Seminarium 4 - wstrząs Flashcards
Wstrząs - definicja
Ostra niedomoga krążenia, w której nieadekwatna do potrzeb organizmu perfuzja tkankowa wywołuje uogólnioną hipoksję tkanek i w konsekwencji uruchomienie metabolizmu beztlenowego ze wszystkimi jego następstwami
Wstrząs - rodzaje
Wstrząs hipowolemiczny (w tym oparzeniowy)
Wstrząs kardiogenny (w tym obturacyjny)
Wstrząs dystrybucyjny
– Septyczny
– Anafilaktyczny
– Neurogenny
Wskaźnik Allgowera
= akcja serca/ciśnienie tętnicze
>1 = WSTRZĄS
Wstrząs – podstawowe
mechanizmy adaptacyjne
Reakcja współczulno-nadnerczowa
– Wyrzut noradrenaliny, później także adrenaliny
– Aktywacja układu renina angiotensyna-aldosteron
Wyrzut peptydów opioidowych
Uwalnianie ADH
Centralizacja krążenia
Obkurczenie prekapilar „transfuzja” płynu z przestrzeni pozanaczyniowej
Wstrząs – mediatory stanu
zapalnego
Wydzielanie endogennych mediatorów reakcji zapalnej
Wzmożona aktywacja leukocytów, nieadekwatna do miejscowego odczynu zapalnego - samouszkodzenie
Szczególne znaczenie we wstrząsie septycznym i kardiogennym (!)
Wstrząs hypowolemiczny
Krytyczne zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego z następową hipoperfuzją tkanek
PATOFIZJOLOGIA:
Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) z następowym zmniejszeniem rzutu serca
Wstrząs hypowolemiczny
PRZYCZYNY
- typowo: masywna utrata krwi krążącej
- inne: (nie związane z utratą krwi) to m. in.
*zwiększona przepuszczalność naczyń
włosowatych (masywne zapalenie)
*utrata płynów do III- ciej przestrzeni (niedrożność jelit)
*zmniejszona podaż płynów
*choroby nerek (np.„losing salt nephritis”)
*przedawkowanie diuretyków
Wstrząs hypowolemiczny
HEMODYNAMIKA
Utrata objętości wewnątrznaczyniowej -> Aktywacja reakcji współczulnonadnerczowej
-> Tachykardia, zwiększenie oporu
obowodowego, skurcz naczyń żylnych
Wstrząs hypowolemiczny - stopnie
Stopień I: 500 ml (10% objętości)
Stopień II: 500–1000 ml (10-20%)
Stopień III: 1000–2000 ml (20–40%)
Stopień IV: 2000 ml (40%)
Wstrząs hypowolemiczny
OBJAWY
- Spadek ciśnienia tętniczego (w I/II st.może być w normie)
- Tachykardia (bradykardia), tachypnoe
- Bladość i ochłodzenie skóry /nawrót kapilarny/
- Oliguria -> anuria
- Objawy z OUN (pobudzenie, poczucie zagrożenia, splątanie, senność, utrata przytomności)
Wstrząs hypowolemiczny
LECZENIE
HEMOSTAZA
(/zatrzymanie utraty krwi,płynów/)
PŁYNOTERAPIA
Uzupełnienie płynów powinno nastąpić w ciągu minut, nie godzin!!!
