Síndromes disfágicas Flashcards
Como é feita a classificação das disfagias e como diferenciá-las clinicamente?
Disfagia de transferência –> paciente ENGASGA
Disfagia de condução –> paciente ENTALA
Quais as principais causas de disfagia de transferência?
1) Motoras: polimiosite, miastenia gravis
2) Neurológicas: Sd de Wallemberg (AVE dorsolateral do bulbo), ELA, esclerose múltipla
3) Obstrução: abscesso periamigdaliano, tumores de cabeça e pescoço, bócio
Quais as principais causas de disfagia de condução?
1) Motoras: acalasia, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra-nozes
2) Obstrução mecânica: câncer de esôfago, anel de Schatzki, membrana de Plummer Vinson, Divertículo de Zenker…
Qual o primeiro exame a ser solicitado diante de um quadro de síndrome disfágica?
Esofagografia baritada
Como é classificada a acalasia e qual lesão de plexo é encontrada?
1) Primária (destruição apenas do plexo de Auerbach)
2) Secundária: principal diagnóstico diferecial - Doença de Chagas (destruição dos plexos de Meissner e de Auerbach)
Qual a fisiopatologia da acalasia?
1) Hipertonia do esfíncter esofageano inferior
2) Perda do relaxamento do esfíncter esofageano inferior
3) Distúrbio da peristalse / aperistalse
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de acalasia? Explique.
Esofagomanometria, pois é possível identificar os 3 fatores relacionados à fisiopatologia da doença
Qual a clínica de um paciente com acalasia?
- Disfagia progressiva (inicia para sólidos e evolui para sólidos e líquidos)
- Regurgitação
- Halitose
- Perda de peso lenta e gradual
- Tosse crônica
Qual o principal diagnóstico diferencial da acalásia? Quais as diferenças?
Câncer de esôfago.
Diferenças: perda de peso é mais expressiva, disfagia evolui mais rápido
Qual distúrbio motor do esôfago é classicamente considerado como fator de risco para Câncer?
Acalasia
Qual o primeiro exame solicitado diante de um quadro de acalasia? Quais são os achados?
Esofagografia baritada
Achados: sinal da vela / sinal do bico de pássaro
Quais os achados da EDA de um paciente com acalasia? Por que ela é feita?
Presença de pregas convergentes, devido à hipertonia do EEI
É feita para descartar o diagnóstico de Ca de esôfago
Qual o tratamento da acalasia de acordo com a classificação de Mascarenhas?
Dilatação esofágica
- <4cm: tratamento clínico (nifedipino, nitrato, sildenafil)
- 4-7cm: dilatação com balão endoscópico
- 7-10cm: cardiomiotomia a Haller
- > 10cm: esofagectomia
Qual a principal complicação do tratamento da acalásia via EDA?
Recorrência do quadro
Qual a clínica de um paciente com Espasmo Esofageano Difuso (EED)?
- Disfagia para sólidos e líquidos
- Dor retroesternal
Qual o principal diagnóstico diferencial do EED?
IAM
Como é feito o diagnóstico do EED? Quais os achados do exame?
Esofagografia baritada
Achados: esôfago em saca-rolhas / esôfago em rosário
Quais os achados da esofagomanometria de um paciente com EED?
Contrações esofágicas simultâneas, intensas (P >120 mmHg) e prolongadas.
Deve ser feita com uso de teste provocativo
Qual o tratamento do EED?
Clínico: nifedipino, nitrato, sildenafil…
Refratários:
a) EDA: injeção de toxina botulínica
b) Cirurgia (miotomia)
Qual a clínica de um paciente com Anel de Schatzki?
Disfagia intermitente (desencadeada por alguns alimentos)
Síndrome de Stakehouse
Qual o tratamento para o Anel de Schatzki?
Dilatação endoscópica
Qual a fisiopatologia do Divertículo de Zenker?
- Hipertonia de esfíncter esofageano superior (EES)
- Herniação de mucosa e submucosa esofageana sobre o trígono de Killian
Qual o ponto de fraqueza muscular esofágica pelo qual há a herniação do Divertículo de Zenker?
Trígono de Killian
Qual a clínica de um paciente com Divertículo de Zenker?
Disfagia
Halitose
Regurgitação
Quais as possíveis complicações para um paciente com diagnóstico de Divertículo de Zenker?
Broncoaspiração, perfuração (quadro clássico: perfuração por sonda nasogástrica e desenvolvimento de mediastinite)
Como é feito o diagnóstico de Divertículo de Zenker?
Esofagografia baritada (padrão ouro)
Quais os achados na esofagomanometria em um caso de Divertículo de Zenker?
Hipertonia do cricofaríngeo (EES)
Qual o tratamento para o Divertículo de Zenker?
