Palec w kiszkę! cz.6 Flashcards
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA OSTREGO CYSTITIS KOBIET PRZEDMENOPAUZĄ I NIECIĘŻARNYCH
≥ 10^3 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA NIEPOWIKŁANEGO PYELONEPHRITIS U KOBIET
≥ 10^4 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA POWIKŁANEGO ZUM KOBIET
≥ 10^5 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA POWIKŁANEGO ZUM MĘŻCZYZN
≥ 10^4 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA NAWRACAJĄCEGO, NIEPOWIKŁANEGO ZUM KOBIET
≥ 10^5 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA PACJENTÓW CEWNIKOWANYCH (w tym CIC) Z OBJAWAMI ZUM
≥ 10^3 CFU/ml ze świeżo założonego cewnika
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ DLA PACJENTÓW CEWNIKOWANYCH (w tym CIC) BEZ OBJAWÓW ZUM
≥ 10^5 CFU/ml
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY
kobiety: 2x ≥ 10^5 CFU/ml
mężczyźni 1x ≥ 10^5 CFU/ml
♀ i ♂ z cewnika: 1x ≥ 10^2 CFU/ml
NAWROTOWE ZUM - definicja
co najmniej 3 epizody niepowikłanego ZUM potwierdzone 2 dodatnimi posiewami moczu w ostatnich 12 miesiącach
→ tylko u kobiet
→ brak funkcjonalnych, anatomicznych nieprawidłowości dróg moczowych
ZUM A PŁEĆ
Z wyjątkiem okresu niemowlęctwa częściej u kobiet (50x) - 81% ZUM, najczęściej między 16 a 35 rż.
Prewalencja u mężczyzn zwiększa się >60rż z uwagi na BPH
NAWRÓT ZUM U KOBIET
U 30-44% kobiet po pierwszym zakażeniu nastąpi nawrót w ciągu 3 miesięcy, a u 48% w ciągu 12 miesięcy
ZUM U DZIECI
około 10% populacji
50% dot. dzieci z wadami układu moczowego, chorobami metabolicznymi, zaburzeniami odporności
ZUM U NOWORODKÓW
do 2-3 miesiąca życia częściej (60%) chorują chłopcy
ZUM U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
→ zaburzenia nerwowe, naczyniowe, choroby współistniejące, cukrzyca
→ kamica, BPH, NM
→ menopauza
→ zaburzenia odporności, spadek aktywności p/bakteryjnej wydzieliny stercza
→ zaburzenia funkcjonowania AUN
10% populacji mężczyzn i 20% kobiet
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY - epidemiologia
DOMY OPIEKI: 50% K i 40% M Osoby zacewnikowane >2tyg: 100% Młode kobiety: 5% Kobiety w wieku średnim: 16% Mężczyźni >70rż: 19%
E.coli - POWIKŁANE ZUM
40-50%
POWIKŁANE ZUM - etiologia
E.coli Proteus Klebsiella Providencia Enterobacter Pseudomonas Acinetobacter Streptococcus spp. Staphylococcus spp. (inne niż saprophyticus) Corynebacterium urealyticum Enterococcus
NIEPOWIKŁANE ZUM - etiologia
E.coli: 75-95%
Enterococcus
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus saprophyticus
SZPITALNE ZUM - etiologia
Pseudomonas Proteus Klebsiella Enterococcus Enterobacter Acinetobacter Serratia Providencia gronkowce, grzyby
ZUM PO PRZESZCZEPACH - etiologia
- Klebsiella spp (70%)
- Proteus mirabilis, Enterococcus (30%)
- Pseudomonas aeruginosa (20%)
STANY W UROLOGII TYPOWO PREDYSPONUJĄCE DO UROSEPSY
→ transrektalna biopsja stercza
→ roponercze po zablokowaniu odpływu złogiem!
→ traumatyzujące rozszerzanie cewki moczowej
UROSEPSA - etiologia
E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus
OBECNOŚĆ CANDIDA W MOCZU
→ nie pozwala na odróżnienie kolonizacji i infekcji
→ nie ma korelacji między liczbą CFU/ml a infekcją!
→ ALE: u noworodków w stanie ciężkim ściśle odzwierciedla namnażające się drożdżaki w drogach moczowych i oznacza zakażenie!
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ODMIEDNICZKOWE NEREK
Objawy: brak łaknienia, nawracająca gorączka, dreszcze, ból okolicy lędźwiowej z char.promieniowaniem, nudności, wymioty, ogólne osłabienie
→ przewlekła infekcja miąższu nerkowego!
→ czynniki ryzyka: kamica, zastój moczu, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, cukrzyca, NT, hipoK+, nadużywanie NLPZ
→ dochodzi do tworzenia blizn w miąższu nerki, deformacji UKM, całkowitego zaniku nerki - jeśli obustronne: SNN
SZCZEGÓLNE FORMY PYELONEPHRITIS CHRONICA
- TYP ŻÓŁTAKOZIARNINIAKOWY (xanthogranulomatosis)
2. MARTWICA BRODAWEK NERKOWYCH
TYP ŻÓŁTAKOZIARNINIAKOWY (xanthogranulomatosis) PYELONEPHRITIS CHRONICA
- E.coli lub P.mirabilis. → niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, białaczka, choroby naczyń nerkowych, DIC → JEDNOSTRONNE ROPNIE KOROWE, ROPONERCZE, ZANIK CZYNNOŚCI NERKI
MARTWICA BRODAWEK NERKOWYCH W PYELONEPHRITIS CHRONICA
częściej u kobiet z cukrzycą lub nadużywających fenacetyny, innych NLPZ. → OBUSTRONNE, choć ostre objawy po jednej stronie - zablokowanie odpływu przez demarkującą nekrotyczną brodawkę nerkową
NAJWAŻNIEJSZY ELEMENT LECZENIA PYELONEPHRITIS?
ZAPEWNIENIE ODPŁYWU ZAKAŻONEGO MOCZU Z UKM:
a) nefrostomia b) pig-tail
CZYRAK GROMADNY NERKI (carbunculus renis)
→ kora nerki - ogniskowe, ograniczone zakażenie prowadzi do martwicy
→ krwiopochodne, S.aureus z ognisk ropnych skóry najczęściej
→ może się przebić do torebki tłuszczowej/UKM
→ może ulec samowyleczenia przez drenaż, resorpcję i zwłóknienie
→ WYSOKA gorączka, ból okolicy lędźwiowej, BOM raczej w normie
→ chinolony, szerokie spektrum, hospitalizacja, drenaż zmiany p/skórny, długa antybiotykoterapia i monitorowanie
ROPIEŃ NERKI i OKOŁONERKOWY
→ droga krwionośna ze skóry, sepsy, płuc, stawów (S.aureus) → powikłanie pyelonephritis (droga wstępująca, E.coli, Proteus)
→ okołonerkowy: kiedy sperforuje przez korę
→ mocz może być jałowy
SPECYFICZNA GRUPA CHORYCH Z ROPNIAMI NERKI STAPHYLOKOKOWYMI
Narkomani - krwiopochodne zakażenie ze skóry!
ROPIEŃ/ROPNIAK (ZAPALENIE) OKOŁO- I PRZYNERKOWY
PRZYNERKOWY jest w obrębie powięzi nerkowej (Geroty), w tkance tłuszczowej i łącznej między Gerotą a torebką włóknistą nerki
OKOŁONERKOWY jest poza powięzią nerkową, w sąsiedztwie m.quatratus lumborum
→ 1szy etap: zdrenować p/skórnie + antybiotykoterapia
→ 2gi etap: likwidacja przyczyn
→ TK, USG
NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ROPNI/ZAPALEŃ OKOŁO- I PRZYNERKOWYCH
kamica odlewowa nerki
zakażone wodonercze
ROPONERCZE - mechanizm powstania
1) zakażenie przewlekłego wodonercza u osób z kamicą nerkową/moczowodową
2) ostre: pacjent z mnogimi ropniami korowymi lub w przypadku ostrej martwicy brodawek nerkowych
ROPONERCZE A WODONERCZE ZAKAŻONE?
