SEPSIS Flashcards
SEPSIS MATERNA
INTRODUCCIÓN
ES UNA EMERGENCIA OBSTETRICA Y UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA
SU RECONOCIMIENTO ES UN DESAFIA YA QUE LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS NORMALES DEL EMBARAZO PUEDEN ENMASCARAR LOS SINTOMAS
SEPSIS DEFINICIÓN
DISFUNCION ORGANICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSA POR UNA RESPUESTA ANORMAL DEL HUESPED A LA INFECCIÓN
SEGUN LA OMS DEFINICION DE SEPSIS
DISFUNCION ORGANICA RESULTANTE DE UNA INFECCION DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O POSPARTO
SHOCK SEPTICO
Subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas profundas aumentan sustancialmente la mortalidad.
Los criterios clínicos validados para identificar shock séptico:
* hipotensión que requiere terapia vasopresora para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más (a pesar de la reanimación adecuada con líquidos)
* lactato sérico superior a 2 mmol/L después de una adecuada reanimación con líquidos.
Choque séptico según la resolución 3280
Sepsis asociadas a signos de hipoperfusión (lactato >2 mmol/L) e hipotensión ( <90 lpm o PAM <65) que no revierte con la administración de una reanimación inicial de cristaloides de 30 ml/kg administrados en bolos de 300ml c/15 min
SISTEMAS DE PUNTUACION ESPECIFICAS EN EL EMBARAZO PARA EL RECONOCIMIENTO TEMPRANO DEL DETERIORO MATERNO
- SISTEMA DE ALERTA TEMPRANO OBSTETRICO MODIFICADO
- SOS (PUNTACION DE SEPSIS OBSTETRICA)
- QSOFA MODIFICADO
SISTEMA DE ALERTA TEMPRANO
El OEWS es un sistema de alerta temprana, que puede ser implementado para morbilidad materna, y se puede desarrollar a la cabecera de la paciente. Utiliza un código de colores de acuerdo a los signos identificados como de alarma, y las diferentes variaciones de sus valores durante la determinación de los signos vitales que han de ser documentados por el personal de enfermería
Finalmente, para su interpretación se realiza la sumatoria de cada uno de los valores registrado para cada parámetro y representa una determinación de riesgo
SISTEMA DE ALERTA TEMPRANO
PARAMETROS A EVALUAR
PAS
PAD
FR
FC
SO2%
T
ESTADO DE CONCIENCIA
PUNTACION O–OBSERVACION DE RUTINA
SUMATORIA 1 A 3 O: MIN 4 HORAS- ALERTAR AL PERSONAL DE SALUD
SUMATORIA MAYOR DE 4 O PUNTAJE DE UN PARAMETRO EN 3: OBS: MIN C/HORA PERSONAL MEDICO URG
SUMATORIA MAYOR DE 6: MONITOREO CONTINUO. UCI
SISTEMA DE ALERTA TEMPRANO
DESVENTAJAS
CORIAMNIONITIS
SOBREDETECTA SEPSIS
NECESIDAD DE PRUEBAS SECUNDARIAS PARA IDENTIFICAR VERDADEROS POSITIVOS
BAJA ESPECIFICIDAD
VPP BAJO
SOS
SCORE DE SEPSIS EN OBSTETRICIA
VALIDO PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE INGRESO EN LA UCI POR SEPSIS
PUNTACION INFERIOR A 6 DESCARTA LA NECESIDAD DE INGRESO A UCI
REQUIERE DATOS DE LABORATORIO QUE PUEDEN RETRASAR EL DX
VPP 98,6%
SOS
SCORE DE SEPSIS EN OBSTETRICIA
PARAMETROS
T
FC
FR
PAS
R DE LEUCO
% NEUTROFILOS INMADUROS
ACIDO LACTICO
SEGUN 3280 QUE SE ENTIENE EN CUENTA PARA HABLAR DE SEPSIS
- DEFINICION DEL SIRS
- USO DE ESCALA QSOFA Y SOFA
QSOFA
SEPSIS PROBABLE CON DOS O MAS CRITERIOS
UN QSOFA POSITIVO OBLIGA LA BUSQUEDA POR MEDIOS CLINICOS Y PARACLINICOS DELA PRESENCIA DE DISFUNCION DE UNO O MAS ORGANOS USANDO LA ESCALA DE SOFA
QSOFA MODIFICADO
PAS <90
FR>25
ESTADO MENTAL ALTERADO
¿EN QUE SE DIFERENCIAN LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO?