CIRÚRGICO
<2cm: miotomia
2 - 5cm: miotomia + diverticulopexia
>5cm: miotomia + diverticulectomia
ENDOSCÓPICO
>3cm: anastomose com tubo esofágico
Qual o fator limitante para a terapia endoscópica no tratamento de Divertículo de Zenker?
Necessidade de hiperextensão da cabeça
Classifique se os divertículos abaixo são VERDADEIROS ou FALSOS:
1) Divertículo de Zenker
2) Divertículo médio-esofágico
3) Divertículo epifrênico
1) Falso
2) Verdadeiro
3) Verdadeiro
Qual a fisiopatologia do Divertículo médio-esofágico?
Pode ser desenvolvido por:
a) Tração: linfonodos inflamados em mediastino
b) Pulsão: distúrbio primário
Qual o tratamento do Divertículo médio-esofágico?
Só é feito em caso de divertículos >2cm ou em casos sintomáticos
Tratamento: miotomia + diverticulopexia / diverticulectomia
Qual o tratamento do Divertículo epifrênico?
Só é feito em caso de divertículos >2cm ou em casos sintomáticos
Tratamento: miotomia + diverticulopexia / diverticulectomia
Como é feita a diferenciação entre o EED e o Esôfago quebra-nozes?
Diferenciação é feita pela esofagomanometria. Neste exame, caso haja contrações esofágicas >400 mmHg, é mais provável que trate-se do diagnóstico de esôfago quebra-nozes
Qual a fisiopatologia e a clínica do Esôfago quebra-nozes?
Espasmos esofágicos intensos (mais que no EED), simultâneos e prolongados
QC: disfagia e dor retroesternal
Qual complicação encontrada após cirurgia para tratamento de Acalásia e como prevení-la?
DRGE
Associar fundoplicatura à cirurgia
Em um paciente com diagnóstico de acalásia, qual o exame deve ser solicitado para avaliarmos o grau da doença?
Esofagografia baritada (dilatação do esôfago)
A pressão do EEI varia entre quais valores?
10 e 30 mmHg
Qual é a definição de dispepsia?
Dor epigástrica com duração de pelo menos 1 mês
Quando solicitar EDA em um paciente com queixa de dispepsia?
> 40 anos e/ou presença de sinais de alarme*
*Sinais de alarme: perda ponderal, sangramento em TGI, disfagia, massa abdominal palpável, vômitos
Quais os sintomas típicos da DRGE?
Pirose e regurgitação ácida
Quais os sintomas atípicos da DRGE?
Respiratórios: tosse crônica, broncoespasmo, rouquidão, pneumonia
TGI alto: disfagia, odinofagia, perda de esmalte dentário, halitose, hipersalivação
Quais os mecanismos fisiopatológicos relacionados ao desenvolvimento de DRGE?
- Relaxamento transitório frequente de EEI
- Hipotonia de EEI
- Perda da competência da junção esofagogástrica
Como é feito o diagnóstico de DRGE na maioria dos casos?
Prova terapêutica com IBP por 4 semanas.
Melhora dos sintomas: diagnóstico confirmado
Ausência de resposta: prosseguir com avaliação
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de DRGE e quais os seus achados?
pHmetria
pHmetria de 24h com pH <4 em >7% das medidas = DRGE
Quais exames devo solicitar antes de abordagem cirúrgica da DRGE?
pHmetria = confirmação diagnóstica
esofagomanometria = descartar presença de distúrbio de motilidade associado
Como é feito o tratamento clínico da DRGE?
- Medidas antirrefluxo (elevação da cabeceira, não deitar após refeições, fracionar as refeições, não ingerir muitos alimentos ácidos)
- IBP diário por 8 semanas
Como avaliar a resposta ao tratamento com IBP?
- Paciente apresentou melhora dos sintomas após 8 semanas:
a) tentar retirar IBP
Paciente voltou a ter sintomas
a) deixar IBP SOS; OU
b) IBP contínuo = recorrente
- Paciente não melhorou com uso de IBP após 8 semanas:
a) dobrar dose de IBP
Não melhorou com dose dobrada = refratário
Quais as indicações de tratamento cirúrgico na DRGE?
1) Refratariedade ao tratamento clínico
2) Recorrência dos sintomas sem IBP
3) Presença de complicações
Qual cirurgia de escolha no tratamento da DRGE?
Fundoplicatura
Quando indicar fundoplicatura a 360º no tratamento da DRGE?
Na ausência de distúrbios de motilidade do esôfago
Quais são as complicações mais frequentes da DRGE?
1) Esôfago de Barret
2) Estenose péptica
3) Úlcera esofageana
4) Adenocarcinoma de esôfago
Como é feita a classificação de Savary-Miller modificada para a esofagite de refluxo na EDA?
