Szerokie spektrum, kilka preparatów:
Wankomycyna/Linezolid: G(+)
Klindamycyna: Strep, beztl.
Fluorochinolony: G(-)
Metronidazol: beztl.
```
56
LECZENIE ZF
<24h: drenaż, resekcja tkanek martwiczych, odprowadzanie moczu (cystofix/cewnikowanie), sączki
następnie: hiperbaria, opracowywanie ziarninujących tkanek aż do wygojenia i stabilizacji stanu ogólnego
po zwalczeniu zakażeń itd: plastyczne zabiegi rekonstrukcyjne
57
URAZY MOCZOWODU
najczęściej jatrogenne podczas operacji w jb/miednicy lub ureterorenoskopii
Przy przejściu miedniczkowo-moczowodowym, wejściu do miednicy, pod tętnicą maciczną, w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym.
58
URAZY MOCZOWODU - stopnie
```
stopień 1: krwiak/stłuczenie
stopień 2: przerwanie <50% obwodu
stopień 3: przerwanie >50% obwodu
stopień 4: całkowite przerwanie z ubytkiem <2cm długości
stopień 5: z ubytkiem >2cm długości
```
59
ZAOPATRZENIE PRZERWANIA MOCZOWODU
całkowite - bezpośrednio po urazie!
| powikłane zakażeniem - nefrostomia, drenaż zacieku moczu, moczokrwiaka i odroczona rekonstrukcja po kilku miesiącach
60
NAPRAWA PRZERWANEGO MOCZOWODU
1. uretero-ureterostomia (koniec do końca)
2. transuretero-ureterostomia
3. ureterocystoneoanastomoza (wszczepienie moczowodu do pęcherza
4. reimplantacja moczowodu do pęcherza wspomagane psoas-hitch (nacięcie poprzeczne na pęcherzu) lub sposobem Boariego (wycięcie paska pęcherza od strony moczowodu)
5. autotransplantaca nerki do miednicy
6. zastąpienie brakującego odcinka fragmentem j.cienkiego
61
NAPRAWA PRZERWANEGO MOCZOWODU
1. uretero-ureterostomia (koniec do końca)
2. transuretero-ureterostomia
3. ureterocystoneoanastomoza (wszczepienie moczowodu do pęcherza
4. reimplantacja moczowodu do pęcherza wspomagane psoas-hitch (nacięcie poprzeczne na pęcherzu) lub sposobem Boariego (wycięcie paska pęcherza od strony moczowodu)
5. autotransplantaca nerki do miednicy
6. zastąpienie brakującego odcinka fragmentem j.cienkiego
62
URAZY PĘCHERZA MOCZOWEGO
1. tępe (np.pasy) 2. penetrujące - postrzały, ciała obce etc.
Jatrogenne - CC, i inne gin., TVT/TOT, TURP, TURBT, resekcja odbytnicy itd.
a) wewnątrzotrzewnowe (zaciek moczu do otrzewnej) - nagły wzrost ciśnienia w pęcherzu i perforacja na szczycie
b) zewnątrzotrzewnowe (zaciek załonowo) - np. przy pęknięciu kości miednicy
63
GŁÓWNY OBJAW PĘKNIĘCIA PĘCHERZAMOCZOWEGO
krwiomocz makroskopowy!
+ utrudnienie mikcji, bóle podbrzusza, do zatrzymania moczu włącznie.
*** w trakcie operacji otwartych - wyciek moczu w pole operacyjne
*** w trakcie zabiegów laparoskopowych - pojawienie się jelita/tk.tłuszczowej w pęcherzu
ad. wew/otrzewnowe - peritonitis!
ad. zew/otrzewnowe - mniej nasilone objawy, narastający obrzęk podbrzusza i jego następowa ropowica
64
CYSTOGRAFIA
W każdym przypadku krwiomoczu z podejrzeniem złamania miednicy.
350ml lub więcej rozcieńczonego kontrastu do pęcherza + RTG AP i skośne.