Płynoterapia
- Krystaloidy (izo i hipertoniczne)
- Koloidy (roztwory żelatyny, dekstranów i albumin)
- 5% Glukoza- nasilenie kwasicy- nie stosuje się
- Roztwory hipertoniczne (np..10%NaCl)+ koloid
- KKCz i FFP
Krystaloidy
Zalety:
- niska cena
- poprawa diurezy
- odtworzenie składu płynu śródtkankowego
Wady:
- krótki efekt hemodynamiczny
- obrzęki obwodowe/przestrzeń pozakomórkowa/
- obrzęk płuc /osoby starsze z NK/
- 3-4 razy objętość utraconej krwi
Koloidy
Zalety:
- mniejsza objętość wlewu
- stosunkowo długi efekt przyrostu objętości osocza (T1/2= 17h)
- mniejsza tendencja do obrzęków
- znaczne zwiększenie dowozu tlenu
Wady:
* Reakcje alergiczne, rulonizacja erytrocytów (dekstran)
* ryzyko koagulopatii ( dekstrany, przy większych
przetoczeniach- obniż.aktywn.cz.VIII, vW)
* zmniejszenie filtracji kłębkowej i stężenia wapnia w osoczu (albuminy)
* diureza osmotyczna
Płyn hipertoniczny
Zalety:
- niska cena
- poprawa diurezy
- mała objętość wlewu
- mniejsza tendencja do obrzęków
- zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego
Wady:
- krótki efekt hemodynamiczny
- krwawienie podtwardówkowe
- zwiększenie osmolarności osocza
Płyn hipertoniczny + koloid
Zalety:
- przedłużony efekt hemodynamiczny
- zmniejszone zapotrzebowanie na płyny
Wady:
- dodatkowy koszt roztworu koloidowego
- swoiste wady koloidu
KKCZ
stosowany TYLKO w celu zwiększenia poj.tlenowej krwi krążącej, w oparciu o:
- Hb
- bieżąca objętość śródnaczyniowa
- przewidywany stopień dalszej utraty krwi
- ocena rozległości zabiegu
- choroby współistniejące
Gdy utrata przekracza 25-30% obj. krwi krążącej.
FFP (wskazania)
świeżo mrożone osocze
- niedobór czynników krzepnięcia (wrodzony lub nabyty) z obj. czynnego krwawienia lub przed operacją
- odwracanie działania pochodnych kumaryny (krwawienie, doraźny zabieg
operacyjny)
Szybkie przetoczenie 2000ml krystaloidów
Poprawa -> dalsze leczenie
Brak poprawy -> Koloidy, KKCz
Leki wazoaktywne
Stosowanie środków wazokonstrykcyjnych w początkowym okresie hypowolemii jest błędem zwiększają afterload!!!
Oparzenia- wskazania do
hospitalizacji
- Oparzenia II stopnia >10% p.c
- Oparzenia III stopnia ( w tym oparzenia chemiczne i elektryczne)
- Oparzenia twarzy, rąk, stóp, krocza, dróg oddechowych
Oligowolemia
- Zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych
- Utrata płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej
- Centralizacja krążenia
Zapobieganie oligowolemii
- Formuła Parkland – przetaczać w pierwszej dobie mleczanowy Płyn Ringera w objętości:
dorośli: 4 ml x 1kg mc. x 1 % powierzchni oparzonej.
dzieci: 8 ml x kg mc. x 1 % powierzchni oparzonej. - Reguła Brooka – przetaczać w pierwszej dobie mleczanowy Płyn Ringera w objętości:
u dorosłych 2 ml x 1kg mc. x 1 % powierzchni oparzonej,
u dzieci 3 ml x 1kg mc. x 1 % powierzchni oparzonej. - Reguła Monafo
- W ciągu pierwszych 8 godzin przetaczamy połowę wyliczonej ilości płynów, w ciągu następnych 16 godzin drugą połowę.
- Najistotniejszym parametrem wskazującym na właściwe uzupełniające przetaczanie płynów jest godzinowe wydalanie moczu, którego poziom powinien utrzymywać się na poziomie 50 ml/h. W przypadku mio i hemoglobinurii godzinowa diureza powinna przekraczać 100 mmol/h.