I - erosão em apenas uma prega longitudinal
II - erosão em duas pregas longitudinais
III - erosão em toda a circunferência do esôfago
IV - presença de úlcera esofágica ou estenose péptica
V - esôfago de Barret
Quais os achados endoscópicos de esôfago de Barret?
Manchas vermelho salmão
Quais os achados à biópsia que indicam se tratar de esôfago de Barret?
Metaplasia intestinal: presença de células colunares + presença de céls caliciformes
Qual a conduta a ser instituída no esôfago de Barret?
Sem displasia: EDA a cada 3-5 anos
Displasia baixo grau: EDA em 6 meses ou ressecção endoscópica
Displasia alto grau (carcinoma in situ): ressecção endoscópica
Adenocarcinoma invasivo: esofagectomia
Como tratar a estenose péptica?
Dilatação pneumática endoscópica
Quais são as vias de estímulo para a secreção ácida no estômago?
- Estímulo vagal: descarga de acetilcolina estimula as células parietais a produzirem HCl
- Estímulo da gastrina: gastrina estimula as células parietais a produzirem HCl
- Estímulo histamínico: receptores H2 no antro gástrico estimulam as células G a produzirem gastrina
Qual hormônio antagoniza as ações da gastrina e onde ele é produzido?
Somatostatina. É produzida nas células D do antro gástrico e tem como função inibir a produção de gastrina pelas células G
Quais são os mecanismos protetores da mucosa gástrica?
- Muco
- Secreção de HCO3-
- Vascularização
- Renovação celular intensa
Qual o tipo mais comum de úlcera péptica?
Úlcera duodenal
Quais as características da úlcera gástrica?
Mais comum em idade mais avançada (>40 anos) e geralmente são assintomáticas, só manifestando sintomas com as complicações
Quais os fatores que predispõem à agressão da mucosa gástrica?
- Uso contínuo de AINEs
- Infecção por H. pylori
Em um paciente com síndrome dispéptica, mas com ausência de fatores agressores da mucosa gástrica, devo pensar em que?
Síndrome de Zollinger-Ellison: gastrinoma (hiperprodução de gastrina)
Qual a clínica de um paciente com DUP?
Dispepsia (azia, plenitude gástrica, saciedade precoce)
Epigastralgia
Como é feito o diagnóstico de DUP?
<40 anos + sem sinais de alarme: diagnóstico presuntivo
>40 anos e/ou sinais de alarme: EDA
Paciente realizou EDA para investigação de úlcera péptica. Qual a conduta diante de úlcera gástrica e úlcera duodenal?
Úlcera gástrica: biopsiar (risco de câncer)
Úlcera duodenal: diagnóstico confirmado de DUP
Qual o tratamento da DUP?
- IBP
- Erradicação de H. pylori
- Suspensão de AINEs
Quais as indicações para a erradicação de H pylori?
- Dispepsia
- Úlcera péptica
- Linfoma MALT
- Lesões pré neoplásicas
- Hfam de Ca gástrico
Como é o mecanismo de agressão gástrica do H pylori?
1º momento: infecção do antro
- Inibem as céls D a produzirem somatostatina
- Hipercloridria por ação da gastrina sem balanceamento pela somatostatina
2º momento: infecção disseminada pelo estômago
- Dificultam a produção da barreira gástrica
- Agressão ácida mesmo em hipocloridria devido à deficiência dos mecanismos de proteção
Qual a terapia de 1ª linha para a erradicação do H pylori?
Realizado por 14 dias
- IBP dose plena 12/12h
- Claritromicina 500mg 12/12h
- Amoxicilina 1g 12/12h
Qual a terapia de 2ª linha para a erradicação do H pylori?
Realizado por 10-14 dias
- IBP dose plena 12/12h
- Levofloxacino 500mg 24/24h
- Amoxicilina 1g 12/12h
Qual a terapia de escolha para erradicação do H pylori em pacientes alérgicos a amoxicilina?
Realizado por 10-14 dias
- IBP dose plena 12/12h
- Levofloxacino 500mg 24/24h
- Claritromicina 500mg 12/12h
Como é feito o diagnóstico de infecção por H pylori?
Em pacientes que não realizaram EDA:
1ª escolha: teste da ureia respiratória
Alternativos: antígeno fecal / sorologia
Pacientes que realizaram EDA:
1ª escolha: teste rápido da urease
Alternativos: análise histopatológica / cultura
Como é feito o controle de cura da erradicação de H pylori?
Em pacientes que não realizaram EDA
- teste da ureia respiratória
Pacientes que realizaram EDA
- análise histopatológica
Quais as indicações para o tratamento cirúrgico da DUP?
- Intratabilidade clínica, mesmo após erradicação de H pylori e cessado o uso de AINEs
- Presença de complicações: perfuração, sangramento…
Como é feita a classificação de Johnson?
