Crea urea srea cz.4 Flashcards
CEWNIKOWANIE PĘCHERZA
najczęściej dwudrożne Foley 14-18Fr
(3Fr = 1mm)
można założyć na 2-3tygodnie, ewentualnie silikonowe na 2-3 miesiące - ale na taki okres czasu lepiej przetokę nadłonową bo po 48h dochodzi do kolonizacji bakteryjnej pęcherza!
WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO
- zatrzymanie moczu
- konieczność monitorowania diurezy
- okres okołooperacyjny
- na czas gojenia ran i odleżyn krocza w przypadku
samoistnego wycieku moczu z cewki - operacje w obrębie pęcherza moczowego/górnych dróg moczowych
CEWNIK NELATONA
jeden kanał, bez balonu - do jednorazowego cewnikowania
CEWNIKI TRÓJDROŻNE
rozmiar 20-24Fr /Defoura/
do płukania zimną solą przy krwawieniu pęcherza
ALTERNATYWNE SPOSOBY ODPROWADZANIA MOCZU
CIC, nefrostomia, uretro(jejuno)kutaneostomia, cystofix
BRAK MOŻLIWOŚCI ZAŁOŻENIA FOLEYA?
próba założenia b.sztywnego cewnika jednorazowego celem kalibracji → jeśli wciąż nie da się założyć Foleya, próba delikatnego założenia sztywnego Tiemanna
URAZ/PRZERWANIE CEWKI
CYSTOFIX
WSKAZANIA DO CYSTOSTOMII
- zapalenie gruczołu krokowego (niepożądany przepływ moczu przez cewkę)
- konieczność przewlekłego drenowania pęcherza
niemożliwy przepływ przez cewkę (nowotwór cewki, zwężenie cewki, BPH/BPE/BOO z brakiem możliwości założenia cewnika) - zabezpieczenie podwójnego drenażu pęcherza po operacjach przetok pęcherzowo-pochwowych lub urazach pęcherza
CYSTOSTOMIA - warunki wykonania
pełen pęcherz moczowy pod kontrolą USG 2 palce nad spojeniem łonowych w warunkach pełnej jałowości zestaw: cystofix
KONTROLA USG PRZY CYSTOSTOMII
kontrola obecności pętli jelitowych na drodze igły i ewentualnego wpuklania się trzeciego płata gruczołu krokowego do pęcherza
KALIBRACJA CEWKI
rozszerzanie zwężenia cewki przy użyciu rozszerzadeł urologicznych lub jednorazowych cewników Tiemanna i Nelatona o wzrastającej średnicy (8-24Fr)
→ znieczulenie miejscowe żelem lidokainowym
KALIBRACJA A URETROTOMIA OPTYCZNA
Taka sama skuteczność i prawdopodobieństwo nawrotu zwężenia.
Pacjent z p/wskazaniami do znieczulenia ogólnego, którego nie można poddać zabiegowi uretrotomii, odniesie dużą korzyść z powtarzalnej kalibracji cewki moczowej (czasową, ale zawsze)
POWIKŁANIA KALIBRACJI CEWKI
uraz cewki, pęknięcie, zaciek moczu, ropowica krocza i moszny (Fournier), krwawienie z cewki, ZUMy, nawrót zwężenia/zwężenie w innej lokalizacji
WSKAZANIA DO NEFROSTOMII
- kamica moczowodowa
- rak pęcherza/gruczołu krokowego naciekający moczowody
- nowotwory ginekologiczne (szyjki macicy)
- nowotwór moczowodu
- zwłóknienie pozaotrzewnowe (Ormond)
- urazy jatrogenne moczowodów
→ zastój w drogach moczowych → ryzyko zakażenia moczu powyżej zwężenia → rozwój roponercza → urosepsa → zastój i narastanie AKI/zaostrzenie PChN
PIERWSZY ETAP PCNL
przetoka nerkowa
NEFROSTOMIA - technika
ułożenie: na boku/brzuchu, uwypuklenie techniki nakłuwanej
znieczulenie: 20ml 1% lidokainy
1) nakłucie poszerzonego UKM igłą pod kontrolą USG przez kielich dolny-tylny w linii pachowej tylnej (połowa odległości łuk żebrowy - grzebień kości biodrowej)
2) wypływający mocz pobrać na posiew
3) przez igłę wprowadzić drut prowadzący Lunderquista (cz. nerkowa miękka)
4) nefrostomia jednostopniowa - po drucie prowadzącym cewnik, ale w dwustopniowej
5) rozszerzadła → po usunięciu ostatniego - rurka rozrywalna → cewnik (pig tail 8-14Fr)
6) przyszycie
POWIKŁANIA NEFROSTOMII
NAJPOWAŻNIEJSZE: krwotok w przebiegu powstania przetoki tętniczo-żylno-kielichowej (→ embolizować pod kontrolą radiologiczną!)
Inne: krwiak okołonerkowy, krwiomocz, uszkodzenie UKM
SONDOWANIE MOCZOWODU
→ w analgosedacji/znieczuleniu regionalnym/ogólnym
→ wprowadza się sztywną sondę (cewnik) moczowodową i cewnik Double J (elastyczny) /Mono J do moczowodu i UKM
→ widać go w RTG przeglądowym brzucha! widać ułożenie i, ewentualnie, złóg, który omija
DZIAŁANIE CEWNIKA DOUBLE J
To cewnik typu świńskiego ogona (pig tail) - zwinięcia utrzymują jeden koniec w UKM, drugi w pęcherzu moczowym
SONDOWANIE MOCZOWODU - wskazania
- zwężenie moczowodu
- uraz moczowodu
- reimplantacja moczowodu przy transplantacji nerki
- operacje górnych dróg moczowych (pieloplastyka, endopieloplastyka, ureteroplastyka)
- ucisk z zewnątrz (ca szyjki, ca odbytnicy, ca. stercza, ca jądra, chłoniaki, inne masy w brzuchu, włóknienie zaotrzewnowe, ciąża, tętniaki)
- kamica - po zabiegach endourologicznych (ESWL, PCNL, URSL)
SONDOWANIE MOCZOWODU - kontrola lokalizacji
fluoroskopia sonda moczowodowa (np.sztywna Tiemanna) umożliwia też wykonanie pielografii wstępującej i uwidocznienie przeszkody!
ZALECENIA DLA PACJENTA Z DOUBLE-J
pić dużo płynów
regularna mikcja
nie przetrzymywać moczu
nie doprowadzać do przepełnienia pęcherza (profilaktyka odpływów - bo sonda niweluje działanie zastawki)
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE CEWNIKA DOUBLE-J
krwiomocz, LUTS podrażnieniowe (w większości ustępują samoistnie), odpływy pęcherzowo-moczowodowe
w razie nietolerancji - usunąć
TURBT
→ narzędzie: resektoskop z pętlą bipolarną ruchomą w osi długiej; elektroda kulkowa do koagulacji loży po zmianie
→ resektoskop 24-27Fr
→ wprowadza się go przez kanał roboczy cystoskopu
→ zabieg ZAWSZE diagnostyczny, może też być LECZNICZY jeśli uda się usunąć całą zmianę npl
→ pęcherz wypełniony r-rem jonowym, najcz. 0,9% NaCl lub r-r glukzy u osób z n.wyd serca zaawansowaną (MINIMALIZACJA ZESPOŁU PORESEKCYJNEGO ZWIĄZANEGO Z IZOWOLEMICZNYM PRZEWODNIENIEM)
DZIAŁANIE RESEKTOSKOPU
Pętla bipolarna resektoskopu - prąd płynie od elektrody aktywnej do powrotnej przez przewodnik prądu (sól fizjologiczną) - robi się plazma widoczna jako pęcherzyki powietrza). Zjonizowany sód dezintegruje tkankę przez rozszczepienie cząstek.