EL EMBARAZO NORMAL ES UN ESTADIO DE:
1. VL PLASMATICO EXPANDIDO
2. AUMENTO DE GC
3. VASODILATACION PERIFERICA
CUANDO SE UTILIZAN LAS NORMAS EXISTENTES PARA NO EMBARAZADAS: SOBREDIAGNOSTICAMOS E INFRADIAGNOSTICAMOS SEPSIS
LOS CRITERIOS SOFA MAS AFECTADOS: CREATININA Y PAM
SOFA
Para demostrar evidencia de disfunción de órganos diana, se debe alcanzar una puntuación de ≥2
SEPSIS CONFIRMADA
CRITERIOS DE INCLUSION SIRS
FIEBRE>38° O HIPOTERMIA <36
FC >90
FR>20
GLOBULOS BLANCOS >12.000 O <4000 CON MAS DEL 10% DE FORMASINMADURAS
LOS SIGNOS SINTOMAS MATERNOS VARIAN SEGUN LA FUENTE DE SEPSIS
TAQUICARDIA
HIPOTERMIA
ESTADO MENTAL ALTERADO
NEUTROPENIA
LA FIEBRE NO SIEMPRE ESTA PRESENTE
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PACIENTE
1.OBESIDAD
2. ANEMIA
3.>35 AÑOS
4. ICC
5. IRA
6. ANTECENTES SOCIOECONOMICOS DESFAVORABLES
7- TERAPIA INMUNOSUPRESORA
8. INTOLERANCIA A LA FLUCOSA
9. ANTECEDENTES DE INFECCION PELVICA
10. ANTECEDENTES DE INFECCION SGB
FACTORES OBSTETRICOS
- PARTO POR CESAREA
- PRODUCTOS RETENIDOS DE LA CONCEPCION
- ROTURA PROLONGADA DE MEMBRANA
- GESTACION MULTIPLE
- CERCLAJE
- AMNIOCENTESIS U OTRO PROCEDIMIENTO INVASIVO
CAUSAS MAS COMUN EN LA SEPSIS
OBSTETRICA
(ANTEPARTO)
CORIAMNIONITIS
ABORTO SEPTICO
(POSPARTO)
INFECCION HERIDA QUIRURGICA
ENDOMETRITIS
NO OBSTETRICA
(ANTEPARTO)
INFECCION FE VIAS URINARIAS
NEUMONIA
APENDICITIS
(POSPARTO)
IVU
NEUMONIA
GASTROINTESTINAL
GERMENES MAS FRECUENTES
son Escherichia coli,estreptococo del grupo B,estafilococo aureus, bacterias anaerobias y Listeria monocytogenes
PATOGENOS VIRALES MAS COMUNES:
INFLUENZA, VARICELA ZOSTER, VIRUS DEL HERPES SIMPLE, SARVS COV2
SEGUN 3280
SI AL MOMENTO DE LA EVALUACION HAY CRITERIOS DE SEPSIS SE REALIZA LO SIGUIENTE
HORA 0
MOMENTO EN EL TRIAGE DE URGENCIA O CUANDO SE HACE DX DEL PROCESO INFECCIOSO
HORA 1
VIA AEREA?
OXIGENO? HAY SATURACION O NO?
CANALIZACION DE VENAS?
SONDA FOLEY?
- Evaluación de la vía aérea
- Permeabilidad de la vía aérea
- Suministro de suplemento de oxígeno
- Disponibilidad de oximetría de pulso
- Proporcionar oxígeno suplementario
- Objetivo: %satO2 > 95
- No disponibilidad de oximetría de pulso
- Administrar oxígeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
- Proporcionar oxígeno suplementario
- Disponibilidad de oximetría de pulso
- Canalización de venas con catéter venoso
- Tamaño del catéter: No. 16 o 18
- Colocación de sonda vesical a drenaje
- Tipo de sonda: Foley 14 o 16
- Uso para vigilancia de gasto urinario
LIQUIDOS?
