Seminarium 2 - zapalenie otrzewnej Flashcards
Zapalenie otrzewnej - podział epidemiologiczny
• Pierwotne • Wtórne: - chemiczne - bakteryjne • Trzeciorzędowe
Zapalenie otrzewnej - podział kliniczny
- Ograniczone (circumscripta)
* Rozlane (diffusa)
Pierwotne zapalenie otrzewnej
• Krwiopochodne, najczęściej u dzieci w wieku 5-10 lat
• W przebiegu chorób:
– dróg oddechowych (pneumokokowe, paciorkowcowe zapalenie płuc, gruźlica)
– wątroby (marskość z wodobrzuszem, infekcje wirusowe)
– nerek (niewydolność nerek, zespół nerczycowy)
– zapalnych tkanki łącznej (układowy toczeń trzewny)
Wtórne zapalenie otrzewnej
- Perforacja przewodu pokarmowego (w tym urazowa)
- Zapalenie pęcherzyka żółciowego / wyrostka robaczkowego / trzustki / przydatków/ uchyłków
- Niedokrwienie jelit
- Urazy brzucha
- Rozejście zespolenia pooperacyjne
- Treść z przewodu pokarmowego
- Krew
- Mocz
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
Występowanie objawów zapalenia otrzewnej po leczeniu wtórnego zapalenia otrzewnej.
• Zapalenie otrzewnej bez obecności patogenu
• Zapalenie otrzewnej o etiologii grzybiczej
• Zapalenie otrzewnej spowodowane florą bakteryjną o niskiej patogeniczności (Enteroccocus)
Dostęp do jamy otrzewnej:
• w trakcie operacji
• translokacja bakteryjna
• selekcja szczepów bakteryjnych (intensywna antybiotykoterapia)
Bakteryjne zapalenie otrzewnej
- Częściej niż chemiczne
- Przedostanie się treści z całego dalszego poza żołądkiem i XII odcinka przewodu pokarmowego do otrzewnej powodując zakażenie bakteryjne
- Rodzaj rozwijającego się zakażenia bakteryjnego zależy od odcinka przewodu
pokarmowego, z którego wydobywa się treść jelitowa
Bakteryjne zapalenie otrzewnej - bakterie
Bakterie tlenowe:
• G - => E. Coli, Proteus, grupa Enterobacter, Klebsiella
• G+ => Enterococcus
Bakterie beztlenowe to:
• Bacteroides
• Clostridium
• Ziarenkowce beztlenowe
Ograniczone ZO
- niewielka ilość treści
- szybko przeprowadzona operacja likwidująca źródło zakażenia
- zakażenie w różnym czasie rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną
- zdolność otrzewnej do wysięku włóknikowego, tworzenie zlepów pętli jelitowych i sieci większej- powstaje naciek zapalny (okołopęcherzykowy, okołowyrostkowy)
Rozlane ZO
- proces toczący się w całej jamie otrzewnowej
- duża objętość treści rozlewa się w całej jamie otrzewnowej
- rozprzestrzenienie się pierwotnie ograniczonego ogniska zakażenia (rzadziej)
Ogólne objawy ZO
– ból samoistny, silny, ciągły, wzmagający się przy zmianie pozycji ciała, łagodzony przez podkurczenie kończyn dolnych
– objaw kaszlowy
– zatrzymanie gazów i stolca (odruchowa niedrożność porażenna)
– oddech przyspieszony i płytki (tor piersiowy)
– wzrost temperatury ciała
– tachykardia
– w miarę rozwoju dochodzi do objawów wstrząsu (tzw. twarz Hipokratesa – zaostrzenie rysów twarzy, zapadnięcie policzków i gałek ocznych)
Miejscowe objawy ZO
– bolesność uciskowa
– obrona mięśniowa (odruchowe wzmożenie napięcia mięśni aż do „deskowatego” brzucha)
– objaw Blumberga
– „cisza w brzuchu” (niedrożność porażenna)
Najczęstsze przyczyny ZO u mężczyzn
- OZWR
- OZT i zapalenie pęcherzyka żółciowego
- Przedziurawienie wrzodu trawiennego
Najczęstsze przyczyny ZO u kobiet
- OZWR
- Choroby narządu rodnego
- OZT i zapalenie pęcherzyka żółciowego
Leczenie ZO
Antybiotyki - niszczenie drobnoustrojów niedostępnych chirurgii Operacja - eliminacja ogniska zakażenia, będącego źródłem infekcji Terapia podtrzymująca życie - opanowanie zaburzeń ogólnoustrojowych
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - ogólne informacje
- Ryzyko zachorowania: K - 6,7%; M – 8,6%
- najczęstsza przyczyna „ostrego brzucha” (63%)
- 10 do nawet 30% mylnych rozpoznań
- może wystąpić w każdym wieku (szczyt zachorowań w II, III dekadzie)
- do okresu pokwitania oraz po 50 r.ż. notuje się jednakową częstość zachorowań u obu płci, w okresie 2-4 dekady życia częściej chorują mężczyźni (2:1)
- śmiertelność 0,5 - 1%
Wyrostek robaczkowy - lokalizacja
- Rozwija się z kątnicy w 8 tyg. życia płodowego.
