Sindromes Da Hipertensao Portal

Question 1

Quais são os vasos que formam a veia porta e quais estruturas eles drenam ?

Answer 1

Esplênica e mesenterica superior.
A veia gástrica esquerda desemboca diferentemente na veia porta e drena sangue de parte distal do esôfago.
A veia mesentérica inferior desemboca na veia esplênica e drena a porção final do colo transverso e a parte proximal do reto.
A mesenterica superior drena quase todo trato digestivo até a porção proximal da colo transverso.
A veia esplênica drena o baço e o fundo gástrico através das veias gástricas curtas.

Question 2

Quadro clínico da hipertensão portal

Answer 2

Esplenomegalia
Circulação colateral
Ascite
Encefalopatia hepática

Question 3

Classificação da hipertensão portal:

Answer 3

Pré hepática: trombose de veia porta/veia esplênica
Intra hepática:
1. Pré sinusoidal: esquistossomose
2. Sinusoidal: Cirrose
3. Pós sinusoidal: trombose de veia centro lobular - comum em pacientes oncológicos
Pós hepática: oclusão de veia hepática / BUDD CHIARI
- Obstrução de VCI - terá também edema de MMII
- Doencas cardíacas constrictivas/ insuficiência tricúspide/ hipertensão pulmonar - cursa também com estase de jugulares

Question 4

Quando pensar em trombose de veia esplênica ? E sua principal etiologia

Answer 4

Normalmente no contexto de pancreatite crônica, pelo íntimo contato do pâncreas com a veia porta, cujo principal achado vai ser as varizes de fundo gástrico isoladas devido a drenagem do fundo gástrico para veia esplênica através das veia gástricas curtas

Question 5

Principal causa de hipertensão portal intra hepática pré sinusoidal e sua fisiopatologia. Como fazer o diagnóstico ?

Answer 5

Esquistossomose. A fêmea do esquistossoma se aloja na parede do reto onde coloca seus ovos que caem na circulação sanguínea da drenagem de reto proximal que desemboca na veia mesenterica inferior, esplênica e cai na circulação portal obstruindo dentro do fígado os vasos pré sinusoidais e levando a uma inflamação crônica.
O diagnóstico é feito por parasitológico de fezes ou biópsia retal.

Question 6

Qual é a pressão necessária a hipertensão porta, a formação de varizes e ao risco aumentado de ruptura de varizes ?

Answer 6

5mmHG : HP
10 mmHg : varizes
12 mmHg: ruptura das varizes

Question 7

Abordagem do paciente com clínica ou risco de HP (Cirrose) profilático e no sangramento:

Answer 7

Paciente que nunca teve uma HDA:

1. Realizar EDA para avaliação da presença de varizes.
   - se varizes presentes realizar a profilaxia primária com BB ou ligadura elástica caso não tolere o BB

Paciente sangrou:

1. Estabilização hemodinâmica
2. EDA de urgência (até 12-24h) com uso de ligadura elástica ou escleroterapia
3. Vasoconstrição esplancnico: terlepressina/ octreotide/ somatostatina
4. Balão de Sangstaken-Blackmore como medida heróica em caso de falha da ligadura. Pode levar a isquemia quando usado por mais de 12h - medida heróica
5. TIPS : Shunt Portosistemico intra-hepático transjugular - controla sangramento e ascite e não prejudica o transplante // piora a encefalopatia
6. Cirurgia de urgência: shunt não seletivo ; ligar a veia porta à cava// é um shunt portocava. Prejudica o transplante hepático e piora a encefalopatia

Question 8

Complicações da HP que sangrou e como evitá-las:

Answer 8

PBE: 7 dias de Ceftriaxona (venosa) / norfloxacino (oral) - iniciar com droga venosa e quando possível fazer VO totalizando 7 dias de uso se ATB

Ressangramento: BB e ligadura elástica nas varizes com red spots //
TIPS// transplante
Cirurgia eletiva : liga a veia esplênica direto a veia porta pra diminuir a pressão

Question 9

Qual o exame que sempre devemos fazer diante de uma ascite nova ou uma ascite que muda o padrão ?

Answer 9

Paracentese diagnóstica

Question 10

Quais são os exames semiológicos para diagnóstico de ascite ? Qual exame de imagem pode auxiliar o diagnóstico ?

