Niedrożność PP Flashcards
Definicja
- Stan w którym przepływ treści przez jamisty narząd trzewny zostaje zatrzymany.
- Odruchowe skurcze mięśni gładkich narządu (w celu pokonania przeszkody) powodują rozlane (trzewne) bóle brzucha o charakterze kolkowym
- Częstość wzrasta z wiekiem
Przyczyny
- Zmiany zlokalizowane w świetle narządu • Zmiany poza narządem zamykające jego światło
- Nieprawidłowości ściany narządu
93% zespołu „ostrego brzucha” :
- niedrożność mechaniczna (13%)
- niedrożność porażenna (80%)
Niedrożność porażenna
Odruchowa reakcja pochodząca z autonomicznego układu nerwowego jako odpowiedź na silny ból w obrębie jamy brzusznej. Trwa tak długo jak długo działa bodziec bólowy.
Zespół Ogliviego
ostra pseudoniedrożność okrężnicy – zespół objawów związanych z ostrym rozdęciem jelita grubego przy braku mechanicznej przeszkody powodującej jego niedrożność.
Niedrożność mechaniczna
z zadzierżgnięcia (80%) - zamknięcie światła jelita z zaciśnięciem naczyń jego krezki
80% - j. cienkie
z zatkania (20%) - zamknięcie światła jelita przez przeszkodę wewnątrz jelita/naciskającąodzewnątrz 80% - j. grube
Niedrożność mechaniczna - jelito cienkie
- Zrosty i zlepy (60%)
- Uwięzła przepuklina (20%)
- Skręt jelita
- Nowotwory pierwotne i wtórne
- Wgłobienia
- Kamień żółciowy
Niedrożność mechaniczna - jelito grube
- Rak jelita grubego (>70%)
- Zwiężenia w przebiegu choroby uchyłkowej (10%)
- Skręt esicy (5%)
- Ucisk z zewnątrz
- Ciała obce
- Kamień kałowy
Patofizjologia niedrożności jelit
Zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego przez:
• utratę z wymiotami
• zaleganie płynu w uwięzłej pętli jelitowej, w jej ścianie, w otrzewnej (w tzw. trzeciej przestrzeni)
• utrudnienie przepływu treści jelitowej -> zatrzymanie wchłaniania zwrotnego płynów
• ograniczenie / brak podaży doustnej
Rozwój flory bakteryjnej w niedrożnych pętlach -> stan septyczny
Następstwa odwodnienia:
AS wz, CTK sp, OCŻ sp, Ht wz, Diureza sp, K sp
Alkaloza metaboliczna, później kwasica metaboliczna
Rozdęte jelita -> ucisk na naczynia -> niedokrwienie -> wz aktywności flory bakteryjnej -> martwica -> bakterie przedostają się do krwi -> sepsa
Utrata płynów przez pp
Podaż doustna (1.5 – 2.0 l) Ślina (1.5 l) Sok żoładkowy (1.5 l) Sok trzustkowy (2.0 l) Żółć (1.0 l) = DWUNASTNICA (8 l)
->Jelito cienkie (3 l)
-> Zastawka krętniczo-kątnicza (1.5 l)
= Stolec (0.1 l)
Niedrożność mechaniczna - objawy
Objawy zależą od wysokości niedrożności
- ból brzucha o charakterze falowym
- zatrzymanie gazów i stolca
- nudności i wymioty
- wzdęcia (najczęściej dopiero w 2-giej dobie, w wysokiej niedrożności brak)
- metaliczna perystaltyka
- stawianie się pętli jelitowych
- blizny pooperacyjne!
- zbadanie obu okolic pachwinowych!
Niedrożność pp - wysoka: dwunastnica obwodowa od brodawki większej, jelito czcze -> objawy
Ból: minimalny
Wymioty: wczesne
Wzdęcie: minimalne
Zaparcia: późne/brak
Niedrożność pp - niska: jelito kręte -> objawy
Ból: silny
Wymioty: wczesne
Wzdęcie: wczesne
Zaparcia: późne
Niedrożność pp - jelito grube -> objawy
Ból: średni => silny
Wymioty: późne
Wzdęcie: późne
Zaparcia: wczesne
Zabieg operacyjny
j. cienkie -> zabieg jednoczasowy
j. grube -> zabieg wieloetapowy (tendencja do zabiegów jednoczasowych)
Uwięzła przepuklina - postępowanie
- próby ręcznego odprowadzenia przepukliny (obserwacja 1-2 dni)
- otwarcie worka przepuklinowego
- poszerzenie pierścienia i kontrola zawartości
- w przypadku martwicy jelita laparotomia z resekcją
Rodzaje uwięźnięcia
Przepuklina ścienna (Richtera) -> zaciśnięcie we wrotach części ściany jelita
Uwięźnięcie wsteczne (Maydli) -> zaciśnięciu przez pierścień ulega krezka jelita znajdującego się nie w worku, lecz w jamie brzusznej
Odprowadzenie uwięzłej przepukliny wraz z pierścieniem
Zrosty - postępowanie
- Laparoskopia/Laparotomia z uwolnieniem jelit ze zrostów
- W przypadku skrętu odkręcenie pętli
- Konieczna kontrola całego jelita (możliwość niedrożności wielopoziomowej)
- W przypadku martwicy ewentualna resekcja jelita
Niedrożność żółciowa - postępowanie
- usunięcie kamienia przez ileotomię powyżej miejsca niedrożności
- cholecystektomia z jednoczasowym zamknięciem przetoki żółciowej
Skręt jelita - postępowanie
- Odkręcenie jelita
- Resekcja martwiczo zmienionego odcinka jelita z zespoleniem koniec do końca
- Resekcja odcinka jelita o wysokim ryzyku ponownego skrętu (esica)
Wgłobienie - postępowanie
- odgłobienie jelita
- ewentualnie hemikolektomia prawostronna przy zmianach martwiczych
- odkręcenie jelita i podszycie za tenię do ściany brzucha
- resekcja esicy z zespoleniem koniec do końca
Niedrożność nowotworowa jelita grubego - postępowanie
prawa okrężnica → hemikolektomia prawostronna
poprzecznica → poszerzona hemikolektomia prawostronna
lewa okrężnica:
→ doraźne wycięcie sposobem Hartmana
→ doraźne wycięcie ze śródoperacyjnym, płukaniem jelita i doraźnym zespoleniem okrężniczo – okrężniczy.
