Przepukliny Flashcards
Przepuklina brzuszna - definicja
nieprawidłowe przemieszczenie się zawartości jamy brzusznej poza jej anatomiczne ograniczenia przez nabyte lub naturalne otwory w powłokach
->Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna.
W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:
- wrota przepukliny
- kanał przepukliny
- worek przepuklinowy
- zawartość przepukliny
wrota przepukliny - def
pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.
kanał przepukliny - def
kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami; kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.
worek przepuklinowy - def
jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyję, trzon i dno.
zawartość przepukliny - def
większość małych przepuklin jest pusta tzn. występuje samo uwypuklenie otrzewnej; w dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube, pęcherz moczowy.
Podział przepuklin pod względem etiopatogenezy
Wrodzone - charakteryzują się występowaniem w miejscach, gdzie istnieją naturalne otwory w ścianie jamy brzusznej, np.: przepuklina pępkowa, przepuklina pachwinowa skośna. .
Nabyte, np.: przepuklina pachwinowa prosta, przepuklina udowa.
Przepukliny pourazowe – powstają w wyniku mechanicznego uszkodzenia ściany jamy brzusznej w wyniku urazu.
Podział przepuklin pod względem lokalizacji
- zewnętrzne
- wewnętrzne
Przepukliny zewnętrzne - def
przepukliny wypuklające się poza granice jamy brzusznej, np.:
- pachwinowa, udowa, pępkowa i okołopępkowa,
- kresy białej,
- w bliźnie po laparotomii,
- Spiegla,
- okołostomijna,
- lędźwiowa (Petit i Grynfelta),
- kulszowa,
- zasłonowa
Przepukliny wewnętrzne - def
przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała (przepukliny rozworu przełykowego, wrodzone przepukliny przepony ( przymostkowa – Morgagniego; przepuklina tylno-boczna - Bochdaleka), przepukliny okołokątnicze, przepukliny zachyłka okołodwunastniczego, przepuklina torby sieciowej, zachyłka międzyesowatego)
Podział przepuklin pod względem komplikacji
- Odprowadzalne – których zawartość można swobodnie odprowadzić do jamy brzusznej.
- Nieodprowadzalne – jest rodzajem przepukliny, której zawartości nie da się odprowadzić do jamy brzusznej w wyniku np. zwężenia szyi worka, zrostów ze ścianą worka przepuklinowego
Uwięźnięta – zbyt wąskie wrota zaburzają pasaż jelitowy prowadząc do rozwoju niedrożności ( jeśli zawartość stanowi jelito), lecz nie ma zaburzeń ukrwienia.
Zadzierzgnięta – nieodprowadzalna przepuklina z zaburzeniami ukrwienia zawartości przepukliny spowodowanymi zaciskaniem się pierścienia wokół worka. Prowadzi do rozwoju stanu zapalnego i martwicy.
Specjalne rodzaje przepuklin
Przepuklina ześlizgowa
Przepuklina Richtera
Przepuklina Littrego
Przepuklina Amyanda
Przepuklina ześlizgowa
jest to rzadka postać przepukliny, występuje gdy wypuklająca się przez wrota otrzewna pociąga za sobą leżące zewnątrzotrzewnowo ruchome narządy np. pęcherz moczowy lub niektóre odcinki jelita grubego ( zwykle esica lub poprzecznica).
Przepuklina Richtera
typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Uwięźnięcie typu Richtera zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych.
Przepuklina Littrego
to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela;
Przepuklina Amyanda
przepuklina pachwinowa, zawierająca w swoim worku wyrostek robaczkowy.
Przepukliny pachwinowe
- Przepuklina pachwinowa skośna
- Przepuklina pachwinowa prosta
- Przepuklina udowa
Trójkąt Hesselbacha
granica górna: tętnica i żyła nabrzuszna dolna
granica przyśrodkowa: boczny brzeg mięśnia prostego brzucha
granica boczno-dolna: więzadło pachwinowe
Czynniki ryzyka powstania przepuklin
- Płeć męska
- Podeszły wiek
- Otyłość, niedożywienie
- Przewlekle podwyższone ciśnienie jamy brzusznej: wysiłek fizyczny, zaparcia, powiększenie gruczołu krokowego, POChP, ciąża, wodobrzusze, guzy nowotworowe
- Palenie papierosów.