W roponerczu ma miejsce zapalenie miąższu nerki prowadzące do jego nieuchronnego zniszczenia!
→ w procesie przewlekłym: nefrektomia
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA - sytuacje kliniczne
- droga wstępująca u kobiet
- mężczyźni - rzadko, przy przeszkodzie podpęcherzowej, BPH, zwężeniu cewki
- stan zapalny towarzyszący kamicy pęcherza
- przy martwicy i rozpadzie raka pęcherza
CYSTITIS ACUTA - (+) posiew moczu?
1/3 kobiet ma (+) posiew moczu przy objawach dyzurycznych
CYSTITIS ACUTA A INNE INFEKCJE?
32% zapalenie sromu
10% STIs
PROSTATITIS ACUTA
5-9% populacji męskiej, przede wszystkim młodej
KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE ZGK
urethrtis, nowotwór narządów moczowo-płciowych, zwężenie cewki moczowej, dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego
ZGK: etiologia
patogen udaje się wyizolować w 5-10% - niejasna!
E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus fecalis
Nawroty ZUM u mężczyzn - najczęściej przetrwałe ognisko zakażenia, najpewniej w obrębie stercza
ZGK typu I - informacje ogólne
wiek: 20-45rż
nagły początek, wysoka temperatura ciała, częstomocz, ból/pieczenie cewki, słaby strumień, zaleganie po mikcji, dyskomfort w okolicy krocza/spojenia
→ per rectum: bardzo bolesne! wywołuje parcie na mocz, stercz powiększony, ciepły, tkliwy,
→ po badaniu z cewki wypływa biaława wydzielina
→ posiew (+)
→ BOM: leukocyty, ropomocz
→ wykonać co najmniej USG, optymalnie TK - wykluczyć ropień stercza
ZALEGANIE MOCZU DUŻE W ZGK
wyłonić cystofix!
LECZENIE OSTREGO, BAKTERYJNEGO ZGK
i.v. aminoglikozyd (amikacyna) lub fluorochinolon (ciprofloksacyna) → p.o. kotrimoksazol, chinolon, doksycyklina
łącznie: 4-6 tygodni!
PRZEWLEKŁE BAKTERYJNE ZGK
→ przyczyna nawrotowych ZUM u mężczyzn, pomiędzy rzutami bezobjawowe
→ dyskomfort okolicy krocza, jąder, pachwin, dysuria
→ BRAK GORĄCZKI
→ 6tygodni antybiotykoterapii zgodnej z antybiogramem, niezależnie od objawów!
PRZEWLEKŁY ZESPÓŁ BÓLOWY MIEDNICY (III typ ZGK)
co najmniej 3 miesiące objawów:
a) bóle okolicy krzyżowej, krocza, spojenia łonowego, ujścia cewki, dysuria, słaby strumień moczu,
b) czasem ED i zaburzenia wytrysku
→ BOM, posiew PRZED i PO intensywnym masażu stercza
→ bez względu na wyniki badań moczu: 4-6tygodni fluorochinolony/inne!
→ brak efektu? afla-blokery, finasteryd, roślinne?
→ termoterapia, masaże stercza, psychoterapia, leki uspokajające, p/lękowe
WZROST LEUKOCYTÓW I BAKTERII PO MASAŻU STERCZA
→ PRZEWLEKŁE ZAPALENIE STERCZA BAKTERYJNE (typ II)
WZROST LEUKOCYTÓW BEZ ZMIANY BAKTERIURII PO MASAŻU STERCZA
→ PRZEWLEKŁY ZESPÓŁ BÓLOWY MIEDNICY O CHARAKTERZE ZAPALNYM (III a)
BEZ ZMIANY LEUKOCYTÓW I BAKTERIURII PO MASAŻU STERCZA
→ PRZEWLEKŁY ZESPÓŁ BÓLOWY MIEDNICY BEZ STANU ZAPALNEGO (III b)
ROZPOZNANIE BEZOBJAWOWEGO ZGK (typ IV)
→ na podstawie biopsji stercza (w czasie diagnostyki podwyższonego PSA)
→ w czasie diagnostyki niepłodności męskiej - leukoyturia i badania morfologiczne nasienia
*** najczęściej postawa wyczekująca
PRZYCZYNY URETHRITIS
→ stosunek płciowy
→ cewnikowanie, zabiegi endourologiczne
→ wstępujące/zstępujące: z pochwy, górnych dróg moczowych, jelita grubego
→ krwiopochodne?
→ wyciek? wykluczyć GU i NGU!
→ Chlamydia, Neisseria, Ureaplasma, Candida
ZAPALENIE NAJĄDRZA (epididymitis) - informacje ogólne
→ zwykle jednostronne
→ zakażenie pochodzi z pęcherza/cewki moczowej
→ droga wstępująca, chłonna, krwionośna
→ STARSI: endogenne szczepy z układu moczowego
→ 20-39rż: 85% to STI: Chlamydia, N.gonorrhoeae, a rzadziej E.coli
EPIDIDYMITIS - objawy
obrzęk najądrza, moszny, częstomocz, ból w cewce promieniujący wzdłuż pachwin, podbrzusza, krocza, gorączka
EPIDIDYMITIS - różnicowanie
skręt szypuły jądra
wodniak jądra
nowotwór jądra
przepuklina mosznowa
LECZENIE ZAPALENIA NAJĄDRZA
tetracykliny, flurochinolony - dobra penetracja do u.moczowego + aktywność wobec Chlamydia → LEWOFLOKSACYNA I OFLOKSACYNA
→ susp.rzężączki? dołączyć ceftriakson/azytromycynę
→ czasem konieczna blokada powrózka nasiennego 10ml 1% lidokainy.
→ rzadko konieczne usunięcie najądrza
ZAPALENIE JĄDRA
→ typowe, izolowane w śwince
→ poza tym: przez ciągłość z najądrza/krwiopochodne
→ izolowane poza świnką: praktycznie nigdy
→ jądro twarde, bolesne, czerwona, napięta skóra moszny
→ leczenie jak w epididymitis
ZAPALENIE ŻOŁĘDZI I NAPLETKA (balanoposthitis)
! cukrzyca, stulejka
→ Candida, gronkowiec
→ rozkład mastki
→ okłady z rywanolu, obrzezanie
ZGORZEL FOURNIERA - łacińska nazwa
gangrena scroti (bo skóra moszny ulega martwicy odsłaniając jądra)
CZYNNIKI USPOSABIAJĄCE DO ZGORZELI FOURNIERA - dwa główne
cukrzyca, zwężenie cewki
ŚMIERTELNOŚĆ ZGORZELI FOURNIERA
50%
ETIOLOGIA W FOURNIERZE
mieszana, G(+), G(-), beztlenowce - Bacteroides fragilis
CZYNNIKI RYZYKA GRZYBICY DRÓG MOCZOWYCH
CUKRZYCA DŁUGOTRWAŁA ANTYBIOTYKOTERAPIA SZEROKOSPEKTRALNA ZABURZENIA ODPORNOŚCI, AIDS HOSPITALIZACJA ZABURZENIA ODPŁYWU MOCZU WADY ROZWOJOWE PĘCHERZ NEUROGENNY DŁUGIE UTRZYMANIE CEWNIKA STEROIDOTERAPIA
NAWRACAJĄCA GORĄCZKA U PACJENTA LECZONEGO Z POWODU ZUM BAKTERYJNEGO
może być spowodowana zakażeniem drożdżakowym
LECZENIE INFEKCJI UKŁADU MOCZOWEGO CANDIDA
→ proste zakażenia pęcherza mogą ustąpić po płukaniu amfoterycyną B lub po usunięciu cewnika
→ złożone, dotyczące górnych dróg moczowych mogą wymagać wytworzenia nefrostomii i miejscowego stosowania amfoterycyny B - powstają kule grzybicze, które blokują odpływ na poziomie PMM/moczowodu
DLACZEGO BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA U CIĘŻARNEJ WYMAGA LECZENIA?
bo w 20-40% prowadzi do pyelonephritis!