* ** wew/otrzewnowe - uwidacznia pętle jelita
* ** zew/otrzewnowe - przenika do tk.okołopęcherzowych
alternatywa: cystografia TK w urazie wielonarządowym
65
LECZENIE URAZÓW PĘCHERZA
Małe - leczenie zachowawcze, cewnik przez co najmniej 2 tygodnie
Urazy wew/otrzewnowe i duże zew/otrzewnowe - rewizja pęcherza i dwuwarstwowe zeszycie + pozostawienie cystostomii nadłonowej i drenażem okolicy okołopęcherzowej/otrzewnej
66
URAZ CEWKI - główny objaw
KRWAWY BEZMOCZ
67
INNE OBJAWY URAZU CEWKI
```
krwiak krocza (w kształcie motyla)
ból, niestabilne kości miednicy
niebadalny stercz per rectum
chełboczący moczokrwiak per rectum
niemożność wprowadzenia cewnika przez cewkę
wyciek krwi z cewki, zatrzymanie moczu
```
68
DIAGNOSTYKA URAZU CEWKI
```
uretrografia wsteczna (20-30ml kontrastu do cewki), RTG AP i skośne 30*
w podejrzeniu urazu cewki przedniej - ewentualnie giętka uretroskopia
```
69
ODCINKI CEWKI MOCZOWEJ MĘSKIEJ
1. prąciowa
2. opuszkowa
3. błoniasta
4. sterczowa
70
PRZYCZYNY URAZU CEWKI
Jatrogenne: cewnikowanie, cystoskopia, TURBT, TURP, URS, prostatektomia radykalna/adenomektomia, brachyterapia
Inne: urazy tępe - upadek na krocze okrakiem, kopnięcie (zmiażdżenie cewki przedniej o dolną krawędź łonowej), wypadki komunikacyjne (odłamy kostne rozrywają cz.błoniastą i odrywają stercz), rany kłute, postrzałowe, ugryzienie przez zwierzęta, amputacja prącia, złamanie prącia, ciała obce
71
POSTĘPOWANIE W URAZIE CEWKI PRZEDNIEJ
Uraz penetrujący, złamanie prącia - operacja cito
Uraz tępy - przetoka nadłonowa (Cystofix), cewnikowanie pod kontrolą wzroku i obserwacja. W razie zwężenia <1cm - uretrotomia. W razie niepowodzenia 2 prób uretrotomii lub zwężenia >1cm - uretroplastyka
72
POSTĘPOWANIE W URAZIE CEWKI TYLNEJ
Uraz penetrujący - niestabilny hemodynamicznie? Operacja. Stabilny? Cystofix.
Uraz tępy - Cystofix.
1. Niecałkowite przerwanie i bez zwężenia? - obserwacja. Zwężenie - uretroplastyka/uretrotomia optyczna.
2. Całkowite przerwanie - Cystofix i w zależności od obecności zwężenia j/w.
Jeśli współistnieją inne urazy wymagające operacji - endoskopowo ustawić w osi kikuty cewki lub jednoczasowo na otwarto przy okazji zaopatrywania urazów odbytnicy i/lub pęcherza
73
URAZY MOSZNY
OTWARTE - kłute, szarpane
ZAMKNIĘTE - stłuczenie
mogą się wikłać przerwaniem osłonki białawej, krwiakiem jądra (a ten może się samoistnie ewakuować przez skórę moszny)
74
OBRZĘK MOSZNY - Diff.Dx
Niewydolność krążenia
Hipoalbuminemia
Marskość wątroby
Limfatyczne
75
LECZENIE URAZU MOSZNY
Zachowawcze pod warunkiem zachowanej ciągłości osłonki białawej jądra i braku ran otwartych, krwiaka moszny.
Otwarte zawsze leczyć operacyjnie - rewizja, oczyszczenie z tkanek martwiczych, zeszycie osłonek jądra, usunięcie ciał obcych, antybiotykoterapia szerokospektralna
76
NAJCZĘSTSZYM URAZEM PRĄCIA JEST...
złamanie (u 20% współistnieje uraz cewki)
77
INNE PRZYCZYNY URAZÓW PRĄCIA
ciała obce zakładane na prącie (zadzierzgnięcie - niedokrwienie - martwica), iniekcje podskórne substancji mających powiększyć prącie, rozległe urazy penetrujące i tępe, amputacje i oderwanie (wypadki komunikacyjne, samookaleczenie)
78
KAŻDY URAZ PRĄCIA WYMAGA WYKLUCZENIA
1. urazu cewki ("krwawy bezmocz") - najlepie uretrografia wsteczna
2. przerwania ciągłości osłonki białawej - natychmiastowa interwencja chirurgiczna
79
OPERACJA REKONSTRUKCYJNA PRĄCIA
Falloplastyka ze skóry przedramienia, uda, podbrzusza z następczą implantacją protezy ciał jamistych
80
URAZY PRĄCIA - podział
TĘPE - złamanie prącia (operacja cito), stłuczenie (zachowawcze)
OSTRE - ciało obce (usunąć), poiniekcyjne (operacja, najczęściej wymagany przeszczep skóry), urazy penetrujące (rewizja, odtworzenie ciągłości z falloplastyką), amputacja (próba reimplantacji lub zabezpieczenie kikuta, następnie falloplastyka z implantacją protez ciał jamistych)
81
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA WRODZONEGO WODONERCZA
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ZPMM)
82
WRODZONE ZPMM - przyczyny
1) hipoplazja proksymalnego odc.moczowodu (zaburzenia rozwoju miocytów gładkich, unerwienia, nieprawidłowa budowa kolagenu) - powstaje wąskie, aperystaltyczne PMM.
2) naczynia dodatkowe dolnego bieguna
3) wysokie odejście moczowodu od miedniczki
4) nerka podkowiasta
83
WRODZONE ZPMM - rozpoznanie
Wodonercze można rozpoznać już 18-20hbd. Jeśli brak małowodzia i komplikacji ciąży - reszta diagnostyki po porodzie
USG - zaawansowanie zastoju, grubość miąższu nerki, pomiar PMM (poszerzony wyklucza)
SCYNTYGRAFIA - z próbą furosemidową. Technet 99m z MAG3 99m (merkaptoacetylotriglicyną): ocena %filtracji nerek i zaburzeń odpływu moczu.