- Relaparotomia
- Powikłane gojenie ran
- Sterydoterapia
Czynniki genetyczne ryzyka powstania przepuklin
- Defekt metabolizmu kolagenu
- Wzrost kolagenu typu III, który jest uważany za niedojrzały, spadek kolagenu typu I. Skutkuje to spadkiem wytrzymałości tkanki łącznej ściany jamy brzusznej.
- Zaburzenia genetyczne rozkładu kolagenu. U chorych stwierdzono wzrost aktywności metaloproteinaz, np.: zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa.
Diagnostyka różnicowa przepukliny pachwinowej
- żylak żyły odpiszczelowej
- tętniak tętnicy udowej
- powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)
- wodniak jądra ( z przepukliną mosznową wodniak ma kształt owalny, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną)
- wodniak powrózka nasiennego
- tłuszczak
Przepuklina pachwinowa prosta
Zawsze nabyta
Prawie nigdy nie ulega uwięźnięciu ( szerokie wrota)
Nie schodzi do worka mosznoweg
Przepuklina pachwinowa skośna
Może być wrodzona
W 20% ulega uwięźnięciu
Może penetrować do worka mosznowego lub warg sromowych
Klasyfikacja przepuklin pachwinowych
Istnieje wiele klasyfikacji przepuklin pachwinowych, np.: Van Nyhusa Stoppy Campanellego Schumpelicka Gilberta z uzupełnieniem Rutkowa
Klasyfikacja EHS
Przepukliny pachwinowe
Zalecana przez Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe. Ocenia 3 parametry:
Położenie ( L – pachwinowa skośna, M – pachwinowa prosta, F – udowa)
Rozmiary pierścienia wewnętrznego ( I < 1,5cm, II – 1,5-3cm, III > 3cm)
Pierwotne / Nawrotowe
Klasyfikacja van Nyhusa
1 przepuklina skośna z niezmienionym pierścieniemna skośna z prawidłowym pierścieniem wewnętrznym
2 przepuklina skośna z poszerzonym pierścieniem wewnętrznym
3 przepuklina z defektem tylnej ściany:
3a- przepuklina prosta,
3b- skośna z poszerzonym pierścieniem wewnętrznym i osłabieniem tylnej ściany
3c- przepuklina udowa
4 przepuklina nawrotowa
Diagnostyka przepukliny pachwinowej
- Wywiad i badanie fizykalne – najważniejsze i wystarczające do rozpoznania
- Badania obrazowe
USG z próbą Valsalvy
TK i MRI – szczególnie przydatne w badaniach utrudnionych otyłością, przebytymi zabiegami operacyjnymi, napromienianiem, urazami oraz w przypadku przepuklin interstycjalnych - Herniografia
Objawy podmiotowe przepukliny pachwinowej
Niewielkie przepukliny mogą być bezobjawowe
Guz umiejscowiony w pachwinie powodujący dyskomfort
Ból i pieczenie
Wymioty, zatrzymanie gazów i stolca
Gorączka, zapalenie otrzewnej, objawy sepsy.
Zbiorcze prawdopodobieństwo uwięźnięcia wynosi od 0,3% do 2,9% w ciągu roku od zauważenia przepukliny. Wzrasta do 4,5% w ciągu 2 lat ( wg Gallegos na podstawie analizy 561 przypadków).