- Zatrzymanie przemieszczenia daje w efekcie różne lokalizacje wyrostka:
- wyrostek zwisający w kierunku miednicy (40-45%)
- międzypętlowo (25-40%)
- wstępująco, poza kątnicą (15%)
Patofizjologia OZWR
• Zatkanie • Przerost flory bakteryjnej • ↑ wydzielania śluzu • Rozdęcie • ↑ ciśnienia wew. • Obrzęk tk. limfatycznej • Zamknięcie naczyń żylnych • Zapalenie • Obrzęk • Niedokrwienie • Martwica • Perforacja • Ropień / ograniczone zap. otrzewnej • Rozlane zap. otrzewnej
Zatkanie świata wyrostka
• przez kamień kałowy (osoby starsze):
- 40% operowanych z powodu ZWR
- 65% przypadków zgorzelinowego zap. wyrostka
- 90% przypadków zgorzelinowego, perforowanego wyrostka
• przez obrzęk tkanki limfatycznej (osoby młodsze)
• ciało obce
• pasożyty
Stadia anatomopatologiczne OZWR
– appendicitis catarrhalis (nieżytowe)
– appendicitis phlegmonosa (ropowicze)
– appendicitis gangraenosa (zgorzelinowe)
– appendicitis gangrenosa perforativa (z perforacją)
– Infiltratio periappendicularis (naciek okołowyrostkowy)
– Abscessus (ropień)
Objawy OZWR
- ból: o charakterze stałym, początkowo w nadbrzuszu i śródbrzuszu, niewyraźnie zlokalizowany ból trzewny, po kilku-kilkunastu (zwykle 4-6 h) godzinach lokalizujący się nad prawym talerzem biodrowym (ból somatyczny)
- brak apetytu
- nudności z/bez wymiotów: pojawiają się po wystąpieniu bólu, gdy ból się zlokalizuje nad PTB
- biegunka (zwłaszcza u dzieci)
- objawy miejscowe
- objawy ogólne
Sekwencja objawów OZWR u dorosłych
- Ból w śródbrzuszu/nadbrzuszu
- Nudności
- Ból nad prawym talerzem biodrowym
- Nudności i wymioty
Sekwencja objawów OZWR u noworodków
- niecharakterystyczne objawy
* dominuje wzdęcie brzucha oraz wymioty
Sekwencja objawów OZWR u dzieci 2-5 r.ż
wymioty poprzedzone bólem brzucha z towarzyszącą gorączka i brakiem apetytu
Sekwencja objawów OZWR u starszych dzieci
stały ból nasilający się w trakcie chodzenia oraz kaszlu
Objawy miejscowe OZWR
• miejscowa bolesność uciskowa max.
w punkcie Mc Burneya (punkcie Lanza)
• objawy miejscowego zap. otrzewnej
w przypadku przedziurawienia: w DRE: bolesny opór który daje objaw chełbotania (badanie na plecach -zachyłek najniżej)
• objaw Jaworskiego
• objaw z mięśnia biodrowo –lędźwiowego
nadmierne wyprostowanie uda w stawie biodrowym u chorego leżącego na boku.
• objaw kaszlowy: ból w prawym podbrzuszu podczas kaszlu świadczy o zajęciu otrzewnej trzewnej.
