Hemorragia digestiva Flashcards
1
Q
QUE ES HDA
A
Sangrado originado entre el esófago y el ángulo de Treitz. Es más común en hombres y ancianos.
+ COMUN Q HDB
2
Q
ETIOLOGIAS HDA + FRECUENTES
A
- UP 50% (A. gástrica izq o gastroduodenal) H pylori// AINES dism Prostaglandinas
- Varices esofágicas 25%
- Esofagitis
- Duodenitis
- Gastritis
- Mallory-Weiss (nmente sin tto. cicatriza en 72hrs)
- Angiodisplasia
- Neoplasia
- Úlcera estomacal
- Úlcera esofágica
- Lesión Dieulafoy (alformacion vascular en la que protruye una arteria de gran calibre de la submucosa a la mucosa, siendo suceptible a erosionarse. + curvatura menor estom en unión gastresof)
*La hemorragia variceal es la mas mortal, ya que es muy cuantiosa
3
Q
FR HDA
A
- > 60 años
- Patología concomitante
- Ingesta de fármacos (AINEs, anticoagulantes, AAS y clopidogrel)
- Antecedentes personales de UP
- Antecedentes previo de HD
4
Q
CLÍNICA HDA
A
- Hematemesis (*) >1500 FC produce hipovolemia, fatiga, mareos y síncope
- Melena
- dolor retroesternal
- Hematoquecia: suele ser manifestación de HDB pero puede ser una HDA >1000 cc o tránsito intestinal acelerado.
5
Q
Sd ULCEROSO
A
- Tipo de dolor: urente/quemante.
- Localización: epigastrio y a veces con irradiación dorsal.
- Evolución temporal: horas con y sin dolor durante el día (ritmicidad), semanas con y sin dolor durante el ano (periodicidad).
- Agravantes: ayuno. Explica porque duele 1-3 horas post prandial y frecuentemente es dolor nocturno.
- Atenuantes: ingesta de alimentos y antiácidos.
- Síntomas asociados: pirosis, náuseas y vómitos en obstrucción y baja de peso en UG.
6
Q
EF HDA
A
-
Evaluar estado HDN y tacto rectal, buscar signos de comorbilidad que indiquen etiologia
- PAS <90, taquicardia >100 lpm, extremidades frias, sincope son indicadores de comrpomiso hemodinamico
7
Q
LAB HDA
A
- Hemograma (Hb, Hto, leucocitos)→ Para evaluar perdida de GR y ver necesidad de transfusion, OJO con hemoconcentrcion
- P. de coagulacion→ TP y TTPK
- Grupo ABO y Rh→ Por si necesita transfusiones
*Son los examenes minimos para cosas potencialmente qx
- Fx renal→ BUN-crea y ELP
- Pruebas hepaticas→ DHC
- EKG
8
Q
IMÁGENES HDA
A
-
Endoscopia digestiva alta (EDA)→ Examen de elección
- Permite identificar origen del sangrado, realizar hemostasia y evaluar el riesgo de resangrado
- Riesgo de resangrado→ Forrest
Cuando no se ha podido encontrar el origen del sangrado
- AngioTAC
- Arteriografia→ Sangrados de 0,5 ml/min (tiene utilidad terapeutica) cuando falla endosc
- cintigrafía/Gammagrafia marcada con TAC→ Sangrados 0,005 ml/min
9
Q
MANEJO HDA PRE ENDOSCOPICO
A
- Monitorizar SV-ABC y toma de examenes
-
Volemizar con SF 0,9% o RL x 2 VVP // cristaloides
- Meta: PAM>65 mmhg, y en hta cronica >85 mmhg
- Oxigenoterapia
- Considerar intubación para proteger VA en px con hematemesis masiva o compromiso de conciencia
-
IBP→ Reducen resangrados, estadía hospitalaria, necesidad de transfuciones y cx
- Bolo de omeprazol 80 mg EV y luego 40 mg EV c/6 hrs de mantencion
- Sonda Foley para control debito urinario
- Evaluar necesidad de transfución de GR
Hb<7 o Hb <8 en px cardiopata // >1500ml perdidos
PFC si es usuario de anticoagulantes
*En caso de sospechar variceal se agrega → terlipresina 2 mg c/4 hrs EV y ATB profilacticos (ceftriaxona 2 gr al dia x 7 dias)
→ UPC + linea arterial
*Optimizar coagulacion→ suspender anticoagulantes
10
Q
EDA DE URGENCIA
A
- (≤12 hrs)
- Sospecha variceal
- Persistencia de la IHDN o de la hematemesis
- Contraindicacion de la suspension de anticoagulantes
- Hematemesis intrahospitalaria
- Precoz (≤24 hrs) → el resto de los casos
11
Q
MANEJO ESPECÍFICO ULCERA PEPTICA
A
- Manejo endoscopico
- Forrest Ia, Ib, IIa y IIb* → inyectoterapia con epinefrina + termocoagula/clip y IBP 40mg c/12 x72hrs
- IBP 20 mg c/12 hrs x 4-8 sem la duodenal (8-12 sem gástrica)
- Erradicacion H.Pylori –> Por 14 dias
- Omeprazol 20 mg c/12 hrs
- Amoxicilina 1 gr c/12 hrs
- Claritromicina 500 c/12 hrs
- Metronidazol 500 c/12 hrs
–> se toma test ureasa y estudio citológico
12
Q
MANEJO ESPECÍFICO VARICEAL
A
terlipresina 2 mg c/4 hrs EV y ATB profilacticos (ceftriaxona 2 gr al dia x 7 dias// Ciproflox// Norfloxacina
- Varices Gastricas: Inyectoterapia (con adrenalina o esclerosantes), termocoagulación o terapia mecánica
- Varices esofagicas: Ligadura de varices y dsps se va con propa
- Popanolol 20 mg c/12 hrs (luego de que termine la terlipresina) Titular FC 55-60
- Lactulosa para tener 2-3 deposiciones al dia
Balón de rescate en resangrao (sengstaken-blakemore, minnesota, linton nachis)
13
Q
que ATB se puede usar que mejora la visualización endoscópica?