Objawy przedmiotowe przepukliny pachwinowej
Guz
- w pozycji stojącej, przy uruchomieniu tłoczni brzusznej
- odprowadzalny / nieodprowadzalny,
- bolesny,
- nadmiernie ucieplony,
- zaczerwieniony
Perystaltyka nad guzem słyszalna/niesłyszalna
W badaniu fizykalnym przepukliny pachwinowej
Guz odprowadzalny/nieodprowadzalny Wymiary guza Stosunek do więzadła pachwinowego Cechy stanu zapalnego ( przy nieodprowadzalnej przepuklinie ) Wymiary wrót
Leczenie przepukliny pachwinowej - podział
- Operacyjne
- Zachowawcze:
Nie istnieje zachowawcze leczenie przepuklin. Można jedynie stosować pewne metody zapobiegające wystąpieniu powikłań, m.in. unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego oraz zaparć. Z metod mechanicznych stosuje się pasy przepuklinowe, których zadaniem jest zapobieganie więźnięciu. Dłuższe stosowanie pasa powoduje jednak przewlekły odczyn zapalny, co może utrudnić późniejszy zabieg.
Leczenie przepukliny pachwinowej - postępowanie
- W przypadku bezobjawowej lub minimalnie objawowej, niewielkiej przepukliny można zastosować obserwację
- Zabieg chirurgiczny w trybie planowym
- W przypadku uwięźniętej przepukliny konieczne jest niezwłoczne leczenie operacyjne.
Leczenie przepukliny pachwinowej - metody operacyjne
Techniki napięciowe
- Shouldice, Girarda, Bassini, Halsteda, McVay,
Techniki beznapięciowe
- Lichtenstein, PHS, Rutkow-Robbinsa, Stoppy
Techniki laparoskopowe
-TAPP (laparoscopic transabdominal preperitoneal)
-TEP (Totally Extraperitoneal Repair ; całkowicie przedotrzewnowa naprawa)
Leczenie przepukliny pachwinowej - dodatkowe informacje
Leczeniem z wyboru są techniki z wykorzystaniem syntetycznego implantu.
W razie konieczności zastosowania metody napięciowej techniką z wyboru jest metoda Shouldice’a.
Podstawowe różnice w przypadku metod beznapięciowych wynikają z użycia innych implantów.
Leczenie przepukliny pachwinowej -Powikłania wczesne
Surowiczak Uszkodzenie nerwów Uszkodzenie jelit i pęcherza moczowego Uszkodzenie nasieniowodu Uszkodzenie ukrwienia powrózka nasiennego
Powikłania wczesne leczenia przepukliny pachwinowej - surowiczak
odpowiedź organizmu na wszczep syntetyczny; zbiornik klarownego surowiczego płynu pojawiający się po operacji i otaczający implant. Stwierdzany w 0,5 – 12,2% przypadków operowanych z użyciem wszczepu syntetycznego, zazwyczaj polipropylenowego. Rzadko w przypadkach użycia siatek lekkich, częściowo wchłanialnych. Potwierdza się badaniem USG. Małe są zwykle bezobjawowe. Większe mogą dawać objawy uciskowe. Sam surowiczak nie stanowi zagrożenia. Obawiamy się jego zakażenia np.; podczas punkcji. Zwykle ulega resorpcji w ciągu 6-8 tyg. Można stosować kompresoterapię. Wskazania do punkcji: utrzymywanie lub powiększanie się, objawy uciskowe. Może nawracać.
Powikłania wczesne leczenia przepukliny pachwinowej - uszkodzenie nerwów
częściej niż uszkodzenia naczyń; początkowo występuje ostry ból, może przechodzić w ból przewlekły lub zaburzenie czucia w okolicy pachwiny.
Powikłania wczesne leczenia przepukliny pachwinowej - uszkodzenie nasieniowodu
Zwykle rozpoznawane śródoperacyjnie – należy zaopatrzyć śródzabiegowo. Wprowadza się do obu końców szew 2.0 i wyprowadza się go poza miejscem uszkodzenia. Nasieniowód zeszywa się szwem wchłanialnym. Szew usuwa się po miesiącu. Wskazana u wszystkich młodych mężczyzn.
Powikłania wczesne leczenia przepukliny pachwinowej - uszkodzenie ukrwienia powrózka nasiennego
Grozi niedokrwiennym zapaleniem jądra lub najądrza. Zwykle pomiędzy 2-5 dniem. Objawia się stwardnieniem, zaczerwienieniem/ociepleniem, bolesnością. Leczeniem jest antybiotykoterapia.
