Síndrome de Hipertensão Portal e Falência Hepática Flashcards
Quais veias formam a veia porta?
Mesentérica Superior
Esplênica
Quais outros vasos contribuem para o sistema porta?
Gástricas curtas (fundo do estômago)
Gástrica esquerda (esôfago)
Hipertensão Porta - Definição
Pressão > 5 mmHg no sistema porta
Hipertensão Porta - Clínica
Esplenomegalia
Varizes (Esôfago, Fundo Gástrico, Anorretais)
Ascite
Encefalopatia
Hipertensão Porta - Classificação
Pré-hepática
Intra-hepática (pré, sinusoidal, pós)
Pós-hepática
Hipertensão Portal - Quais causam mais varizes?
Pré-hepática
Intra-hepática: pré-sinusoidal
Hipertensão Portal - Quais causam mais ascite?
Intra-hepática: sinusoidal, pós-sinusoidal
Pós-hepática
HP Pré-hepática - Etiologia
Trombose de veia porta (mais comum)
Trombose de veia esplênica (segmentar)
Trombose de Veia Porta - Condições associadas
Cirrose
Estados de hipercoagulabilidade (policitemia vera, HPN, trombofilias, gravidez e uso de anticoncepcionais)
Infecção
Trombose de Veia Esplênica - Condição associada
Pancreatite crônica (mais comum)
Trombose de Veia Esplênica - Tratamento
Esplenectomia
Trombose de Veia Esplênica - Clínica
Varizes exclusivamente no fundo gástrico
HP Pré-Sinusoidal - Etiologias
Esquistossomose (principal)
Fibrose hepática não cirrótica (Banti)
Sarcoidose
Síndrome de Banti - Condições associadas
Hipervitaminose A
Intoxicação por arsênio
Cloreto de vinila (PVC)
HP Sinusoidal - Etiologia
Cirrose
HP Pós-Sinusoidal - Etiologias
Doença veno-oclusiva
Chá da Jamaica
Hepatite Alcoólica
HP Pós-Hepática - Etiologias
Budd-Chiari
Obstrução da VCI
Doenças cardíacas
Budd-Chiari - Definição
Trombose da Veia Hepática
Obstrução da VCI - Achado caraterístico
Edema de MMII
Doenças cardíacas - Achado característico
Turgência Jugular Patológica
Anemia do Hepatopata - Etiologia
Multifatorial
Desnutrição (folato) Mielotoxicidade do álcool Sangramento crônico (varizes) Hiperesplenismo Alteração da composição lipídica das membranas
Anemia do Hepatopato - Características
Macrócitos finos
Reticulocitose
Hemácias em alvo
Síndrome de Zieve - Clínica
Anemia hemolítica aguda
Esplenomegalia
Icterícia
Hiperlipidemia
Síndrome de Zieve - Definição
Episódio autolimitado de anemia hemolítica em bebedor crônico
Varizes de Esôfago - Definição
Surgem quando pressão está > 10 mmHg
*Chance de romper > 12 mmHg
Varizes e Nunca Sangrou - Tem clínica ou risco de HP?
Rastreio com EDA
Varizes e Nunca Sangrou - Quando fazer profilaxia 1ª?
Calibre médio ou grosso
Child B ou C
Cherry-red spot
Varizes e Nunca Sangrou - Como fazer a profilaxia 1ª?
B-bloqueador ou Ligadura elástica (LEV)
Varizes e Já Sangrou - Manejo
Estabilização hemodinâmica
EDA: escleroterapia ou ligadura elástica (melhor!)