Inne konsekwencje oparzenia:
- hipoalbuminemia – spowodowana jest
wzmożona utratą białka do płynu wysiękowego
oraz przetaczaniem krystaloidów ( przetaczać tak
aby albuminy wynosiły ok. 2,5 g/100 ml a białko
całkowite > 5g/100 ml) - mioglobinuria – niedokrwienne uszkodzenie
mięśni, najczęściej głębokie oparzenia termiczne
lub elektryczne - hemoglobinuria – rozpad erytrocytów
Stosowanie antybiotyków przy oparzeniach
rutynowe, profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed uzyskaniem antybiogramu jest nieuzasadnione
- antybiotyki podaje się zawsze po opracowaniu rany oparzeniowej
Stosowanie heparyny w oparzeniach
- zapobiega zmianom zakrzepowym w mikrokrążeniu, co zmniejsza ryzyko przekształcania się oparzeń obejmujących pośrednią grubość skóry w oparzenia pełnej grubości skóry
- zapobiega powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, szczególnie u chorych unieruchomionych długi czas
- zapobieganie zespołowi rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego
Odżywianie chorych oparzonych
- zapotrzebowanie energetyczne oblicza się za
pomocą wzoru: 25 kcal x mc. (kg) + 40 kcal x
pow. oparzona (%) - z wyliczonej liczby kcal 20-25 % należy podać w postaci białka, natomiast pozostałe 75 % powinny stanowić energetyczne substraty niebiałkowe (głównie węglowodany), emulsje tłuszczowe nie mogą pokrywać więcej niż 5 % zapotrzebowania energetycznego
Wstrząs kardiogeny – obraz
kliniczny
- Dolegliwości stenokardialne
- Ciśnienie skurczowe <90mmHg (lub 30mmHg poniżej wartości sprzed choroby)
- Tachykardia
- Oliguria (<20ml/h)
- Skurcz naczyń obwodowych, sinica obwodowa (nieskuteczność pulsoksymetru!)
- Objawy niewydolności zastoinowej („backward failure”):
– Wypełnienie żył szyjnych
– Obrzęk płuc -> duszność, sinica
SIRS
- Temperatura ciała <36 lub >380C
- czynność serca >90/min
- Tachypnoe >20/min lub pC02 <32 mmHg
- Leukocyty <4 000 lub >12 000 lub >10% form niedojrzałych w rozmazie
- hiperglikemia
Przyczyny : zakażenie, URAZ, oparzenie !!!
Sepsa - definicja
zakażenie potwierdzone lub podejrzewane z objawami ogólnoustrojowymi (SIRS+objawy zakażenia)
Ciężka sepsa -definicja
sepsa z objawami niewydolności narządów lub hipoperfuzją tkanek (skąpomocz, stęż.kw.mlekowego)
Wstrząs septyczny - definicja
hipotensja wywołana przez sepsę, utrzymująca się pomimo prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego
Utrata krwi
<15% - nie powoduje wyraźnych objawów
15-30% - tętno>100/min, ciś w N, chory pobudzony
30-40% - tętno>120/min, ciś obniżone, chory splątany
>40% - tętno>140/min, ciś wyraźnie obniżone/nieoznaczalne, chory senny
Źródło sepsy
Polska: najczęściej jama brzuszna
Świat: ukł. oddechowy
Co podasz we wstrząsie septycznym
noradrenalina
Ile podasz facetowi 80kg, który ma 20% ciała oparzonych (reguła Parklanda), w ciągu 8h?
3200 ml
w ciągu 16h podaje się 6400, a przez pierwsze 8 połowe z tego
wzór: 80kg4ml20=6400 (na 24 godziny), dzielisz przez 2 i wychodzi na 8 godzin
Wstrząs oligowolemiczny (ale i inne), czego nie podasz:
glukoza 5% - bardzo szybko opuszczają naczynia, obrzęk tk.śródmiąższowej, nasilenie hiperglikemii i zab, metabolicznych
Można podać: PWE (płyn wieloelektrolitowy), dekstrany, r-r albumin
co mogą wywołać koloidy?
koagulopatie
anafilaksje
Wstrząs septyczny- co najważniejsze oprócz wypełnienia łozyska naczyniowego:
zabezpieczenie źródła zakażenia i antybiotykoterapia
Co NIE we wstrząsie anafilaktycznym
diuretyki
TAK:
Aminy presyjne
beta-2 mimetyki
H1 Blokery