→ duża temperatura → przepływ prądu przez r-r soli → parowanie → jonizacja → plazma wokół pętli - jasnożółta poświata → lokalnie tkanka ulega rozszczepieniu
TURP - wskazania
nieskuteczne leczenie zachowawcze BPH/BPE
zaleganie moczu po mikcji >100ml
kamica pęcherza moczowego
wtórne zmiany z BPE (wodonercze, PChN)
TURP - zasady
resektoskop wprowadza się do poziomu stercza
pętlą bipolarną usuwa się fragmentami stercz
resztki wypłukiwane są z pęcherza
całość nie może trwać >60’ (ryzyko zespołu poresekcyjnego)
po zabiegu cewnik trójdrożny na 1-2d
RESEKTOSKOP
płaszcz, optyka, pętla elektrokoagulacyjna, kanał do podawania płynu irygacyjnego;
pętla resekcyjna
elektroda kulkowa
ewakuator Elika
POWIKŁANA TURP
wytrysk wsteczny (dopęcherzowy), zwężenia cewki, zespół poresekcyjny, nietrzymane moczu wysiłkowe, uszkodzenie pęcherza/odbytnicy/ujścia moczowodu
URETERORENOSKOPIA
zabieg DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNY przeprowadzany na UKM i moczowodzie
→ przezcewkowo (droga wstępująca)
→ przez nefrostomię (droga zstępująca)
URETERORENOSKOPY - rodzaje
półsztywne do zabiegów na moczowodzie
giętkie do zabiegów na UKM
średnice: 1,5-5mm
RIRS (Retrograde Internal Surgery)
minimalnie inwazyjne metody przezcewkowego endoskopowego leczenia schorzeń górnych dróg moczowych - kamicy nerkowej, moczowodowej, npl i zwężeń górnych d.mocz.
→ sztywna i → giętka ureterorenoskopia
URS DIAGNOSTYCZNA
npl g.d.mocz (+ biopsja)
zwężenie moczowodu
przyczyny zastoju moczu w g.d.mocz niewyjaśnione w badaniach obrazowych
URS LECZNICZA
- kruszenie i usuwanie kamieni z g.d.mocz (lasery, koszyczki)
- niszczenie ognisk npl (wybrane przypadki niskiego ryzyka)
- rozcięcie zwężenia moczowodu i założenie Double-J
- wprowadzenie Double-J do nerki celem odbarczenia zastoju moczu
- rozcięcie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego (endopielotomia)
LITOTRYPSJA
rozkruszanie kamienia w u.moczowym
fragmenty zazwyczaj są samoistnie wydalane
LITOLAPAKSJA
mechaniczne wypłukanie kamienia z d.moczowych za pomocą ewakuatora (gruszki Elika)
RODZAJE LITOTRYPTORÓW
1) mechaniczne - przenoszą na złóg energię kładzioną na kleszcze Morgensterna przez operatora (pęcherz moczowy) lub wytwarzaną przez generator pneumatyczny/elektryczny
2) ultradźwiękowe - energia dźwięku → energia kinetyczna → skruszenie kamienia
3) laserowe - laser holmowy → duża energia dostarczana koło złogu, wyparowuje ciecz płucząca → r-cja egzotermiczna → fragmentacja kamienia w tzw. pył → gruz kamiczy można wypłukać ewakuatorem Elika
MEATOTOMIA
nacięcie zwężonego ujścia zewnętrznego cewki moczowej przy użyciu meatotomu.
kaliber rozcięcia dobiera się na podstawie skali
URETROTOMIA OPTYCZNA
DIVU - Direct Internal Visual Urethrotomy/UIO - Urethrotomia Optica Interna
→ procedura endoskopowa polegająca na rozcięciu zwężenia cewki moczowej przy użyciu zimnego noża lub lasera
→ pojedynczy DIVU w cewce prąciowej i max dwa w opuszkowej
NAJLEPSZE WYNIKI URETROTOMII
dla zwężenia krótkiego w części opuszkowej cewki
KWALIFIKACJA O DIVU
uretrografia wsteczna uzupełniona o uroflowmetrię (płaska krzywa uroflowmetryczna charakterystyczna dla zwężenia cewki)
DIVU - technika
- prowadnik do cewki
- uretrotom przez prowadnik do zwężonego fragmentu
- zwężenie rozcina się na godzinie 12 do głębokości zdrowych tkanek nożem/laserem (równoważne)
- cewnik Foleya na 3 dni
SENS CEWNIKOWANIA PO URETROTOMII
3 dni rutynowo, ale alternatywnie dłuższe cewnikowanie i regularna kalibracja pozwalają uzyskać trwałą ztubularyzowaną bliznę w miejscu zwężenia
RESTENOZA CEWKI <12miesięcy PO DIVU?
Ponowne DIVU (wyjątek: odcinek opuszkowy) są niezalecane → skierować na uretroplastykę
PRZYCZYNY STULEJKI U DOROSŁYCH MĘŻCZYZN
cukrzyca!
zmiany zapalne bakteryjne i grzybicze
BXO
STULEJKA (Phimosis) - podział
- WRODZONA 2. NABYTA
A. CAŁKOWITA - uniemożliwia B. NIEPEŁNA - znacznie utrudnia odprowadzenie napletka do rowka zażołędnego
STULEJKA A WIEK
U większości noworodków fizjologicznie wewnętrzna powierzchnia napletka zrasta się z żołędzią prącia
Do 1rż. 50% ma odprowadzalny napletek
do 3rż - 90%
6-7rż: stulejka u 8%
16-18rż: 1%
przyczyny u dzieci - stany zapalne przewlekłe z bliznowaceniem (między napletkiem a żołędzią gromadzi się mastka i zlepy tkankowe); urazy mechaniczne spowodowane gwałtownym odprowadzaniem napletka
KIEDY OPERACYJNIE KORYGOWAĆ STULEJKĘ?
Po ukończeniu 2 roku życia - w tym okresie fizjologicznie blaszki zlepiają się, a później wzrost prącia zaczyna je rozdzielać
PIERWSZY ETAP LECZENIA STULEJKI PIERWOTNEJ
Leczenie zachowawcze:
maści, kremy steroidowe 2-3x/d na okolicę otworu napletka przez 1-2 miesiące + regularne odprowadzanie przy ciepłych kąpielach itd
SKUTECZNOŚĆ LECZENIA ZACHOWAWCZEGO STULEJKI
> 90%
PIELOGRAFIA
1) wstępująca przez cewnik moczowodowy
2) zstępująca przez nefrektomię
BADANIE URODYNAMICZNE - składowe
- uroflowmetria z oceną zalegania po mikcji
- cystometria
- badanie ciśnieniowo-przepływowe
- profilometria cewkowa
- EMG
CYSTOMETRIA
czucie pęcherzowe, pojemność, podatność, aktywność detrusora - nadaktywne skrucze nietowarzyszące mikcji
CIŚNIENIOWO-PRZEPŁYWOWE
ocena przeszkody podpęcherzowej, czynności i siły skurczu wypieracza i ciśnienia w czasie mikcji
PROFILOMETRIA CEWKOWA
ocena ciśnienia zamknięcia cewki i stopień wydolności zwieracza
EMG w BADANIU URODYNAMICZNYM
elektrody koło odbytu
→ w czasie cystometrii i badania ciśnieniowo-przepływowego - ocena koordynacji wypieracz-zwieracz i rozpoznanie dyssynergii (pacjenci z dysfunkcją neurogenną dolnych d.moczowych)
PRZESZKODA PODPĘCHERZOWA
wysokie ciśnienie wypieracza Pdet przy niskim przepływie cewkowym Qmax
BADANIE URODYNAMICZNE: wskazania
- dysfunkcja neurogenna dolnych dróg moczowych
- przed planowanym leczeniem zabiegowym NM
- po nieudanym skutecznym leczeniu zachowawczym WNM
- po nieskutecznym leczeniu zabiegowym WNM
PRZYDATNE W OCENIE CZYNNOŚCI DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH (nieinwazyjne i tanie)
test podpaskowy
dzienniczek mikcji
kwestionariusze oceniające stopień nasilenia LUTS i ich wpływ na jakość życia (kwestionariusz Kinga)
ESWL
metoda nieoperacyna dezintegracji złogu za pomocą fali utradźwiękowej generowanej w odległości 20-50cm od chorego, ogniskowanej za pomocą RTG/USG na kamieniu. Resztki pacjent wydala sam
*** odpowiednia dla kamieni o gęstości max 1000 jHU
PCNL - Percutaneus Nephrolithotripsy
metoda endoskopowa
→ wytworzenie p/skórnego kanału roboczego (średnica 2,5-15mm) do kamienia: wprowadzenie nefroskopu → fragmentacja złogu → usunięcie
