Sepsis - Shock séptico Flashcards
SIRS
Respuesta inflamatoria descontrolada
2 o mas de los siguientes
- T° >38° o <36° (fiebre o T baja)
- Leucocitos >12.000 o <4.000 o 10% inmaduros (leucocitosis o leucopenia)
- FR > 20 rpm (taquipnea) o PCO2 <32 mmhg
- FC > 90 lpm (taquicardia)
Sepsis
DISFX MULTIORGANICA SEC A DESREGULACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA FRENTE A UNA INFX
Presencia de SIRS + foco infección→ Disfuncion 2 o mas órganos
qSOFA→ =>2 o mas indican sepsis y que hay al menos 2 órganos dañados. Ahí dsps se hace SOFA q debe ser >=2 (tener presente otras escalas como SIRS; NEWS)
- FR>22 rpm
- PAS <100 mmhg
- Alteración de la conciencia
Shock séptico
SUBCONJUNTO DE SEPSIS CON ANOMALIAS CIRCULATORIAS, CELULARES Y METABOLICAS SUBYACENTES QUE CONTRIBUYEN A MAYOR MORTALIDAD
OCURRE UNA HIPOTENSIÓN A PESAR DE MANEJO CON VOLUMEN
- PAM <65 mmhg resistente a volumen → Necesidad de DVA para mantener PAM >65 mmhg
- Lactato >18 mg/ dl (2 mmol/L)
Mortalidad de 40% (vs 10% de sepsis)
- Es refractario cuando no revierte luego de 1 hrs de fluidoterapia y uso de DVA
patofisiología de la sepsis
5 roles fundamentales
ENDOTELIO ES LA UNIDAD FUNCIONAL FUNDAMENTAL POR SU ROL EN REGULAR LA MICROCIRCULACIÓN Y LA COAGULACIÓN, TAMBIEN LA INFLAM Y ANTIINFLAM - vasoplejía por desprendimiento glicocalix
- Respuesta del huesped: reacciones proinflam q buscan eliminar al patogeno, generan daño tisular. las antiinflam q buscan limitar el daño tisular, genera sucpetibilidad a infx secundarias.
- Inmunidad innata
- Anormalidades en la coagulación: PAR1 es citoprotector cuando lo activa la prot C activada (por esto la C es protectora). Pero cuando es activada por trombina altera la fx de la barrera de cel endoteliales.
- Inmunosupresión y antiinflamación: +
- Los fagocitos pueden cambiar a un fenotipo antiinflamatorio que promueve la reparación de tejidos, y las células T reguladoras.
- reflejo neuroinflamatorio puede inhibir inflam. –> liberación de Ach suprime liberación de citoquinas inflam en macrófagos. - Disfx orgánica:
hipoxia tisular –> disfunción del endotelio vascular, muerte celular y pérdida de la integridad de la barrera –>edema subcutáneo y de cavidades corporales.
daño mitocondrial
FOCOS INFECCIOSOS EN SEPSIS
- Neumonia (50%) → S. pneumoniae
- ITU-PNA → E. coli o Klebsiella
- Infx intraabdominal
gram -: E coli, klebsiella PSAU
MAYORIA son gram +: S pneumoniae, S aureus
Hongos
INCIDENCIA DE SEPSIS GRAVE!!