Fizjologicznie: 50% powinno zostać wydalone do miedniczki w <10'.
>20' - zaburzony odpływ.
ZPMM: powoli wzrastająca krzywa kumulacyjna
alternatywnie: UROGRAFIA/PIELOGRAFIA ZSTĘPUJĄCA
84
TYPY KRZYWYCH RENOSCYNTYGRAFICZNYCH
TYP 1 - krzywa prawidłowego wychwytu i wydalania znacznika z reakcją na diuretyk
TYP 2 - powoli wzrastająca, płaska krzywa kumulacyjna bez efektu na diuretyk (wodonercze przeszkodowe)
TYP 3A - początkowo wzrastająca krzywa kumulacyjna, która szybko opada w odpowiedzi na diuretyk (wodonercze nieprzeszkodowe, skompensowana przeszkoda górna)
TYP 3B - początkowo wzrastająca krzywa, później ani nie opada, ani nie wzrasta (częściowa przeszkoda w odpływie)
85
LECZENIE WRODZONEGO ZPMM
*** Endopielotomia wewnętrzna - rozcięcie zwężenia PMM pod kontrolą endoskopii
*** Plastyka zwężenia - odcięcie moczowodu od miedniczki i ponowne, szerokie doszycie
lub bez odcinania (laparoskopia)
86
PLASTYKA ZWĘŻENIA PMM
Operacja Hynesa - Andersona lub wersja bez odcinania
87
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA UTRUDNIONEGO ODDAWANIA MOCZU U CHŁOPCÓW?
PUV - posterior urethral valve
88
PUV - która część cewki?
sterczowa
89
PUV - teorie powstania
zaburzenia embriogenezy, nieprawidłowe losy przewodów Mullera i Wolffa, niekompletne pęknięcie przegrody moczowo-płciowej
90
TYPY PUV - Klasyfikacja Younga
Typ I - klasyczny (90-95%): fałdy śluzówki od dystalnej cz.wzgórka nasiennego biegną wzdłuż ścian bocznych łącząc się na godzinie 12
Typ II: fałd przebiega od proksymalnego odcinka wzgórka nasiennego w kierunku szyi pęcherza i NIE DAJE OBSTRUKCJI
Typ III: fałd błony lokalizuje się okrężnie poniżej wzgórka nasiennego
91
OBJAWY ZASTAWKI CEWKI TYLNEJ
Prenatalnie - małowodzie, podłużne rozciągnięcie pęcherza, poszerzenie cewki sterczowej i pęcherza ("objaw dziurki od klucza")
Poporodowo - ZUMy, zastój, utrudniona mikcja, niewydolność nerek, zaburzenia równowagi KZ, pogrubienie i sztywność szyi pęcherza, beleczkowanie pęcherza i uchyłki rzekome, wtórny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (obustronny: 32%), wodonercze
Cystografia mikcyjna potwierdza!
92
PRENATALNE LECZENIE PUV
Pomost pęcherzowo-owodniowy (II trymestr, drenowanie, śmiertelność 43%, powikłannia 21-59%
93
POSTNATALNE LECZENIE PUV
Cewnik 3,5-5 French lub Cystofix (przetoka nadłonowa) i przezcewkowe rozcięcie zastawki po ustabilizowaniu funkcji nerek
Ocena skuteczności po 3mies: uretroskopia/cystografia mikcyjna
94
POWIKŁANIE PUV
10-47% rozwija PChN i część wymaga dializoterapii/przeszczepienia
95
WNĘTROSTWO
```
2% noworodków, 45% wcześniaków
30% obustronne
10x wyższe ryzyko nowotworu jąder
Wyższe ryzyko u krewnych I*
Może powodować spadek płodności różnego stopnia
Patogeneza: hormonalne, genetyczne
```
96
LOKALIZACJA JĄDRA NIEZSTĄPIONEGO
jama brzuszna: 15%
kanał pachwinowy: 25%
okolica pierścienia pachwinowego zewnętrznego: 60%
97
LECZENIE WNĘTROSTWA
Operacyjne: (fiksacja w mosznie) około 6 miesiąca życia, w tym wieku samoistne zstąpienie jest już znikome. Najpóźniej do 18miesiąca życia - później dochodzi do utraty kom.Leydiga i komórek płciowych.