NAJCZĘSTSZA POSTAĆ ZUM W CIĄŻY
- bezobjawowa bakteriuria
- zapalenie pęcherza moczowego
- ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
LECZENIE ZUM U CIEŻARNYCH
→ penicyliny, cefalosporyny, fosfomycyna, pochodne nitrofuranu
→ profilaktyka: cefaleksyna, nitrofurantoina
→ PYELONEPHRITIS: cefalosporyny III generacji, aminoglikozydy, Augmentin (penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz
→ w razie czego rozważyć pig-tail/nefrostomię, profilaktykę antybiotykową na czas porodu
ANTYBIOTYKI, KTÓRYCH NIE MOŻNA STOSOWAĆ W ZUM U CIĘŻARNYCH
I trymestr: fluorochinolony, tetracykliny, trimetoprim
III trymestr: sulfonamidy
BEZOBJWAWOWA BAKTERIURIA U CIĘŻARNYCH
2-13%, nie częściej niżu kobiet niebędących w ciąży
→ leczyć zgodnie z posiewem
→ 1-5% zakażenie powodowane jest S.agalactiae (od razu sprawdzać nosicielstwo!)
→ ZUMy u ciężarnych są zawsze powikłane
→ Kontrolne posiewy moczu co 1-2 miesiące po zakończeniu leczenia
KONTROLNY POSIEW MOCZU CIĘŻARNEJ
warto wykonać przynajmniej raz we wczesnej ciąży: 12-16 hbd
CYSTITIS A CIĄŻA
nie częściej niż u nieciężarnych, ale ciąża opóźnia rozpoznanie, bo sama macica uciskająca na pęcherz daje objawy takie jak: naglące parcia, bóle brzucha, podbrzusza, częstomocz
→ leczenie około 3-7 dni zgodne z posiewem
PYELONEPHRITIS A CIĄŻA
częściej niż u nieciężarnych!
dotyczy 1-2% ciężarnych
→ zwykle w II i III trymestrze (utrudniony odpływ i zmiany w drogach moczowych, napięcia mięśniówki - progesteron)
→ gorączka, dreszcze, bóle okolicy lędźwiowej, ból brzucha, nudności, wymioty, bóle głowy, Goldflamm (+)
→ leczenie rozpoczynać w szpitalu, nie stosować fluorochinolonów i unikać kontrimoksazolu
PRZEKRÓJ NARZDZI UROLOGICZNYCH - skala
skala Charriera (Charr) - do średnicy zewnętrznej jeden stopień = 1/3 mm np. 15 Charr = 5 mm
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE ŚREDNICE CEWNIKÓW
14 - 22 Charr (najbardziej 16, 18)
CEWNIK NÉLATONA
zamknięty półkoliście na końcu, pojedynczy boczny otwór, mało traumatyzujący
→ może być używany przez osoby z małym doświadczeniem
→ przede wszystkim do jednorazowego wypuszczenia moczu
CEWNIK TIEMANNA
zakończony zagiętym stożkiem o różnym kształcie i krzywiźnie wygięcia. Dwa boczne otwory i grzebień
→ do cewnikowania mężczyzn ze zwężeniem cewki/BPH
CEWNIK COUVELAIRE’A
ścięta w kształcie fletu końcówka, otwarta, dwa boczne otwory.
→ doskonale odprowadza mocz
→ chętnie stosowany przy krwawieniach z pęcherza
→ zabezpieczenie przetok moczowodowo-skórnych
CEWNIK FOLEYA
kształt taki, jak Nelaton!
Jeden balon
→ przede wszystkim do dłuższego cewnikowania, bo balonik ustawia go w odpowiedniej pozycji i nie wymaga dodatkowego mocowania
UDRAŻNIANIE ZATKANEGO KANAŁU BALONU W FOLEYU
→ przepłukanie eterem, benzyną
→ wprowadzić mandryn stalowy cewnika moczowodowego
CEWNIK DWUBIEŻNY
dodatkowy kanał do płukania pęcherza
CEWNIKI DO POZOSTAWIENIA W PRZETOKACH
→ specjalne zakończenie mocujące w prawidłowym ustawieniu w pęcherzu/nerce, uszczelniający kanał przetoki
a) Pezzera
b) Malécota
c) Cummingsa-Malécota
- ** zakłada się w czasie zabiegu, po 2-3tyg dookoła wytwarzają się ściany kanału cewnika i można je wymieniać przy pomocy specjalnego mandrynu/cienkiego cewnika kobiecego
- ** u kobiet można je też przez cewkę wprowadzić!
CEWNIK CUMMINGSA-MALÉCOTA
dodatkowa podłużna część moczowodowa modeluje przetokę, PMM, górny odcinek moczowodu!
MATERIAŁ DO PRODUKCJI CEWNIKÓW
a) metalowe - wycofane
b) guma, kauczuk, masy plastyczne - max 10-14d bo inkrustują się solami Ca i sprzyjają tworzeniu kamieni, uciskają cewkę
c) silikonowe/powlekane silikonem - nie odkładają się tak szybko sole wapnia! powierzchnia idealnie gładka, można pozostawić przez kilka miesięcy. Drogie, dla osób, które muszą być przewlekle cewnikowane
CEWNIKI MOCZOWODOWE - informacje ogólne
długość: 60cm
średnica: 3-12 Charr
wkładane przez cystoskop/śródoperacyjnie
→ widoczne na RTG!
→ skala centymetrowa do kontroli głębokości
→ po usunięciu mandrynów końce w miedniczce i pęcherzu w literę J (double-J), zapewniając dobre ustawienie i nieprzesuwalność
** silikonowe, mogą przez kilka miesięcy być pozostawione w moczowodzie udrażniając moczowody przy nacieku nowotworowym, kamicy - dzięki temu nie trzeba wytwarzać przetok.
** po RIRS
CEWNIKI MOCZOWODOWE - rodzaje i przeznaczenie
a) zakończenie otwarte, skośnie ścięte - lepiej odprowadzają mocz
b) końcówka w kształcie oliwki - omijają przeszkody w moczowodzie
c) Chevassu - uszczelniają moczowód przy ureteropielografii wstępującej
d) Zeissa, Dormii - pętle/koszyczki do usuwania fragmentów złogów
ROZSZERZADŁA UROLOGICZNE
w zestawach od nitkowatych do 32 Charr
→ bez światła wewnętrznego
→ masy plastyczne, fiszbin, metal
→ sprawdzanie przekroju, drożności, rozszerzanie cewki
a) plastikowe proste z oliwkowatym zakończeniem (bougie) - do ujścia zewnętrznego i części przedniej
b) plastikowe proste zakończone stożkowato (bougie á boule) - do kontroli przekroju cewki u ♀
c) nitkowate z wtopioną nakrętką (bougie filiforme, zestaw Phillipsa) - cewnikowanie w pęczku
d) metaolwe półokrągłe (Béniqué’a) - rozszerzanie części tylnej cewki i szyi pęcherza.
