Síndrome álgica abdominal 2 Flashcards
Qual a fisiopatologia da apendicite?
1) obstrução da luz do apêndice
2) proliferação bacteriana e aumento do muco
3) distensão do orgão e dor mal localizada
4) 12 horas depois aumento da resistência e isquemia e inflamação do peritônio parietal e dor em FID
5) > 48h pode perfurar e fazer peritonite difusa ou abcesso
Qual a clínica da apendicite?
Dor e desconforto abdominal mesogástrico que depois localiza em FID acompanhada de anorexia, nausea, disuria, febre baixa
Quais os sinais clássicos da apendicite?
- Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney
- Sinal de Rovsing: dor em FID com compressão em FIE
- Sinal de Dunphy: dor que piora com tosse
- Sinal de Lenander: Tº retal > Tº axilar em ≥1ºC
- Sinal do obturador: dor hipograstrica com rotacao e interna do MID em flexão
- Sinal do psoas: dor a extensão do MID sobre decubito lateral esquerdo. Melhora para apendicite retrocecal
Como fazer o diagnóstico da apendicite?
- Alta probabilidade (clínica clássica em homem jovem): diagnóstico clínico
- Paciente fora do perfil clássico ou com suspeita de complicação: confirma com exame de imagem
Quais os métodos de imagem para diagnóstico da apendicite?
- TC padrão ouro
- RNM e USG: gestantes e crianças
Quais os achados à imagem?
USG - Aumento da espessura do orgão > 7mm - luz irregular, aumento da resistência TC - borramento de gordura - abcesso, apendicolito
Qual o tratamento da apendicite simples?
- ATB profilático + cirurgia (aberta ou vídeo) mas a tendência é fazer vídeo
Qual o tratamento da apendicite complicada?
- Suspeita de complicação > 48h de evolução ou massa palpavel, faz imagem:
- sem alterações: igual a simples
- fleimão (pequena coleção): faz ATB + colono de 4-6s + considerar cirurgia em 6-8s
- abcesso: ATB terapêutico + drenagem + colono 4-6s + considerar cirurgia em 6-8s
- peritonite difusa: ATB + cirurgia de urgência
O que é o score de Alvarado e como calcular?
Escore que avalia probabilidade de ser apendicite
- Anorexia: 1
- Náusea e vômito: 1
- Dor que migra para FID: 1
- Dor a palpação de FID: 2
- Blumberg +: 1
- febre: 1
- Leucocitose: 2
- Desvio p/ esquerda: 1
Qual a interpretação do score de Alvarado? Qual população se beneficia desse score?
- 0-3: muito improvável o diagnóstico
- 4-6: observa, faz imagem, se mantiver igual opera
- > 7 (ou 9): muito provável, pode operar
- gestantes
Qual a fisiopatologia da doença diverticular dos cólonas?
Paciente crônicamente constipados com intenso esforço evacuatório e aumento da pressão intraluminal que evoluem com pseudodivertículos entre as traves da muscular (herniações) mais comum no colón esquerdo (sigmoide)
Qual a clínica da doença diverticular?
Assintomática
Como diagnosticar a diverticulose?
Geralmente é achado ocasional após uma colonoscopia por outro motivo
Qual a conduta frente a um paciente com diverticulose?
Conservadora, com dieta rica em fibras e água
Quais as complicações da diverticulose?
Sangramento (colón direito) e Inflamação (cólon esquerdo)
Qual a fisiopatologia da diverticulite aguda?
1) Ocorre obstrução da luz do divertículo
2) hiperproliferacão de bacterias e produção de muco
3) distensão e aumento da resistência
4) isquemia da parede
5) microperfurações da parede e abcesso pericólico
Qual a clínica da divertiulite?
- Paciente com história de episódios semelhantes
- Dor em FIE insidiosa (apendicite do idoso à esquerda)
- febre, constipação, diarreia
Como diagnosticar a diverticulite aguda? O que não fazer no evento agudo? Qual exame pedir depois?
- TC de abdome contrastada
- Não fazer colono e clister, por risco de perfuração
- Colonoscopia de 4-6 semanas para excluir CA
Quais as possíveis complicações da diverticulite aguda?
- Abesso, peritonite generalizada, fistulizacão (enterovesical a mais comum)
Qual a classificação de Hinchey?