- Inicio de manejo con líquidos endovenosos
- Elección preferida: Hartman
- Bolo de 300mL cada 15 minutos
- Objetivo: TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal
Mejorar GC - Aporte de mantenimiento: 1cc/kg/h
- Ajuste según respuesta clínica y metas alcanzadas
*Puérperas: 30 ml/kg
*Gestantes 20 ml/kg
*El CL produce daño renal
*Exceso de liquido >riesgo de muerte por sepsis, genera hipoalbuminemia >edema
¿COMOSABER SI UNA PACIENTE REALMENTE NECESITA LIQUIDOS?
maniobra trendelenburg
si al hacer lamaniobra, en 2´o 3´aumenta el gasto cardiaco un 10%, necesita liquidos. No aumenta: no necesita liquidos
No tiene utilidad de 3er trimestre
TOME PARACLINICOS
INMEDIATOS
Hemograma
- Hemocultivos x 2
- Cultivos locales según etiología del foco probable
- Ácido láctico
ADICIONALES
- Pruebas hepáticas y renales
- Gases arteriales
-PARCIAL DE ORNA
-GLICEMIA
- ESTUDIOS DE COAGULACION
¿DEBE RETRASARSE EL INICIO DEL ATB POR LOS PARACLINICOS O LA TOMA DEHEMOCULTIVOS?
NO
HORA 1
¿ANTIBIOTICO?
- Inicio de antibiótico
- Elección: Ampicilina/Sulbactam 3g
- Administración: endovenosa
- En la primera hora
- Continuar según protocolo institucional
HORA 1
PROTECCION GASTRICA
Proporción de protección gástrica
- Opciones: Ranitidina (50mg/ampolla) o Omeprazol (20mg/ampolla)
- Administración: endovenosa
- Frecuencia: cada 12 horas
CRITERIOS DE CHOQUE SEPTICO
METAS
LACTATO SERICO <2 MMOL/L
PAM >65
INICIAR ATB DE AMPLIO ESPECTRO EN LA PRIMERA HORA, PREVIA A LA TOMA DE CULTIVOS
IDENTIFICAR Y CONTROLAR FOCO INFECCIOSO
LA ELEVACION DEL LACTATO SERICO PERSISTENTE >24 H SE ASOCIA CON EL DESARROLLO DE FALLA MULTIORGANICA Y MORTALIDAD 89%
TENIENDO CLARA LAS METAS: ¿COMO ACTUAR?
¿VIA AEREA?
¿OXIGENO?
SI HAY UN GLASGOW DE 9?
¿CANALIZACION VENOSA?
¿SONDA?
Evaluación de la vía aérea y suministro de oxígeno
- Oximetría de pulso
- %satO2 > 95
- Sin oximetría
- Oxígeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
- Glasgow < 9, pobre protección de vía aérea o insuficiencia respiratoria
- Intubación orotraqueal y ventilación mecánica
- Canalización de 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
Colocación de sonda vesical para vigilancia de gasto urinario
¿CUANDO SE COLOCA UN CATETER VENOSO CENTRAL?
Colocación de catéter venoso central bilumen, Si se requiere de la colocación de medicamentos vasopresores
- Experiencia y disponibilidad requeridas
Manejo con líquidos endovenosos
(Hartman)
- Bolos de 300mL cada 15 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal
- Aporte de mantenimiento a 1cc/kg/hr según respuesta clínica y metas alcanzadas
Persistencia de TAM < 65mmHg después de reto de líquidos adecuado
- Iniciar infusión de agentes vasoactivos (Norepinefrina) 35 mcg que se van incrementando 5 minutos
- Dosificación gradual hasta alcanzar TAM ≥ 65mmHg o dosis máxima de 90 mcg/min
*Dobutamina usada cuando la respuesta a la norepinefrina no es adecuada
Iniciar antibiótico empírico en la primera hora del diagnóstico de sepsis
- PiperacilinaTazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas
- Reevaluación cada 12 horas según reporte de cultivos
Terapia antitrombótica
Heparina en el nivel de mayor complejidad
Protección gástrica
- Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12h
- Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12h
Paraclinicos
- Hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales según etiología del foco
- Pruebas hepáticas y renales
- Glucometrías cada 4h
- Gases arteriales y ácido láctico
- Medición adicional del ácido láctico si valor inicial (hora 0) está elevado
El 75% de las pacientes tienen: Disfuncion adrenal adquirida
Hidrocortisona 50 mg IV 1 C/12 horas 6 a 7 dias
ptes con shock septico refractario usar catecolaminas