Leczenie przepukliny pachwinowej -Powikłania późne
Zakażenie implantu
Zanik jądra
Migracja materiału syntetycznego
Powikłania późne leczenia przepukliny pachwinowej - Zakażenie implantu
powikłanie rzadkie, poważne, wymagające dużo cierpliwości ze strony lekarza i pacjenta
Nie jest wskazaniem do usunięcia implantu – ok 10-20% przypadków wymaga jego usunięcia.
Postępowanie: po potwierdzeniu bakteriologicznym zakażenia wszczepu - kilkumiesięczne leczenie miejscowe – płukanie antyseptykiem
Można zastosować VAC ( usuwa wysięk wraz z bakteriami, )
Jeśli decydujemy się na usunięcie implantu, należy zaopatrzyć metodą napięciową. Ryzyko nawrotu szacowane na 20-50%. Nawrót należy zaopatrzeć metodą laparoskopową.
Przepuklina udowa - leczenie
Przepukliny udowe można operować z dostępu udowego i pachwinowego.
Zasadniczym elementem zabiegu operacyjnego jest wypreparowanie i odprowadzenie worka przepuklinowego oraz zamknięcie wrót przepukliny. W metodzie Lotheissen-McVay zakłada się szwy niewchłanialne na powięź poprzeczną, mięsień poprzeczny oraz skośny wewnętrzny, więzadło grzebieniowe oraz więzadło pachwinowe.
Przepuklina udowa - Postępowanie okołooperacyjne
Liczne prace wykazały, że po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu po 14 dniach (jeśli nie pojawią się powikłania) pacjent jest zdolny do każdego rodzaju pracy. Nie stwierdzono związku pomiędzy wystąpieniem nawrotów a okresem ochrony od pracy. Drugą przyczyną są dolegliwości bólowe, które omówiono powyżej. Tu wymagana jest dokładna diagnostyka, w tym neurologiczna i ocena gojenia rany.
Powrót do bezpiecznego prowadzenia pojazdów mechanicznych ocenia się na około 7-10 dni po zabiegu.
Przepuklina pępkowa
Zwane prawdziwymi przepuklinami pępkowymi występują u dzieci.
95% przepuklin zamyka się samoistnie w ciągu pierwszych 3 lat życia.
Utrzymywanie się przepukliny jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Zwykle wykonuje się proste zeszycie bez wszczepiania implantu
Przepuklina okołopępkowa
Może powstawać w następstwie stopniowego osłabienia tkanek okołopępkowych.
Stanowią około 5% przepuklin, częściej stwierdzane u kobiet.
Do czynników ryzyka zaliczamy: przebyte ciąże, otyłość, wodobrzusze, guzy jamy brzusznej.
Zawartość worka zwykle stanowi tłuszcz przedotrzewnowy lub sieć większa.
Ze względu na wąskie wrota często jest przyczyną dolegliwości bólowych.
Objawowa przepuklina pępkowa jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Z wyboru stosuje się metodę Mayo ( zamknięcie wrót na zakładkę).
Przepuklina kresy białej (nadbrzuszna)
Przepuklina, której wrota znajdują się o obrębie kresy białej.
Częstość występowania szacowana jest w granicach 1,6-3,6%.
Etiopatogeneza zakłada nadmiernie luźny układ włókien przedniej i tylnej ściany pochewki mięśnia prostego oraz penetrację tłuszczu przedotrzewnowego w miejscach przechodzenia naczyń krwionośnych przez kresę białą.
Występuje 3x częściej u mężczyzn.
Ze względu na budowę pochewki mięśni prostych brzucha stwierdza się ją powyżej pępka.
Przepuklina może mieć niewielkie rozmiary i sugerować inną patologię w zakresie nadbrzusza, np. chorobę wrzodową, kamicę pęcherzyka żółciowego itp.. Czynnikiem znacznie utrudniającym diagnostykę jest otyłość, stąd bardzo pomocne są badania obrazowe, np.: USG.
