Situation 8 - Pospartum

Question 1

Vous questionnez l’évolution des lochies de votre patiente, à quoi vous attendez-vous en terme de normalité?

Answer 1

Premiers jours = pertes sanguines + abondantes que menstru
Par la suite : diminue en quantité et sont rouges/brunes
Puis deviennent + pâles, blanchâtres, séreuses, malodorantes
Puis: épaisses, mucoïdes, jaunes/blanchâtres
AD 6 SEMAINES PP, + que ça = recherche diagnostics différentiels saignement

Question 2

Expliquez à une Pte en PP 3 semaines pourquoi elle a fuites urinaires légères? Et conseillez lui un type d’exercice ;)

Answer 2

Les muscles de la région entre votre anus et vos OGE ont été étirés ++ lors de la grossesse et l’accouchement. Normalement, ils servent à soutenir utérus/vessie/rectum ce qui empêche les fuites d’urines et de selles. Ça prend qq semaines ad qq mois à retrouver leur tonus. Pour aider faites des exercices de Kegel! Si non résolu consulter Physio pour rééducation périnéale

Question 3

À quelle perte de poids peut-on s’attendre en post partum immédiat et dans les premiers 6 mois?

Answer 3

PP immédiat: 10-13 lb

En 6 mois: 9 lb

Question 4

Quelles sont les pertes sanguines normales suite à accouchement vag et cesarienne?

Answer 4

Vag: 400 ml
Césarienne: 1L
Césarienne + hystérectomie : 1,5 L

Question 5

Que dites-vous à votre patiente concernant la reprise des activités sexuelles?

Answer 5

Elles peuvent être reprises après 3 semaines PP si le veut, selon ses désirs/libido, état de son périnée/vagin, saignements cessés.
Sécheresse vaginale (vu diminution œstrogène si allaite) et dyspareunie superficielle possible = utilisation lubrifiant
Diminution libido normale (2e à fatigue, dyspareunie, sécheresse, incontinence, peur blessure), va revenir avec le temps.

Question 6

Nommez quelques sujets clés de l’an amnèse en PP

Answer 6

Déroulement accouchement (complications)
Évolution pertes sanguines
État mental (dépression, anxiété, psychose)
Niveau de Fatigue
Sx anémie
Contraception
Sx infection
Comment va BB (+ lien attachement)
Réseau de soutien
Relation avec père 
Allaitement 
Problèmes courants PP

Question 7

Nommez des éléments à évaluer à l’examen physique

Answer 7

Poids
TA (attention pré-éclampsie possible en PP)
Examen seins (si allaite)
Température
Rechercher signes anémie prn 
Cou (goitre)
Exam gyneco (lacérations, signes infections, guérison)
Examen bi-manuel (involution uterine)

Question 8

A/n contraceptif en PP, pourquoi ne voulons-nous pas donner un à base d’œstrogène? (2 raisons)

Answer 8

Parce que augmente état pro-thrombotique (déjà présent en PP)= risque TEV
Diminue production lactée

Question 9

Chez femme qui allaite à partir de 6 semaines PP nommez 3 types de contraception à privilégier? Pourquoi attendre 6 semaines?

Answer 9

Stérilet (cuivre ou progestérone)
Dépôt provera 
Micronor
6 semaines pour attendre qu’allaitement soit bien installé (progestérone baisse un peu prod lactée mais moins qu’oestrogene)
Stérilet : attendre involution utérine

Question 10

Que dites-vous à votre Pte qui se demande si l’allaitement est un bon moyen de contraception?

Answer 10

Efficace à 98% si utilisation parfaite = allaitement exclusif, seulement les 6 premiers mois (ou ad 1e menstru), aménorrhée, intervalles réguliers et fixe d’allaitement (q4h jour, q6h nuit). Attention ovulation précède souvent 1e menstruation…
Donc doit être consciente que possibilité grossesse.

Question 11

Que soupçonnez vous si saignements ++ à plus que 2 semaines PP + dlr abdo (2 dgx)

Answer 11

Rétention placentaire

Subinvolution utérine

Question 12

Nommez 3 conditions physiques qui peuvent augmenter la fatigue physiologique du PP?

Answer 12

Anémie
Dysthyroïdie
Infection/inflammation

Question 13

Quels sont les signes et symptômes d’une infection au site d’épisiotomie?

Answer 13

Dlr site de point
Ouverture de l’incision + modifications/perturbation plaie
Membrane nécrotique recouvrant plaie
Fièvre/frissons
R/o fistule recto/vaginale et hématome ds paroi

Question 14

Quel est le dosage du synthroïd en PP et quand faites-vous un contrôle TSH?