• objaw zasłonowy
• objaw Markla
• objaw Rovsinga
objawy miejscowego zap. otrzewnej w OZWR
– wzmożone napięcie mięśniowe
– obrona mięśniowa
– dodatni objaw Blumberga, Rovsinga (lewo na prawo), Jaworskiego (zakątniczy), objawy z mm. zasłonowych
– bolesność po prawej stronie w bad. „per rectum”
◦ (zwykle przy jego lokalizacji w obrębie miednicy)
objaw zasłonowy
ból wywołany biernym ruchem rotacji wew. lub zew. zgiętej w stawie biodrowym kończyny dolnej występuje gdy proces zapalny jest zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego
objaw Markla
ból w prawym podbrzuszu występujący podczas wstrząśnienia ciała (np.: podczas gwałtownego opadnięcia na pięty chorego stojącego na palcach)
objaw Rovsinga
ból w prawym podbrzuszu podczas ucisku lewego podbrzusza
Objawy ogólne OZWR
• stan podgorączkowy (rzadko > 38.0 oC)
• tętno umiarkowanie przyspieszone (90-100/min)
• w badaniach biochemicznych:
– wzrost leukocytozy z przesunięciem obrazu Schillinga w lewo !!! (↑ liczby komórek wielojądrzastych)
– leukocytoza
– ↑ CRP
Leukocytoza i temperatura ciała NIE są dobrymi predyktorami OZWR. CRP lepszy!
OZWR - diagnostyka
• USG (doświadczony ultrasonografista: czułość i swoistość 80-95%)
– Uwidocznienie obrzękniętego (ściana >2mm), rozdętego (>6-7mm), bolesnego lub niepodatnego na ucisk wyrostka
– Uwidocznienie innych patologii
• RTG przeglądowe jamy brzusznej
– kamień kałowy, wykluczenie innych przyczyn
• Komputerowa tomografia
– Powiększony, pogrubiała > 6-7 mm ściana
– Różnicowanie nacieku okołowyrostkowego z ropniem
– Drenaż ropnia
Różnicowanie OZWR
• ginekologiczne
– owulacja, skręt torbieli jajnika, zapalenie otrzewnej miednicznej
KONSULTACJA GINEKOLOGICZNA !!!
• choroby dróg moczowych
– kamica dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek
• przedziurawienie wrzodu trawiennego
• nieżyt żołądka i jelit
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• lymphadenitis mesenterialis (zapalenie krezkowych węzłów chłonnych)
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• niedrożność przewodu pokarmowego
• guzy okolicy krętniczo-kątniczej
• zakrzepowe zapalenie żyły jajnikowej lub jądrowej
• pęknięta ciąża pozamaciczna
• zapalenie uchyłków jelita grubego
Stany najczęściej mylone z OZWR
• zapalenie węzłów chłonnych krezkowych • stany zapalne narządów rodnych • skręt torbieli jajnika • pęknięty pęcherzyk Graafa • ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy
Różnicowanie OZWR - dzieci
• dzieci w wieku przedszkolnym
– wgłobienie, stany zapalne przewodu pokarmowego, zap. uchyłka Meckela
• dzieci w wieku szkolnym
– stany zapalne przewodu pokarmowego, zaparcia
Różnicowanie OZWR - dorośli
• młodzi mężczyźni – ch. Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa • młode kobiety – ch. Leśniowskiego-Crohna, torbiele jajników, inf. dróg moczowych ciąża, stany zapalne w miednicy mniejszej • starsi dorośli – nowotwory przewodu pokarmowego – zapalenie uchyłków – perforacja wrzodu – ostre zap. pęcherzyka żółciowego
Naturalny przebieg OZWR
• nieleczone OZWR prowadzi najczęściej (95%) do przedziurawienia wyrostka i rozlanego zapalenia otrzewnej
• naciek okołowyrostkowy (plastron, infiltratio periappendicularis) 5%
–może ulec resorpcji lub powstaje ropień
• ropień okołowyrostkowy
Naciek okołowyrostkowy:
niewielkie, nadal utrzymujące się dolegliwości bólowe
• w rzucie kątnicy wyczuwa się tkliwy, nieruchomy guz
• pozostała część brzucha jest niebolesna, bez obrony mięśniowej,
obj. Blumberga ujemny
• ciepłota ciała miernie podwyższona
• per rectum => bolesność lub obniżenie zagłębienia Douglasa
Leczenie OZWR
• Appendectomia laparoskopowa! • Naciek okołowyroskowy u dorosłych leczymy zachowawczo • Ropień okołowyrostkowy – drenaż: - przezskórny pod kontrolą USG - laparoskopowo - przez laparotomię
OZWR powikłania pooperacyjne
- ropień w jamie brzusznej 2-5%
- przedłużona niedrożność pooperacyjna
- wczesna niedrożność (5-10 doba pooperacyjna)
- późna niedrożność – zrosty
- przetoka – 0,5-2%: niewydolność kikuta (często pierwsza manifestacja choroby Leśniowskiego-Crohna)
Uchyłek Meckela
• Pozostałość przewodu pępkowojelitowego • Uchyłek prawdziwy • 2% ludzi, 3xM>K, dłg. 2cale (5-15cm) • 60-100 cm od zastawki Bauchina (2 stopy) •Objawy najczęściej w pierwszych 2 latach życia
Uchyłek Meckela - powikłania
• krwawienie • zapalenie / perforacja • przepuklina Littrego (uwięźnięcie w przepuklinie pachw,pępk,udowej) •Niedrożność /skręt na zroście lub wgłobienie
Uchyłek Meckela - wskazania do leczenia operacyjnego
- Płeć męska
- Wiek <45lat
- Dłg>2cm
- Obecność zrostu
Perforacja pp - ogólnie
- znacznie częściej ulegają przedziurawieniu wrzody XII-tnicy niż żołądka (10:1)
- u 20-30% chorych młodych jest to pierwszy objaw choroby wrzodowej
- ok. 10-20% przedziurawionych „wrzodów żołądka” to perforowane raki żołądka (materiał do badania histopatologicznego)
- wysoka śmiertelność ok. 10% (czynniki ryzyka: podeszły wiek, choroby towarzyszące, opóźnienie leczenia operacyjnego ponad 24 godz.)
