CM - Sindromes Ictericas 2 Flashcards
Síndrome colestático: quais são as causas e a de maior incidência ?
Doença calculosa biliar (mais incidente )
Neoplasia
Doença auto imune da via biliar (colangite biliar primária e colangite esclerosante primária)
Quais são os tipos de cálculos biliares ? E quais são suas composições e características/ fatores de risco ?
Amarelos, pretos e castanhos
Amarelo: o mais comum, formado de colesterol e os fatores de risco para seu aparecimento são o aumento do colesterol em relação aos sais biliares, como na hipercolesterolemia, mulheres (em função do estrogênio) obesidade, emagrecimento rápido, uso de fibrato, e doenças ileais como Crohn ou resseccao ileal que dificulta a reabsorção dos sais ileais. Formação intravesicular
Preto: formação intravesicular por billirrubinato de cálcio cujo principal fator de risco é hemólise crônica ou cirrose
Castanho: único de formação dentro das vias biliares, não é um cálculo primário da vesícula é formado também por bilirrubinato de cálcio sob condições de colonização bacteriana. Sua formação depende de uma obstrução prévia seguida e colonização bacteriana
Quais são as quatro doenças calculosas das vias biliares?
Colecistite, colelitiase, coledolitiase e colangite
Colelitiase : quadro clínico, diagnóstico, melhor exame e tratamento, quando operar?
Cálculo na vesícula biliar sem obstrução, paciente assintomático que pode apresentar quadro de cólica biliar à libação alimentar gordurosa com melhora espontânea após 6-18h.
Diagnóstico padrão ouro é por USG que mostra uma vesícula com imagens arredondadas e hiperecoicas com sombra acústica posterior e móveis a mudança de decúbito
Tratamento: CVL (colecistectomia por vídeo )
Operar: sintomáticos ou com anemia hemolítica crônica (pois aumenta o risco de cálculos pretos) ou que tem cálculos com risco de predispor CA de vesícula: presença de pólipo associado, vesícula em porcelana, maior que 2,5cm ou cálculo com morfologia suspeita
Colecistite aguda: definição, manifestação clínica, sinal propedêutico, diagnóstico, exame padrão ouro
Inflamação e infecção da vesícula causada por obstrução da saída da bile no infundibulo vesicular. Nesse caso a dor não melhora está associada a febre com sinal de murphy positivo.
O diagnóstico é feito por USG na maioria das vezes porém o padrão ouro é a cintilografia biliar.
Tratamento da Colecistite aguda e o q fazer quando a cirurgia não é possível no momento
Suporte + ATB + Colecistectomia por vídeo idealmente nas primeiras 72h podendo fazer até 7 dias
Se a cirurgia não for possível no momento deve-se realizar colecistostomia percutânea
Qual o ABC do Guideline de Tokio e classificação da gravidade da Colecistite
A: clínica : inflamação local, dor em QSD ou murphy ou massa palpável B lab: inflamação sistêmica: pcr leucocitose e febre C: exame de imagem: achados no USG SD: A+B Diag.: a+B+c
Grau III (grave): há disfunção orgânica a doença levou a sepse Grau II (moderado): leucocitose >18000, massa palpável (abcesso?) evolução maior que 72h e sinais de complicação local Grau I (leve): sem critério de moderado ou grave
Principais complicações de Colecistite aguda com tipos de perfuração, defina a tríade de rigler
- Perfuração da vesícula Biliar
1.1 Livre: A bili infectada se espalha pelo abdome pois não há mecanismo de contenção (abcesso) comum em idoso ou imunocomprometido levando a peritonite, necessário cirurgia de urgência podendo ser por vídeo se houver estabilidade
1.2 Bloqueda: paciente gera uma contenção infecciosa através de um abcesso restringindo a infecção àquele local é necessário iniciar atb e drenar o abcesso através da colecistostomia tentando evitar que a cirurgia transforme o abcesso organizado em uma peritonite
1.3 Fístula: mais comum é para duodeno (fístula colecistosuodenal) podendo levar a um íleo biliar na válvula íleo cecal.
Tríade de rigler: obstrução de delgado, cálculo ectopico e pneumobilia
Colecistite enfisematosa: causada pela infecção de bactérias atípicas como o clostridium que são produtoras de gás que se acumulam na parece da vesícula biliar. O melhor exame eh a Tc devido ao gás é grave mas é rara mais comum em idoso e diabético
Coledocolitiase: definição, origem do cálculo, clínica, aspecto da vesícula diagnóstico e exame
Padrão ouro
Presença de cálculo no ducto colédoco que pode ser primário (castanho) ou secundário advindo da vesícula biliar (amarelo ou preto).
50% assintomático, quando sintomático é causado pela obstrução do colédoco causando icterícia colestático intermitente devido a mobilização do cálculo ao longo do colédoco com momentos de escoamento de bile, associado a uma vesícula impalpável (escleroatrofica) que não distende pela característica intermitente da obstrução.
Diagnóstico por Inicialmente pedir USG mas padrão ouro é o CPRE/CPRM
Quando fazer Cprm ou cpre?
CPRM: quando o objetivo é investigar por não ser invasivo, no caso de uma colelitiase para investigar se não há uma coledocolitiase associada com necessidade de CPRE previa a CVL
CPRE: quando há certeza do diagnóstico de coledocolitiase
Como investigar a coledocolitiase na Colecistite segundo classificação de risco?