EWAKUATORY
→ do litolapaksji i wypłukiwania skrzepów, fragmentów tkanek
→ gumowa gruszka + szklany zbiornik podłączone do metalowego cewnika/oprawki cystoskopu, litotryptora optycznego, elektroresektora
☀ można użyć też strzykawki Janeta dopasowanej do oprawki elektroresektora
CYSTOURETROSKOP
- OPRAWKA - szeroki kanał centralny na optykę i część pracującą + kanały do wpływu i wypływu płynu
- OPTYKA - system soczewek i pryzmatów w osłonce metalowej przenoszący obraz + włókna szklane przenoszące światło do pęcherza po połączeniu z giętkim światłowodem z zew.źródłem światła
0* - uretroskopia
0, 30 - elektroresekcja
70* - wziernikowanie pęcherza
120* - oglądanie ściany przedniej pęcherza - CZĘŚĆ PRACUJĄCA - jeden/dwa węższe kanały do wprowadzania cewników moczowodowych, kleszczyków do biopsji, sond tnących, koagulujących, emitujących ultradźwięki, włóko do emitowania energii laserowej
DŹWIGNIA ALBARRANA
unosi się ją przez odpowiednie pokrętło w uretrocystoskopie i nakierowuje narzędzia na odpowiedni punkt w pęcherzu
PRZYRZĄDY WPROWADZANE PRZEZ WZIERNIKI
a) elektroresektor (do guzów pęcherza i gruczolaka prostaty) - z pętlą tnąco-koagulującą
b) uretrotom (nacina zwężenia cewki)
c) ureterorenoskop sztywny i giętki
d) trokar-cystoskop (dostosowany do wprowadzania do pęcherza z dostępu nadłonowego)
e) nefroskop (do wprowadzania do UKM po rozszerzeniu kanału przetoki p/skórnej - do usuwania kamieni nerkowych)
URETERORENOSKOP OPERACYJNY A DIAGNOSTYCZNY
diagnostyczny: optyka centralna,
operacyjny: optyka boczna
WSKAZANIA DIAGNOSTYCZNE DO CEWNIKOWANIA PĘCHERZA
rozpoznanie zwężeni cewki moczowej, kamienia, wykonanie cystografii
ROZSZERZANIE CEWKI
☀ przed zabiegiem cewnikowania/wziernikowaniem/elektroresekcji
☀ zwężenie pooperacyjne lub gdy operacja p/wskazana
☀ przed wykonaniem: uretrografia i cystografia mikcyjna przez nakłucie pęcherza
☀ szybkie: w czasie jednego zabiegu, każdy kolejny rozmiar na krótką chwilę
☀ łagodne: każdy kolejny rozmiar na 2-3dni
☀ duże zwężenia - rozszerzanie W PĘCZKU + zestaw Phillipsa (bougie filiform) lub rozszerzadła Le Forta
ZBYT FORSOWNE, NIEUMIEJĘTNE PRÓBY ROZSZERZANIA CEWKI MOGĄ SKUTKOWAĆ
→ zaciekiem moczu - założyć cystofix i drenować!
→ ropowicą prącia, moszny, krocza - Fournier!
URETROTOMIA
→ zwężenia, których nie udaje się rozszerzyć standardowo lub ponowne zarośnięcie rozszerzonych zmian.
→ uretrotomy Maisonneuva lub Otisa - wymagają wprowadzenia metalowej prowadnicy przez zwężenie
Nóż jest tępy, przesuwa się po zdrowej śluzówce i przecina dopiero napiętą włóknistą tkankę
PRZEWAGA URETROTOMU OTISA
można ustawić wysokość prowadnicy na specjalnej skali i dzięki temu przeciąć cewkę do odpowiedniego przekroju
OBECNIE NAJPOPULARNIEJSZA METODA URETROTOMII
→ uretrotomia optyczna, wszystko pod kontrolą wzroku
DŁUGIE I SKOMPLIKOWANE ZWĘŻENIA CEWKI
głównie pourazowe
leczenie operacyjne
USUWANIE SKRZEPÓW Z PĘCHERZA
→ skrzepy gromadząc się, powodują tamponadę pęcherza
→ wprowadzić cewnik gruby Couvelaire’a, wpuścić AgNO3, który zdenaturuje skrzepy i obkurczy je, a następne aspirować skrzepy Janetą
NIESKUTECZNE?
→ znieczulenie ogólne i wprowadzić cewnik metalowy/cystoskop/oprawkę elektroresektora - zabieg bardzo bolesny - i aspirować ewakuatorem Ellika/Bigelowa
→ opanować źródła świeżego krwawienia
→ wprowadzić cewnik dwubieżny do płukania ciągłego
POBRANIE MOCZU OD CHOREGO ZACEWNIKOWANEGO
odkazić zewnętrzną powierzchnię cewnika i wkłuć się jałową igłą do jego światła, zaaspirować do jałowej strzykawki.
jeśli podstawi się pojemniczek pod odkażone ujście cewnika to i tak prościej o nadkażenie!
PRZETOKA NADŁONOWA - wskazania
jeśli cewnikowanie jest niemożliwe (zwężenie, uraz) np w rozstrzeni pęcherza lub p/wskazane (stan zapalny cewki, najądra)
→ u dzieci - bo cewnikowanie wiąże się z dużo większym ryzykiem urazu cewki i jej zwężenia! + mniejsze ryzyko zakażenia
NAKŁUCIE DIAGNOSTYCZNE NADŁONOWE
→ do uretrocystografii mikcyjnej
→ cystometrii
→ czasem cystoskopii (trokar-cystoskop)
USTABILIZOWANIE PRZETOKI NADŁONOWEJ
a) szew
b) balonik
POZOSTAWIENIE CEWNIKA W PRZETOCE NADŁONOWEJ PO OPERACJI
a) Pezzera
b) Malécota
PRZEZSKÓRNE NAKŁUCIE NERKI DIAGNOSTYCZNE
a) pieloureterografia zstępująca: obrazowanie wodonercza i jego przyczn
b) biopsja guza nerki w razie wątpliwości diagnostycznych
PRZEZSKÓRNE NAKŁUCIE NERKI W CELACH LECZNICZYCH
→ po nakłuciu trzeba rozszerzyć kanał punkcji i wprowadzić dreny/cewniki/nefroskopy
a) odprowadzanie moczu czasowe/stałe
b) drenaż torbieli, ropni z podaniem leków obliterujących lub antybiotyków
c) usuwanie, rozbijanie kamieni nerkowych
d) pobranie wycinków
e) nacinanie zwężeń UKM
ZNIECZULANIE DO NAKŁUCIA NERKI
wytwarzanie nefrostomii i zabiegi diagnostyczne: znieczulenie miejscowe
p/skórna chirurgia kamicy: znieczulenie ogólne
KONTROLA RADIOLOGICZNA PUNKCJI NERKI
USG RTG (wcześniej trzeba podać kontrast do UKM)
RODZAJ IGŁY i PROBLEMATYKA PUNKCJI NERKI W RÓŻNYCH CELACH
- diagnostyczna - długa i cienka, na ogół łatwa
- odbarczająca - czasowa (9F) / trwała (14F) - miąższ przy wodonerczu jest cienki, dowolne miejsce wkłucia, ale pod kontrolą USG
- zabiegi p/skórne (kamica, nowotwory) - rozszerzanie kanału (24-34F) - trudniejsza, bo miąższ w normie, UKM nieposzerzony, wymagana jest precyzja. Kontrola USG lub fluoroskopowa!
DJ - ZAŁOŻENIE
droga wstępująca
lub
wsteczna - czasem od UKM łatwiej!
KOŃCÓWKA DJ W PĘCHERZU
podrażnienie, parcia, częstomocz
rzadko jest na tyle nietolerowany, że trzeba go usunąć
USUWANIE DJ
kleszczykami wprowadzonymi przez cystoskop
WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA MOCZOWODU
1) ucisk z zewnątrz przez naciek nowotworowy (rak szyjki, stercza, odbytnicy, powiększone węzły chłonne - rak stercz, jądra, choroby systemowe, chłoniaki)
2) choroba Ormonda
3) tętniaki, ciężarna macica uciskające na moczowody
4) zmiany pooperacyjne, uszkodzenie moczowodu (najczęściej ginekologiczne), odczyn bliznowaty/zapalny
5) kamica moczowa po przeprowadzonym URS, w przebiegu zatkania moczowodu przez fragmenty kamiena wydalane po zabiegu ESWL
CZAS CEWNIKOWANIA MOCZOWODU
Kilka dni po zabiegach kamicy moczowej
Kilka miesięcy przy modelowaniu moczowodów wciągniętych w naciek zapalny
Na stałe przy nieoperacyjnej chorobie nowotworowej
PIELĘGNACJA CEWNIKÓW POZOSTAWIONYCH W DROGACH MOCZOWYCH
- wprowadzanie w PEŁNEJ JAŁOWOŚCI
- regularne okresowe BOM (białkomocz? ropomocz?) i posiew z antybiogramem
- środki odkażające drogi moczowe: nitrofurantoina, sulfonamidy
- antybiotykoterapia celowana w przypadku infekcji
- duża podaż płynów, łagodne środki moczopędne (ziołowe)
- uwaga na szczepy ureazo(+) - podnoszą pH moczu, ułatwiają wytrącanie soli Ca!