Farmakologia: zastosowanie hCG/Gn-RH - mała skuteczność, ok.20%
98
WYKRYCIE WNĘTROSTWA >18miesiąca życia
Usunięcie niezstąpionego jądra z uwagi na duże ryzyko nowotworzenia
99
PIERWOTNY VUR (vesico-uretheral reflux)
2-4x częściej u dziewczynek
100
WTÓRNY VUR
skutek chorób neurologicznych, wzrostu ciśnienia w pęcherzu, urazów, BPH
101
STOPNIE VUR
I - cofający się mocz wypełnia moczowód
II - wypełnia też miedniczkę i kielichy, ale bez poszerzenia
III - wypełnia i poszerza
IV - umiarkowanie poszerza, możliwe zagięcie przy wyjściu z miedniczki, zanik sklepień kielichów nerkowych
V - moczowód poskręcany, uwypuklone klielichy
102
BADANIE POTWIERDZAJĄCE VUR
cystografia mikcyjna
| odpływ czynny lub bierny
103
LECZENIE VUR
PĘCHERZ NISKOCIŚNIENIOWY
stopień I, II, III - zachowawczo, u ponad połowy zaniknie w 5 lat. Profilaktyka ZUM, alfa1-adrenolityki
stopień IV, V - zachowawczo, operacyjnie
PĘCHERZ WYSOKOCIŚNIENIOWY, NADREAKTYWNY
stopień I, II, III - zachowawczo + LECZENIE OAB/DO
stopień IV, V - operacyjnie
104
LECZENIE OPERACYJNE VUR
ENDOSKOPOWE: ostrzykiwanie ujścia moczowodu do pęcherza materiałem obliterującym (dekstranomer, HA)
KLASYCZNE: przeszczepienie moczowodu do pęcherza z techniką plastyczną imitującą zastawkę pęcherzowo-moczowodową
105
DYSTOPIA (ektopia) NERKI
Nerka w nieprawidłowym położeniu, z niedokonanym zwrotem, odpowiednią do lokalizacji długością szypuły i naczyń
a) podkowiasta
b) miedniczna - ZUM, odpływy!
>50% współistnieje z utrudnionym odpływem moczu
106
WADY ROZWOJOWE NEREK
W większości izolowane, 10% związane z aberracjami chromosomalnymi.
Mogą być bezobjawowe lub objawowe.
AGENEZJA NERKI
APLAZJA NERKI - współistnieją wady n.płciowych!
HIPOPLAZJA NERKI - płatowata ale w pełni prawidłowo zróżnicowana
DYSTOPIA (ektopia) - w tym NERKA PODKOWIASTA I MIEDNICZNA
107
OBJAWOWE WADY UKŁADU MOCZOWEGO
NT, zastój w UKM, nawracające ZUM, kamica, ureterohydronefroza, PChN
108
PODKOWIASTA NERKA
najczęstsza wada zrośnięcia, połączenie najczęściej jest miąższowe, rzadziej włókniste
*** kielichy, moczowody odchodzą ku tyłowi z uwagi na niedokonany zwrot nerki
109
APLAZJA A DYSPLAZJA NERKI
Aplastyczna jest skrajnie mała, szczątkowa, choć z rozwiniętym moczowodem. Współistnieją wady n.płciowych
Dysplastyczna jest mniejsza niż prawidłowa, ale jest - jednak całkowicie lub częściowo brakuje jej prawidłowych nefronów.
Hiperechogenna w stosunku do zdrowej i zatarte różnicowanie korowo-rdzeniowe, obecne drobne torbiele. Często NT i PChN
110
ZDWOJENIE MOCZOWODU
Niecałkowite 5x częstsze niż całkowite
ad. potrójny moczowód - ultrarzadki
111
REGUŁA WEIGERTA - MEYERA
(dla nerki podwójnej z moczowodem podwójnym)
ujście pęcherzowe moczowodu segmentu górnego (górny UKM) znajduje się niżej i przyśrodkowo w stosunku do ujścia pęcherzowego moczowodu segmentu dolnego (wyżej i bocznie).
Moczowód segmentu dolnego ma krótszy odcinek śródścienny - częstsze odpływy pęcherzowo-moczowodowe
112
URETEROCELE
Torbielowate poszerzenie pęcherzowego ujścia moczowodu.
1. PROSTE - dot. moczowodu pojedynczego
2. EKTOPOWE - torbiel ujścia "górnego" moczowodu podwójnego
ad. 1 częściej dorośli
ad. 2 częściej dziewczynki
113
HYPOSPADIASIS
w 90% to izolowana wada
towarzyszy mu nadmiar napletka po stronie grzbietowej i niedobór po stronie brzusznej
często razem ze skrzywieniem brzusznym prącia
114
HYPOSPADIASIS - rodzaje
1. przednie 70-80% - żołędziowe i początek trzonu
2. środkowe - trzon, prąciowe
3. tylne - mosznowe, kroczowe
115
SPODZIECTWO - etiologia
zaburzenia hormonalne, predyspozycja genetyczna, ekspozycja na pestycydy w ciąży
Powstaje w 9-14 hbd
116
HYPOSPADIASIS - współistniejące wady
10% wnętrostwo
| 9-15% przepuklina pachwinowa
117
KOREKCJA CHIRURGICZNA SPODZIECTWA
6-18 miesiąc życia
prostowanie prącia, przesunięcie ujścia na żołądź, odtworzenie cewki o odpowiedniej średnicy, efekt kosmetyczny
Wskazania czynnościowe - proksymalne ujście, brzusznie skierowany strumień moczu, skrzywienie prącia, zwężenie ujścia zew. cewki
118
WIERZCHNIACTWO
w przeciwieństwie do spodziectwa często występuje z innymi wadami wrodzonymi n.płciowych: często z wynicowaniem pęcherza moczowego i/lub steku
119
EPISPADIASIS - rodzaje
PEŁNE - razem z rozszczepem spojenia łonowego, wciągnięciem prącia w jego okolicę; ziejąca cewka moczowa
NIEPEŁNE - ujście po stronie grzbietowej prącia, rynienka cewki moczowej jest zachowana dystalnie od ujśia
120
ZŁOŻONA WADA WIERZCHNIACTWO-WYNICOWANIE PĘCHERZA - leczenie
etap I w 72h po urodzeniu: rekonstrukcja pierwotna z zamknięciem światła pęcherza
etap II w 3.-4. rż: rekonstrukcja szyi pęcherza i zewnętrznych narządów płciowych z korektą wierzchniactwa
alternatywnie: usunięcie pęcherza i utworzenie nowego mechanizmu odprowadzającego mocz
121
BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA - co proliferuje?