I: abcesso pericólico
Ia:fleimão
Ib: abcesso
II: Abcesso pélvico à distância
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecalQual o tratamento da diverticulite aguda?
Sem complicações (abcesso < 4 cm, peritonite difusa e obstrução):
- sintomas minimos: ATB VO, suporte clínico, pode tentar tratamento ambulatorial
- sintomas exuberantes: ATB IV, dieta zero e internação
Complicações (abcesso ≥ 4cm, peritonite, obstrução)
- Hinchey I e II: ATB + drenagem + cirurgia eletiva
- Hinchey III e IV: ATB + cirurgia de urgência (colectomia à Hartmann)
- Hinchey III: lavagem peritoneal laparoscópica
Quando indicar cirurgia eletiva em paciente com diverticulite não complicada? E qual cirurgia fazer?
Imunossuprimido, incapaz de exlcuir CA e naqueles com fístulas. Faz ressecção do segmento acometido e anastomose primária
O que é a isquemia mesentérica aguda?
Obstrução aguda a vascularização do intestino delgado com dor abdominal súbita e intensa
Quais as causas da isquemia mesentérica aguda?
- Embolia (mais comum): 50%, origem cardíaca é mais frequente
- Vasoconstrição (20%): paciente em choque com uso de aminas vasoativas ou drogas
- Trombose arterial (15%): decorrente de doença aterosclerótica
- Trombose venosa (5%): quadros de hipercoagulabilidade
Qual a clínica da isquemia mesentérica aguda?
- Dor abdominal súbita, intensa, desproporcional ao exame físico
- “lenander inverso”: T retal < T axilar
- aciose metabólica: metabolismo anaeróbio do intestino e produção de lactato. Compensação respiratória com taquipneia
- irritação peritoneal: achado tardio
Como diagnosticar a isquemia mesentérica aguda?
- Angiografia mesentérica: padrão ouro
- Angio TC: pode ver gás na veia porta
- Rx: pneumatose intestinal (achado tardio)
Como tratar a isquemia mesentérica aguda?
Medidas de suporte, corrigir DHE e DAB
- Se trombose ou embolia: heparinização + laparotomia com trombectomia/embolectomia + avaliar viabilidade de alça + papaverina pós operatória para evitar vasoespasmo
- Se vasoespasmo: papaverina intra-arterial, se refratário ou peritonite faz laparotomia
O que é a isquemia mesentérica crônica?
Obstrução aterosclerótica dos vasos mesentéricos em paciente com fator de risco para aterosclerose e que já a apresenta em outros sítios
Qual a clínica da isquemia mesentérica crônica?
Angina mesentérica: comeu e doeu. Paciente emagrecido pois evita comer e história de doença aterosclerótica
Como diagnosticar a isquemia mesentérica crônica?
Angiografia mesentérica
Como tratar a a isquemia mesentérica crônica?
- Jovens: cirurgia de revascularização
- Idosos com risco curúrgico proibitivo: stent
O que é a colite isquêmica?
Sofrimento da mucosa colônica por uma alteração da microcirculação. Ocorre em paciente idoso que passa por um período de isquemia
Qual a clínica da colite isquêmica?
Dor abdominal, distensão, diarreia mucossanguinolenta, febre
Como diagnosticar a colite isquêmica?
- Raio x: thumbprinting
- retossigmoidoscopia
Como tratar a colite isquêmica?
- Suporte clínico
- colectomia se fulminante, refratário, peritonite, hemorragia
Quais as causas da pancreatite aguda?
- Biliar: mais comum (50%)
- etilismo (20%)
- outras causas: droga (azatioprina), pós-CPRE, neoplasias, escorpionismo
Qual a clínica da pancreatite aguda?
Dor no andar superior do abdome que irradia para o dorso, com náusea, vômitos, icterícia
Quais os sinais clássicos que podem aparecer?
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical
- Sinal Grey-Turner: equimose nos flancos
- Sinal de Fox: equimose na base do pênis
- Retinopatia Purstchter-like
Como fazer o diagnóstico da pancreatite aguda?