Perforacja pp - lokalizacja
- Dwunastnica => na przedniej ścianie.
* Żołądek => na krzywiźnie mniejszej i w jej pobliżu na ścianie tylnej
Perforacja pp - I okres
Do 2 godzin: – nagły, bardzo silny ból brzucha, mierne nudności i wymioty – płytki oddech, tor piersiowy – tachykardia, tętno słabo wypełnione – skóra spocona, chłodna
Perforacja pp - II okres
Od 2 do 12 godzin:
– subiektywna poprawa, mniejszy ból, nasilający się przy próbie ruchu
– pozycja ciała leżąca z podkurczonymi nogami
– oddech płytki, piersiowy
– deskowato napięte powłoki brzucha
– brak stłumienia wątrobowego
– bolesność zachyłka otrzewnej „per rectum”
Perforacja pp - III okres
Po 12 godzinach:
– zaawansowane objawy rozlanego ZO, wstrząs hipowolemiczny i rozwijający
się stan septyczny (migracja flory bakteryjnej)
– uporczywe nudności i wymioty
– twarz Hipokratesa
– zgon
Perforacja pp - diagnostyka
Rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej - sierp powietrza pod kopułą przepony (75%)
BRAK NIE WYKLUCZA PERFORACJI
Perforacja wrzodu - leczenie
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego:
– wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych,
– sonda do żołądka
– blokery pompy protonowej
– antybiotykoterapia o szerokim spektrum pokrywająca także bakterie beztlenowe
* U chorych nie zgadzających się na zabieg operacyjny jest to metoda leczenia zachowawczego (METODA TAYLORA)
Perforacja wrzodu dwunastnicy - leczenie
– pyloroplastyka
– pyloroplastyka z wagotomią pniową
– proste zeszycie wrzodu + ew. pokrycie miejsca perforacji siecią (laparoskopia/laparotomia)
◦ uzupełnione o IPP + eradykacja
Śmiertelność pooperacyjna: 10-12%, gł. zależy od stanu ogólnego
Perforacja wrzodu żołądka - leczenie
–Obwodowe wycięcie żołądka wraz z
owrzodzeniem
–Przy owrzodzeniu w proksymalnej cz. żołądka - górna resekcja żołądka z zespoleniem przełykowożołądkowym
–Wycięcie brzegów owrzodzenia (badanie hist-pat) i proste zeszycie z naszyciem sieci (przy złym stanie ogólnym chorego)
Śmiertelność pooperacyjna: 20%
OZT etiologia
- Kamica żółciowa (w tym mikrokamica) (50%)
- Poalkoholowe
- Idiopatyczne (15%)
- Hiperlipidemia
- Hiperkalcemia
- Dysfunkcja zwieracza Oddiego
- Leki i toksyny
- Po ERCP (Endoskopowa cholangiopakreatografia wsteczna)
- Urazowe
- Pooperacyjne
OZT objawy podmiotowe
- głównym objawem jest charakterystyczny ból brzucha (o zmiennym nasileniu)
- nudności i wymioty (nie przynoszą ulgi)
- gorączka (objaw niestały)
OZT objawy przedmiotowe
w zależności od ciężkości zapalenia występują:
MIEJSCOWE:
• wzdęcie brzucha
• leniwa perystaltyka lub jej brak
• objaw Grey-Turnera - szaroniebieskie przebarwienia skóry bocznych okolicy brzucha od ok. 3 dnia
• obj. Cullena - w przebiegu ciężkiego OZT niebieskawe podbiegnięcia w okolicy pępka
OGÓLNE:
• hipotensja, wstrząs
• cechy odwodnienia
• oliguria, anuria
OZT - skala Trapnella
- Trapnell I -> ból + ograniczona bolesność w nadbrzuszu
- Trapnell II -> ból + wymioty + ograniczona bolesność i obrona mięśniowa w nadbrzuszu
- Trapnell III -> ból + wymioty + rozlana bolesność uciskowa + obj. otrzewnowe
- Trapnell IV -> objawy rozlanego zapalenia otrzewnej + wstrząs
OZT diagnostyka - Oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych
„złoty standard”
• całkowita aktywność amylazy (co najmniej 3-krotny wzrost) - czułość 83%
• amylazy trzustkowa - 94%
• lipaza - 92%.