influyen
edad: niños y AM
sexo: + en H que M
raza: + en afroamericanos q blancos
etnia
CLINICA SEPSIS
- Hipotensión
- Taquicardia
- Taquipnea
- Confusión (encefalopatía no focal)
- Oliguria (AKI prerrenal por hipovolemia) +crea
- Llene capilar >2 seg
- Sxs del foco de infx
(fiebre o hipotermia/ hiperglicemia/ leucocitosis/ leucopenia/ trombocitopenia/ hiperbilirrubinemia/ hiperlactemia (ácido láctico) - colitis isquémica, íleo, aumento bili disfx plaquetaria (petequias), CID, anemia normo-normo, disf suprarrenal
SDRA, polineuropatía, miopatía
EXÁMENES PARA DETECTAR DISFX ORGANICA (8)
- Hemograma + PCR → Leucocitosis o leucopenia, elevacion parametros inflamatorios, plaquetas para SOFA
- BUN/CREA + ELP → Descartar AKI prerrenal y para SOFA
- Pruebas hepáticas → Bilirrubina para SOFA
- Pruebas de coagulación → TP y TTPK (buscar CID)
- GSA→ Para descartar acidosis, hipoxemia o insuf respiratoria y PAFI para SOFA y manejo ventilatorio
- Glicemia
- Acido láctico
- Procalcitonina→ Puede guiar para suspender tto ATB
EXÁMENES PARA DETECTAR LA INFX EN SEPSIS
- Hemocultivo → 2 perifericos de distintas zonas
- SIEMPRE antes de iniciar el tto ATB
- Orina completa + urocultivo
- RxTx
- Cultivo de expectoracion
- APE → En busca de prostatitis
- Cultivo de secrecion de herida
- TAC AP c/contraste
- LCR si todo sale (-)
*Si o si acido láctico y 2 hemocultivos
PILARES DEL TTO SEPSIS
1 MANEJO HEMODINAMICO
2 MANEJO ATB
3 MANEJO VENTILATORIO volumen corriente debe reducirse de 10 a 6 mL/kg — en SDRA, hipoxemia con infiltrados bilaterales).debe iniciarse a 15 L/min a través de una mascarilla de reservorio y sino CNAF
4 HEPARINA (HBPM)
5 CONTROL GLUCÉMICO por hiperglicemia por estrés (aumento glucocorticoides, catecolaminas y resistencia a insulina) (con un objetivo de glucosa entre 144 y 180 mg/dL), preferiblemente mediante la administración de insulina.
MANEJO HEMODINAMICO SEPSIS
-
Volemización generosa
- Cristaloides isotónicos/balanceados
- 30 ml/kg/hr→ 2 a 3 L en bolo las primeras 3 horas→ Si no mejora PAM usar DVA
- bolos pequeños y repetidos (250-500 mL) de cristaloides con monitoreo hemodinámico continuo para evitar la sobrecarga de líquidos.
-
Drogas vasoactivas (DVA)
Administrar x CVC diluido en SG 5% (monitorizar x linea arterial)- 1° linea: Norepinefrina (inotrópico)
- Preparación: 8 mg de NA en 250 cc de SG 5% en BIC
- 2° linea: Vasopresina + NE
- Se puede usar Dopamina/Dobutamina: Cuando hay mala respuesta a NA y hay disfuncion miocardica con bajo gasto
- 1° linea: Norepinefrina (inotrópico)
METAS MANEJO HEMODINAMICO
- PAM>65 mmhg
- Diuresis > 0,5 ml/kg/hr
- Disminucon >10% del ac. lactico en 6 hrs
- Normalizacion llene capilar
- PVC 8-12 mmHg
- SvCo2 >70%
GENERALIDADES MANEJO ATB SEPSIS
precoz <1hr y pancultivar. x 7-10d y PCT para guiar la desescalación
OTRAS MEDIDAS EN SEPSIS
- Hidrocortisona 200 mg/dia EV → Px con shock septico que no responde a DVA
- Insulina → Si glicemia es >180 mg/dl
- Transfundir GR si Hb <7 gr/dl
- Transfundir plaquetas (10 U/kg) si
- <100.000 en neurocirugias o cx oftalmologicas
- <50.000 y requiere procedimiento invasivo o esta sangrando
- <20.000 con riesgo de sangrado inminente (y presencia de sangrado o infx)
- <10.000 a todos
- Transfundir PFC en procedimiento invasivo y coagulopatia
- Profilaxis TVP→ HBPM 40 mg c/24hrs subcutaneo
- Suspender antihipertensivos
- Instalar sonda foley para medir diuresis
- IBP si hay riesgo ulcera
*Px se hospitalizan en unidad monitorizada, si esta en shock séptico se hospitaliza en UCI en <de 6hrs
ENTONCES QUE PASA SI EL PX TIENE SEPSIS Y NO RESPONDE A LA VOLEMIZACIÓN?
→ Shock séptico
- Instalar CVC, línea arterial y trasladar a UCI
- Administrar DVA→ NA 8 mg en 250 cc de SG 5%
*Si no responde se pueden dar hidrocortisona 200 mg/día