2 de 3 critérios:
- Clínica: dor abdominal típica com náusea e vômito
- Aumento de amilase e lipase (mais específica): ≥3 vezes
- Exames de imagem:
- USG 1ºa ser feito pode mostrar colelitíase
- TC contrastada (melhor): pedir 48-72 horas depois (se paciente grave ou dúvida pede rápido)
- ecoendsocopia (suspeita de microlitíase)
Quais os achados da TC contrastada?
- Pancreatite edematosa: aumento difuso do orgão com captação homogênea de contraste. Mais comum
- Pancreatite necro-hemorrágica: aumento com captação heterogênea de contraste. 20% dos casos
O que é são os critérios de Ranson e como calcular?
Escore prognóstico. Deve ser feito à admissão e com 48h. ≥ 3 é mau prognóstico. Na origem biliar não usa PO2. Idade Leucocitose TGO Glicemia LDH P02 Excesso de bases Sequestro de líquidos Ureia Cálcio
O que não entram nos critérios de Ranson?
- Bilirrubinas, TGP, enzimas pancreáticas
Quais são os outros critérios de gravidade?
APACHE II ≥ 8
Balthazar > 6
O que são os critérios de atlanta revisados?
- leve: sem falência orgânica
- moderadamente grave: falência orgânica que dura <48h
- grave: falência que dura > 48
Como tratar a pancreatite aguda ?
Leve:
- hidratacão e correção de DHE e DAB, dieta zero, analgesia plena, reinicio precoce de dieta
Moderadamentegrave/grave:
- dieta zero, reanimação volêmica, CTI, suporte nutricional assim que estabilizar o doente (enteral ou NPT), CPRE (colangite ou icterícia progressiva após estabilizacão inicla)
Quais as complicações da pancreatite aguda?
- Coleção aquosa aguda
- Pseudocisto pancreático: > 4-6 semanas
- Necrose
Como tratar a coleção aquosa aguda?
Tratamento expectante. Se suspeita de infeção (febre ou piora clínica) faz punção e ATB
Como tratar o pseudocisto pancreático?
Somente em pacientes sintomáticos: dor, compressão, rotura. Faz drenagem endoscópica transgástrica
Como tratar a necrose pancreática?
- Estéril: expectante
- Infectada: ATB (imipenem) + Punção + necrosectomia
Quando fazer a necrosectomia?
- Paciente muito grave e instável: imediata
- Paciente com condições de aguardar: 4 semanas após o início do quadro
O que fazer antes da alta dos pacientes com pancreatite aguda de causa biliar?
- CVL na mesma internação após resolução do quadro inflamatório na leve ou após 6 semanas nos pacientes com pancreatite grave
O que é a pancreatite crônica?
Destruição irreversível do orgão por microcalcificações
Quais as causas de pancreatite crônica?
- Etilismo é a principal
- Outras: idiopática, alcóolica, autoimune
Qual a clínica da pancreatite crônica?
- Dor abdominal após alimentacão
- esteatorreia
- DM
- icterícia e colangite: retração e deformação do colédoco
Qual o diagnóstico da pancreatite crônica?
- Histopatológico: padrão-ouro
- elastase fecal < 200
- Imagem: Ecoendoscopia (fase inicial), TC, CPRE
Qual é a classificação da pancreatite crônica?
- Doença de grandes ductos (dilatado)
- Doença de pequenos ductos (não dilatado)
Qual o tratamento clínico da pancreatite crônica?
- Analgesia escalonada
- Reposição de enzimas pancreáticas
- Insulinizacão
- Dieta fracionada e redução de alimentos gordurosos
Quais as indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica?
Principal é dor clinicamente intratável
Qual o tratamento cirúrgico da doença de grandes ductos?
- CPRE com dilatação das estenoses e retirada dos cálculos
- Descompressão cirúrgica (refratário a CPRE com > 7mm de ducto): cirurgia de Partington-Rochele ou Puestow modificado (pancreatojejunostomia em Y de Roux)
- Dilatação e obstrução única em cabeça ou cauda: pancreatectomia segmentar ou Whipple
- Doença parenquimatose sem dilatação: pancreatectomia total
Qual a complicações da pancreatite crônica? Como cursa?
Trombose de veia esplênica com hipertensão segmentar. Cursa com varizes de fundo gástrico, sem varizes esofágicas.
Como tratar a trombose esplênica segmentar?
Esplenectomia