OZT diagnostyka - badania obrazowe
USG jamy brzusznej - badanie wyjściowe i monitorujące
• RTG jamy brzusznej
• TK jamy brzusznej - badanie weryfikujące rozpoznanie podstawowe i powikłania (48-72 godzin)
• MRI - badanie wspomagające trudne diagnostycznie przypadki oraz w podejrzeniu kamicy przewodowej
• ERCP - badanie diagnostyczno - terapeutyczne
• RTG klatki piersiowej
Rozpoznanie OZT opiera się na
- charakterystycznych objawach klinicznych
- wzroście aktywności amylazy/lipazy w osoczu ponad 3-krotnie
- typowych wynikach badań obrazowych
OZT diagnostyka różnicowa
- perforacja przewodu pokarmowego
- zawał mięśnia sercowego
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- zator tętnicy krezkowej górnej
- ciąża pozamaciczna
OZT - klasyfikacja Begera
Postać obrzękowa (85%) - śmiertelność <1% Postać martwicza (15%) - jałowa (60%) - śmiertelność 10% - zakażona (40%) - śmiertelność 30%
- ropień
- torbiel rzekoma
OZT - klasyfikacja z Atlanty
- Łagodne- bez niewydolności narządowej i powikłań miejscowych/ogólnoustrojowych
- Umiarkowane- niewydolność narządowa <48h i/lub powikłania miejscowe bądź ogólnoustrojowe
- Ciężkie- niewydolność narządowa >48h
Powikłania miejscowe OZT:
ostre okołotrzustkowe zbiorniki płynu
torbiele rzekome trzustki
ostre zbiorniki martwicze i martwica otorbiona
martwica okrężnicy
zakrzepica żyły śledzionowej lub żyły wrotnej
mechaniczne zaburzenie opróżniania żołądka
Powikłania ogólnoustrojowe OZT
Niewydolność nerek
niewydolność krążenia
niewydolność oddechowa
zaostrzenie poważnych wcześniej istniejących chorób związane
bezpośrednio z OZT i rozwijającym się SIRS
OZT skala Apache II
bierze pod uwagę dużą liczbę czynników, np. średnie ciś tt, ph krwi, elektrolity itp
wynik > 8 punktów świadczy o ciężkim przebiegu OZT
OZT inne skale
skala Ransona
skala Glasgow
skala Katowice
skala Balthazara i CTSI
OZT - leczenie
CHORZY W CIĘŻKIM STANIE (WG. KRYTERIÓW APACHE II, RANSON) WYMAGAJĄ LECZENIA W RAMACH OIOM
• dieta O
• uzupełnianie płynów i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych:
-PWE, płyn Ringera, Plasmalyte
-przetoczenie krwi jest wskazane, gdy hematokryt < 25% (wartości 30-35% uważa się za optymalne dla perfuzji miąższu trzustki)
• leczenie p/bólowe => petydyna, cewnik zewnątrzoponowy - NIE morfina
• antybiotyk ?- NIE w łagodnym OZT, TAK w przypadku martwicy zakażonej/ objawach septycznych (fluorochinolony, metronidazol,
karbapenemy)
• leczenie żywieniowe ( EN, ewentualnie łączone EN+PN)
• antagoniści H2, IPP
• do rozważenia sonda do żołądka
• Hemofiltracja
Ostre martwicze zapalenie trzustki
- Powikłania infekcyjne nadal uważa się za główną przyczynę zgonów w przebiegu ciężkiego OZT
- necrectomia z ciągłym zamkniętym drenażem przepływowym
- technika „open abdomen”
- necrectomia + drenaż bierny odpływowy