Inicial: usg +bilirrubina+ FAL + transaminases
ALTO RISCO: usg com coledocolitiase, icterícia flutuante, colestase : CPRE
MÉDIO RISCO: dilatação de colédoco, associado a hiperbilirrubinemia elevação de FAL e transaminases : CPRM
BAIXO RISCO: sem dilatação de colédoco, realizar a CVL normalmente e no intraoperatorio realizar colangiografia das vias biliares por Ducto cistico para avaliar se há cálculo e se tiver remover durante cirurgia.
MUITO BAIXO RISCO: CVL sem outras medidas
Quando e como tratar a coledocolitiase?
Sempre. CPRE + CVL
Colangite aguda : definição, principal causa, forma grave ou supurativa e não grave e tratamento
Infecção bacteriana das vias biliares, quadro sempre grave cuja principal causa eh a coledocolitiase podendo ser causada por tumor ou estenose cuja apresentação é composta pela tríade de Charcot na forma não grave e pela pentade de reynolds na forma grave
Tratamento: desobstrução (drenagem das vias biliares ) e ATB
Na forma grave costuma não responder bem Apenas ao ATB sendo necessário drenagem das vias biliares em caráter de urgência enquanto que nas formas não graves o paciente reponde bem ao atb sendo essa drenagem feita de forma eletiva
Tríade de charcot e pentade de reynold
Tríade de charcot: febre com calafrio, icterícia e dor abdominal
Pentade de Reynolds: tríade de charcot + sepse ( hipotensão e RNC)
Quais os tumores periampulares?
Cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, câncer de duodeno ou câncer de papila (da ampola de vater )
Quando pensar em uma quadro ictérico de malignidade? O que é sinal ou vesícula de courvoisier?
Icterícia associado a vesícula palpável porém não dolorosa pelo caráter permanente e progressivo da obstrução.
Trata-se da vesícula de Courvoisier: palpável e indolor
Qual é o tratamento cirúrgico dos tumores periampulares?
Duodenopancreatectomia (Whipple)
Como diferenciar os colangiocarcinomas distais dos proximais ? E qual o mais comum ?
O mais comum é o próximal, chamado de de tumor de klatskin, tumor localizado em ducto hepático comum.
Diferente do tumor distal no caso do proximal a vesícula estará vazia, não será palpável e haverá dilatação de vias biliares intra-hepáticas.
Classificação do tumor de klatskin
TIPO 1: restrito ao hepático comum
TIPO 2: restrito a junção dos hepáticos comuns
TIPO 3A e 3B: Compromete ducto hepático direito e esquerdo respectivamente
TIPO 4: compromete ambos os hepáticos
Caracterize a hepatite alcoólica do ponto de vista laboratorial.
Bilirrubinas, canaliculadas transaminases e leucócitos
Hiperbilirrubinemia as custas de BD, com predominância de transaminases principalmente TGO, diferente das outras hepatites que a elevação costuma ser maior de TGP. As transaminases não costumam passar de 400.
A leucocitose se dá pela quimiotaxia do acetaldeído pelos neutrofilos podendo ocorrer reação leucemoide.
Estágios da agressão hepático induzida por álcool
- Esteatose alcoólica : libação
- Hepatite alcoólica : libação no bebedor crônico
- Cirrose alcoólica : uso crônico
Fisiopatologia da hepatite alcoólica
Ocorre na libação alcoólica do beber crônico pois há uma maior produção de acetaldeído não metabolização do etanol ( avidez enzimática )
De acordo com o índice de Maddrey a partir de 32 pontos como deverá ser o tratamento do paciente com hepatite alcoólica
Paciente grave deve fazer uso de corticoide por 28 dias
Alternativa: pentoxifilina
Síndrome de mirizZi:
Presença de compressão do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundibulo ou no duto cístico de vesícula levando a icterícia por obstrução das vias o que não ocorre na Colecistite clássica
Classificação da Sd de Mirizzi : de acordo com fistulização (CSENDES)
Tipos:
1: sem fístula
2: fístula pegando 1/3 do hepático comum
3: 2/3 do hepático comum
4: toda a circunferência
Principal complicação do MirizZi na colecistectomia
Dificuldade técnica de abordagem cirúrgica / lesão iatrogenica da vesícula biliar
Quais são as características em comum e as diferenças entre a colangite biliar primária e a colangite esclerosante primária ?
Ambas são doenças colestáticas auto-imunes que evoluem com icterícia grave e prurido podendo levar a cirrose hepática.
CBP é uma doença microscópica de pequenos ductos biliares, mais frequente em mulher e associada a doenças auto imunes como Sd de Sjogren e Hashimoto e não tem alterações na CPRE. Seu principal marcador é o antimitocondria
CEP é uma doença de grandes vasos biliares podendo ser observada a estenose de grandes vias biliares na CPRE (conta de Rosário), é mais comum em homens e está muito associada à retocolite ulcerativa. Seu principal marcador é o mesmo da retocolite, o P-ANCA
Tratamento das Colangites primárias
Ácido ursodesoxicolico se cirrose transplante hepático
População comum da Colecistite alitiasica
A colecistite aguda alitiásica é uma condição incomum, mas ocorre mais
frequentemente em pacientes graves em unidades de terapia intensiva com
instabilidade hemodinâmica, visto que sua fisiopatogenia é isquemia da vesícula.