Niedrożność nowotworowa jelita grubego - Zmiana nieoperacyjna:
- resekcja paliatywna (jak wcześniej)
- zespolenie omijające
- kolostomia
- laparotomia zwiadowcza w przypadku carcinosis peritionei (rak otrzewnej???)
Niedrożnośc porażenna - przyczyny
• Zapalenie otrzewnej
• Inne przyczyny:
– kolka żółciowa (najczęstsza), nerkowa
– metaboliczne: kwasica cukrzycowa, mocznica, hipokaliemia, porfiria
– rozwarstwiający / pęknięty tętniak aorty brzusznej
– pochodzenia centralnego: urazy i zabiegi na CSN
– pozabrzuszne: zapalenie płuc (zwłaszcza dolnych płatów) i opłucnej, zawał mięśnia sercowego, zator t. płucnej
– pooperacyjna
Niedrożnośc porażenna - objawy
• Wywiad:
– stały, silny ból
– nudności i wymioty
– zatrzymanie gazów i stolca
• Badanie fizykalne:
– brak perystaltyki
– objawy otrzewnowe obecne w przypadkach gdy niedrożność porażenna jest spowodowana zapaleniem otrzewnej
Niedrożnośc porażenna - postępowanie
- zapalenie otrzewnej => zabieg operacyjny
* inne przyczyny => leczenie zachowawcze
Niedrożność pp - porównawczo: mechaniczna
Ból: +++
Perystaltyka: +++
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): Do poziomu obturacji
Czynniki predysponujące: Operacje. Przepukliny, RTG-terapia
Niedrożność pp - porównawczo: Porażenna
Ból: +/-
Perystaltyka: -
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): głónie w jelicie cienkim
Czynniki predysponujące: Pooperacyjny przebieg, Zaburzenia elektrolitowe, leki
Niedrożność pp - porównawczo: Pseudoniedrożność
Ból: +
Perystaltyka: +./-
RTG jamy brzusznej (rozdęcie pętli): w jelicie cienkim i grubym
Czynniki predysponujące: Ciężko chorzy, ciężkie obrażenia, w toku ciężkiego OZT
Ostra rzekoma niedrożność jelit: Możliwe przyczyny!
1. Systemowe/metaboliczne: • Hipokaliemia • Hiponatremia • Hipoksja • Cukrzycowa kwasica ketonowa • Mocznica • Odwodnienie
2.Leki:
• Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne
• Lit
3. Inne: • Idiopatyczne • zesp. Ogilviego • Uraz rdzenia • Krwiak zaotrzewnowy • Uraz mózgu • Zabieg w obrębie miednicy • Pooperacyjna niedrożność porażenna
Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego
Przyczyna: nieznana
Objawy: • bóle brzucha o charakterze falowym • nudności i/lub wymioty • zatrzymanie stolca, rzadziej częste oddawanie niewielkich ilości płynnego stolca • leukocytoza • podwyższona ciepłota ciała
RTG przeglądowe jamy brzusznej: poszerzona prawa część okrężnicy
Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego - leczenie
• Zachowawcze – wlewy doodbytnicze, odbarczanie, w przypadku znacznie poszerzonej okrężnicy – odbarczenie endoskopowe
• co 12-24h RTG w celu pomiaru kątnicy – średnica > 12cm - istnieje zagrożenie martwicą ściany jelita i przedziurawieniem -> leczenie operacyjne
• odsysanie treści żołądkowej, wyrównanie zaburzeń wodno- elektrolitowych, cyzapryd, erytromycyna, niepowodzenie metod zachowawczych
Perforacja – resekcja kątnicy lub hemikolektomia prawostronna.