Wskazania do leczenia operacyjnego OZT
• martwica zakażona
• ropień trzustki (również drenaż przezskórny, endoskopowy)
• rozwój miejscowych powikłań:
- masywny krwotok wewnątrzbrzuszny
- perforacja / martwica jelita
- nieustępująca niedrożność jelit
- krwotok do przewodu pokarmowego będący następstwem zakrzepicy żyły śledzionowej
OZT powikłania wczesne
• Hypowolemia. • Zespół Niewydolności Wielonarządowej: - Ostra niewydolność nerek. - ARDS. - Niewydolność krążenia. - Niedrożność porażenna • Powikłania septyczne. • Zaburzenia rytmu
OZT powikłania późne
- Martwica trzustki i/lub tkanek pozatrzustkowych
- Torbiele trzustki
- Przetoki
- Ropień trzustki
Najczęstsza przyczyna zgonu w OZT
zespół niewydolności wielonarządowej
oraz wstrząs septyczny
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - przyczyny
- powikłanie kamicy pęcherzykowej (95%)
* bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (5%) – pacjenci OIT
Nieleczone lub niewłaściwie leczone OZPŻ może prowadzić do:
– zgorzeli ściany pęcherzyka z rozwojem
ograniczonego zapalenia otrzewnej
(pericholecystitis)
– rozlanego zapalenia otrzewnej zazwyczaj w przebiegu perforacji ściany pęcherzyka
OZPŻ - ojawy
• ostry, stały ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej łopatki
• nudności i wymioty
• objawy ogólne i miejscowe ograniczonego zapalenia otrzewnej:
– ból przy ucisku
– objaw Chełmońskiego, Murphy’ego
– podniesiona ciepłota ciała > 38 oC, tachykardia
Różnicowanie kolki żółciowej z OZPŻ
– po podaniu środków rozkurczowych objawy kolki ustępują, natomiast nie ustępują dolegliwości w przypadku OZPŻ
– Parametry stanu zapalnego (leukocyty, CRP) w normie w przypadku kolki
OZPŻ - diagnostyka
• wywiad + badanie fizykalne
• USG jamy brzusznej:
– pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego >4-5mm
– płyn w otoczeniu pęcherzyka żółciowego
– Wodniak / ropniak pęcherzyka żółciowego
• badania biochemiczne:
– leukocytoza z przesunięciem obrazu Schillinga w lewo, podniesione CRP
– Rzadko wzrost bilirubiny
OZPŻ - leczenie
- dieta 0
- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
- bilans płynów, karta obserwacji
- antybiotyk
- leki p/bólowe i rozkurczowe, p/zapalne
OZPŻ - wskazania do leczenia operacyjnego
- Brak poprawy po leczeniu zachowawczym
- Objawy otrzewnowe
- Narastanie parametrów zapalnych (leukocyty, CRP)
- W USG jamy brzusznej: wolny płyn wokół pęcherzyka, obraz ropniaka
- Ostrożna kwalifikacja pacjentów z cukrzycą, na sterydoterapii, z immunosupresją
OZPŻ - leczenie operacyjne - etapy
- Identyfikacja, wypreparowanie i przecięcie struktur w obrębie trójkąta Callota (przewód pęcherzykowy i tętnica pęcherzykowa)
- Wypreparowanie pęcherzyka od loży w wątrobie
- Ocena zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
- Hemostaza
- Drenaż okolicy podwątrobowej (?)