Somatostatina/Octreotide/Terlipressina
Varizes e Já Sangrou - Continua sangrando após manejo inicial
Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) por máximo 24 horas
Varizes e Já Sangrou - Continua sangrando após balão
TIPS ou cirurgia
Cirurgia de Urgência - Opções
Shunt não seletivo (porto-cava término-lateral ou látero-lateral)
TIPS - Vantagens
Controla sangramento
Ascite e Permite o transplante
TIPS - Desvantagens
Encefalopatia
Estenose
Disponibilidade
Varizes Sangrantes - Complicações
PBE
Ressangramento
Varizes Sangrantes - Prevenção de PBE
Ceftriaxone e após melhora Norfloxacino (por 7 dias)
Varizes Sangrantes - Profilaxia 2ª
Beta-bloqueador e ligadura elástica TIPS/Transplante Cirurgia eletiva (shunt-seletivo) ou Desconexão
Varizes Sangrantes - Cirurgia Eletiva
Esplenorrenal distal (Warren): menos encefalopatia Desconexão ázigo-portal + esplenectomia (boa para quem tem esquistossomose)
Ascite - GASA
Albumina do Soro - Albumina da Ascite
Ascite - Exsudato
GASA < 1,1 = Doença do Peritônio
Ascite - Transudato
GASA ≥ 1,1 = Hipertensão Porta
GASA alto - Etiologias
Cirrose Hepatite Alcoólica Cardiogênica Budd-Chiari Síndrome de Meigs
GASA baixo - Etiologias
Malignidades (Carcinomatose, Pseudomixoma Peritoneal, Carcinoma Hepatocelular)
Infecciosas (Tuberculose, Fúngica, HIV)
Hipoalbuminemia (Sd. Nefrótica, Desnutrição)
Outros (Biliar, Quilosa, Pancreática)
Ascite da Cirrose - Características
Ascite volumosa
GASA > 1,1
Bioquímica e citometria normais
Ascite Neoplásica - Características
Hemorrágica
GASA < 1,1
Citologia +
LDH e PTN alto
Ascite Cardíaca - Características
GASA > 1,1
Bioquímica e citometria sem anormalidade (PTN > 2,5)
Ascite Tuberculosa - Características
GASA < 1,1
ADA alto
> 500 leucócitos (maioria linfócito)
Ascite - Tratamento
Restrição sódica: 2 g/dia
Diurético: Espironolactona/Furosemida
Refratários: paracentese seriada terapêutica
Ascite - Objetivo do Tratamento
Menos 0,5 kg por dia ou menos 1 kg dia se tiver edema
Ascite - Paracentese Terapêutica
Repor de 6-10g de albumina para cada L retirado
*Para volumes maiores do 5 L (contar TODOS os litros retirados)
PBE - Prognóstico
9 meses
PBE - Clínica
Febre, dor abdominal e encefalopatia
PBE - Tratamento
Cefalosporina de 3ª geração (Cefotaxima) por 5 dias
PBE - Profilaxia 2ª
Norfloxacino pelo resto da vida
PBE - Profilaxia 1ª
Hemorragia digestiva
PTN na ascite < 1,5 g/dl + 1 dos seguintes:
- Cr > 1,2 ou Na < 130
- Child C + Bilirrubina > 3
PBE - Profilaxia para Sd. Hepatorrenal
Albumina 1,5 g/kg no D1 (máximo = 100 g/dia)
1 g/kg no D3
PBE - Diagnóstico
PMN > 250 mm³
Cultura monobacteriana
Ascite Neutrofílica - Diagnóstico
> 250 mm³ PMN
Cultura negativa
*Tratar como PBE
Bacterascite - Diagnóstico
< 250 mm³ PMN
Cultura positiva
Sintomático = tratar igual PBE Assintomático = nova paracentese
Peritonite Bacteriana 2ª - Diagnóstico
Peritonite franca Polimicrobiana PTN > 1g/dl Glicose < 50 mg/dl LDH elevado
Encefalopatia Hepática - Fatores Precipitantes
Alcalose Metabólica Hipocalemia Hemorragia Constipação PBE
Encefalopatia - Clínica
Rebaixamento do nível de consciência Hipoprosexia Flapping Hipertonia/Clônus Coma
Encefalopatia - Tratamento
Lactulose
Neomicina/Metronidazol/Rifaximina
Definitivo: Transplante
Síndrome Hepatorrenal - Clínica
Aumento de creatinina e oligúria em paciente hepatopata
Síndrome Hepatorrenal - Diagnóstico
IRA “pré-renal” que não melhora com volume
Sem melhora após retirada de diurético e expansão com albumina
Sem causa aparente (toxicidade, medicamento)
Síndrome Hepatorrenal - Classificação
Tipo 1 (Rápida Progressão) Tipo 2 (Insidiosa)
Síndrome Hepatorrenal - Tratamento
Albumina + Terlipressina
Child-Pugh - Parâmetros
Bilirrubina Encefalopatia Albumina TAP Ascite
Child-Pugh - Classificação
5-6 Child A
7-9 Child B
10-15 Child C
Child-Pugh - 1 pt
B < 2 E - A > 3,5 T < 4 s ou INR < 1,7 A -
Child-Pugh - 2 pt
B 2-3 E grau I-II A 3,5-3 T 4-6 s ou INR 1,7-2,3 A leve
Child-Pugh - 3 pt
B > 3 E grau III-IV A <3 T > 6s ou INR > 2,3 A moderada-grave
MELD - Parâmetros
Bilirrubina
INR
Creatinina
Cirrose - Etiologia
Vírus (B/C)
Tóxica (Álcool/Não Álcool)
Autoimune (Hepatite/Colangite)
NASH - História Natural
Esteatose
Esteato-Hepatite (25%)
Cirrose (10-50%)
NASH - Evolução para Cirrose principalmente em…
> 45 anos
DM
Obeso
Hepatite por NASH x Alcoólica - Laboratório
NASH: ALT > AST
Alcoólica: AST > ALT
Hepatite por NASH x Alcoólica - História
NASH: Sd. metabólica, assintomático
Alcoólica: > 20/40g de etanol dia, febre/dor abdominal, icterícia
Hepatite por NASH x Alcoólica - Tratamento
NASH: Perda de Peso/Glitazona/Vitamina E (?)