Answer 14

Retour dose de pré-grossesse

Contrôle 4-6 semaines PP

Question 15

Si votre Pte fait de la fièvre en PP quels sont les 6 causes les + probables? (Dgx)

Answer 15

Infection plaie césarienne ou épisiotomie
Cystite
Endométrite
Pneumonie
Mastite
Phlébite

Question 16

Nommez des FR d’infections en PP

Answer 16

Cesarienne
Travail prolongé (+ que 12h)
Rupture des membranes x 24 h
Retrait manuel placenta
Cathétérisme vésical
Statut socio-économique faible 
Obésité
Db
TV multiples

Question 17

Nommez des signes et sx d’endometrite

Answer 17

Fièvre
Sensibilité palpation utérus/abdo
Dlr abdo
Dyspareunie profonde
Odeurs de lochies anormales 
Écoulement vag mucopurulent/malodorant
Leucocytose

Question 18

Nommez les hormones principales impliquées dans la lactogenese

Answer 18

Chute progestérone/œstrogène post accouchement
Augmentation prolactine

Galactopoiese = maintien lactation (ocytocine et prolactine augmentent 2e à succion)

Question 19

Nommez 3 diagnostic différentiels de la dlr à l’allaitement

Answer 19

Gerçures/crevasses
Sur infection bactérienne/fongique
Vasospasme du mamelon

Question 20

Nommez les causes, le tx non pharmaco et le filet de sécurité des crevasses/gerçures

Answer 20

• Causes: mauvaise prise au sein, frein langue trop court, pas de bris de succion lors retrait bb du sein,
• Non-pharmaco: goutte de lait séchée post tétée, offrir autre sein en premier et laisser lui s’écouler à l’air libre, exprimer l’air manuellement, pad d’hydrogène dans brassière (pour enviro humide pour guérison)
• Filet securité: si persiste x + d’1 semaine, si signes d’infection (exsudat purulent, œdème, rougeur

Question 21

A propos de l’insuffisance production lactée, nommez les signes, les causes et tx non pharmaco

Answer 21

Signes: Faible prise de poids du bébé, Succion faible, montée laiteuse faible/absente
Causes: insuffisance fréquence de l’allaitement, prises de seins ou tétées inefficaces), prise de biberon entre tétées, prise rx (œstrogène, pseudo éphédrine, progestérone), réduction mammaire
Tx non pharmaco: augmenter fréquence allaitement, améliorer prise au sein, tire lait plusieurs x par jour, changer de sein quand succion diminue

Question 22

Les tx non pharmaco pour insuffisance prod lactée ne fonction pas, que prescrivez-vous et comment?

Answer 22

Motilium (domperidone) 20 mg PO bid x 4 jours
Puis 20 mg PO qid x 3-6 semaines
Puis diminuer progressivement ad plus petite dose efficace

• attention ATCD fam mort subite, prise autre rx allongeant QT, ATCD perso cardiaque
• sevrage graduel, diminuer de 10mg par semaine, retour palier précédent si diminution prod lactée

Question 23

Quel est le tx pharmaco recommandé dans le cas d’une candidose mammaire?

Answer 23

Crème clotrimazole après la tétée (si sévère ajoute fluconazole PO)
badigeonnage buccal bb après la tétée avec nystatine ou crème clotrimazole

Question 24

Nommez les deux ATB recommendés en 1e intention pour tx de la mastite?

Answer 24

Cloxacilline ou cephalexine

Question 25

Quelle classe d’antidépresseurs est recommandée en dépression PP?

Answer 25

ISRS (paroxetine, sertraline) (car effets innocuité le + documenté)

Question 26

Quels bilans sanguins demandez-vous si fatigue et quelle échelle de dépistage faites-vous?

Answer 26

FSC
Ferritine
TSH
Échelle d’Edimbourg

Question 27

Qu’est-ce que la dépression PP, nommez des s/s particuliers à la période PP et nommez FR

Answer 27

= dépression survenant dans l’année suivant un accouchement

• S/s: culpabilité face à son incompétence parentale(autodépréciation de son rôle maternel), sentiment de pb d’attachement avec bb, tb anxieux associé, ruminations excessives face à enfant (peur échapper, peur de le blesser)
• FR: dépression PP antérieure, ATCD dépression, ATCD fam dépression/bipolaire, facteurs stress associés (faible réseau de soutien, violence conjugale, pb physique bb, monoparentalité, faible statut socio économique)

Question 28

Nommez caractéristiques blues PP

Answer 28

2 premières semaines PP, dure 48-96h, pic jour 5-7
Tristesse, irritabilité, anxiété, pleurs, hypersensibilité émotive, diminution concentration, sentiment d’être dépassée par situation