komórki podścieliska i epitelium w strefie przejściowej pod wpływem DHT powstającego z udziałem 5alfa-reduktazy i ze względu na nieprawidłową apoptozę komórek
naturalnie postępuje z wiekiem
122
BPH
BPE
BOO
Benign Prostate Hyperplasia
Benign Prostate Enlargement
Bladder Outlet Obstruction (przeszkoda podpęcherzowa)
123
ŁAGODNY ROZROST GRUCZOŁU KROKOWEGO - etapy
ETAP I - BPE - czynność pęcherza prawidłowa, wzrost oporu cewkowego wynikający z napięcia mięśniówki prostaty, cewki i szyi pęcherza (przeszkoda czynnościowa) i/ub przeszkody anatomicznej (duży stercz)
ETAP II - BOO - faza kompensacji, czynność wciąż prawidłowa, ale wzrost masy wypieracza, przerost beleczek i mostków mięśniowych (trabekulacja ścian pęcherza), niedokrwienie mięśni ściany pęcherza i następowa angiogeneza
ETAP III - BOO - faza dekompensacji, dysfunkcja pęcherza. Duża masa mięśniowa wypieracza, ALE spadek jego kurczliwości. Ściana staje się mało podatna, włóknieje, mocz zalega po mikcji
ETAP IV - BOO - dystensyjny pęcherz moczowy, ściana cienka i włóknista, kurczliwość słaba/brak
124
KWESTIONARIUSZ OBJAWÓW W CHOROBIE GRUCZOŁU KROKOWEGO
IPSS - International Prostate Symptom Score
Pytania (0-5): jak często było uczucie nieopróżnienia pęcherza po mikcji w ostatnim miesiącu;
jak często po 2h od mikcji trzeba było ponownie oddać mocz; jak często zacinanie - przerywany strumień; uczucie słabego strumienia; silne parcie na mocz; jak często oddawanie moczu w nocy; ocena jakości życia gdyby dolegliwości zostały jak są? (7 pytań łącznie)
125
GRUPY OBJAWÓW W BPH
przeszkodowe i podrażnieniowe (ze zmian w m.wypieraczu)
126
BADANIA W BPH
IPSS, USG z szacowaniem objętości stercza (norma 20ml) i zalegającego moczu po mikcji, badanie per rectum - gruczoł miękki jak czubek nosa, powiększony, bez guzków, niebolesny, gładki, uroflowmetria
127
OZNACZENIE PSA - kiedy? jak często?
U każdego mężczyzny między 40-50rż jednorazowo
>50rż 1x/rok celem wykrycia ewentualnego raka stercza
POZIOM PSA NIE JEST KONIECZNY DO ROZPOZNANIA BPH
128
LECZENIE OPERACYJNE BPH
>100ml i nieskutecznego leczenia farmakologicznego
| TURP (przezcewkowa elektroresekcja)/adenomektomia (otwarty zabieg)
129
NIELECZONY BPH - powikłania
zaleganie moczu, kamica pęcherza, nawracające ZUMy, zatrzymanie moczu, reflux, zastój w UKM - uropatia zaporowa i PChN!
130
BPH - leczenie przy nocnej poliurii
modyfikacja stylu życia, analogi wazopresyny
131
BPH - leczenie przy przewadze objawów podrażnieniowych
antycholinergiki i beta3-agoniści
132
BPH - przewaga objawów zaporowych
alfa1-blokery + inhibitory 5alfa-reduktazy
>40ml objętości można dołączyć inhibitory PDE-5
(p/cholinergiczne jeśli dołączają się objawy podrażnieniowe m.detrusor)
133
NAJCZĘSTSZE KAMIENIE MOCZOWE
Szczawian wapnia (85%)
134
KAMIENIE - składniki
```
Szczawian wapnia
Struwit (zakażenia Pseudomonas, Serratia, Proteus - ureaza!)