OZPŻ - leczenie operacyjne - powikłania
- Zropienie rany, krwiak w ranie, rozejście rany
- Krwawienie z koniecznością reoperacji
- Przetoka żółciowa (z kikuta przewodu pęcherzykowego, z loży w wątrobie, z uszkodzonej drogi żółciowej) , jelitowa
- Uszkodzenie dróg żółciowych, jelita
- Krwiak, ropień w okolicy podwątrobowej
- Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
- Ostre zapalenie trzustki
OZPŻ - leczenie operacyjne - laparoskopia
- Złoty standard w przypadku planowej cholecystektomii
- Mniejszy uraz operacyjny, lepszy efekt kosmetyczny, ale większe ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych ( 0,2-0,6%
vs. 0,1-0,2%)
Uchyłki jelita grubego - ogólnie
- Uchyłki rzekome (błona śluzowa wpuklona do mięśniówki)
- Średnio u ok. 2/3 osób po 80 roku życia
- Najczęstsze (obok polipów) znalezisko w przesiewowej kolonoskopii
- Czynniki ryzyka powstania: dieta ubogoresztkowa, zaparcia, stres, wiek, choroby tkanki łącznej, zaburzenia strukturalne i funkcjonalne jelita (nieprawidłowe unerwienie, zaburzenia
budowy ściany), używki, otyłość - Najczęstsza lokalizacja- lewa połowa okrężnicy (esica)
- Objawy: bóle brzucha nawracające i łagodne, wzdęcia, zaparcia
- Powikłania dotyczą 5-25% chorych- objawiają się zapaleniem uchyłków (15-25%) lub krwawieniem do DOPP (5-15%)
Zapalenie uchyłków - objawy
Objawy:
- Ból brzucha nad LTB
- Wzrost ciepłoty ciała / gorączka
- Rzadko inne objawy : nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca lub biegunka
Fizykalnie:
od bolesności palpacyjnej nad LTB poprzez badalny bolesny opór w tej okolicy aż do objawów otrzewnowych nad LTB lub rozlanego zapalenia otrzewnej w przypadku perforacji uchyłka
Zapalenie uchyłków - diagnostyka
• Wywiad + badanie fizykalne
• Badania laboratoryjne-podniesione
wskaźniki stanu zapalnego (leukocyty, CRP)
• Badania obrazowe- USG, TK jamy
brzusznej z miednicą= złoty standard
- Pogrubienie ściany jelita >4-5mm, widoczne uchyłki, ropień, wolny płyn, nastrzyknięcie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
- UWAGA! – przeciwwskazana kolonoskopia bezpiecznie 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów (ew. wlew barytowy jelita grubego)
Zapalenie uchyłków - różnicowanie
• Choroby zapalne jelit • Zespół jelita drażliwego (IBS) • Zakażenia przewodu pokarmowego • Rak jelita grubego (2% przypadków stąd kolonoskopia) • Choroby narządu rodnego u kobiet • Choroby urologiczne (ZUM, kamica)
Klasyfikacja Hinchey’a (zapalenie uchyłków)
I- ropień okołojelitowy
II- ropień w miednicy mniejszej
III- rozlane zapalenie otrzewnej
IV- rozlane kałowe zapalenie otrzewnej
Zapalenie uchyłków - leczenie
• Niepowikłane- 75% pacjentówzachowawcze
• Powikłane- z wytworzeniem ropnia,
niedrożnością, perforacją, zapaleniem
otrzewnej, przetoką odbytniczopochwową -
leczenie zabiegowe
Zapalenie uchyłków - leczenie zachowawcze
• Spoczynkowy tryb życia
• Leki p/zapalne, p/bólowe
• Dieta -bogata w błonnik, lekkostrawna, nawodnienie, dieta 0- przy ciężkim lub powikłanym ZU
• Antybiotyk (?)- doustnie, coraz częściej nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku, raczej stosowane w profilaktyce nawrotów zapalenia
(Xifaxan 2x2x7dni/miesiąc); dożylnie- ciężkie lub powikłane ZU 7-10dni, następnie doustnie 7-10dni
• Leczenie ambulatoryjne- NIE dla chorych starszych, obciążonych, bez nadzoru, pacjentów leczonych immunosupresyjnie, kobiety w ciąży
• LMWH’s (heparyna drobnocząsteczkowa)- gdyż rośnie ryzyko powikłań z-z
ZU - leczenie zabiegowe - Hinchey I i II
- Drenaż przezskórny pod kontrolą USG, TK
- Drenaż laparoskopowy
- Drenaż drogą laparotomii
- Część chorych w dobrym stanie ogólnym gdy zbiornik <3cm- antybiotyk na Gram (-) i beztlenowce i obserwacja
ZU - leczenie zabiegowe - Hinchey III i IV
- Laparotomia z wyłonieniem kolostomii „złoty standard”
- Laparoskopia, płukanie, drenaż (brak badań z randomizacją, tylko dla wybranych pacjentów, w doświadczonych ośrodkach)
Planowe leczenie zabiegowe ZU
Obecnie nie zaleca się rutynowego planowego leczenia operacyjnego
chorych po przebytym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków, powikłanego bądź niepowikłanego, niezależnie od wieku.
Zmiana dotychczasowych zaleceń planowej interwencji chirurgicznej po 2 epizodach niepowikłanego lub po 1 epizodzie powikłanego zapalenia uchyłków była podyktowana obserwacjami wskazującymi na utrzymywanie się objawów klinicznych nawet u 30%
operowanych chorych i dość rzadkimi nawrotami zapalenia uchyłków (2% rocznie).