Answer 10

Piparote: menos sensível 
Semicírculo de Skoda
Macicez móvel de decúbito 
Rechaço ao toque retal 
Sinal da poça 

Usg de abdome

Question 11

Caracterize o líquido ascitico

Answer 11

É um transudato, pobre em proteína ( provém das fenestras dos sinusóides por onde não se passa proteínas ), cujo GASA > 1,1

Question 12

O que é o GASA

Answer 12

Gradiente de albumina soro-ascite : subtração da albumina encontrada no soro e no líquido ascitico, diferencia o líquido ascitico da hipertensão portal do líquido ascitico proveniente de doenças do peritônio

Question 13

Como tratar a ascite por Cirrose

Answer 13

1. Restrição de sódio a 2g/dia
2. Só realizar restrição volemica em caso de hiponatremia dilucional (120-125)
3. Furosemida + espironolactona na tentativa de bloquear a resposta SRAA. Perda de no máximo 0.5kg/dia para evitar disfunção renal.
4. Paracentese terapêutica quando não tem reposta a medicação

Question 14

Qual o valor máximo de litros retirados da Paracentese ?

Answer 14

O ideal eh tirar o máximo possível. Todo líquido ascitico uma vez que trata-se de um líquido com alta propensão a infecção. Quando o volume retirado em é maior que 5 litros é necessário realizar reposição de albumina na quantidade de 10g/litro retirado

Question 15

O que é o TIPS?

Answer 15

Shunt Porto sistêmico transjugular que consiste em realizar um shunt venoso da circulação portal para a veia hepática a fim de reduzir a hipertensão portal e suas consequências como ascite

Question 16

Que bactéria é presente na PBE?

Answer 16

Translocacao de E coli

Question 17

Qual a clínica de PBE?

Answer 17

Febre, dor abdominal e encefalopatia, podendo ser assintomático

Question 18

Como fazer o diagnóstico de PBE?

Answer 18

Paracentese: PMN > 250/mm3 + cultura monobacteriana com E Coli

Question 19

Quando tratar a Ascite para PBE? Qual atb? Associar albumina ?

Answer 19

Ascite sintomática ou Paracentese com PMN> 250/mm3 já indica tratamento que deve ser feito com cefalosporina de terceira geração de preferência com cefotaxima podendo usar a ceftriaxona por 5 dias
Associar o uso de albumina sempre pelo risco de hepatorrenal ( 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia)

Question 20

Em quem fazer profilaxia de PBE?

Answer 20

Sangramentos ou quando proteína do líquido ascitico < 1,5g/dL
No sangramento realizar enquanto houver sangramento
No caso de proteína baixa ascitica fazer de forma crônica uso de norfloxacino
Realizar tbm profilaxia crônica em pacientes que já tiveram pbe com norfloxacino

Question 21

Caracterize :
PBE
Ascite neutrofílica
Bacterascite
PBS

Answer 21

PBE: PMN > 250 + monocultura de E. coli
Ascite neutrofilica: PMN com cultura negativa; trata como PBE mas não define
Bacterascite: trata se houver sintomas se não refaz a paracentese
PBS: PMN > 250 + cultura policultura bacteriana além de LDH elevada proteína alta glicose baixa e associa metronidazol e investiga a causa secundária

Question 22

Encefalopatia hepática : fisiopatologia, clínica

Answer 22

Acúmulo de amônia que pode ser por shunt venoso portal ou insuficiência hepática funcional
Clínica: flapping letargia e sonolência
Fator precipitante: sangramento digestivo PBE constipação

Question 23

Tratamento de encefalopatia hepática

Answer 23

Objetiva reduzir população bacteriana que produz amônia como subproduto de metabolismo proteico
Lactulona: objetivar 3 dejecoes/dia
Atb via oral : neomicina, metronidazol ou rifaximina

Question 24

Síndrome hepatorrenal: fisiopatologia e tratamento

Answer 24

Eh uma pré renal causada pelo sequestro sanguíneo do leito esplancnico que produz óxido nítrico e gera uma vasodilatação local. O rim responde a má perfusão acionando o SRAA e reabsorvendo mais sódio e água, o resultado eh uma urina concentrada e pobre em sódio.
Acontece no paciente de doença avançada.
Aumenta muito o risco de óbito e exige transplante hepático

O tratamento consiste em tentar diminuir a vasodilatação esplancnica com terlepressina e diminuir a perda hídrica pra o terceiro espaço com albumina

Question 25

Qual a importância de corrigir hipocalemia no encefalopatia hepática

Answer 25

A hipocalemia predispõe alcalose metabólica (pois Aumenta a excreção de H+ ) Que aumenta conversar de amônio em amônia e piora a encefalopatia