Kwas moczowy
Wapniowo-fosforanowe
Cystynowe
```
135
PIERWSZY OBJAW KAMICY MOCZOWEJ
Kolka nerkowa
136
KOLKA NERKOWA - uwaga na...
objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, roponercza, urosepsy!
mierzyć temperaturę, CRP, WBC, CREA, mocznik, jonogram
137
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA KAMICY NERKOWEJ
USG
RTG przeglądowe brzucha AP
TK niskodawkowa bez kontrastu
138
NAJWAŻNIEJSZY ELEMENT LECZENIA KAMICY
Ocena ryzyka rozwinięcia urosepsy
139
OBJAWOM KAMICY TOWARZYSZY GORĄCZKA I PODWYŻSZONE PARAMETRY ZAPALNE
Odbarczyć zablokowaną nerkę!
a) przetoka nerkowa
b) sondowanie moczowodu DJ
c) antybiotykoterapia empiryczna -> celowana
140
ROZMIAR KAMIENI, KTÓRE MAJĄ DUŻĄ SZANSĘ NA SAMOISTNE WYDALENIE
do 5-7mm
| >7mm leczenie zabiegowe, ale DOPIERO PO WYLECZENIU ZAKAŻENIA!
141
KWALIFIKACJA DO ZABIEGOWEGO USUNIĘCIA KAMIENIA
CRP, PCT ujemne, WBC norma, ujemny posiew moczu
142
USUWANIE KAMIENI
ESWL - extracorporeal shock-wave lithotripsy
URSL - uretherorenoscopic lithotripsy
PCNL - percutaneus nephrolithotripsy
ZABIEGOWE: nefropielolitotomia, pielolitotomia, ureterolitotmia
143
PROFILAKTYKA NAWROTU KAMICY
2-3l płynów/dobę
Dieta - w zależności od składu kamieni
Kamienie z kwasu moczowego można rozpuścić poprzez Podniesienie pH. moczu do 6,8-7,2!
Inne - nie da rady.
Struwitowe - obniżyć pH moczu (profilaktyka ZUM)
144
MIESZANE NM
= OAB + WNM
145
KONTROLA LEKÓW PRZY NM - preparaty
psychotropowe, antagoniści alfa, diuretyki, antyestrogeny
146
CHOROBYW WSPÓŁISTNIEJĄCE NM
zaparcia, IBS, bezdechy nocne, kaszel (nikotynizm, choroby płuc)
147
CZYNNIKI POTENCJALNIE WPŁYWAJĄCE NA NM
kofeina, alkohol, herbata, napoje gazowane, słodziki - aspartam
148
PTNS
przezskórna elektrostymulacja n.piszczelowego
| posterior tibial nerve stimulation
149
OPERACJE SLINGOWE -> KOLPOSUSPENSJA
WNM i mieszane NM
150
NEUROMODULACJA KRZYŻOWA I OAB
toksyna botulinowa, neuromodulacja krzyżowa -> augmentacja krzyżowa, nadpęcherzowe odprowadzanie moczu
151
W SZTUCZNYM ZWIERACZU AMS 800 MANKIET ZNAJDUJE SIĘ WOKÓŁ CZĘŚCI...
opuszkowej cewki
152
DROGA ZUM WSTĘPUJĄCEGO
Kolonizcja cewki → kolonizacja pęcherza → adhezja do urotelium (fimbrie) → penetracja → biofilm i namnażanie → wstępowanie w górę moczowodu (fimbrie) → uwalnianie toksyn (spadek aktywności perystaltycznej) → odmiedniczkowe zapalenie nerek (rzadziej może być krwiopochodne) → odczyn zapalny w miąższu → dysfunkcja cewek → tubulopatia, złuszczanie, ucisk cewek → zakażenie w śródmiąższu → AKI
153
ETIOLOGIA ZUM
BAKTERIE KAŁOWE
| E.coli, Klebsiella, Enterobacter to 85% pozaszpitalnych i 50% szpitalnych ZUM
154
POWIKŁANE ZUM
to ZUM o b j a w o w e u :
1. mężczyzn
2. ciężarnych
3. osób z wadami anatomicznymi/czynnościowymi u.moczowego (w tym kamica, odpływy, pęcherz neurogenny, z utrudnionym odpływem moczu)
4. osób z cewnikowanych lub z ciałem obcym w d.moczowych
5. osób z chorobami nerek
6. osób w immunosupresji i chorobami upośledzającymi f-cjonowanie u.odpornościowego (np.cukrzyca)
7. osób po przebytych zabiegach na drogach moczowych
155
NIEPOWIKŁANE ZUM
to ZUM u nieciężarnych kobiet w wieku przedmenopauzalnym, bez wad anatomicznych oraz czynnościowych u.moczowego
156
BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
obecność bakterii w moczu bez towarzyszących objawów infekcji. Podlega antybiotykoterapii u ciężarnych i osób przed zabiegami urologicznymi z przerwaniem ciągłości urothelium
157
UROSEPSA
uogólnione zakażenie z punktem wyjścia w układzie moczowym lub męskich narządach płciowych
158
KLUCZOWY ELEMENT LECZENIA UROSEPSY
odprowadzanie zakażonego moczu zalegajacego powyżej przeszkody
159
CYSTITIS Dx