Przepuklina kresy białej - leczenie
Leczenie – operacyjne
Metoda leczenia zależy od wielkości wrót przepukliny:
o średnicy < 2cm w największym wymiarze – proste zeszycie
o średnicy 2-5cm – do rozważenie wszczepienie implantu
O średnicy > 5cm – wskazane wszczepienie implantu
Można operować z dostępu przedniego oraz laparoskopowo.
Nawrotowość po prostym zeszyciu wynosi ok 20%.
Przepukliny w bliźnie po laparotomii
Obecnie są narastającym problemem. Szacuje się, że odsetek przepuklin zawiera się pomiędzy 5-20%
po laparotomii ok 5-10%.
dla ran gojących się przez rychłozrost odsetek nie sięga 5%,
dla ran gojących się przez ziarninowanie 10%.
dla ran wielokrotnie otwieranych ok 25%.
Przepukliny w bliźnie po laparotomii - prewencja
Cięcie poprzeczne ( okrężne ) lub przyprostne
Rekonstrukcja kresy białej możliwie bez napięcia
Technika małych skoków: skok szwu 5mm od brzegu powięzi, kolejne szwy w odstępach 5mm, każdy szew obejmuje tylko jeden element powięziowy,co najmniej dwukrotnie więcej szwów niż długość rany w cm szwem PDS II Plus igłą 31mm.
Przepukliny w bliźnie po laparotomii - leczenie
Wskazany jest zabieg z wszczepieniem syntetycznego implantu. Operację można przeprowadzić metodą otwartą lub laparoskopową. W zależności od umiejscowienia implantu wyróżniamy:
Na przedniej powierzchni mięśni przedniej ściany brzucha – onlay
W poziomie mięśni przedniej ściany brzucha – inlay
Pod warstwą mięśni przedniej ściany brzucha – sublay
Wewnątrzotrzewnowo – IPOM ( intraperitoneal onlay mesh repair )
Rzadkie przepukliny brzuszne
Przepuklina Spigla
Przepuklina lędźwiowa
Przepuklina zasłonowa
Przepuklina okołostomijna
Przepuklina Spigla
– przepuklina, której wrota znajdują się w obrębie rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, pomiędzy linią półksiężycowatą (bocznie), boczny brzeg mięśnia prostego brzucha ( przyśrodkowo), kresę łukowatą ( od góry).
Stanowi 0,12-2% przepuklin ściany jamy brzusznej.
Częściej występuje u kobiet (70%) oraz po stronie lewej (65%). Wyjątkowo obustronna.
Przyczyną jest osłabienie powięzi przez przenikające naczynia nabrzuszne dolne.
Charakterystyczną cechą jest przedostawanie się worka przepuklinowego do przestrzeni pomiędzy mięśniami a rozcięgnem.
Wyróżniamy przepuklinę śródścienną ( nie przekracza rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego) oraz podskórną.
Zwykle nie przenika do warstwy podskórnej tylko do pachwiny.
Przepuklina Spigla - diagno i leczenie
Dgn obrazowa
USG powłok brzusznych z próbą Valsalvy, ewentualnie TK.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje guzki powłok ( tłuszczaki, włókniaki, krwiaki), ostre zapalenia narządów jamy brzusznej.
Leczenie – operacyjne
W przypadkach pilnych wskazana metoda klasyczna, w zabiegach planowych metody laparoskopowe
Przepuklina lędźwiowa
Uwypuklenie otrzewnej w okolicy trójkąta Petita lub czworokąta Grynfelta.
W worku może znajdować się sieć większa, jelita a nawet nerka.
Leczenie jest z reguły chirurgiczne i polega na uzupełnieniu ubytku syntetycznym implantem.
Przepuklina zasłonowa
Przepuklina, która znajduje się o obrębie kanału zasłonowego. Jest zlokalizowany pomiędzy bruzdą zasłonową a górnym pasmem włokien błony zasłonowej. Długość kanału 2-3cm, szerokość 0,20,5cm
Występuje rzadko (0,05-1,4% wszystkich przepuklin) znacznie częściej u kobiet, zwykle w 7, 8 dekadzie życia.