A
Eritromicina 3mg/kg EV infusión 20-30min
30-90MIN PREVIO ENDOSCOPIA
14
Q
Indicaciones de Cx
A
- Más de 6 transfuciones en 24h.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Más de 2 intentos endoscópicos fallidos.
- Fallo en control endoscópico.
15
Q
MANEJO PX CON ANTITROMBOTICOS
A
- En HDA retirar AAS cuando se usa en dosis bajas en monoterapia como prevención primaria ECV
- Si el enfermo toma 2 antiplaquetarios como prevención secundaria, se debe mantener el AAS y retirar el otro FM. Este FM se debe reintroducir a los 5 días.
- Suspender anticoagulantes AVK o ACOD/DOAC/NACO. Reintroducirlos a las 48-72h de lograda la hemostasia.
- En caso de inestabilidad hemodinámica de enfermo que toma AVK, se puede administrar vitamina K o transfusión de
concentrado de factores del complejo protrombínico (CCP). Si no está disponible, se usa plasma fresco congelado. - Si un paciente usuario de ACOD presenta un sangrado masivo, se debe considerar administrar un FM que revierta el ACOD como el Idarucizumab 5g EV en bolo.
- Para la prevención secundaria de enfermedades CV, se debe reintroducir la AAS a los 3-5 días de controlar el sangrado. Si usaba clopidogrel, prasugrel o ticagrelor se debe considerar cambiarlo por AAS.
16
Q
complicaciones de las úlceras
A
- sangrado (HDA)
- perforación –> abdomen agudo (dolor+taqui+rigidez abdominal)
- estenosis
17
Q
HDB Q ES
A
Es la hemorragia digestiva cuyo origen es distal al ángulo de Treitz (transición entre duodeno y yeyuno)
- 95% son colónicas
- Masivas: cuando requieren mas de 1 L en las primeras 24 hrs para mantener hemodinamicamente estable al px
18
Q
ETIOLOGIAS SEGUN RANGO ETARIO
A
Las etiologias + comunes: enfermedad diverticular, neoplasia, colitis isquemica (en <50 años los hemorroides son lo mas común)
- Jovenes: patologia anorectal (Diverticulo meckel, infx, EII)
- <60: diverticulosis (neoplasia, EII)
- > 60: angiodisplasias (diverticulosis, neoplasia)
19
Q
FR HDB
A
- AINES, AAS, TACO
- Historia de diverticulosis, coagulopatias, irradiaciones, EII
- Procedimiento colorrectal reciente
- Historia personal-familiar de cancer de colon
20
Q
CLINICA HDB
A
- Por lo general se presenta como rectorragia o hematoquezia.
- En casos de transito intestinal muy enlentecido puede haber melena.