*** odpowiednia dla kamieni KAŻDEJ gęstości!
LECZENIE KAMICY NERKOWEJ
> 20 mm 1. PCNL 2. RIRS/ESWL
10-20 mm ESWL lub PCNL/RIRS
<10 mm 1. ESWL/RIRS 2. PCNL
LECZENIE KAMICY MOCZOWODOWEJ
ODCINEK PROKSYMALNY
>10 mm 1. URS 2. ESWL
<10 mm ESWL lub URS
ODCINEK DYSTALNY
>10 mm 1. URS 2. ESWL
<10 mm ESWL lub URS
BIOPSJA GRUCZOŁU KROKOWEGO
→ pod kontrolą TRUS
→ biopsja fuzyjna (TRUS nałożone na MRI)
→ igła Tru-Cut
wycięcie rdzeniowej części stercza do histpatu i ocena cytoarchitektoniki wg Gleasona + grading
BIOPSJA STERCZA - wskazania
- nieprawidłowy stercz w per rectum (nierówny, guzowaty, twardy, wzmożona konsystencja, pojedynczy guzek)
- wysokie PSA
- nieprawidłowy obraz stercza w MRI
- ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation) w poprzedniej biopsji
- HG-PIN (High Grade Prostate Intraepithelial Neoplasia) w poprzedniej biopsji
ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation)
atypowy rozrost zrazikowy
ryzyko rozpoznania raka stercza w kolejnej biopsji: 30-40% - wskazanie do powtórzenia
być może: niewystarczająco zdiagnozowany ca stercza, bo nie jest jednoznacznie uznany za prekursora.
HG-PING (High Grade Prostate Intraepithelial Neoplasia)
Śródnabłonkowy rozrost nowotworowy gruczołu krokowego - stan przedrakowy dla ca stercza. Nasilone zmiany (extensive HG-PIN) - wskazanie do powtórzenia biopsji gruczołu krokowego
RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO NAJCZĘŚCIEJ WYWODZI SIĘ ZE STREFY
obwodowej (70%)
TECHNIKA WYKONANIA BIOPSJI GRUCZOŁU KROKOWEGO
Znieczulenie regionalne pęczków nerwowych 1%-lidokainą lub żel lidokainowy dorektalnie
w trakcie pierwszej biopsji mappingowej pobiera się 12 wycinków (dla gruczołu 30-50ml).
Dużo większa trafność pobrania bioptatów na podstawie badania fuzyjnego - czyli dane z wieloparametrycznego MRI nakłada się na aktualny kontur stercza w obrazie TRUS w czasie rzeczywistym
POWIKŁANIA BIOPSJI GRUCZOŁU KROKOWEGO
krwiomocz, hematospermia, ropień stercza, prostatitis acuta, sepsa, zatrzymanie moczu, krew w stolcu
MOŻLIWOŚCI CYSTOSKOPII
uwidocznienie: uchyłków pęcherza, kamicy, ciał obcych, nowotworów, zwężenia cewki, ureterocele, guzów pęcherza
WSKAZANIA DO CYSTOSKOPII
- krwiomocz makroskopowy/krwinkomocz
- nawracające ZUM
- utrzymujące się bez uchwytnej przyczyny objawy dyzuryczne
- kontrola po TURBT
- weryfikacja zmian podejrzanych stwierdzonych w badaniach obrazowych
INSTRUMENTARIUM DO CYSTOSKOPII
a) endoskop z układem optycznym
b) płaszcz otaczający cystoskop (ochrona przed uszkodzeniami)
c) źródło światła
d) źródło płynu płuczącego i wypełniającego pęcherz
e) tor wizyjny (jeśli możliwe jest odłączenie optyki od monitora)
f) kanał roboczy na: kleszczyki, cewniki wewnętrzne (sondy moczowodowe sztywne i Double-J)
CYSTOSKOPY - rodzaje
sztywne i giętkie
RODZAJ CYSTOSKOPU ZALECANEGO DLA MĘŻCZYZN
giętki
ZNIECZULENIE DO CYSTOSKOPII
Miejscowe (żel z lignokainą/ksylokainą)
Ogólne (pacjenci niewspółpracujący, dzieci, wykonanie hydrodystensji, pobrania wycinków)
CYSTOSKOPIA - przebieg
- dezynfekcja ujścia zewnętrznego cewki
- znieczulenie
- wprowadzenie endoskopu - ocena cewki
- ocena cewki sterczowej i gruczołu krokowego
- wprowadzenie do pęcherza i ocena wszystkich ścian, szyi i ujść moczowodów
- usunięcie pęcherza z ponowną oceną cewki
STANDARDOWA CYSTOSKOPIA PRZEZCEWKOWA WYKORZYSTUJE ŚWIATŁO
białe
PHOTODYNAMIC DIAGNOSIS
Cystoskopia fluorescencyjna (Photodynamic Diagnosis) - wariant badania cystoskopowego wykorzystujący światło ultrafioletowe. Wcześniej podawany jest fotouczulacz (HAL - aminolewulinian heksylu). Zmiany nowotworowe świecą na czerwono/różowo, zdrowa błona jest niebieska (niebieskofioletowa?)
NARROW BAND IMAGING
Cystoskopia z obrazowaniem wąską wiązków (NBI - Narrow Band Imaging) - wariant cystoskopii pozwalający na lepsze obrazowanie naczyń krwionośnych w bogato unaczynionej tkance nowotworu - wąska wiązka pochłaniana jest przez hemglobinę.
NBI i PPD SĄ SZCZEGÓLNIE PRZYDATNE W OBRAZOWANIU…
raka pęcherza moczowego (przede wszystkim postaci Tis)
POWIKŁANIA CYSTOSKOPII
ZUM, urethritis, krwiomocz przejściowy miernego nasilenia, uszkodzenie cewki z następowym zwężeniem, perforacja pęcherza, urosepsa - rzadko
KALKULATOR EORTC
ocena wznowy i progresji w NMiBC ryzyko zależy od: 1. wielkości i liczby guzów przy rozpoznaniu 2. wielkość guza 3. częstość wznów 4. obecność Tis 5. zaawansowanie kliniczne T 6. stopień zróżnicowania G
KRWIOMOCZ - kroplówka hemostatyczna
2x/d 1000ml 0,9% NaCl i.v.
+1 g Exacylu
+500mg Cyclonaminy (etamsylat)
+1g wit.V
KRWIOMOCZ Z ZABURZENIAMI KRZEPNIĘCIA
Fitomenadion (Vitacon) 10-20mg i.v.
FFP przy osoczowych zaburzeniach krzepnięcia
KKP przy low PLT
NAWROTOWY KRWIOMOCZ
Kwas traneksamowy 2-4g/d w 2-3 dawkach podzielonych p.o.
3x500 mg Cyclonamine p.o.
PRZEDAWKOWANIE DABIGATRANU (Pradaxa)
Idarucyzumab (Praxbind)
5g i.v.
JONY WAPNIA TO CZYNNIK KRZEPNIĘCIA NR
IV
MASYWNE PRZETOCZENIA - problem metabolizmu Ca2+
zatrucie cytrynianem z KKCz w praktyce polega na hipokalcemii, jednak jest ona rzadka - cytrynian ulega szybkiemu metabolizmowi, a Ca jest uwalniany z kości.
W razie hipoCa monitorować EKG pod kątem longQT
i uważać na zaostrzenie krwawienia
PODAŻ CaCl2 przy MASYWNYCH PRZETOCZENIACH
na każde 2j. KKCz - 10 ml 10%CaCl2 w 100ml 0,9%NaCl
na każde 4j. - przetoczyć 2j. FFP
NOCNA POLIURIA
objętość wydalonego w nocy moczu przekraczająca 25% (dla młodych mężczyzn) lub 33% (po 65rż) dobowej objętości moczu.
U MĘŻCZYZN <65rż Z POLIURIĄ NOCNĄ LECZONYCH DESMOPRESYNĄ UWAŻAĆ NA
ryzyko hiponatremii!
