Complicaciones cirrosis Flashcards

1
Q

CONSECUENCIA DE LAS DESCOMPENSACIONES

A
  • Las descompensaciones son eventos letales. Cuando el px esta compensado la supervivencia es de 9 años. Frente a la descompensación esta es de 1.6 años.
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2
Q

Ascitis
Qué es?
porqué se produce?

A

Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal
(VN liquido ascítico 75-100 ml).

ppalmente por hipertensión portal-vasodilat esplácnica y la retención de sodio y agua por bajp volumen efectivo

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3
Q

2 clasificaciones

A

A) No complicada vs complicada (infx, refractaria, sd HR)

B) Gravedad
- Grado 1: Solo se ve en ecografía <1,5L
- Grado 2: Se ve clínicamente pero no hay tanto compromiso
- Grado 3: Genera sintomatología intensa (disnea) por abdomen muy distendido.

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4
Q

CLÍNICA ASCITIS

A
  • Aumento del perímetro abdominal
  • Edema en extremidades inferiores
  • Disnea (cuando es a tensión)
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5
Q

EF ASCITIS

A
  • Matidez desplazable, predominante en flancos
  • Signo de la ola
  • Signos de la enfermedad de base (hepaticas, infecciosas, tumorales)
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6
Q

FARMACOS Q DEBEN SER EVITADOS EN ASCITIS

A

Aumentan el riesgo de IRA

  • AINES
  • IECA
  • Alfa 1-adrenergicos
  • Aminoglicósidos
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7
Q

CAUSAS DE ASCITIS CRÓNICA

A
  • Cirrosis (por HTP e hipoalbuminemia)
  • Cáncer (carcinomatosis peritoneal o mtt hepaticas)
  • Insuficiencia cardiaca
  • Otras (tbc, dialisis, pancreatitis, sd nefrotico, falla hepatica aguda, Budd-Chiari, mixedema)
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8
Q

CAUSAS ASCITIS AGUDA

A

-(descompensación DHC)
- Infeccion: PBE, NAC, ITU
- Farmacos: AINES, sedantes, bdz
- Otras: hemorragia digestiva, consumo de OH, trasgresion alimentaria, mala adherencia a tto, trombosis de la vena porta, constipacion.
SIEMPRE EN ASCITIS SUBITA DESCARTAR PBE Y TROMBOSIS VENA PORTA

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9
Q

ESTUDIO ASCITIS

A

FRENTE A SOSPECHA
ECO ABDOMINAL
PARACENTESIS DG primeras 12 hrs. siempre estudiar

  • Hemograma
  • BUN/CREA
  • ELP
  • Perfil hepático
  • Pruebas de coagulación
  • Albumina sérica
  • Perfil bioquimico (glucosa serica)
  • Perfil lipídico
  • Hemocultivos*
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10
Q

CUÁNDO PARACENTESIS DX

A
  • Siempre que sea primer episodio de ascitis
  • Cada vez que ingresa un px DHC con ascitis
  • Todo px hospitalizado que desarrolle ascitis
  • Cualquier px con sospecha de PBE (?)
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11
Q

PARACENTESIS
qué pido

A
  • Aspecto
  • Bioquímico
    • Proteínas totales (1.5-2.5)
    • Albumina (GASA)
    • LDH
    • Glucosa
    • Otros: ADA, TG, amilasa, colesterol
  • Recuento celular y diferencial (PMN<250)
    • Leucocitos→ PMN o MN
    • Citologia
  • Cultivo y gram
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12
Q

GASA

A

Gradiente albúmina sérica ascítica
gradiente >1,1 –> HIPERTENSIÓN PORTAL (cirrosis, ascitis cardiaca, trombosis vena portal, hepatitis alcoholica)
<1.1 –> tuberculosis, carcinomatosis peritoneal, ascitis pancreatica o biliar, síndrome nefrótico)

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13
Q

LIQ ASCITICO
- características macroscópicas

A
  • Claro o amarillento: presente en cirrosis hepatica
  • Sanguinolento: punción traumática (repetir), procesos malignos como carcinomatosis peritoneal o hepatocarcinoma, peritonitis tuberculosa, ascitis pancreática o trombosis de la vena porta
  • Lechosa: ascitis quilosa (cirugia abdominal, proceso neoplasico, cirrosis)
  • Cafe oscuro (bilirrubina): perforación del tracto biliar, pancreatitis hemorrágica
  • Negra: melanoma metastásico
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14
Q