ÚLCERAS GÁSTRICAS
Tipo 1 (pequena curvatura): hipocloridria
Tipo 2 (corpo gástrico): hipercloridria
Tipo 3 (pré-pilórica): hipercloridria
Tipo 4 (pequena curvatura alta): hipocloridria
Tipo 5 (associada ao uso de AINEs): qualquer local do estômago
ÚLCERA DUODENAL
Hipercloridria
Quais são as opções de tratamento cirúrgico para a úlcera duodenal? Descrever mais efetiva, menos complicações…
- Vagotomia troncular + piloroplastia
V: efetividade intermediária
D: Sd de Dumping / Gastrite alcalina
- Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a B1 ou B2
V: maior efetividade
D: mais agressiva
- Vagotomia seletiva
V: menos agressiva
D: maior recorrência
Quais os tratamentos cirúrgicos de escolha para as úlceras gástricas?
Tipo 1: antrectomia + reconstrução a B1
Tipo 2: vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a B2
Tipo 3: vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a B2
Tipo 4: gastrectomia subtotal + reconstrução a Y de Roux
Tipo 5: depende da localização
O que SEMPRE deve ser feito nas úlceras gástricas?
Retirada da lesão ulcerosa pelo risco de malignidade
Qual a clínica de um paciente com Sd de Dumping precoce? Quando ela ocorre?
Ocorre cerca de 15-30 min após as refeições
Clínica
TGI: dor, náusea, diarreia
Vasomotores: taquicardia, rubor
Qual a clínica de um paciente com Sd de Dumping tardia? Quando ela ocorre?
Ocorre cerca de 2h após a alimentação
Clínica: hipoglicemia
Qual a fisiopatologia da Sd de Dumping?
Passagem do conteúdo gástrico da alimentação diretamente para o duodeno (ausência de piloro)
Qual o tratamento da Sd de Dumping?
Medidas dietéticas: fracionar a alimentação, deitar após as refeições, diminuir carboidratos (estimulam pico de insulina)…
Qual a clínica do paciente com Gastrite Alcalina?
Dor contínua, náuseas, vômitos biliosos que não aliviam a dor
Qual o tratamento para os casos de Gastrite Alcalina?
Cirurgia: transformar reconstrução B2 em Y de Roux
Clínico: colestiramina
Qual a clínica do paciente com Sd da alça aferente?
Dor contínua, náuseas, vômitos biliosos que aliviam a dor
Qual o tratamento para os casos de Sd da alça aferente?
Cirurgia: transformar reconstrução B2 em Y de Roux
Qual a grande diferença entre a gastrite alcalina e a sd da alça aferente?
Na sd da alça aferente os vômitos aliviam a dor, o que não acontece na gastrite alcalina
O que é o Trígono de Pássaro?
Local de maior probabilidade de haver gastrinoma
Quais os limites do Trígono de Pássaro?
- Junção do ducto cístico com ducto hepático comum
- Junção entre 2ª e 3ª porção do duodeno
- Junção entre corpo e cauda do pâncreas
Qual o tratamento da Sd de Zollinger Ellison?
IBP doses altas + cirurgia (retirada do tumor)
Como é feito o diagnóstico da Sd de Zollinger Ellison?
- Dosagem de gastrina sérica
- Avaliação do pH estomacal com sonda nasogástrica
- pH <2 + gastrina >1.000 = diagnóstico confirmado
- pH entre 3 e 4 e/ou gastrina entre 150-1.000 = realizar teste de estimulação da gastrina
Qual a clínica da Sd de Zollinger Ellison??
Úlcera péptica refratária (mesmo sem H pylori e uso de AINEs)
Como é caracterizada a Sd de Werner (NEM-1)?
3 Ps
Pâncreas = gastrinoma
Pituitária = prolactinoma
Paratireoide = hiperparatireoidismo
Quais as principais causas de tosse crônica em adultos?
- Sinusite crônica
- Asma
- DRGE
Qual a associação encontrada geralmente com a gastrite atrófica autoimune? Por quê?
Anemia perniciosa.
A gastrite atrófica autoimune cursa com a substituição das células oxínticas do estômago por células metaplásicas e atróficas. Com isso, há a redução na produção de ácido, pepsina e Fator Intrínseco, responsável pela absorção de Vitamina B12 no íleo.
Diante de um paciente com sintoma de epigastralgia refratário ao tratamento com IBP contínuo, realizada EDA que evidenciou úlcera duodenal ativa e pesquisa de H. pylori negativa. Qual a conduta mais adequada?
Cessar uso de IBP por pelo menos 2 semanas e realizar nova EDA. Enquanto espera EDA, prescrever medicamento para alívio sintomático (sucralfato).
IBP em uso contínuo pode falsear os testes de pesquisa por H. pylori.