CA STERCZA - czynniki ryzyka
- wiek (>90% po 90rż i w ciąż rośnie w ostatnich 25 latach)
- płeć xD
- rasa czarna
- dziedziczna predyspozycja
DZIEDZICZNA PREDYSPOZYCJA DO RAKA STERCZA
występuje, jeśli ca stercza wystąpił u 3 krewnych I* (5-11x większe ryzyko), były 2 zgony z tego powodu lub 2 zachorowania <55 rż
*** prawdziwa dziedziczna postać to około 9% zachorowań
WIEK A CA STERCZA
Ryzyko rozwinięcia to 15%/życie
Tylko 4% z nich będzie istotnych klinicznie
Zgon z tego powodu: 3% z tych istotnych klinicznie
WIEK 40-44 zapadalność 0,6 umieralność 0,4
WIEK 65-60 zapadalność 57,7 umieralność 26,2
WIEK >85 zapadalność 289,6 umieralność 363,8
DYSKUTOWANA ROLA DIETY W CA STERCZA
Duże spożycie soi i ryżu zmniejsza ryzyko ca stercza - rasa żółta, Chiny, Japonia mają najmniejszą umieralność.
USA przy dużym spożyciu tłuszczów nasyconych, zwierzęcych - większa umieralność.
Dieta mająca pozytywny wpływ: kasze, wyroby mączne, owoce, jarzyny, WINO
CZYNNIKI AKTUALNIE BADANE, KTÓRE MOGĄ HIPOTETYCZNIE MIEĆ WPŁYW NA CA PROSTATY
UVA, witamina D3, diety bogate w PUFA
RAK STERCZA: rodzaje histopatologiczne
75-85% adenocarcinoma
pozostałe: rak przejściowokomórkowy, płaskonabłonkowy, mięsak, ca anaplastyczny
RAK STERCZA a STREFY STERCZA
75% obwodowa
20% przejściowa
5% środkowa
RAK STERCZA - meta do węzłów
zasłonowe, biodrowe → okołoaortalne → nadobojczykowe → pachwinowe zewnętrzne
META NARZĄDOWE RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
→ kości miednicy, kręgosłupa, żeber, nasad górnych kości udowych
→ wątroba
→ płuca
OBSZARY STERCZA PRZYPOMINAJĄCE KONSYSTENCJĄ KOŚĆ/CHRZĄSTKĘ W BADANIU PER RECTUM
a) blizna pozapalna
b) zmiany pogruźlicze
c) nowotwór - 15-40% nieprawidłowości w per rectum okazuje się być nim ostatecznie; u mężczyzn badanych bez podejrzenia - 0,1-0,4%
Większość ognisk raka znajduje się w łatwobadalnej strefie zewnętrznej gruczołu krokowego - można jest prosto wyczuć w per rectum o ile mają objętość >0,2ml
BADANIA W KIERUNKU RAKA STERCZA U MĘŻCZYZN STARZEJĄCYCH SIĘ I STARSZYCH
Nie powinny być przesiewowe - bo przesiewowe zwiększają wykrywalność ale nieistotnego klinicznie raka stercza i jego leczeniu bez wskazań.
50-75rż co 2 lata badanie per rectum + PSA pod warunkiem wytłumaczenia, że cokolwiek wyjdzie nie musi być istotne klinicznie
BADANIA W KIERUNKU CA STERCZA >75rż
NIE MAJĄ SENSU - bo nawet jeśli rak zostanie wykryty, to pacjent i tak najprawdopodobniej nie zdąży rozwinąć objawów klinicznych
→ Oznaczanie PSA jest przydatne tylko u chorych z life expectancy >10-15lat, bo tylko u nich ewentualnie przełoży się na decyzję o postępowaniu chirurgicznym.
KIEDY SZYBCIEJ MYŚLEĆ O BADANIACH W KIERUNKU RAKA STERCZA?
> 40rż u osób z predyspozycjami rodzinnymi, rasy czarnej do PSA 1x/rok
50rż przy objawach dyzurycznych
MĘŻCZYZNA 50-66lat z PSA 3-4ng/ml
13,2% ma ca stercza istotnego klinicznie
JAKI WZROST PSA JEST NIEPOKOJĄCY?
→ >4ng/ml
→ wzrost o 0,75ng/ml rocznie przy co najmniej 3 pomiarach w czasie od roku do 3 lat
w/w do biopsji gruczołu krokowego
PRAWIDŁOWY WYNIK PER RECTUM PRZY OBJAWACH DYZURYCZNYCH
powinien być wystarczający do wykluczenia rozrostu nowotworowego jako przyczyny
PRZESIEWOWE WYKRYCIE RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
poprzedza kliniczne rozpoznanie o około 10lat, a wczesna interwencja nie poprawia ani nie wydłuża życia. U 50% z nich i tak nigdy nie wystąpią objawy kliniczne raka → NADROZPOZNAWALNOŚĆ NA PODSTAWIE PSA
POWIKŁANIA TRUS
10% ma gorączkę po! + hematospermia krwawienie z dróg moczowych, zapalenie gruczołu krokowego, powikłania septyczne
BIOPSJA GRUCZOŁU KROKOWEGO - rodzaje
a) przezodbytnicza pod kontrolą TRUS
b) przezkroczowa
JAK NIEPRAWIDŁOWE WYNIKI PER RECTUM, PSA, TRUS PRZEKŁADAJĄ SIĘ NA RYZYKO RAKA - statystycznie
którekolwiek nieprawidłowe? 6-25%
dwa nieprawidłowe? 18-60%
wszystkie trzy nieprawidłowe? 56-72%
SKALA GLEASONA - zastosowanie
→ ocena ryzyka progresji choroby
→ ryzyko przerzutów odległych
→ przewidywana długość życia i prognoza zgonu
GLEASON - ogólnie
Służy do oceny stopnia zróżnicowania komórek raka
Suma najczęściej i drugiego co do częstości występowania stopnia zróżnicowania histologicznego komórek.
STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI wg GLEASONA
2-4 niski
5-7 średni
8-10 wysoki
TUMOR Z TNM W RAKU STERCZA
TX Nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego.
T1 Niewyczuwalny w per rectum, niewidoczny w obrazowych
T1a Stwierdzony przypadkowo w badaniu histpat po TURP/adenomektomii i zajmujący <5% usuniętej tkanki
T1b -//- i zajmujący >5% usuniętej tkanki
T1c Guz w histpacie z biopsji stercza wykonanej z powodu wzrostu PSA, nie czuć per rectum
T2 Ograniczony do stercza
T2a Zajmuje max połowę jednego płata
T2b Zajmuje >1/2 jednego płata
T2c Zajmuje oba płaty
T3 Przekracza torebkę gruczołu krokowego
T3a Przekracza torebkę po jednej stronie
T3b Przekracza torebkę po obu stronach
T3c Nacieka pęcherzyk(i) nasienny(e).
T4 Guz jest związany lub nacieka sąsiednie struktury inne niż pęcherzyki nasienne
T4a Zwieracz zewnętrzny cewki, odbytnicę, szyję pęcherza
T4b Nacieka mięśnie dźwigacze i/lub ścianę miednicy.
TK i MRI W RAKU STERCZA
Małe zastosowanie przy ognisku pierwotnym - drogie, nie zapewniają wiarygodnej oceny nacieku poza torebkę gruczołu.
→ wiarygodność wzrasta przy ocenie meta odległych - węzły, płuca, mózg, wątroba
KIEDY SCYNTYGRAFIA PO DIAGNOZIE CA STERCZA?