- uwaga na kamicę i inkrustację!
- zakwaszanie moczu - witamina C, sok żurawinowy, metanamina - p/działają wytrącaniu soli wapnia
- ZAMKNIĘTY UKŁAD DRENUJĄCY MOCZ, NIGDY OTWARTY
- częste zmiany worków (idealnie - przy każdym wypełnieniu i częste opróżnianie)
- wymiana cewnika raz na 10-14d, po tym okresie niezależnie od higieny ulegają INKRUSTACJI. Cewnik silikonowy - raz na kilka miesięcy
- jeśli cewnik się wysunął - grozi infekcją, kamicą, zastojem. Wymienić/zrepozycjonowć, odkazić koniec i zaaspirować strzykawką - nie da się udrożnić? Wymienić!
- NIE PRZEPŁUKIWAĆ CEWNIKA! czop, zazwyczaj bakteryjny dostaje się pod ciśnieniem do górnych dróg moczowych. Szczególnie niebezpieczne przy cewnikach moczowodowych.
- Ewentualnie płukać można pęcherzowe!
- Cewniki powinny mieć stałe połączenie z workiem. Nie odłączać, nie zatykać! Rośnie ryzyko infekcji, wprowadzenia bakterii w drogi moczowe - prowokuje się w ten sposób zastój!
PŁUKANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
→ wyjątkowo
→ w celu oczyszczenia z zakażonej i utrudniającej odpływ zawartości
→ płyn 30*C, porcje 30-40ml (żeby nie wywołać bolesnych skurczów wypieracza)
→ AgNO3 0,1% - zmniejsza obrzęk śluzówki, obkurcza skrzepy
→ Kwas borny 3,0%
→ Roztwory antybiotyków
→ Cytostatyki
→ stałe płukanie w krwawieniu z pęcherza moczowego
PŁUKANIE W KRWAWIENIU Z PĘCHERZA
Zapobiega tworzeniu skrzepów i tamponadzie pęcherza.
Najczęściej po elektroresekcji gruczolaka stercza, krwawiących guzów pęcherza.
→ dwubieżny Foley LUB cewnik w przetoce nadłonowej i w pęcherzu (dwa na raz w okresie pooperacyjnym; cieńszym podaje się płyn, a grubszy zapewnia odpływ)
→ PRZEPŁYW MUSI BYĆ STAŁY, bardzo dokładna opieka pielęgniarska. W razie zatkania odpływu skrzepami, podłączenie następnej butelki będzie powodowało rozdęcie pęcherza! Aspirować, opróżnić pęcherz.
UKŁADY WSPÓŁDZIAŁAJĄCE W CELU UTRZYMANIA EREKCJI
a) nerwowy
b) naczyniowy
c) hormonany
HORMONY KLUCZOWE DLA EREKCJI
testosteron
prolaktyna
hormony tarczycy
ODSETEK POSZCZEGÓLNYCH PRZYCZYN ZABURZEŃ EREKCJI
organiczne 70-80%
psychogenne 20-30%
mieszane
PRZYCZYNY NACZYNIOWE ED
miażdżyca, cukrzyca, choroby obwodowych naczyń tętniczych, niewydolność krążenia, NIKOTYNIZM
PRZYCZYNY NEUROGENNE ED
stwardnienie rozsiane, urazy kręgosłupa, operacje w zakresie miednicy mniejszej - onkologiczne, urazy miednicy mniejszej, przebyte zatrucia (w tym metale ciężkie), nadużywanie alkoholu, polineuropatia w cukrzycy
HORMONALNE PRZYCZYNY ED
niedobór testosteronu (hipogonadyzm!), hiperPRL, niewydolność wątroby, niedoczynność tarczycy
JATROGENNE ED
po operacjach na miednicy mniejszej, prostatektomia radykalna! (oszczędzenie lub nie pęczków naczyniowo-nerwowych), beta blokery! Leczenie nadciśnienia! SSRI, SNRI, diuretyki, SPIRONOLAKTON, Ca-blokery, p/psychotyczne, leki p/parkinsonowe, ketokonazol, cytostatyki, antyandrogeny, analogi gonadoliberyny, estrogeny;
p/arytmiczne: digoksyna, amiodaron, dizopiramid
LEKI PREFEROWANE W LECZENIU NADCIŚNIENIA W ED
Nebiwolol, karwedilol
torasemid, eplerenon
ACEI, ARB, indapamid
UŻYWKI WPŁYWAJĄCE NA ED
TYTOŃ, ALKOHOL, opiaty, kokaina - też priapizm!, narihuana
EREKCJE SAMOISTNE
szczyt nakłada się na szczytowe stężenia testosteronu: między 6:00-8:00
zdrowy mężczyzna w fazach REM ma wtedy 4-6 erekcji porannych i są one ZACHOWANE w ED na tle PSYCHOGENNYM
NAJPOPULARNIEJSZY KWESTIONARIUSZ ED
Międzynarodowy Kwestionariusz Funkcji Erekcyjnej, wersja 5cio punktowa, skrócona: IIEF-5 (International Inventory of Erectile Function 5)
BADANIE PRZEDMIOTOWE U PACJENTA Z ED
EKG, tętno - wszystkie tętnice, ciśnienie tętnicze, ocena węzłów pachwinowych
ocena jąder: przesuwalność względem moszny, spoistość, symetria, bolesność
Ocena pod kątem wad wrodzonych: stulejka, spodziectwo, krótkie wędzidełko napletka
Ocena pod kątem nabytych jednostek: załupek, balanitis, STIs, drożdżakowe infekcje (cukrzyca!), stan po urazach krocza i/lub prącia
OCENA ODPROWADZALNOŚCI NAPLETKA
OCENA CZUCIA WEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI UD I KROCZA
BADANIA LABORATORYJNE U OSOBY Z ED
- lipidogram, glikemia, morfologia krwi obwodowej, TSH, ft4, testosteron - choć nierefundowany.
→ testosteron do 8:00 - pobranie w czasie szczytu wydzielania - (poradnia endokrynologiczna/seksuologiczna) - prolaktyna, SHGB, testosteron wolny, LH, FSH,
CO PRZEMAWIA ZA PSYCHOGENNYMI ED
1) młody wiek
2) brak schorzeń współistniejących, wymagających przewlekłego leczenia
3) nagły początek
4) obecność erekcji nocnych/porannych
5) erekcja w czasie masturbacji
6) niestosowanie leków, używek
7) brak urazów w wywiadzie
8) napięcie emocjonalne, stany depresyjne, duży stres, lęk
MAŁE RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ SEKSUALNĄ
NYHA I, II, łagodna wada zastawkowa, > 6-8tygodni po OZW, skutecznej rewaskularyzacji, wyrównane NT, brak objawów sercowo-naczyniowych, łagodna, stabilna dławica.
