Niedrożność PP

Question 1

Definicja

Answer 1

•   Stan w którym przepływ treści przez jamisty narząd trzewny zostaje zatrzymany.
•  Odruchowe skurcze mięśni gładkich narządu (w celu pokonania przeszkody) powodują rozlane (trzewne) bóle brzucha o charakterze kolkowym
• Częstość wzrasta z wiekiem

Question 2

Przyczyny

Answer 2

•  Zmiany zlokalizowane w świetle narządu • Zmiany poza narządem zamykające jego światło
•  Nieprawidłowości ściany narządu

93% zespołu „ostrego brzucha” :

• niedrożność mechaniczna (13%)
• niedrożność porażenna (80%)

Question 3

Niedrożność porażenna

Answer 3

Odruchowa reakcja pochodząca z autonomicznego układu nerwowego jako odpowiedź na silny ból w obrębie jamy brzusznej. Trwa tak długo jak długo działa bodziec bólowy.

Question 4

Zespół Ogliviego

Answer 4

ostra pseudoniedrożność okrężnicy – zespół objawów związanych z ostrym rozdęciem jelita grubego przy braku mechanicznej przeszkody powodującej jego niedrożność.

Question 5

Niedrożność mechaniczna

Answer 5

z zadzierżgnięcia (80%) - zamknięcie światła jelita z zaciśnięciem naczyń jego krezki
80% - j. cienkie

z zatkania (20%) - zamknięcie światła jelita przez przeszkodę wewnątrz jelita/naciskającąodzewnątrz
80% - j. grube

Question 6

Niedrożność mechaniczna - jelito cienkie

Answer 6

•  Zrosty i zlepy (60%)
•  Uwięzła przepuklina (20%)
•  Skręt jelita
•  Nowotwory pierwotne i wtórne
•  Wgłobienia
•  Kamień żółciowy

Question 7

Niedrożność mechaniczna - jelito grube

Answer 7

•  Rak jelita grubego (>70%)
•  Zwiężenia w przebiegu choroby uchyłkowej (10%)
•  Skręt esicy (5%)
•  Ucisk z zewnątrz
•  Ciała obce
•  Kamień kałowy

Question 8

Patofizjologia niedrożności jelit

Answer 8

Zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego przez:
•  utratę z wymiotami
•  zaleganie płynu w uwięzłej pętli jelitowej, w jej ścianie, w otrzewnej (w tzw. trzeciej przestrzeni)
•  utrudnienie przepływu treści jelitowej -> zatrzymanie wchłaniania zwrotnego płynów
•  ograniczenie / brak podaży doustnej

Rozwój flory bakteryjnej w niedrożnych pętlach -> stan septyczny

Następstwa odwodnienia:
AS wz, CTK sp, OCŻ sp, Ht wz, Diureza sp, K sp
Alkaloza metaboliczna, później kwasica metaboliczna

Rozdęte jelita -> ucisk na naczynia -> niedokrwienie -> wz aktywności flory bakteryjnej -> martwica -> bakterie przedostają się do krwi -> sepsa

Question 9

Utrata płynów przez pp

Answer 9

Podaż doustna (1.5 – 2.0 l)
Ślina (1.5 l)
Sok żoładkowy (1.5 l)
Sok trzustkowy (2.0 l)
Żółć (1.0 l)
= DWUNASTNICA (8 l)

->Jelito cienkie (3 l)
-> Zastawka krętniczo-kątnicza (1.5 l)
= Stolec (0.1 l)

Question 10

Niedrożność mechaniczna - objawy

Answer 10

Objawy zależą od wysokości niedrożności

•   ból brzucha o charakterze falowym
•   zatrzymanie gazów i stolca
•   nudności i wymioty
•   wzdęcia (najczęściej dopiero w 2-giej dobie, w wysokiej niedrożności brak)
•   metaliczna perystaltyka
•   stawianie się pętli jelitowych
• blizny pooperacyjne!
• zbadanie obu okolic pachwinowych!

Question 11

Niedrożność pp - wysoka: dwunastnica obwodowa od brodawki większej, jelito czcze -> objawy

Answer 11

Ból: minimalny
Wymioty: wczesne
Wzdęcie: minimalne
Zaparcia: późne/brak

Question 12

Niedrożność pp - niska: jelito kręte -> objawy

Answer 12

Ból: silny
Wymioty: wczesne
Wzdęcie: wczesne
Zaparcia: późne

Question 13

Niedrożność pp - jelito grube -> objawy

Answer 13

Ból: średni => silny
Wymioty: późne
Wzdęcie: późne
Zaparcia: wczesne

Question 14

Zabieg operacyjny

Answer 14

j. cienkie -> zabieg jednoczasowy

j. grube -> zabieg wieloetapowy (tendencja do zabiegów jednoczasowych)

Question 15

Uwięzła przepuklina - postępowanie

Answer 15

•   próby ręcznego odprowadzenia przepukliny (obserwacja 1-2 dni)
•   otwarcie worka przepuklinowego
•   poszerzenie pierścienia i kontrola zawartości
•   w przypadku martwicy jelita laparotomia z resekcją

Question 16

Rodzaje uwięźnięcia

Answer 16

Przepuklina ścienna (Richtera) -> zaciśnięcie we wrotach części ściany jelita

Uwięźnięcie wsteczne (Maydli) -> zaciśnięciu przez pierścień ulega krezka jelita znajdującego się nie w worku, lecz w jamie brzusznej