Alcoólica: Abstinência/Corticoide
Hepatite B Crônica - Diagnóstico
≥ 6 meses de HbsAg (+)
Hepatite B Crônica - História Natural
Cirrose (20-30%)
Câncer (10%)
Hepatite B Crônica - Indicações de Tratamento
Lesão Hepática Ativa
Doença Extra-Hepática
História
Hepatite B Crônica - Lesão Hepática Ativa
HbeAg (ou HBV DNA > 2.000 UI/ml) + ALT > 2x
Atividade fibroinflamatória: biópsia ou elastografia
Cirrose
Hepatite B Crônica - Extra-Hepática
GN membranosa ou PAN
Hepatite B Crônica - História
Co-infecção HCV ou HIV
Imunossupressão ou quimioterapia
História familiar de carcinoma hepatocelular
Hepatite B Crônica - Tratamento
Alfapeg-IFN
Tenofovir
Entecavir
Hepatite B Crônica - Alfapeg-IFN quem não pode?
Gestante, Hepatopatia Grave, Citopenia
Hepatite B Crônica - Tenofovir, quem não pode?
Doença Renal
Hepatite B Crônica - Tenofovir, indicações
Sem resposta ao IFN
HbeAg (-)
HIV
Hepatite B Crônica - Entecavir, indicações
Hepatopatia grave
Doença renal
Imunossupressão
Quimioterapia
Hepatite C Crônica - Diagnóstico
HCV-RNA (+) ≥ 6 meses
Hepatite C Crônica - História Natural
Cirrose (20-30%)
Câncer (5-10%)
Hepatite C Crônica - Tratamento depende do…
Genótipo do vírus (1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6)
Hepatite C Crônica - Regra 1
Sofosbuvir + Daclatasvir serve para todos os genótipos
Hepatite C Crônica - Regra 2
Tratamento 12 semanas, exceto Child-B ou C = 24 semanas
Hepatite C Crônica - Objetivo do Tratamento
HCV-RNA (-)
Doença de Wilson - Definição
Mutação no ATP 7B
Menor excreção biliar de cobre
Doença de Wilson - Epidemiologia
Jovem (5-30a)
Rara (1:30.000)
Doença de Wilson - Clínica
Hepatite aguda e crônica
Alteração do movimento e personalidade
Anéis de Kayser-Fleischer (98% com lesão neurológica)
Hemólise/Tubulopatia
Doença de Wilson - Diagnóstico
Diminuição da Ceruloplasmina (triagem)
Anéis de KF/Aumento do Cobre urinário/Genética (Confirma)
Biópsia hepática (Dúvida)
Doença de Wilson - Tratamento
Quelante (Trientina ou D-Penicilamina)
Transplante
Hemocromatose Hereditária - Definição
Mutação no gene HFE
Maior absorção de ferro
Hemocromatose Hereditária - Epidemiologia
Caucasiano (40-50a)
Comum (1:250)
Hemocromatose Hereditária - Clínica
Hepatomegalia Heart Hiperglicemia Hiperpigmentação Hipogonadismo Hartrite
Hemocromatose Hereditária - Diagnóstico
Ferritina aumentada e saturação de transferrina também (triagem)
Genética (confirma)
Biópsia hepática/RM (dúvidas)
Hemocromatose Hereditária - Tratamento
Flebotomia
Transplante
Síndrome de Cruveilhier Baumgarten - Exame físico
Sopro ou frêmito na cabeça de medusa
Síndrome de Cruveilhier Baumgarten - Fisiopatologia
Recanalização da veia umbilical devido à hipertensão portal
Síndrome de Cruveilhier Baumgarten - Associação com…
Varizes de fundo gástrico
Qual a associação entre neonatos e trombose de veia porta?
Cateterismo de veia umbilical infectado
Qual a principal etiologia de insuficiência renal aguda no paciente cirrótico?
Infecção bacteriana
Quais os micro-organismos isolados com maior frequência na PBE?
E. coli
Klebsiella
Pneumococo
Qual a proporção espironolactona:furosemida no tratamento de ascite? Qual periodicidade do aumento das doses?
100:40
Aumentar de 3-5 dias