→ można kontynuować aktywność seksualną, inhibitory PDE5 jeśli brak p/wskazań
POŚREDNIE RYZYKO ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ SEKSUALNĄ
więcej niż 3 czynniki ryzyka związane z chorobą wieńcową, umiarkowane, ale stabilne objawy choroby wieńcowej, niedawny (2-6tyg) OZW, NYHA III, miażdżycowa choroba tętnic
→ przed rozpoczęciem pogłębić diagno kardiologiczną: próba wysiłkowa
KIEDY AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA JEST P/WSKAZANA: DUŻE RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE Z NIĄ ZWIĄZANE
NYHA IV, <2tyg po zawale, niestabilna choroba wieńcowa, OZW bez rewaskularyzacji, kardiomiopatia przerostowa, niekontrolowane NT, ciężka choroba zastawkowa serca
→ ustabilizować układ krążenia
WYSIŁEK W CZASIE AKTYWNOŚCI SEKSUALNEJ PRZEŁOŻONY NA STANDARDY BADAŃ WYSIŁKOWYCH KARDIOLOGICZNYCH
= 1,6km po płaskim terenie w ciągu 20 minut
= wejście po schodach na drugie piętro w 10 sekund
= 5-6 METS, około 4’ standardowego protokołu Bruce’a na bieżni bez objawów niemego niedokrwienia
badaniem rozstrzygającym w wątpliwych przypadkach jest PRÓBA WYSIŁKOWA
CELE PIERWSZEGO RZUTU W ZABURZENIACH EREKCJI
→ zmniejszyć masę ciała → rzucić palenie → regularna aktywność fizyczna → normalizacja lipidogramu → normalizacja glikemii i HbA1c → normalizacja wartości RR i optymalizacja leczenia (unikanie hipotonii) → dieta śródziemnmorska
AWANAFIL
50, 100, 200mg początek działania: 15-30' czas działania: max 6h niepożądane: ból głowy, priapizm → najnowszy inhibitor fosfodiesterazy
SILDENAFIL
25, 50, 100mg
początek działania: 30-60’
czas działania: max 12h
niepożądane: ból głowy, priapizm, obniżenie RR, widzenie na niebiesko
→ czasem dopiero 8. z kolei podanie daje efekt terapeutyczny!
posiłek opóźnia wchłanianie!
TADALAFIL
5, 10, 20mg początek działania: 30' czas działania: max 36h niepożądane: ból głowy, priapizm, ból pleców i mięśni, niestrawność → w BPH i nadciśnieniu płucnym 1x/d
WARDENAFIL
5, 10, 20mg
początek działania: 25-30’
czas działania: min 4-5h, max 10-12h
niepożądane: ból głowy, priapizm, obrzęk śluzówki nosa, rumień przelotny, spadek RR
→ Tabl.rozpadające się w jamie ustnej: nie popijać - zmniejsza wchłanianie. Tabl. powlekane: posiłek opóźnia początek działania
PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA INHIBITORÓW PDE-5
OZW w ostatnich 3 miesiącach, niestabilna choroba wieńcowa, bóle stenokardialne w czasie aktywności seksualnej, stosowanie azotanów/donorów NO (nitrogliceryna, molsydomina, diazotan/monoazotan izosorbidu), NYHA > II, niewyrównana arytmia, incydent naczyniowo-mózgowy w ostatnich 6 miesiącach, niewyrównane NT, RR <90/50 mmHg, ciężka n.wyd wątroby, nerek, retinopatia barwnikowa, jednooczna utrata wzroku z powodu nietętniczej neuropatii CN II, stosowanie inhibitorów CYP3A4 - ostrożnie!
PACJENCI O SZCZEGÓLNYM RYZYKU SPADKÓW CIŚNIENIA PO INHIBITORACH PDE5
przyjmujący dodatkowo alfa-blokery
OSOBY Z JATROGENNYM ED PO OPERACJACH GRUCZOŁU KROKOWEGO - leczenie inhibitorami PDE5
→ jak najszybciej! Od 4. tyg po zabiegu (o ile nie występuje NM)
→ najlepsze rezultaty po 18-24miesiącach
→ równie skuteczny jest alprostadil dojamisty
VED
Vacuum Erection Device
Skuteczność 90% bez względu na przyczynę ED
→ forma rehabilitacji i treningu naczyniowego: kilka razy dziennie, tylko bez pierścienia zaciskającego.
PRZECIWWSKAZANIE DO VED
zaburzenia krzepnięcia krwi i leczenie p/krzepliwe!
→ WAŻNE
DLA KOGO SĄ WSTRZYKNIĘCIA ALPROSTADILU DO CIAŁ JAMISTYCH?
przede wszystkim pacjenci, którzy mają erekcje, ale nie są w stanie ich utrzymać, u których efekt p.o. inhibitorów PDE5 nie jest zadowalający
ALPROSTADIL DOJAMISTY vs DOUSTNE INHIBITORY PDE-5
alprostadil nie wymaga pobudzenia seksualnego - erekcja występuje w krótkim czasie po iniekcji
ALPROSTADIL
analog PGE1
dawka: 2,5 - 60 ug
pierwsza iniekcja wykonana przez lekarza
w czasie iniekcji należy przyjąć pozycję leżącą/siedzącą (zaburzenia ortostatyczne)
N.pożądane: miejscowy ból, krwiak, skrzywienie prącia, priapizm, włóknienie ciał jamistych, zapalenie ciał jamistych i ich krwiak.
P/wskazanie: niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, MM, choroba Peyroniego, sulejka, zwłóknienie ciał jamistych, leki p/krzepliwe, hipotensja
→ stosowany też w diagnostyce ED razem z Doppler USG naczyń jamistych
DLA KOGO PROTEZY CIAŁ JAMISTYCH?
a) całkowite zwłóknienie ciał jamistych
b) zaawansowana choroba Peyroniego
c) brak skuteczności leczenia farmakologicznego
d) brak akceptacji dla urządzeń próżniowych
PROTEZY CIAŁ JAMISTYCH - podział
a) półsztywne (mechaniczne, silikonowe lub z pokryciem silikonowym): stosunek jest możliwy po wyprostowaniu i zgięciu prącia
b) hydrauliczne: wypełniają się płynem ze zbiornika w jamie brzusznej - cylindry.
Skuteczność i satysfakcja: 90%
mogą ulec awarii lub nadkażeniu
TECHNIKI REWASKULARYZACYJNE
→ wyselekcjonowana grupa chorych
→ zespolenie t.nadbrzusznej dolnej i t.grzbietowej prącia
→ okluzja naczyń żylnych +/- zespolenie t.nadbrzuszenej dolnej i ż.głębokiej grzbietowej prącia
LSWT
nowa metoda leczenia zaburzeń erekcji - linear shockwave therapy - fala uderzeniowa o niskiej częstosliwości
CHOROBY TORBIELOWATE NEREK NIEUWARUNKOWANE GENETYCZNIE
torbiel prosta
nerka gąbczasta
zwyrodnienie wielotorbielowate
torbiel wielokomorowa
ARWN
Autosomalna Recesywna Wielotorbielowatość Nerek
1:10tys - 1:40tys żywych urodzeń
→ powstanie torbieli: hiperplazja śródmiąższowych odcinków kanalików zbiorczych. Nerki duże, brak prawidłowego miąższu, torbielki <2mm, kształt zachowany
→ powiększone nerki już w okresie noworodkowym, jeśli układ oddechowy jest prawidłowy, dzieci przeżywają pierwsze miesiące mimo znacznej niewydolności nerek
→ polidypsja, poliuria, nadciśnienie, spadek filtracji i zagęszczania
→ w wieku kilku lat: dysgenezja dróg żółciowych, włóknienie miąższu wątroby: dołącza się niewydolność wątroby, żylaki przełyku, zakrzepica żyły wrotnej, splenomegalia, infekcje dróg żółciowych
ARWN - rozpoznanie
TK, USG
Urografia - brak wydzielania lub znaczne opóźnienie
LECZENIE ARWN
uzupełnianie płynów, wyrównywanie dyselektrolitemii, dializoterapia, terapia EPO!, żywienie pozajelitowe, zapobieganie demineralizacji kości (wit D3!)
→ opcja: przeszczep nerek
ARWN - rokowanie
bardzo złe
50% kończy 10 lat
40% dożywa 15rż
ADWN
dużo częstsza niż ARWN
1:400 - 1:1000 w populacji kaukaskiej
3-10% SNN kwalifikowanej do przeszczepiania nerek
ADWN - obraz nerek
liczne cienkościenne torbiele w korze i rdzeniu obu nerek - różny rozmiar, stopniowe powiększanie, zanik miąższu i atrofia kanalików.