Odprowadzenie uwięzłej przepukliny wraz z pierścieniem

Question 17

Zrosty - postępowanie

Answer 17

•   Laparoskopia/Laparotomia z uwolnieniem jelit ze zrostów
•   W przypadku skrętu odkręcenie pętli
•   Konieczna kontrola całego jelita (możliwość niedrożności wielopoziomowej)
•   W przypadku martwicy ewentualna resekcja jelita

Question 18

Niedrożność żółciowa - postępowanie

Answer 18

•  usunięcie kamienia przez ileotomię powyżej miejsca niedrożności
•  cholecystektomia z jednoczasowym zamknięciem przetoki żółciowej

Question 19

Skręt jelita - postępowanie

Answer 19

•  Odkręcenie jelita
•  Resekcja martwiczo zmienionego odcinka jelita z zespoleniem koniec do końca
•  Resekcja odcinka jelita o wysokim ryzyku ponownego skrętu (esica)

Question 20

Wgłobienie - postępowanie

Answer 20

•   odgłobienie jelita
•   ewentualnie hemikolektomia prawostronna przy zmianach martwiczych
•   odkręcenie jelita i podszycie za tenię do ściany brzucha
•   resekcja esicy z zespoleniem koniec do końca

Question 21

Niedrożność nowotworowa jelita grubego - postępowanie

Answer 21

prawa okrężnica → hemikolektomia prawostronna

poprzecznica → poszerzona hemikolektomia prawostronna

lewa okrężnica:
→ doraźne wycięcie sposobem Hartmana
→ doraźne wycięcie ze śródoperacyjnym, płukaniem jelita i doraźnym zespoleniem okrężniczo – okrężniczy.

Question 22

Niedrożność nowotworowa jelita grubego - Zmiana nieoperacyjna:

Answer 22

• resekcja paliatywna (jak wcześniej)
• zespolenie omijające
• kolostomia
• laparotomia zwiadowcza w przypadku carcinosis peritionei (rak otrzewnej???)

Question 23

Niedrożnośc porażenna - przyczyny

Answer 23

•  Zapalenie otrzewnej
•  Inne przyczyny:
–  kolka żółciowa (najczęstsza), nerkowa
–  metaboliczne: kwasica cukrzycowa, mocznica, hipokaliemia, porfiria
–  rozwarstwiający / pęknięty tętniak aorty brzusznej
–  pochodzenia centralnego: urazy i zabiegi na CSN
–  pozabrzuszne: zapalenie płuc (zwłaszcza dolnych płatów) i opłucnej, zawał mięśnia sercowego, zator t. płucnej
–  pooperacyjna

Question 24

Niedrożnośc porażenna - objawy

Answer 24

•  Wywiad:
– stały, silny ból
– nudności i wymioty
– zatrzymanie gazów i stolca

•  Badanie fizykalne:
– brak perystaltyki
– objawy otrzewnowe obecne w przypadkach gdy niedrożność porażenna jest spowodowana zapaleniem otrzewnej

Question 25

Niedrożnośc porażenna - postępowanie

Answer 25

•   zapalenie otrzewnej => zabieg operacyjny

*   inne przyczyny => leczenie zachowawcze

Question 26

Niedrożność pp - porównawczo: mechaniczna

Answer 26

Ból: +++
Perystaltyka: +++
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): Do poziomu obturacji
Czynniki predysponujące: Operacje. Przepukliny, RTG-terapia

Question 27

Niedrożność pp - porównawczo: Porażenna

Answer 27

Ból: +/-
Perystaltyka: -
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): głónie w jelicie cienkim
Czynniki predysponujące: Pooperacyjny przebieg, Zaburzenia elektrolitowe, leki

Question 28

Niedrożność pp - porównawczo: Pseudoniedrożność

Answer 28

Ból: +
Perystaltyka: +./-
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): w jelicie cienkim i grubym
Czynniki predysponujące: Ciężko chorzy, ciężkie obrażenia, w toku ciężkiego OZT

Question 29

Ostra rzekoma niedrożność jelit: Możliwe przyczyny!

Answer 29

1. Systemowe/metaboliczne: 
• Hipokaliemia 
• Hiponatremia 
• Hipoksja 
• Cukrzycowa kwasica ketonowa 
• Mocznica 
• Odwodnienie 

2.Leki:
• Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne
• Lit

3. Inne: 
• Idiopatyczne 
• zesp. Ogilviego 
• Uraz rdzenia 
• Krwiak zaotrzewnowy 
• Uraz mózgu 
• Zabieg  w obrębie miednicy 
• Pooperacyjna niedrożność porażenna

Question 30

Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego

Answer 30

Przyczyna: nieznana

Objawy: 
•  bóle brzucha o charakterze falowym 
•  nudności i/lub wymioty 
•  zatrzymanie stolca, rzadziej częste oddawanie niewielkich ilości płynnego stolca 
•  leukocytoza 
•  podwyższona ciepłota ciała 

RTG przeglądowe jamy brzusznej: poszerzona prawa część okrężnicy

Question 31

Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego - leczenie

Answer 31

• Zachowawcze – wlewy doodbytnicze, odbarczanie, w przypadku znacznie poszerzonej okrężnicy – odbarczenie endoskopowe
• co 12-24h RTG w celu pomiaru kątnicy – średnica > 12cm - istnieje zagrożenie martwicą ściany jelita i przedziurawieniem -> leczenie operacyjne
• odsysanie treści żołądkowej, wyrównanie zaburzeń wodno- elektrolitowych, cyzapryd, erytromycyna, niepowodzenie metod zachowawczych
Perforacja – resekcja kątnicy lub hemikolektomia prawostronna.