21
Q
PREDICTORES SEVERIDAD HDB
A
- FC >100 lpm
- PAS <90 mmhg
- Hto <35%
- Hb <10
- Síncope
- Rectorragia importante en primeras 4 hras de evaluacion
- Uso de aspirina
- Dos o mas comorbilidades
- crea >1,5
22
Q
PATOLOGIA ANORRECTAL
A
Mas comunes en px jovenes
Hemorroides, fisuras anales y ulceras rectales
- Hemorroides o fisuras: no suele ser de gran cuantia
- Ulceras rectales: pueden producir hemorragia severa con inestabilidad hdn (>1.500 ml de sangre las primeras 12 hrs para mantener estable al px)
23
Q
COLITIS ISQUEMICA
A
- Px con dolor abdominal + defecacion sanguinolenta sin peritonitis difusa
- Se produce predominantemente en el lado izquierdo
- Es en AM
- Causas
- Shock, AI, CoagulopatiaS, Hospitalizacion prolongada + deshidratacion, Trombosis venosa mesenterica, Trombosis arterial aguda, Embolos, Enf de pequeños vasos, Cocaina
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Q
ESTUDIO CLINICO HDB
A
- Buscar sintomas de malignidad: baja de peso, cambio habito intestinal, etc
- Al EF→ Evaluar estado HDN y estimar perdida de volumen
- Medir signos vitales y de perfusion para identificar perdidas masivas
- Toma de PA acostado y luego sentado→ Si hay ortostatismo (>10mmHg y >20pulsaciones) indican perdida de sangre de ≥15%/hipovolemia
- Tacto rectal→ Descartar patologia anorrectal y objetivar sangrado
- Ir a buscar signos clinicos de comorbilidad que puedan explicar el sangrado o modificar el tto
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Q
LAB HDB
A
- Hemograma (Hb, Hto, leucocitos)→ Para evaluar perdida de GR y ver necesidad de transfusion, OJO con hemoconcentrcion
- P. de coagulacion
- Grupo ABO y Rh→ Por si necesita transfusiones
*Son los examenes minimos para cosas qx
- Fx renal,hepatico, ELP
- EKG
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Q
IMÁGENES HDB
A
- Colonoscopia, mejor <24hrs → Eleccion en px HDN estable (Fuente de sangrado-dx y terapeutico)
- Cuando px esta inestable HDN se sugiere hacer una EDA para descartar un sangrado masivo alto, y luego colonoscopia
- Angiografia→ Util en px HDN inestable con sangrado activo (dx-terapeutico pq se puede embolizar el VS)
- Permite captar flujos desde 1ml/mn,
- Es util en px HDN inestables con sangrado activo
*No requiere preparacion del colon pero tiene EA importantes como arritmia e isquemia mesenterica
- AngioTAC (dx) sangrado 0,3-0,5 ml/min
- Cintigrafia de GR (dx) + sensible –> flujos de GR desde 0,1-0,5 cc/min
27
Q
ESTRATIFICACIÓN RIESGO HDB
A
SCORE OAKLAND
<=8 SE DA DE ALTA
28
Q
MANEJO PX HDN ESTABLE
A
- Sin sangrado activo o con sangrado autolimitado de escasa cuantia
- Si tuvo caida importante del Hto: Colonoscopia en 24-48 hrs con preparacion de colon, sin urgencia pero hospitalizado
- Px joven, sin comorbilidades, sin sangrado de gran cuantia se hace estudio ambulatorio
29
Q
MANEJO PX HDN INESTABLE
A
- Hospitalizar en UPC
- Monitorizar al px
- Volemizacion x 2 vias venosas perifericas o centrales
- Administración cuantiosa de cristaloides en bolo, 1L a pasar y repetir segun necesidad
- Clasificar, hemograma y p. de coagulacion
- Sonda Foley para controlar debito urinario
- Instalar SNG para descartar HDA
- Evaluar necesidad de transfusión de hemoderivados
- Considerarla en px joven sin comorbilidad con Hb <7 g/dl o px cardiopata con Hb <8g/dl
- Si no se logra estabilizar: angiografia; si se estabiliza primero EDA*1 unidad de GR aumenta 1mg/dl la Hb, y 2-3% el Htco –> concentrado GR se da mucho en anemia/hipoxia tisular y en shock hemorrágico
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Q
a quienes trnsfundo plaquetas
A
- recuento plaquetas <10.000
- trombocitopenia crónica (sd mielodisplasico)
- trombocitopenia <20.000 + F° o infx
- trombocitopenia <100.000 y cirugía, politraumatizado
- trombocitopenia <50.000 y sangrado activo, anemia promielocítica, aplasia medular
NO PURPURA TROMBOCITOPENICA NI TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA
1 CONCENTRADO AL AZAR POR 10KG PESO
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Q
TTO SHOCK HEMORRÁGICO
A
- Detener la hemorragia.
- Administrar cristaloides a flujo elevado (3,5ml por cada 1ml de sangre perdida) o coloides en caso de que lo anterior
no funcione (1-1,5ml por cada 1ml de sangre perdida).
- Con esto se busca conseguir una presión sistólica de 80-90mmHg (presión media de 40mmHg). - Extraer muestras de sangre para pruebas cruzadas: solicitar determinación de grupo sanguíneo, solicitar y transfundir hematíes. En caso de hemorragias masivas, no esperar el resultado y administrar hematíes grupo 0 Rh-, hasta recibir los preparados compatibles.
- Impedir que el Hto baje <30% si el shock persiste.
- En hemorragias masivas administrar también plasma fresco congelado (PFC) y considerar transfusión de concentrado de
plaquetas y de crioprecipitado à si se transfunden 5 o más unidades de concentración de hematíes, transfundir 1 unidad de PFC por cada 2 unidades de concentrados de hematíes y además 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 5 unidades de concentrado de hematíes. - Tratar hipotermia y prevenirla, corregir acidosis e hipocalcemia (estos trastornos alteran la coagulación sanguínea).
- Se deben suspender FM anticoagulantes y revertir su efecto.
- En caso de hemorragias graves postraumáticas administras ácido tranexámico (dosis de carga de 1g IV durante 10min y después 1gr durante 8h).
32
Q
BUSCAR INFO SANDRE OCULAT EN DEPOSICIONES IHG Y GUAYACO
A