→ duże, o zachowanym kształcie
→ rozmiar torbieli nie zależy od wieku
ADWN - współistniejące patologie
torbiele wątroby
tętniaki tętnic podstawy mózgu
uchyłkowatość jelita grubego
wypadanie płatków zastawek serca
ADWN - obraz kliniczny
skryty przebieg choroby, powolny rozwój
pobolewania (60%), ucisk w okolicy lędźwiowej.
Ból ostry w razie krwawienia lub pęknięcia torbieli
Krwiomocz przy pęknięciu do UKM. Krwawienie z dróg moczowych (30-50%) poprzedzone wysiłkiem fizycznym, urazem lub bez konkretnej przyczyny.
Krwawienie częstsze w dużych torbielach lub towarzyszy kamicy nerkowej/moczowodowej.
→ odpoczynek w pozycji leżącej, zachowawcze postępowanie
→ rzadko konieczność odbarczenia nerki laparoskopowego/chirurgicznego, resekcja torbieli
→ wyjątkowo rzadko krwawienie trwa >7d i wymaga nefrektomii
RYZYKO ZWIĄZANE Z ZUM U PACJENTÓW Z ADWN
→ powstanie ropni około- i wewnątrznerkowych
→ sepsa
ZAINFEKOWANA TORBIEL NERKI
→ minimum interwencji
→ postępowanie zabiegowe tylko przy nieskutecznej antybiotykoterapii i bardzo dużych torbielach
→ nefrektomia - gdy infekcja spowodowała sepsę, wiele ropni okołonerkowych, a leczenie nie rokuje wyleczenia
ADWN a KAMICA MOCZOWA
współistnieją w 20% przypadków
leczenie nie odbiega od standardów - z powodzeniem stosowane ESWL i PCNL, raczej bez powikłań, krwawienia
CZY TORBIELOWATOŚĆ NEREK PREDYSPONUJE NO NOWOTWORÓW
nie, nie udowodniono
ZWYRODNIENIE WIELOTORBIELOWATE NEREK
→ ciężko oszacować częstość, bo jednostronne nie daje objawów
→ szacunki: jednostronne 1:4500, obustronne 1:20 000
→ w rozwoju osobniczym pęczek moczowodowy nie łączy się prawidłowo z powstającymi nefronami: nerka jest dysplastyczna, torbiele są z miąższu (nieprawidłowym), nerka nie ma prawidłowego kształcu - przypomina kiść winogron
ZWYRODNIENIE WIELOTORBIELOWATE NEREK - rokowanie, objawy
→ wrodzone, obustronne: martwe urodzenie, zgon po porodzie
→ jednostronne: przebieg może być utajony pod warunkiem, że druga nerka jest zdrowa (bez ZPMM np)
→ diagnoza zazwyczaj przy innych zaburzeniach rozwojowych towarzyszących: zarośnięciu przełyku, zab.rozwoju kręgosłupa, wadach rozwojowych odbytu lub w czasie USG prenatalnego
→ USG w wielu przypadkach nie pozwala zróżnicować go z zaawansowanym wodonerczem
→ LECZENIE: nefrektomia tylko w przypadku znacznego powiększenia nerki i ucisku sąsiednich narządów
TORBIEL WIELOKOMOROWA
→ każdy wiek i płeć
→ <4rż częściej chłopcy (75%)
→ dorośli: 89% kobiety
→ najczęściej jednostronna
→ wrodzona, niegenetyczna
→ w przegrodach tkanka mezenchymatyczna, czasem różne formy histologiczne w obrębie jednej zmiany
→ najczęściej torbiele mają kilka cm średnicy
→ histologicznie NIE jest częścią miąższu nerki
DYSKUTOWANA ETIOLOGIA TORBIELI WIELOKOMOROWEJ
- guz - teratoma
- torbielowata postać nowotworu
- segmentarna postać dysplazji nerki
FUNKCJA DOPPLER DLA TORBIELI WIELOKOMOROWEJ
→ identyfikacja przepływu w przegrodach - susp. choroby nowotworowej. Ani USG ani TK nie jest badaniem wykluczającym!
LECZENIE Z WYBORU TORBIELI WIELOKOMOROWEJ
usunięcie nerki, wyłuszczenie torbieli - wybrane przypadki.
→ wykrycie guza Wilmsa? → postępowanie onkologiczne zgodne ze schematem
TORBIEL PROSTA a TORBIEL WIELOKOMOROWA
nie są tożsame, badania radiologiczne dają możliwość różnicowania
NERKA GĄBCZASTA - informacje ogólne
Znaczna część nie ma w ogóle objawów 1:200 urografii wykonywanych z innych przyczyn ukazuje cechy radiologiczne gąbczastości. częstość populacyjna 1:5000 - 1:20 000 75% obustronna Nie jest dziedziczna <5% na wystąpienie u >1 członka rodziny
ETIOPATOGENEZA GĄBCZASTOŚCI NERKI
→ poszerzenie wewnątrzbrodawkowych kanalików zbiorczych z licznymi torbielami rdzeniowymi
→ średnica 1-8mm
→ przekrój nerki przypomina gąbkę
→ torbiele w środku wysłane nabłonkiem kanalików zbiorczych i łączą się z nimi
→ w torbielach i łączących się z nimi kanalikach - drobne złogi
→ torbiele wypełnione żółtawobrązowym płynem zawierającym złuszczone komórki i uwapnione substancje mineralne
OBJAWY GĄBCZASTOŚCI NERKI
Mogą pojawić się kiedykolwiek na przestrzeni od 3 tygodnia do 70 rż (większość >20 rż)
Najczęstszy objaw: kolka nerkowa! poprzedzona infekcją dróg moczowych: 20-30%. Może jej towarzyszyć krwiomocz.
Skłonność do tworzenia kamieni moczowych: 3-21%
30-50% hiperkalcemia
NAJCZULSZE BADANIE DIAGNOSTYCZNE W GĄBCZASTOŚCI NERKI
urografia - obraz urograficzny brodawek nerkowych: kiście winogron, bukiety kwiatów
TK, USG - mniej przydatne
LECZENIE W NERCE GĄBCZASTEJ
przede wszystkim zapobieganie kamicy i ZUM
leczenie: ESWL, PCNL
TORBIEL PROSTA NERKI
najczęstszy - 70% - łagodny nowotwór nerki.
※ zmiana pojedyncza, ograniczona do jednej strony
※ rzadziej liczne w jednej/obu nerkach
※ każdy okres życia, ale najczęściej >70rż, dzieci - bardzo rzadko
※ 70% bezobjawowo
※ pobolewania w ok.lędźwiowej, podżebrzu
※ NT jako skutek torbieli - rzadkie, chyba że położona jest we wnęce nerki i uciska naczynia nerkowe
※ bardzo rzadko współistnieje z kamicą
※ najczęściej w biegunie dolnym, rzadziej górnym, sporadycznie koło miedniczki
NAJCZĘSTSZY OBJAW GĄBCZASTEJ NERKI
kolka nerkowa! (poprzedzona infekcją dróg moczowych 20-30%. Może jej towarzyszyć krwiomocz)
GĄBCZASTOŚĆ NERKI A KAMICA
duża skłonność, 2x częściej
współistnieją w 3-21%
większa predylekcja u kobiet
szczawiany i fosforany wapnia
DIAGNOSTYKA TORBIELI PROSTYCH
- badanie fizykalne: rzadko wyczuwalny guz w jamie brzusznej - jeśli torbiel jest duża i w dolnym biegunie nerki
- USG - bezechowa, kulista, ostro odgraniczona z dobrze widoczną ścianą dystalną, wzmocnienie echa poza torbielą
- TK - pokaże zmiany >1cm. Bez wychwytu środka cieniującego
- urografia - modelowanie UKM. Nie różnicuje torbieli z nowotworem
- Punkcja - diagostyczno-terapeutyczna. Płyn na posiew, cytologię, badanie ogólne. Infuzja kontrastu i RTG - obrys wewnętrzny. 96% etanol lub 1% doksycyklina - obliterują.
PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE: torbiel/nowotwór/ropień?
decyduje punkcja p/skórna zmiany
jeśli pojawi się treść ropna należy pozostawić dren!
TORBIEL a WODONERCZOWO ZMIENIONY SEGMENT NERKI PODWÓJNEJ?
w urografii górny segment będzie niewydzielający
※ urografia pozwoli też zróżnicować torbiel od uchyłka kielicha
W USG W TORBIELI SZUKAMY PRZEDE WSZYSTKIM
przegród - tkanka mezenchymalna w ich obrębie stwarza ryzyko nowotworzenia!
ALTERNATYWA DO PUNKCJI OBLITERUJĄCEJ TORBIELI?
laparoskopowe wyłuszczenie
RAK UROTELIALNY MIEDNICZKI / MOCZOWODU - informacje ogólne
około 5-10% npl w obrębie nerki
5% raków urothelialnych
w obrębie UKM 4x częściej niż w moczowodzie
※ obustronne: 2-5%
» W przypadku raka pęcherza należy się liczyć się z ryzykiem nowotworzenia w górnych drogach moczowych w 2-4%
» W przypadku raka przejściowokomórkowego w górnych drogach moczowych ryzyko raka pęcherza wynosi 30-75%
CZYNNIKI RYZYKA RAKA UROTHELIALNEGO
※ takie same jak dla ca pęcherza moczowego
DODATKOWO:
※ nadużywanie NLPZ - 22% UKM i 11% moczowód: NADUŻYWANIE FENACETYNY
※ nefropatia bałkańska - Rumunia, Grecja i Jugosławia- rak urothelialny to 40% guzów w nerce
PATOGENEZA NAWROTÓW RAKÓW UROTHELIALNYCH
※ uszkodzenie typu pola - kancerogeny działają na całą powierzchnię urothelium, dysplazja może rozpocząć się w wielu miejscach jednocześnie, wieloogniskowo
※ możliwość wszczepiania komórek nowotworowych!
RAK UROTHELIALNY - główny objaw
KRWIOMOCZ - 75% chorych
wąskie podłużne skrzepy odlewowe - krwawienie z górnych dróg moczowych.
POZOSTAŁE - 30% ból okolicy lędźwiowej - utrudnienie odpływu moczu i rozciąganie UKM
krwinkomocz
BEZOBJAWOWY - 10-15%, przypadkowo wykryty
ROZPOZNANIE RAKA UROTHELIALNEGO GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
UROGRAFIA 50-70% - ubytki zakontrastowania
10-30% - utrudniony odpływ i zastój w UKM
URETEROPIELOGRAFIA WSTĘPUJĄCA i PIELOURETEROGRAFIA ZSTĘPUJĄCA - lepiej uwidaczniają zmianę
USG - różnicuje złogi niecieniujące się w RTG od nacieku nowotworowego (oba powodują ubytek kontrastu). Często dobrze uwidacznia zmiany
URETERORENOSKOPIA - rozpoznanie 86% w nerce, w 90% w moczowodzie! ※ wycinki ※ biopsja szczoteczkowa - cytologia!
TK
LECZENIE RAKA UROTHELIALNEGO GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
※ tradycyjne leczenie radykalne: NEFROURETERKTOMIA (nerka, moczowód, mankiet pęcherza otaczający ujście moczowodów)
※ leczenie oszczędzające: wycięcie zmiany i zespolenie kikutów moczowodu/wszczepienie moczowodu do pęcherza moczowego jeśli ca w cz. dystalnej.
» dla zmian o małym stopniu złośliwości obie opcje dają podobną skuteczność z 5cio letnim przeżyciem około 70%. Bardziej zaawansowane - gorzej
※ leczenie endoskopowe - dla małych zmian w moczowodzie i miedniczce
※ p/skórny dostęp - do usuwania małych zmian w kielichach i miedniczce
- ** IMMUNOTERAPIA - przez przetokę nerkową/dopęcherzowo (przez odpływy) - może zmniejszać częstość nawrotów
- ** SYSTEMOWA CHEMIOTERAPIA
WZNOWY CA UROTHELIALE PO LECZENIU ENDOSKOPOWYM i P/SKÓRNYM + WSKAZANIA DO MAŁOINWAZYJNEGO, OSZCZĘDZAJĄCEGO LECZENIA
15-45% i do 45%
※ tylko dla bardzo niskich stadiów zaawansowania i złośliwości
※ dla osób z jedyną nerką
※ dla pacjentów w ciężkim stanie, u których zabieg otwarty stanowiłby zbyt duże zagrożenie życia
SYSTEMOWA CHEMIOTERAPIA W CA UROTHELIALE GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
rzadko stosowana, zaawansowane przypadki
schemat MVAC: MTX, winblastyna, doksorubicyna-adriamycyna, cisplatyna
być może korzystna jako adjuwantowe leczenie guzów T3, T4 i meta węzłowych - dotychczas brak wyników potwierdzających skuteczność
KONTROLE PO LECZENIU RAKA UROTHELIALNEGO GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
※ USG ※ urografia ※ cytologia moczu ※ cystoskopia ※ ureterorenoskopia
! ważne zwłaszcza po leczeniu zachowawczym
RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO - informacje ogólne
szczyt zachorowalności: 65 - 69 rż
mężczyźni 4x częściej niż kobiety
rocznie około 4000 nowych zachorowań
CA PĘCHERZA - czynniki ryzyka
Rak urothelialny ※ TYTOŃ ※ barwniki, kauczuk, anilina, naftylamina, benzydyna - ekspozycja zaworowa (długo, >25lat od ekspozycji) ※ napromienianie miednicy ※ leczenie cyklofosfamidem ※ słodziki? kawa, herbata?
Rak kolczystokomórkowy:
※ schistosomatoza, motylica
※ podrażnienia - przewlekłe cewnikowanie, kamica
CA PĘCHERZA - spektrum objawów
BEZBOLESNY KRWIOMOCZ ZE SKRZEPAMI dysuria częstomocz parcia bolesne bóle w podbrzuszu obrzęk kończyny dolnej (meta do węzłów)
BEZBOLESNY KRWIOMOCZ ZE SKRZEPAMI
Objaw tak charakterystyczny dla raka pęcherza, że jeśli wystąpi, należy natychmiast wdrożyć diagnostykę ca pęcherza moczowego.
※ dopiero po wykluczeniu można myśleć o innych przyczyna krwiomoczu
PĘCHERZ MOCZOWY - histopatologia nowotworów
↘ rak urothelialny (carcinoma urotheliale): 90%
↘ rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellulare) - w następstwie długotrwałego drażnienia i przewlekłego stanu zapalnego, zakażenia motylicą (rozlewiska Nilu)
↘ gruczolakorak (adenocarcinoma) - na drodze metaplazji nabłonka przejściowego/z fragmentów resztkowych moczownika w szczycie pęcherza
↘ inne, rzadkie: mięsak, chłoniak, metastases: czerniak
↘ łagodne: naczyniaki, włókniaki, leiomyoma itp.
RODZAJE RAKÓW UROTHELIALNYCH PĘCHERZA
↘ śródbłonkowy (CIS) - obecność komórek małozróżnicowanych wewnątrz nabłonka. Cystoskopia: czerwone plamy i przekrwienia, brak zmian egzofitycznych
↘ nowotwory powierzchniowe (dawniej: brodawczaki) - pojedyncze lub mnogie guzki o wąskiej podstawie. Często nawracają, ale nie naciekają ani nie dają przerzutów - wolny wzrost
↘ npl naciekające - płaskie/lite/lito-brodawczakowate guzy o szerokiej podstawie, od początku. naciekają lub powstają na drodze progresji guzów powierzchownych
KARDYNALNY BŁĄD W ROZPOZNANIU I LECZENIU RAKA PĘCHERZA
leczenie ZUM/kamicy przed ustaleniem rozpoznania!