Wskazania do planowego leczenia operacyjnego w ZU
- osoby otrzymujące leki immunosupresyjne, sterydy,
- chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek, POChP i chorobami zapalnymi tkanki łącznej
- przy braku możliwości wykluczenia npl
- pacjenci z uporczywymi nawracającymi dolegliwościami
Ostre niedokrwienie jelit - przyczyny
ZATOR 50%
• zaburzenia rytmu ( migotanie przedsionków )
• świeży zawał mięśnia sercowego (akineza )
• zastawkowa wada serca ( stenoza mitralna, sztuczna zastawka )
• stan po kardiowersji
• przebyte cewnikowanie naczyń krwionośnych ( koronarografia, angiografia, plastyka naczyń )
ZAKRZEPICA 25%
NOMI Nonocclusive mesenteric ischemia - 15%
Niedokrwienie jelit na tle zmniejszenia przepływu w naczyniach krezkowych jest
Przyczyną zmian martwiczych ściany jelita tylko w około 1% przypadków.
ONJ - zakrzepica tętnicza
- miażdżyca,
- odwodnienie / alkohol
- zapalenie tętnic
- dysplazja włóknistomięśniowa
ONJ - zakrzepica żylna
• w stanach nadkrzepliwości (czerwienica prawdziwa, preparaty hormonalne, ciąża, zaburzenia krzepnięcia, niedobór
białka C i S, odwodnienie, zespół antyfosfolipidowy )
• w nadciśnieniu wrotnym (zesp. Budda-Chiariego)
• marskość wątroby z towarzyszącym odwodnieniem spowodowanym np. spożywaniem alkoholu
• w OZT, nieswoiste zapalenia jelit
• w nowotworach złośliwych jamy brzusznej (zastój)
• w tępych urazach brzucha
• w zastoinowej niewydolności krążenia
NOMI Nonocclusive mesenteric ischemia - 15%
•niski rzut serca :
•wstrząs septyczny, hipowolemiczny, kardiogenny
• wazokonstrykcja polekowa (wazopresyna, kokaina, aminy
presyjne)
• glikozydy naparstnicy, blokery kanałów Ca
• diuretyki
• stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego
• dializoterapia
• tamponada
ONJ - objawy
Dysproporcja między bardzo silnymi
dolegliwościami subiektywnymi a
nikłymi objawami brzusznymi.
- ostry ból brzucha (nie ustępuje po silnych lekach p/bólowych) 50%
- wzdęcie brzucha 50%
- pobolewanie brzucha 40%
- nudności/wymioty 35%
- przemijająca biegunka 35%
- krew w stolcu 25%
- leukocytoza > 10 000 50%
- amylaza > 115 U/L 20%
- wzrost fosfatazy alkalicznej, CPK, GOT 15-25%
ONJ - I. wstępne działąnia
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
Heparyna
Antybiotyki o szerokim spektrum
Sonda żołądkowa
Bilans płynów ( pomiar RR, tętna, OCŻ, pomiar ciśnienia zaklinowania, diureza godzinowa)
ONJ - II. Diagnostyka
RTG jamy brzusznej
USG + dopplerowski pomiar przepływu
Angiografia pnia trzewnego ( zator, zakrzep, NOMI )
Tomografia komputerowa ( ewentualnie NMR )
ONJ - III. Terapia
1. Zachowawcze ( NOMI ) papaweryna ( ewentualnie PGE2, PGI2 ) leczenie przyczynowe 2. Laparotomia embolektomia ( trombektomia ) zabieg resekcyjny jelita + pierwotne odtworzenie ciągłości \+ czasowa przetoka 3. Przeszczep naczyniowy omijający zwężenie 4. SECOND LOOK LAPAROTOMY ocena granicy niedokrwienia (przywrócenie ciągłości p.p ) ocena jakości pierwotnego zespolenia
Który objaw nie jest charakterystyczny dla ostrego brzucha?
Kehra - w przypadku pęknięcia śledziony wynaczyniona krew, gromadząc się pod przeponą może podrażniać dośrodkowe włókna nerwowe nerwu przeponowego, powodując ból ramienia lewego, nie jest to jednak objaw swoisty.
Stolec jak galaretka malinowa
wgłobienie jelita
Przyczyną niedobory żelaza nie jest
RZS
Jest: żylaki odbytu, przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Jakie objawy różnicują nam porażenna niedrożność jelit od mechanicznej?
rodzaj bólu
perystaltyka
Czynniki ryzyka przepukliny w bliźnie po laparotomii?
infekcja w ranie
szwy wchłanialne ( 90dni)
odstępy między szwami > 1cm
zszycie napięciowe kresy białej
NIE cięcie poprzeczne