PSA >20ng/ml, rak średnio lub źle zróżnicowany
u osób z PSA <20 tylko 1% ma meta do kości
STRATEGIE POSTĘPOWANIA W RAKU STERCZA
watch&wait
active surveillance - baczna obserwacja z intencją wyleczenia, kiedy będzie na to czas
PACJENCI DO BACZNEJ OBSERWACJI Z INTENCJĄ WYLECZENIA
→ gęstość PSA <0,1ng/ml (stężenie do objętości gruczołu) i brak niekorzystnych cech w biopsji - Gleason >=7 lub >=3 wycink zajęte przez nowotwór lub >=50% jakiegoś wycinka zajętego
→ gęstość PSA 0,1-0,15ng/ml, niski lub umiarkowana złośliwość i npl nieprzekraczający 3mm w jednym z wycinków biopsji rdzeniowej
PROSTATEKTOMIA RADYKALNA
chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego oraz pęcherzyków nasiennych i następowym zespoleniu szyi pęcherza z cewką moczową
DOSTĘP:
→ załonowy (otwarta/laparoskopowa)
→ kroczowy (tylko otwarta; brak możliwości limfadenektomii)
DOJŚCIA W LAPAROSKOPOWEJ PROSTATEKTOMII
→ przezotrzewnowy (rzadko)
→ zaotrzewnowy
GŁÓWNE NASTĘPSTWA I POWIKŁANIA PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
→ całkowita impotencja → (wysiłkowe) nietrzymanie moczu (4-50%) → zaburzenia wzwodu (29-100%) → zwężenie szyi pęcherza (0,5-14,6%) → zwężenie cewki moczowej (2-9%) → śródoperacyjne uszkodzenie odbytnicy (0-5,4%) → ZŻG (0-8,3%) → ZP (0,8-7,7%) → zaciek moczu itd
ŻEBY PRECYZYJNIE OKREŚLIĆ ROKOWANIE I ZAAWANSOWANIE RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO POTRZEBA
→ informację o nacieku na pęcherzyki nasienne
→ meta do węzłów chłonnych
→ obecność komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego
→ stopień zróżnicowania wg Gleasona
*** to wszystko umożliwia doszczętna resekcja chirurgiczna i ocena histopatologiczna wszystkich jej elementów
KIEDY PROSTATEKTOMIA RADYKALNA ZAPEWNIA 77-82% PRZEŻYWALNOŚCI 10-15lat?
→ guz ograniczony do narządu → małe PSA przed zabiegiem → wysokie zróżnicowanie
WSKAZANIE DO PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
zaawansowanie: T1-2, Nx-N0, M0 i przewidywane przeżycie dłuższe niż 10 lat
RADIOTERAPIA W RAKU STERCZA
→ alternatywna prostatektomii radykalnej u osób, które nie wyrażają zgody na zabieg lub nie mogą być operowane, boją się impotencji, NM
→ tak samo wikła się NM (3-10%) i zaburzeniami erekcji (10-30%), tylko w dłuższej perspektywie czasowej.
→ inne n/poż: krwotoczne cystitis, przetoki narządowe miednicy mniejszej, popromienne zapalenie śluzówki odbytnicy (2-10%)
→ polecana starszym pacjentom, jeśli koniecznie chcą leczenia, bo raczej nie dożyją powikłań odległych
→ w badaniach charakteryzuje się taką samą skutecznością jak resekcja
RADIOTERAPIA W POŁĄCZENIU Z HORMONOTERAPIĄ
pozwala na znaczne wydłużenie czasu przeżycia chorych z T3 bez wznowy biochemicznej i odroczenie wystąpienia meta odległych, przeżycia bez klinicznych objawów choroby nowotworowej
WZNOWA BIOCHEMICZNA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO - definicja
wzrost PSA o >1,5ng/ml w czasie <12miesięcy
POZIOMY PSA ŚWIADCZĄCE O DOSZCZĘTNOŚCI ZABIEGU PROSTATEKTOMII
Po 6 tygodniach poziom powinien sięgnąć 0,000x - oznacza to, że resekcja była doszczętna i nie ma meta w organizmie
OCENA SKUTECZNOŚCI RADIOTERAPII
→ PSA wzrasta po radioterapii przez 1,5 miesiąca - nie ma zastosowania na wczesnym etapie
→ NADIR po 3 latach
→ wzrost o 2 powyżej NADIR = wznowa
→ ciężka do obserwacji - wolne zmiany i perspektywa 20-letnia
LECZENIE HORMONALNE W RAKU STERCZA - ogólnie
1) orchidektomia obustronna - kastracja chirurgiczna
2) kastracja farmakologiczna:
a) estrogeny
b) analogi LH-RH (agoniści i antagoniści)
c) antyandrogeny
LECZENIE HORMONALNE JEST POSTĘPOWANIEM Z WYBORU PRZY RAKU STERCZA ZAAWANSOWANIA
T3-4, N+, M+
EFEKT KASTRACJI W RAKU STERCZA
nie można w ten sposób wyleczyć, ale można zmniejszyć jego masę i wielkość przerzutów oraz uzyskać spowolnienie rozwoju nowotworu
↑ przeżycia bez progresji 12-33 miesiące
↑ średniego czasu przeżycia z meta do kości o 23-37 miesięcy
ZŁOTY STANDARD LECZENIA HORMONALEGO W CA STERCZA
obustronna orchidektomia - osiągnięcie poziomu kastracyjnego testosteronu w surowicy po 12h i zmniejszenie objętości stercza. Część guza zależna od androgenów ulega zanikowi
→ punkt odniesienia dla metod farmakologicznych
POZYTYWNY EFEKT ORCHIDEKTOMII W RAKU GRUCZOŁU KROKOWEGO
skuteczność 80% utrzymuje się do 30 miesięcy
ROLA ESTROGENÓW W TERAPII RAKA STERCZA
konkurencyjnie zmniejszają poziomy LH-RH i wytwarzanie DHP.
→ kiedyś DES - dietylstilbestrol 3-5mg/d + ASA w systemach transdermanych/parenteralnie
→ duże ryzyko ZŻG, ZP, udaru, zawału serca
→ mała skuteczność w porównaniu z antyandrogenami i analogami LH-RH
ANALOGI LH-RH - przedstawiciele
goserelina, leuprolid (leuprolelina), buserelina
*większe powinowactwo do receptorów podwzgórza niż sam LH-RH
ANTAGONIŚCI A AGONIŚCI LH-RH
→ taka sama skuteczność onkologiczna
→ ogólnie dobrze tolerowane i raczej mało toksyczne
→ agoniści powodują przejściowy WZROST wydzielania hormonów (FLAIR UP) z następowym down-regulation receptorów DHT.
→ agoniści w pierwszym miesiącu muszą być stosowani z flutamidem, żeby zapobiec zaostrzeniu i progresji raka (zwłaszcza przerzutowego)
GOSERELINA
agonista LH-RH
Podawanie gosereliny prowadzi u mężczyzn do zmniejszenia stężenia testosteronu do poziomu, jaki uzyskuje się 2–4 tyg. po chirurgicznej kastracji
3,6 s.c. raz na 28d
10,8 s.c. raz na 12tyg
Reakcje nadwrażliwości (w tym anafilaksja), bóle stawów, parestezje, osutka, wymioty, zaparcia, przejściowe wzrosty ALT, AST i ALP. Sporadycznie NT lub hipotensja, krwotoki do przysadki, spastyczny bronchospasm.
! Może zaostrzyć objawy przerzutowego raka gruczołu krokowego, w pierwszych dniach stosowania spowodowane zwiększeniem wydzielania gonadotropin U mężczyzn obserwowano: zaczerwienienie twarzy, osłabienie popędu płciowego, impotencję, obrzęk i bolesność sutków, bóle kostne, w pojedynczych przypadkach niedrożność moczowodów i ucisk na rdzeń kręgowy.
EFEKTY KASTRACJI LECZNICZEJ
libido, impotencja, hot flushes, zmiany owłosienia ciała, osteoporoza, atrofia mięśni, osteoporoza, ginekomastia, niedokrwistość - sporadycznie, zaburzenia lipidowe, depresja
→ NIE POWODUJĄ POWIKŁAŃ SERCOWO-NACZYNIOWYCH!
LEUPROLELINA
agonista LH-RH → n.poż: nasilenie dolegliwości związanych z okresowym zwiększeniem stężenia hormonów (zaostrzenie bólów w okolicy przerzutów do kości, nasilenie niedowładu kończyn dolnych, utrudnione oddawanie moczu), zwiększenie masy ciała, obrzęki, brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka, uderzenia gorąca, osłabione libido, ginekomastia, zwiększona potliwość, nietrzymanie moczu, impotencja, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, zmiany w obrębie jąder, zakażenia dróg moczowych, zwiększone miano PSA, odczyn w miejscu wstrzyknięcia, świąd, bóle kostne, bóle mięśniowe, duszność, męczliwość, osłabienie różne opcje dawkowania s.c./i.m.: zawiesina: 3,75 mg 1 ×/mies 11,25 mg 1 ×/3 mies roztwór do wstrzykiwań: 7,5 mg 1 ×/mies 22,5 mg 1 ×/3 mies 45 mg 1 ×/6 mies
ANALOGI LH-RH - przykłady
- antagonisty gonadoliberyny: cetroreliks, ganireliks, abareliks, degareliks
- agonisty gonadoliberyny: leuproleina, buserelina, nafarelina, histrelina, goserelina, deslorelina
INNE ZASTOSOWANIA ANALOGÓW LH-RH
raka sutka (z obecnością receptorów estrogenowych i progesteronowych) w komórach guza u kobiet przed menopauzą, endometrioza, mięśniaki macicy, przedwczesne pokwitanie pochodzenia ośrodkowego.