LIQ ASCITICO
- agentes PBE primaria y secundaria

A

SIEMPRE PONER UNA PARTE DEL LIQUIDO ASCITICO EN FRASCOS DE HEMOCULTIVO

  • PBE: tipicamente monomicrobiano gram negativo
  • PB secundaria: polimicrobiano o anaerobio
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15
Q

liq ascitico con leucocitos

A

PBE, PB secundaria y peritonitis tuberculosa
- La PB secundaria (perforacion viscera hueca, infx herida quirurgica, traumatismo penetrante) suelen presentar recuentos celulares mas altos que la PBE (>250) y su principal distincion es una flora polimicrobiana.
- La peritonitis tuberculosa tendra predominio linfocitario

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16
Q

TTO ASCITIS G° 1

A
  • Régimen hiposódico → 1,5 - 2 gr/día
  • Suspensión de OH
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17
Q

TTO ASCITIS G°2

A
  • Régimen hiposódico → < 2 gr/día
  • Suspensión de OH
  • Diuréticos
    -1. Espironolactona → Iniciar con 50-100 mg diarios (ir aumentando según respuesta. dosis máxima 400 mg/dia) si no responde:
    -2. +Furosemida → Iniciar 20-40 mg diarios (dosis máxima 160 mg/dia)

Ascitis masiva: altiro 100mg espiro + 40mg Furo y aumentar gradual hasta max 400/160)

18
Q

EA tto ascitis

A
  • Ginecomastia dolorosa (espiro)
  • Hiperkalemia (espiro) interrumpir >6
  • Hiponatremia (furo y espiro) interrumpir <125
  • Hipokalemia (furo) interrumpir <3
  • IRA prerrenal
  • Calambres
  • Encefalopatía hepática
19
Q

TTO ASCITIS G°3

A
  • Régimen hiposódico → < 2 gr/día
  • Suspensión de OH
  • Paracentesis evacuadora→ OJO con generar Sd hepatorrenal
    • Se deben reponer 6-8 gr de albúmina por cada litro extraído, si es que se sacan >5L de LA
    • Control ELP, Fx renal semanal
  • Diureticos (se inician luego de la paracentesis para evitar reaparición)

*Se debe descartar una PBE antes de evacuar, si px tiene ascitis a tension y una PBE se debe primero tratar la infx y eso mismo generara una mejoria de los sintomas

*No se hace en el servicio de urgencia ya que debo descartar la PBE, controlar la fx renal y reponer la albúmina en caso de ser necesario.

20
Q

PROFILAXIS PBE en ascitis

A

cotrimoxazol 800/160mg dl día si:
- prot asítica <1gr
- prot ascítica 1-1.5g + (child C//crea>1.2 o BUN >25 o Na<130)

21
Q

TTO ASCITIS REFRACTARIA

A

Es la persistencia de ascitis pese a alcanzar dosis máximas de diuréticos (o efectos adversos que impiden alcanzarlas) (resistente a diureticos o intratable con diureticos)

  • Paracentesis evacuadoras periódicas (cada mes) + reposición de albumina
  • TIPS- Derivación porto-sistémica transyugular intrahepatica (elimina la hipertension portal) (solo hacer si es candidato a trasplante porque los deja con encefalopatia)
  • Trasplante hepático (MELD >15)

–> ASCITIS REFRACTARIA + DERRAME PLEURAL: INDICA MAL PRONÓSTICO Y ES INDIACIÓN DE TRANSPLANTE

22
Q

RESPUESTA AL TTO DE ASCITIS

A

*El primer cuadro de ascitis siempre se hospitaliza.

La respuesta al tratamiento se monitoriza con la medición de peso diaria → Respuesta positiva se considera con la perdida de al menos 200 gr/día

  • 500 gr diarios en px sin edema
  • 1000 gr en px con edema
23
Q

en q pacientes uso TIPS

A
  • ascitis loculada
  • paracentesis terapeutica my seguida
    No se recomienda en px muy avanzado
24
Q

VARICES DE ALTO RIESGO

A
  • RED WALES (Estigma de sangrado reciente)
  • MEDIANAS A GRANDES
  • CHILD C
    PROFILAXIS PRIMARIA
25
Q

PROFILAXIS PRIMARIA SANGRADO VARICES

A
  • varices pequeñas (grado 1,2) –> b bloq no selectivo: Carvedilol/ propanolol/Nadolol (Ir titulando hasta dosis max tolerada o frec 50-55)
    –> sirven mucho en cirrosis temprana para prevenir aparición de varices. NO EN CIRROSIS AVANZADA X MUCHA PATOLOGIA
    descontinuar en: hipoT, FC <50, ascitis refractaria, peritonitis espontánea, crea >1,5, hipoNa <130 y hep alcoholica severa
  • Varices medianas a grandes (grado 3,4,5) –> ligadura endoscopica mensual
    –> usualmente en cirrosis avanzada por toda la aptología q trae
  • TIPS - derivación portosistémica intrahep transyugular
26
Q