Jej klasycznymi objawami są: przemijająca niedrożność jelit, zaburzenia czucia na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda, spowodawane uciskiem nerwu zasłonowego-objaw Howship-Romberga.
Wiąże się z dużym ryzykiem błędnego rozpoznania co może być przyczyną śmiertelności ( 15-20%).
Przepuklina zasłonowa - leczenie
Leczenie – operacyjne.
Możliwe jest uzyskanie dostępu przedotrzewnowego, pozałonowego (CheatleHenry), pachwinowego, zasłonowego lub laparoskopowego ( TAPP, TEP).
Przepuklina okołostomijna
Okołostomijne wpuklanie się jelita stanowi najczęstsze powikłanie wytworzenia stomii; u 50% wszystkich chorych ze stomią z czasem rozwija się objawowa przepuklina okołostomijna.
Przepukliny okołostomijne występują we wszystkich typach stomii, ale najbardziej zagrożeni jej rozwojem są chorzy z kolostomią.
Do czynników predysponujących należą: średnica otworu przekraczająca 35 mm, wiek ponad 70 lat, rozsiany proces nowotworowy, wskaźnik masy ciała wyższy niż 25 kg/m2, cukrzyca i przewlekle zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.
Do poważniejszych zagrażających życiu powikłań należy niedrożność z uwięźnięcia jelita.
Przepuklina okołostomijna - rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie badania przedmiotowego jest zwykle proste, zwłaszcza kiedy pacjent stoi i wykonuje manewr Valsalvy. W pozycji leżącej przepuklina jest na ogół odprowadzalna, co umożliwia wykonanie badania palpacyjnego powięziowych krawędzi otworu w powłokach.2 Czasem jednak rozpoznanie może być ustalone tylko na podstawie ultrasonografii, tomografii komputerowej lub obrazowania techniką rezonansu magnetycznego.
Przepuklina okołostomijna - zabiegi naprawcze
Obecnie zaopatrzenie ubytku polega na zamknięciu ubytku przepuklinowego wymaga użycia siatki. Wg Hansson Odsetek nawrotów po zastosowaniu siatki wyniósł 6,9– 17%. W zakresie wyników nie stwierdzono istotnych różnic w zależności od sposobu wstawienia siatki.
Naprawy z dostępu laparoskopowego można dokonać, stosując zmodyfikowaną metodę Sugarbakera lub technikę dziurki od klucza.
Wykazano, że przy wykorzystaniu dostępu laparoskopowego zmodyfikowana metoda Sugarbakera powodowała mniej nawrotów niż technika dziurki od klucza, natomiast odsetek powikłań był zbliżony niezależnie od dostępu (otwartego lub laparoskopowego). Ogólny odsetek zakażeń siatki w obu grupach był mały (3%) i porównywalny dla każdego rodzaju zabiegu naprawczego z użyciem siatki.
Wykazano, że przy wykorzystaniu dostępu laparoskopowego zmodyfikowana metoda Sugarbakera powodowała mniej nawrotów niż technika dziurki od klucza, natomiast odsetek powikłań był zbliżony niezależnie od dostępu (otwartego lub laparoskopowego). Ogólny odsetek zakażeń siatki w obu grupach był mały (3%) i porównywalny dla każdego rodzaju zabiegu naprawczego z użyciem siatki.
W badaniu PREVENT interwencja polegała na umieszczeniu lekkiej siatki polipropylenowej o wymiarach 10 cm × 10 cm na tylnej blaszce pochewki mięśnia prostego, podobnie jak w metodzie opisanej przez Jänesa i wsp.15 (ryc. 3). Wstępna analiza wyników po krótkiej obserwacji nie wykazała działań niepożądanych związanych z zastosowaniem siatki, co oznacza, że operacja jest bezpieczna i technicznie wykonalna. Wyniki odległe dotyczące częstości występowania przepuklin okołostomijnych nie są jeszcze dostępne.