ANTYANDROGENY W LECZENIU RAKA STERCZA
a) niesteroidowe - nilutamid, flutamid, bikalutamid
b) steroidowe - octan cyproteronu, octan medroksyprogesteronu
→ obie grupy kompetycyjnie inhibują receptor androgenowy
→ steroidowe dodatkowo działają antygonadotropowe, zmniejszają LH i stężeie testosteronu
FLUTAMID
NIESTEROIDOWY ANTYANDROGEN: hamuje transport androgenów (DHT) do komórek gruczołu krokowego i/lub ich wiązanie w jądrze komórkowym. Hamuje podziały komórek, wzrost stercza, zmniejsza wielkość nowotworu, doprowadza do zmniejszenia, a niekiedy cofnięcia się przerzutów do kości i tkanek miękkich, zmniejsza bóle kostne. Ponadto w trakcie leczenia obserwowano zmniejszenie aktywności fosfatazy zasadowej istotne zmniejszenie/normalizację PSA, aktywności ALP, zwiększenie masy ciała.
Flutamid można stosować w przypadku miejscowego zaawansowania lub uogólnienia raka gruczołu krokowego. Lek stosuje się jako leczenie początkowe z agonistami luliberyny (LHRH), jako leczenie uzupełniające u osób leczonych agonistami LHRH, u pacjentów po orchiektomii oraz pacjentów, u których inne rodzaje terapii hormonalnej są nieskuteczne lub nietolerowane.
NIEPOŻĄDANE
Ginekomastia (9% w razie łącznego stosowania z leuprolidem), bolesność sutków (36%), mlekotok, zmniejszenie popędu płciowego (30% w razie łączenia z leuprolidem). Upośledzenie czynności wątroby, przejściowe wzrost enzymów wątrobowych, niedokrwistość, leukopenia, hemoliza, methemoglobinemia, megalocytoza, retencja wody w organizmie, NT, biegunki, zaparcia, nudności, wymioty, zawroty głowy, senność i objawy depresji, zespół toczniopodobny, niekiedy pobudzenie połączone z bezsennością, świąd, nadwrażliwość skóry na światło, zaburzenia widzenia, wzmożone pragnienie, bóle w klatce piersiowej, lęk, depresja, obrzęk węzłów chłonnych, po dłuższym okresie leczenia zmniejszenie liczby plemników. W pojedynczych przypadkach żółtaczka zastoinowa, encefalopatia wątrobowa, martwica komórek wątroby, zgon z powodu ciężkiego uszkodzenia wątroby, nowotwór piersi.
250 mg 3 ×/d, nie krócej niż 6 tyg. Podawanie leku rozpoczyna się 3 dni przed podaniem agonistów LHRH. Leczenie należy kontynuować do czasu utrzymywania się odpowiedzi na leczenie.
BIKALUTAMID
N/poż: ból brzucha, zaparcia, nudności, zawroty głowy, bolesność piersi, ginekomastia, uderzenia gorąca, niedokrwistość, osłabienie, obrzęki, krwiomocz.
senność, wzdęcia, niestrawność, zmniejszenie apetytu, depresja, zmniejszenie libido, zaburzenia erekcji, ból w klatce piersiowej, zawał serca, niewydolność serca, zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, łysienie, nadmierne owłosienie lub odrastanie włosów, wysypka, suchość skóry, świąd, zwiększenie masy ciała, reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka, śródmiąższowe zapalenie płuc, niewydolność wątroby.
W trakcie leczenia bikalutamidem i analogami LHRH: osłabienie popędu płciowego, zaburzenia wzwodu, impotencja, zaparcia, zawroty głowy, bezsenność, częstomocz, niedokrwistość, nadmierne owłosienie, osutka, nadmierna potliwość, cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki, zwiększenie masy ciała, ból w obrębie miednicy, dreszcze, brak łaknienia, suchość w jamie ustnej, dyspepsja, wzdęcia, łysienie, zmniejszenie masy ciała, nadmierna senność, duszność, częste oddawanie moczu w nocy, bóle o różnym umiejscowieniu (brzucha, w klatce piersiowej, głowy, pleców, szyi); bardzo rzadko małopłytkowość, niewydolność serca, dławica piersiowa, zaburzenia przewodnictwa w sercu, wydłużenie odstępu PR i QT, zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany w EKG.
50 mg 1x/d
*** leczenie rozpocząć jednocześnie z analogami LHRH lub 3 dni przed nimi
1 tyg. przed jego rozpoczęciem, albo jednocześnie z kastracją chirurgiczną.
ANTYANDROGENY - kiedy w raku stercza?
Rak zaawansowany, razem z analogami LH-RH lub w monoterapii, mężczyźni młodsi z rozsiewem, który zależy na jakości życia i sprawności seksualne
→ paliatywne
→ rak nawrotowy, miejscowo zaawansowany, z przerzutami
→ po kastracji chirurgicznej lub jako uzupełnienie farmakologicznej w celu osiągnięcia maksymalnej/całkowitej blokady androgenowej
DŁUGOTERMINOWA SKUTECZNOŚĆ TERAPII ANTYANDROGENOWYCH?
po kilku latach praktycznie wszystkie raki stercza robią się kastratooporne
→ nie poprawia przeżycia, poprawia komfort do momentu progresji/hormonooporności
CO MOŻE OGRANICZYĆ HORMONOOPORNOŚĆ RAKA SERCZA?