TTO SANGRADO VARICEAL

A
  1. ESTABILIZACIÓN INICIAL (Fluidos/transfusión/ perfil hepático, plaquetas, hemograma)
  2. FARMACOTERAPIA INICIAL
  3. TERAPIA ENDOSCOPICA en 12hrs, (ligadura o escleroterapia)
  4. INTERVENCIONES si hay resangrado: balón max 24hrs o TIPS

SE VA SI O SI CON PROFILAXIS SECUNDARIA: Bbloq+ligadura

27
Q

SANGRADO VARICEAL
FARMACOTERAPIA INICIAL

A
  1. Vasoconstrictores
    - Terlipresina 2 mg c 4hrs por 48hrs. dsps 1mg
    - somatostatina
    - octeotride
  2. AB profiláctico
    - Ceftriaxona, cefotaxima
    - TMP/SMX/cotrimoxazol
28
Q

PBE AGENTES Y CUADRO CLÍNICO

A
  1. E. COLI, E. FAECALIS, KLEBSIELLA
    ENTEROBACTER, SERRATIA, , PROTEUS, PSEUDOMONA
  2. F°, DOLOR ABDOMINAL, ENCEFALOPATIA, TENSION ABDOMINAL, DIARREA, RUIDOS INTESTINALES DISM, IR, SHOCK SÉPTICO
29
Q

DX PBE

A

PMN >250

30
Q

BACTERIASCITIS

A

PMN <250 PERO CULTIVOS +

31
Q

TTO PBE

A
  • CEFOTAXIMA 2gr IV cada 8hrs por 5d y dsps ambulatorio
    (ampi-sulb)
    Monitorizar a las 24hrs si no se reduce PMN en 25% es falla tto.
  • ALBUMINA (1,5g/kg en 6 hrs y dsps 1g/kg el 3er día)

suspender BB, diureticos en agudo

32
Q

post PBE para prevenir

A
  • norfloxacina VO 400mg
  • ciproflox
33
Q

criterios dx de sd HR

A
  • cirrosis con ascitis
  • Lesion renal aguda KDIGO >0.3 crea en 48hrs
  • Ausencia mejoria post 48hrs de diureticos y expandir volemia con albumina
  • Ausencia shock
  • No uso reciente de nefrotoxico
  • Ausencia de proteinuria, microhematuria, o ultrasonido normal
34
Q

Medidas iniciales sd HR

A
  • detener diureticos, BB, Vasodilat, AINES, nefrotox
  • tratar causa sino albúmina 20% 1gr/kg en 48hrs.
  • buscar infección: HC, Urocultivo, paracentesis
  • vasoconstricotres (terlipresina difusión continua) +albumina IV —para contrarestar dilat esplácnica
    —-> NA, midodrina, octreotide
    —–> descontinuar cuando crea basal o en 14dias
35
Q

Encefalopatía (superviv al año de 50%)

hígado no puede neutralizar amonio/amoniaco de las bacterias - circula en sangre. en cerbro se convierte en glutamina, osmosis, edema y neurotoxicidad

CLINICA

A

conjunto de trastornos funcionales SNC
- Hipoprosexia
- Somnoliencia
- Lentitud
- Amnesia
- Ilusiones
- Hiperactividad
- asterixis
- desorientación
- estupor

36
Q

Clasificación encefalopatía hepática

A
  • West Haven
    0-normal
    1-letargia/apatia, perdida atención, ansiedad
    2- desorientación temporal, cambio personalidad, comportamiento inapropiado
    3- somnoliencia, comportamiento bizarro
    4- coma
  • FOUR score
37
Q

tío encefalopatía hepática

A

SIEMPRE DESCARTAR CAUSA SEC: PBE, HDA, FARMACO, SEPSIS
- eliminar desencadenante
- suspender nutrición oral 24-48hrs y dar enteral
LACTULOSA 45ml VO o rifaximina
- frente a benzodiacepinas dar flumazelino

38
Q

sd hepatopulmonar

A
  • disnea/hipoxemia PaO2 <65mmHg
    TRASPLANTAR
39
Q
  1. SCREENING HEPATOCARCINOMA biANUAL
A
  1. ECO ABDOMINAL + AFP. CUALQUIERA DE LOS DOS ALTERADOS SE VA A RNM Y SI ALTERADO A BIOPSIA
40
Q

SARCOPENIA

A
  • 40% Y AUMENTA MORTALIDAD. PREDICTOR DE MORTALIDAD /SOBREVIDA –> DIETA HIPERCALORICA SIN RESTRICCIÓN PROT, ACTIVIDAD FISICA