objawy kliniczne + BOM
160
CYSTITIS - czynniki ryzyka
stosunki seksualne, zmiana partnera seksualnego, środki plemnikobójcze, ZUM u matki/ZUM w dzieciństwie
161
OBJAWY CYSTITIS MOGĄ WYWOŁAĆ TEŻ
radioterapia miednicy i cyklofosfamid
162
WSKAZANIA DO POSIEWU MOCZU W CYSTITIS
1. podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek
2. nieustępowanie objawów lub nawrót objawów w 2-4tygodnie od końca leczenia
3. objawy nietypowe
4. kobieta ciężarna
5. mężczyzna
163
NAWRACAJĄCE ZUM
2 i więcej epizody w ciągu 6 miesięcy
lub
3 i więcej w ciągu 12 miesięcy
* ** nowy drobnoustrój/przetrwały biofilm starego
* ** wskazanie do poszerzenia diagnostyki
164
PYELONEPHRITIS ACUTA
gorączka, dreszcze, ból w rzucie nerek promieniujący do pachwiny, nudności, wymioty; mogą być obecne objawy infekcji dolnych dróg moczowych
1. badanie ogólne i posiew moczu
2. USG
165
UTRZYMUJĄCE SIĘ OBJAWY PO >72h PRAWIDŁOWEGO LECZENIA ZAPALENIA ODMIEDNICZKOWEGO NEREK
wskazanie do wykonania uro-TK (możliwe zmiany ropne)
166
ZUM ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM
u osoby cewnikowanej przewlekle lub po >48h od zacewnikowania
167
ZUM U MĘŻCZYZN
jest zawsze ZUM powikłanym
168
LUTS
Lower Urinary Tract Symptomes
169
ZUM - ZAWSZE NALEŻY...
określić, czy jest POWIKŁANY czy NIEPOWIKŁANY (szacowanie ryzyka urosepsy)
170
ZUM + PRZESZKODA W ODPŁYWIE MOCZU
```
Umożliwić swobodny wypływ zakażonego moczu:
Double-J cewnik moczowodowy,
Nefrostomia,
Cystostomia,
Cewnikowanie pęcherza
```
171
ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA
* ** start od najądrza zwykle
* ** przede wszystkim STDs
* ** zwykle <35rż
* ** u mężczyzn starszych - zwykle cewnikowani z BPH
172
ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA - etiologia
chłopcy: świnka (Paramyxovirus)
młodzi mężczyźni: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
starsi mężczyźni: E.coli i inne kałowe
173
NAJISTOTNIEJSZE W ZAPALENIU JĄDRA&NAJĄDRZA
Odróżnić od skrętu jądra!
kluczowy jest doppler moszny i badania laboratoryjne (CRP, WBC, PCT, BOM, wymaz z cewki, posiew moczu)
objaw Prehna ponoć nic nie wnosi, ale jest patognomoniczny
174
WYGLĄD W ZAPALENIU JĄDRA
Twarde, tkliwe, powiększone, obrzęknięte, bolesne, moszna czerwona, napięta, ucieplona
175
BÓL W ZAPALENIU JĄDRA
promieniuje do pachwiny
176
ZAPALENIE A SKRĘT JĄDRA
ZAPALENIE: narasta przez kilka dni, cechy stanu zapalnego, jądro powiększone i bolesne, objaw Prehna obecny
SKRĘT: początek nagły, objaw Prehna nasila dolegliwości bólowe, nudności, wymioty, wywiad kilkugodzinny, jądro w położeniu wysokim poprzecznym
177
LECZENIE ZAPALENIA JĄDRA
Antybiotyk - w zależności od ryzyka rzężączki
fluorochinolon 1x/d 10-14d
doksycyklina pierwsza dawka 200mg, kolejno 100mg 2x/d przez 10-14d
Wysokie ryzyko: azytromycyna 1x lub
ceftriakson 500mg 1x i.m + doksycyklina j.w.
Nieaktywni seksualnie: fluorochinolon 1x/d 10-14d
+ p/zapalne, p/bólowe, p/gorączkowe
+ elewacja moszny
+ oszczędzający tryb życia
+ okłady z octanowinianu glinu (altacet)
do rozważenia: przetoka nadłonowa
178
W RAZIE WĄTPLIWOŚCI: SKRĘT vs. ZAPALENIE
ZAWSZE EKSPLORACJA OPERACYJNA
179
ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO (ZGK)
1. OSTRE <3mies: E.coli
2. PRZEWLEKŁE >3mies: cała gama patogenów
* ** immunosupresja: grzyby, patogeny oportunistyczne!
180
ZGK KLASYFIKACJA
TYP I - ostre bakteryjne ZGK
TYP II - przewlekłe bakteryjne ZGK
TYP III - przewlekłe niebakteryjne ZGK (zespół przewlekłego bólu miednicy)
TYP IIIA zapalne z leukocytami w nasieniu po masażu stercza
TYP IIIB niezapalne bez leukocytów po masażu stercza
TYP IV - bezobjawowe ZGK (bioptat)
181
MASAŻ GRUCZOŁU KROKOWEGO
P/wskazany w ostrym ZGK!