wg niektórych doniesień przerywana terapia androgenowa powoduje odnowienie procesów apoptozy, wznowę produkcji testosteronu przez jądra i stymulację komórek atroficznych → w skutek tego odsunięcie w czasie progresji do postaci niewrażliwej hormonalnie
TRZECIA LINIA LECZENIA PALIATYWNEGO RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
docetaksel, paklitaksel
RODZAJE RADIOTERAPII RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
konwencjonalna z pól zewnętrznych, brachyterapia, trójwymiarowa radioterapia konformalna
ROZKŁAD TKANKI STERCZA W STREFACH
75% - obwodowa
23% - środkowa
2% - prześciowa
WYDZIELINA STERCZA
15-25% ejakulatu (około 0,5ml) → fruktoza (materiał energetyczny) → kwas cytrynowy (pH i osmolalność) → prostaglandyny (ruchliwość plemników) → poliaminy (synteza DNA) → immunoglobuliny → aktywatory plazminogenu (upłynnienie)
PŁAT ŚRODKOWY STERCZA
powstaje przy przeroście strefy środkowej - wtedy strefa obwodowa i spoidło przednie stanowią torebkę chirurgiczną
BPH - elementy
→ powstanie guzków gruczołowych
→ rozlane powiększenie właściwej strefy przejściowej \
→ powiększanie się guzów gruczołowych
BPH - epidemiologia
60 latkowie około 50%
>85 lat około 90%
EFEKT DHT NA STERCZ
proliferacja komórek, wzrost, czynność wydzielnicza,
produkcja EGF → wzrost elementów nabłonkowych i tk.łącznej; TGFbeta → zahamowanie apoptozy
PROLIFERACJA > APOPTOZA
OBRZĘK GRUCZOŁU KROKOWEGO
nadmierne przekrwienie/zastój krwi żylnej w przebiegu prostatitis lub po spożyciu alkoholu
OBRAZ KLINICZNY BPH
BPE + BPO (napięcie mięśni gruczolaka, cewki i szyi) + LUTS
LUTS ZWIĄZANE Z NAPEŁNIANIEM
→ wynikają z uniesienia trójkąta przez przerośnięty gruczoł i nadmiernej stymulacji alfa receptorów dna pęcherza, cewki i stercza
poliuria diurna/nocturna
parcia naglące
gwałtowne parcia na pęcherz
ból lub pieczenie w trakcie oddawania moczu
LUTS ZWIĄZANE Z OPRÓŻNIANIEM
trudne rozpoczęcie zwężenie strumienia mikcji wydłużenie mikcji przerywany strumień moczu oddawanie strumieniu kroplami uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza
HETEROGENNE OBJAWY W BPH
→ małe gruczolaki z całkowitym zatrzymaniem moczu
→ duże bez dolegliwości i szerokim strumieniem
→ małe z dużymi objawami dyzurycznymi ale z szerokim strumieniem
BPO - składowe
a) dynamiczna: skurcze mm.gładkich szyi pęcherza, sterczowej cewki, stercza i jego torebki zależne od receptorów alfa1
b) statyczna: z powiększenia gruczołu krokowego - zwężenie szyi pęcherza
NASTĘPSTWA BPO
zwiększona praca m.wypieracza, wzrost ciśnienia w pęcherzu, trabekulacja mięśniówki pęcherza, uchyłki pęcherza moczowego, odpływy pęcherzowo moczowodowe i ureterohydronephrosis, ścieńczenie miąższu nerkowego
IPSS - ocena dolegliwości
0-7 lekkie
8-19 umiarkowane
20-35 ciężkie
PSA A ZATRZYMANIE MOCZU
W przewlekłym zatrzymaniu może wzrastać, a już na pewno rośnie przy długim cewnikowaniu pęcherza
UROGRAFIA NIEMOŻLIWA? - zaleganie moczu
wykonać USG pęcherza po mikcji
POSTĘPOWANIE PRZED USG UKŁADU MOCZOWEGO
w celu dobrego uwidocznienia pęcherza zaleca się wypicie 1l płynu na godzinę przed badaniem lub w warunkach OIT - wypełnienie pęcherza jałowym płynem przez jednorazowo założony cewnik nadłonowy
→ badanie należy wykonać po usunięciu cewnika
BPH W UROFLOWMETRII
→ Qmax <15ml/s wskazuje na przeszkodę podpęcherzową
→ Jeśli Qmax jest ok to przyczyna LUTS jest raczej pozasterczowa
*** żeby było miarodajne, objętość oddanego moczu ma być przynajmniej 150ml - należy wykonać dwukrotnie
STRATEGIE POSTĘPOWANIA W BPH
a) IPSS <7 albo i >=8 ale nieuciążliwe dla pacjenta - postawa wyczekująca bo leczenie nie przyniesie efektu, a może pogorszyć samopoczucie poprzez działania niepożądane leków
b) objawy o znacznym nasileniu lub powodujące duże ograniczenie aktywności życiowej i spadek jakości życia - leczenie farmakologiczne/chirurgiczne
PODSTAWOWE LEKI W BPH
alfa1-blokery
PRZYKŁADY alfa1-blokerów
tamsulozyna
doksazosyna
alfuzosyna
terazosyna
EFEKT DZIAŁANIA alfa1-blokerów
→ relaksacja mięśniówki tylnej części cewki, torebki stercza i szyi pęcherza - poprawa Qmax
→ zmniejszenie objawów spowodowanych obturacją (częstomocz, częste oddawanie moczu w nocy, parcia, zaleganie moczu)
→ nie zmniejszają masy gruczolaka
→ efekt następuje po kilku-kilkunastu dniach przyjmowania
→ można stosować przez wiele lat z dobrym efektem
→ warto stopniowo zwiększać dawkę
→ bardziej UROSELEKTYWNE nie powodują hipotensji ortostatycznej
PODSTAWOWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE alfa1-blokerów
hipotensja ortostatyczna z wyrównawczą tachykardią,
obrzęk śluzówek nosa i świąd skóry, zawroty głowy
→ ustępują w 24h po odstawieniu leków
SKUTECZNOŚĆ BLOKOWANIA REC.ALFA W TERAPII BPH
poprawa jakości życia i zmniejszenie objawów: 60-70%
istotna statystycznie poprawa przepływu cewkowego: 50%
GRUPY LEKÓW W BPH
→ alfa1-blokery
→ inhibitory 5-alfa-reduktazy
→ makrolidy polienowe antagonizujące estrogeny
INHIBITORY 5-alfa-reduktazy - przykłady
finasteryd
dutasteryd
EFEKT DZIAŁANIA INHIBITORÓW 5-alfa-reduktazy
***efekt po 2-3mies stosowania leków (optymalny po 6)
→ zmniejszenie objętości gruczołu krokowego o 20-30%
→ zmniejszenie konieczności zabiegu o 69%
→ zmniejszenie ryzyka zatrzymania moczu o 79%
→ zmniejsza progresję rozrostu o 67%
Nie przyniesie efektu, jeśli stercz nie jest powiększony!
TAMSULOZYNA - przeciwwskazania do stosowania
P/wskazania: hipotonia ortostatyczna w wywiadzie, ciężka niewydolność wątroby. Ostrożnie w ciężkej niewydolności nerek. Podczas operacji usunięcia zaćmy u niektórych pacjentów przyjmujących lub leczonych w przeszłości tamsulozyną zaobserwowano śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (ang. Intraoperative Floppy Iris Syndrom, IFIS - typ zespołu małej źrenicy) - zwiększone ryzyko powikłań.
Odstawić tamsulozynę na 1–2 tyg przed zabiegiem chirurgicznego usunięcia zaćmy,
ALFA1-blokery - działania niepożądane
Zawroty głowy, rzadziej bóle głowy, zaburzenia wytrysku, osłabienie, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego i uczucie kołatania serca, bóle w klp, nerwowość, oszołomienie, ryzyko omdleń! wysięk z nosa, nudności, wymioty, zaparcia, biegunka, osutka, świąd, pokrzywka, omdlenia, obrzęk naczynioruchowy; bardzo rzadko bolesny wzwód. osłabienie, senność, niepokój, ból głowy, obrzęki obwodowe, parestezje, zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie zatok obocznych nosa, krwawienia z nosa, nudności, zaparcia, biegunka, wymioty, świąd, wysypka, bóle kończyn, bóle pleców, zakażenia dróg moczowych, nietrzymanie moczu, pokrzywka, osłabienie libido, zwiększenie masy ciała. Rzadko: depresja. Bardzo rzadko: małopłytkowość, reakcje anafilaktyczne, migotanie przedsionków, rozszerzenie naczyń krwionośnych, priapizm
TERAZOSYNA: zaburzenia widzenia (nieostre widzenie, podwójne widzenie, zaburzenia widzenia barw)
TAMSULOZYNA: śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki.
TAMSULOZYNA - dawkowanie
0,4mg/d, popić wodą, nie przyjmować w pozycji leżącej, pierwsza dawka w obecności lekarza
POZYTYWNE, POZASTERCZOWE DZIAŁANIE TERAZOSYNY
Terazosyna wykazuje korzystne działanie na stężenie lipidów w surowicy krwi: zmniejsza stężenie cholesterolu całkowitego oraz lipoprotein o małej i bardzo małej gęstości (LDL i VLDL), nie zmieniając stężenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL).
HIPOTENSJA PRZY PRZYJMOWANIU alfa1-adrenolityków
WYŻSZE RYZYKO: >65rż, hipowolemia, polifarmakoterapia NT, ograniczenie spożycia NaCl
→ zasadne jest stopniowe zwiększanie dawki, nie przyjmowanie w pozycji leżącej, pierwsza dawka w obecności lekarza/przed snem, popijanie wodą
TERAZOSYNA - przeciwwskazania
Zachować ostrożność, stosując lek u osób z obrzękiem płuc spowodowanym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej, niewydolnością serca z dużą pojemnością minutową, niewydolnością prawokomorową spowodowaną zatorowością płucną lub płynem w osierdziu, niewydolnością lewokomorową z niskim ciśnieniem wypełniania, niewydolność wątroby, skłonność do hipotensji
TERAZOSYNA - dawkowanie
1 mg 1 ×/d przed snem, następnie dawkę można stopniowo zwiększać, najlepiej podwajać, co 1–2 tyg. do uzyskania pożądanego efektu. Dawka podtrzymująca wynosi zwykle 5–10 mg 1 ×/d. Dawka maks. – 20 mg/d. Poprawę kliniczną obserwuje się po 2 tyg. leczenia
POZYTYWNE POZASTERCZOWE DZIAŁANIE DOKSAZOSYNY
Wywiera korzystny wpływ na gospodarkę lipidową; zwiększa stosunek HDL/cholesterol całkowity oraz zmniejsza stężenie triglicerydów i cholesterolu całkowitego we krwi. Powoduje regresję przerostu mięśnia lewej komory serca, hamuje agregację płytek, zwiększa aktywność t-PA oraz wrażliwość na insulinę.
DOKSAZSYNA - dawkowanie
początkowo 1 mg/d, następnie co 1–2 tyg. można zwiększać dawkę do 4–8 mg w zależności od indywidualnych parametrów urodynamicznych. Maks. dawka dobowa wynosi 8 mg. Zwykle stosuje się 2–4 mg/d
FINASTERYD
Inhibitor 5-alfa-reduktazy. Nie wykazuje powinowactwa do rec.androgenowego, dzięki czemu w trakcie jego stosowania nie pojawiają się zależne od testosteronu objawy zwiększenia masy ciała i nadmiernego owłosienia.
Zastosowanie również w łysieniu męskim.
Zmniejsza ryzyko ostrego zatrzymania moczu i ryzyko konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
Niepożądane - BARDZO rzadko!
zaburzenia wzwodu, osłabienie libido, zmniejszenie objętości ejakulatu, osutka, powiększenie i bolesność gruczołów piersiowych, ból jąder, obrzmienie ust, pokrzywka, świąd
5mg 1x/d p.o. - w celu oceny skuteczności: przynajmniej 6mies. Ryzyko ostrego zatrzymania moczu spada po 4 mies.
DUTASTERYD
zmniejsza o 50% PSA w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, nawet przy raku stercza - ale nie zmienia stosunku free PSA do total PSA.
Metabolizowany przez CYP3A4
0,5mg 1x/d
Optymalny efekt po 6 miesiącach
Niepożądane: impotencja, zmniejszenie libido, zaburzenia wytrysku nasienia, tkliwość lub powiększenie piersi, wysypka, świąd, pokrzywka, miejscowy obrzęk, obrzęk naczynioruchowy, zawroty głowy
MEPARTRYCYNA
(Ipertrofan) makrolid polienowy zmniejszający stężenie estrogenów w surowicy → przywraca odpowiedni stosunek adrogenów do estrogenów u mężczyzn starszych
1. 30 dniowe stosowanie ipertrofanu w dawce 3 x 50 000 jednostek dziennie daje złagodzenie objawów i poprawę parametrów mikcji przynajmniej o 1/3 ich wartości wyjściowych u 75,0% leczonych.
2. U tych chorych dalsze podawanie preparatu jest uzasadnione.
→ nie zmienia objętości gruczołu
PREPARATY ROŚLINNE W LECZENIU BPH
wyciągi kory śliwy afrykańskiej, z owoców karłowatej palmy argentyńskiej czy korzenia pokrzywy - łagodzą dokuczliwe objawy dyzuryczne przede wszystkim
VLAP
Przezcewkowa koagulacja laserowa - leczenie BPH
TECHNIKI LASEROWE LECZENIA BPH
→ wywołanie martwicy skrzepowej tkanek, odparowanie, resekcja
przezcewkowa koagulacja laserowa
przezcewkowa waporyzacja laserowa
przezcewkowa resekcja/wyłuszczenie laserem holmowym
śródmiąższowa koagulacja laserowa
waporyzacja laserem potasowo-tytanylowo-fosforanowym
LASEROWE LECZENIE BPH - przydatność
→ wymagają dużego doświadczenia
→ przedłużone dolegliwości bólowe, podrażnienie
→ konieczność długiego nieplanowanego cewnikowania
→ skuteczność podobna do TURP
→ brak informacji o odległej skuteczności, ale stanowią alternatywę dla TURP/adenomektomii
LECZENIE BPH FALAMI CIEPLNYMI
PRZEZCEWKOWA TERAPIA CIEPLNA
→ TUMT - przezcewkowa terapia cieplna z wykorzystaniem mikrofal
→ TUNA - przezcewkowa ablacja igłowa
→ WIT - termoterapia z wkorzystaniem wody
*** wywołanie martwicy skrzepowej przez mikrofale, fale radiowe, ultradźwięki wysokiej energii, woda ciepła, laser śródmiąższowy
ZALETA: nie wymaga hospitalizacji, wyniki odległe podobne do TURP
WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO BPH
ZUMy, kamica, odpływy, uchyłki pęcherza, PChN
ZŁOTY STANDARD OPERACYJNEGO LECZENIA BPH
TURP (wyraźna poprawa u 80-85%)
POWIKŁANIA TURP
zatrzymanie moczu wymagające dłuższego cewnikowania/powtórzenia zabiegu, krwawienia pooperacyjne (cewnik dwubalonowy), ZUM, zwężenie cewki/szyi pęcherza, zespół poresekcyjny (hiponatremia z rozcieńczenia), zaburzenia erekcji, nietrzymanie moczu, wytrysk wsteczny
ADENOMEKTOMIA
→ załonowe usunięcie gruczolaka z dostępu a) przeztorebkowego b) przezpęcherzowego
→ wykonywana, jeśli gruczoł ma objętość >80-100ml
→ większa ilość powikłań niż po TURP
→ hospitalizacja 7-10d
TUIP
przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego nożem Collingsa - 1/2 podłużne nacięcia obejmujące szyję pęcherza i sterczową część cewki do około 1cm przed wzgórkiem nasiennym.
→ można wykonać, jeśli masa gruczolaka nie przekracza 30g - wtedy podobnie łagodzi objawy, jak TURP
CZYNNIKI RYZYKA ZABURZEŃ EREKCJI
→ choroby: miażdżyca, NT, cukrzyca, hiperlipdemia, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, SM, Alzheimer, choroba wrzodowa, ch.Peyroniego, hipogonadyzm, niedoczynność i nadczynność tarczycy, hiperprolaktynemia
→ osobnicze: palenie tytoniu, otyłość, nadużywanie alkoholu, depresja, przewlekły stres
→ po zabiegach: TURP, adenomektomii, prostatektomii radykalnej, operacje miednic mniejszej - resekcja odbytnicy, esicy i inne niszczące nerwy
→ urazy rdzenia kręgowego, miednicy, krocza
→ leki: diuretyki, wazodylatatory, ośrodkowe adrenolityki: klonidyna, metyldopa; beta-blokery, Ca-blokery, SSRI, SNRI, sedatywne, antyandrogeny, cholinolityki
ZABURZENIA EREKCJI SĄ ZWIASTUNEM
dysfunkcji śródbłonka, pierwszym objawem niemej klinicznie choroby niedokrwiennej serca i NT
W 10% - objaw już istniejącej cukrzycy
UNACZYNIENIE PRĄCIA
→ Tętnice grzbietowe prącia, tętnice głębokie prącia, tętnica cewki moczowej i tętnica opuszki prącia
→ Żyły powierzchowne - krew ze skóry i tk.podskórnej do żyły grzbietowej powierzchownej
→ Żyła grzbietowa głęboka - krew z żołędzi, ciała gąbczastego i dystalnych 2/3 ciał jamistych
→ Żyły grzbietowe prącia i żyły odnóg prącia - z proksymalnej 1/3 ciał jamistych
NERWY PRĄCIA
Nerw grzbietowy prącia (impulsy z i do skóry, żołędzi i ciał jamistych)
Nerw jamisty mniejszy - ciało gąbczaste i cewka
Nerw jamisty większy - ciała jamiste
Ośrodek erekcji: SII-SIV
Splot krzyżowy
Ośrodkowo: podwzgórze, wzgórze, hipokamp, limbiczny
TRZY RODZAJE WZWODU
- EREKCJE PSYCHOGENNE - bodźce słuchowe, wzrokowe, węchowe, wyobraźnia itd do S2-S4
- EREKCJE ODRUCHOWE - bezpośrednia stymulacja prącia
- EREKCJE NOCNE - w trakcie REM, sumarycznie 100 minut, średnio 3x/noc
WZWÓD - mechanizm
przywspółczulne pobudzenie ze splotu krzyżowego → włókna przywspółczulne & NANC w n. jamistym większym i mniejszym → NO → cGMP + → odpływ Ca z komórki → rozkurcz
→ PGE1 podobnie przez cAMP i VIP