182
POWIKŁANIA ZGK
Ropnie stercza, urosepsa, objawy przeszkodowe i inne dolegliwości LUTS, nawracające ZUM
10% - OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
183
OBJAWY OSTREGO ZGK
ból w rzucie gruczołu krokowego, krocza, prącia, pęcherza, pleców, moszny, gorączka, dreszcze, objawy dysuryczne, przeszkoda w oddawaniu moczu (obrzęk stercza)
184
Dx ZGK
per rectum - stercz obrzęknięty, bolesny, powiększony
BOM - ze środkowego strumienia
posiew moczu
laboratoryjne - CRP, PCT, WBC
185
LECZENIE Z WYBORU OSTREGO ZGK
Antybiotykoterapia i.v. + leczenie p/zapalne (diklofenak) + alfa1-bloker (tamsulozyna) + cystofix przy utrudnionej mikcji
186
LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ZGK
Antybiotykoterapia p.o.
187
ZATRZYMANIE MOCZU W OSTRYM ZGK
wytworzyć przetokę nadłonową
188
ROPIEŃ STERCZA
zawsze wymaga drenażu pod kontrolą USG
189
DAWKI DIKLOFENACU
50–200 mg w 2–3 dawkach podzielonych
lub 75–150 mg 1 ×/d in tabl. retard
p.r. 50–150 mg/d w 2–3 daw. podz
190
DROGI ANTYBIOTYKOTERAPI W ZGK
dożylna, doustna, iniekcje do stercza
191
NIEBAKTERYJNE ZGK - leczenie
alfa1-bloker
antybiotykoterapia?
polisiarczan pentosanu sodu (PPS) - dopęcherzowo? p.o.? (uzupełnia warstwę GAG pęcherza - stosowany w IC i zespole bolesnego pęcherza)
p/bólowe, p/zapalne, p/obrzękowe
192
PCS/IC - definicja
Painful Bladder Syndrom / Interstitial Cystitis
przewlekłe schorzenie zapalne z bólem w okolicy nadłonowej w fazie gromadzenia moczu z towarzyszącym częstomoczem i/lub nykturią przy braku schorzeń mogących tłumaczyć te objawy.
10:1 - K:M
193
PSC/IC - patogeneza
autoimmunologia - bakteryjne cystitis - pierwotne zapalenie neurogenne -> prowadzą do uszkodzenia urothelium
194
PSC/IC - mechanizmy
przeciek jonów K+, wydzielanie czynników antyproliferacyjnych, brak regeneracji urothelium
Aktywacja aferentnych zakończeń (SubstP, CGRP), aktywacja mastocytów
195
PSC/IC - progresja
reakcja alergiczna, zapalna, dysfunkcja dna miednicy, uszkodzenie śródmiąższu pęcherza i ryzyko zmian w rdzeniu kręgowym, a następnie przewlekłego bólu neuropatycznego
196
PSC/IC - DOCHODZI DO UWALNIANIA...
HISTAMINY
197
OBJAWY ZESPOŁU BOLESNEGO PĘCHERZA/ŚRÓDMIĄŻSZOWEGO ZAPALENIA PĘCHERZA
Pęcherz nadreaktywny - parcia naglące, nietrzymanie moczu
Bolesny pęcherz - nykturia, częstomocz
= ból pęcherza w fazie gromadzenia
198
BÓL W PBS/IC MODYFIKOWANY JEST
dietą
199
PBS Dx
Diagnoza z wykluczenia
200
PBS/IC Dx
Na podstawie obrazu śluzówki pęcherza w cystoskopii z hydrodystensją.
Histpat - pomocniczny
201
HYDRODYSTENSJA PĘCHERZA
Czasowe (1-5') wypełnienie pęcherza pod niskim ciśnieniem (zbiornik z płynem infuzyjnym 60-80m nad pęcherzem moczowym) z następczym odpuszczeniem płynu i ponownym wypełnieniu pęcherza do objętości uzyskanej przy pierwszym wypełnieniu.
Znieczulenie ogólne/regionalne
202
TYPOWY OBRAZ IC
Glomerulacje w cystoskopii z krwawieniem ze zmian - obraz płaczącego pęcherza moczowego
203
LECZENIE PBS/IC
ZACHOWAWCZE: psychoterapia, dieta, fizykoterapia z treningiem pęcherza moczowego
FARMAKOTERAPIA: hydroksyzyna, amitryptylina, polisiarczan pentosanu sodu p.o
ZABIEGOWE
204
ZABIEGOWE LECZENIE PBS/IC
1. wlewki dopęcherzowe lidokaina + NaHCO3 z/bez heparyny
2. HA/siarczan chondroityny dopęcherzowo
3. toksyna botulinowa dopęcherzo z hydrodystensją
4. przezcewkowa koagulacja zmian w pęcherzu
5. augmentacja pęcherza moczowego
6. cystektomia
