Sciences cliniques des infections du SNC Flashcards
Définir ce qu’est une méningite
Il s’agit d’une infection / inflammation de l’espace sous-arachnoïdien
L’étiologie est généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites)
La méningite est associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, une HTIC ou un AVC
Non traitée, la méningite évolue inexorablement vers le décès du patient (sauf dans le cas de la méningite virale , la plus fréquente)
Savoir classifier les méningites selon leur chronologie
Méningite aiguë (10%)
⇒
< 24h (bactérienne
Méningite subaiguë
⇒
1 - 7 jours
Méningite chronique
⇒
> 4 semaines
Savoir classifier les méningites selon leurs caractéristiques microbiologiques
- Bactérienne
- Aseptique
⇒
Infectieuse ou non infectieuse
Quelles sont les 3 voies par lesquelles les microorganismes pénètrent le SNC lors d’une méningite bactérienne?
- Hématogène (++)
- Contigu (+)
- Inoculation directe
Décrire la dissémination hématogène lors d’une méningite bactérienne
1) Infection à distance
→
2) Bactériémie
→
3) Pénétration de la barrière hématoencéphalique
→
4) Ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
Nommer 2 facteurs favorisant la bactériémie
- Virulence du germe
- Immunité de l’hôte
Quelles sont les 2 principaux foyer contigus causant une méningite?
- ORL (++)
⇒
Sinus
Mastoïdes
- Crâne (très rare)
Quelles sont les 2 causes de méningites par inoculation directe?
- Post-opératoire
- Post-traumatique
Décrire le traitement de la méningite bactérienne
Le choix du traitement vise les germes les plus fréquemment rencontrés. Toujours commencer l’antibiothérapie empirique à large spectre
Le choix est déterminé en fonction de l’âge et de la présence (ou non) de facteurs cliniques prédisposants
⇒
- Trauma crânio-facial avec fistule du LCR (Pneumocoque, récidives)
- Post-op de neurochirurgie (Bâtonnets Gram – , Staphylococcus aureus)
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque (Staphylococcus sp)
- Immunosupprimés (Listeria monocytogenes)
Qu’est-ce qu’une méningite aseptique?
C’est une méningite où la culture bactérienne est négative et l’examen direct (GRAM) ne montre aucune évidence de bactéries
Quelles sont les étiologies possibles de la méningites aseptiques?
Infectieuses
⇒
- Méningite bactérienne décapitée
- Foyer paraméningée
- Virale
Non infectieuse (rare)
⇒
- Néoplasique
- Collagénose
- Chimique
Nommer 5 caractéristiques clinique de la méningite
- Céphalée
- Fièvre
- Signes méningés
- Altération de l’état de conscience
- Nausées / vomissements
Quelles sont les 4 investigations à faire lors d’une suspicion de méningite?
Biologie générale
⇒
- FSC bactérienne (GB > 15 000/mm3 et prédominance de polynucléaires)
- Protéine C réactive augmentée
Hémocultures
⇒
- Positivit élevée dans la méningite bactérienne (50-70%)
Analyse du LCR
⇒
- Pression d’ouverture : généralement élevée
- Aspect visuel : souvent d’apprence trouble
- Examn direct (GRAM), décompte cellulaire, biochimie
- Culture
- Tests spéciaux (lactates, bandes oligoclonales, etc.)
Imagerie
⇒
- Imagerie cérébrale par TDM devrait être pratiquée avant d’effectuer une ponction lombaire à la recherche d’indices d’hypertension intracrânienne ou de lésion occupant de l’espace tel un abcès cérébral.
Quelle est la conduite à tenir lors d’une suspicion de méningite bactérienne?
Définir ce qu’est une encéphalite
Il s’agit d’une inflammation sans suppuration d’une partie du parenchyme cérébral
Elle peut être associée à une atteinte des méninges (méningo-encéphalite)
L’origine peut être infectieuse ou « allergique », et peut être causée par un foyer primaire ou secondaire à un processus généralisé
Nommer 8 manifestations cliniques de l’encéphalite
- Signes et symptômes de dysfonction du parenchyme cérébral isolés
- Fièvre
- Céphalées
- Convulsions
- Altération de l’état de conscience
- Troubles du comportement / cognitifs
- Atteintes motrices locales ou généralisées
- Signes d’irritation méningée (si méningo-encéphalite)
Quelles sont les étiologies possibles de l’encéphalite?
* Diagnostic spécifique établi uniquement dans < 50% des cas *
Virale :
Invasion directe
⇒
- Herpès simplex 1 ou 2 (HSV)
- Autres virus (entérovirus, oreillons, etc)
Post infectieuse (ADEM)
Post vaccinale (ADEM)
Non virale :
Décrire l’encéphalite herpétique
- Seule étiologie traitable d’encéphalite
- Début brusque
- Sévère
- Il y a souvent présence de signes localisés particulièrement en fronto-temporal d’où l’importance de l’imagerie (Excepté nouveaux-nés)
- Localisation temporale peut prendre quelques jours à apparaître sur les examens
- Tableau clinique pas toujours aussi typique et diagnostic différentiel peut demeurer large
- En PRATIQUE un traitement empirique de l’HSV est recommandé en attendant les résultats de l’investigation d’une encéphalite
Quel est le but de l’imagerie dans l’investigation d’une encéphalite?
L’imagerie a un rôle essentiel dans l’investigation précoce
. Elle permet d’éliminer d’autres diagnostics et de préciser si l’atteinte est diffuse / localisée, ou si elle se localise dans la substance blanche / grise. Elle permet également d’orienter une approche chirurgicale éventuelle
Quelles sont les 2 modalités d’imagerie utilisées dans l’investigation de l’encéphalite?
TDM
⇒
- Initialement normal les premier 48-72h (majorité des cas)
- Utile pour détecter les complications des méningites non virales et éliminer d’autres diagnostics
IRM
⇒
- Premier choix pour le diagnostic de l’encéphalite
- Apparition plus précoce des lésions que sur le TDM
- La localisation des lésions est suggestive de l’agent étiologique, mais non-spécifique. (HSV néo-natal : présence de signes localisés particulièrement fronto-temporaux épargnant les ganglions de la base caractéristique)
Nommer 4 examens de laboratoire utilisés dans l’investigation de l’encéphalite
Bilan de base
Ponction lombaire
⇒
- Étude du LCR habituellement anormale
- Anomalies variables et peu spécifiques (cytologie 0-500 GB et protéines modérément élevées)
- Possibilité de bandes oligoclonales dans l’encéphalomyélite aiguë disséminée
PCR (test de détection des acides nucléiques)
⇒
- Nouveau standard
- Disponible assez rapidement (HSV, autres virus herpes, entérovirus)
- Sensibilité accrue
- Excellente spécificité dans laboratoire expérimenté
- Grande utilisé pour le diagnostic des infections SNC à herpes virus et entérovirus. Toutefois, en pratique, seul le résultat du PCR HSV aura un impact sur le traitement
EEG
⇒
- Indicateur sensible de dysfonction cérébrale, mais non spécifique
- Souvent anormal précocement (> 80% des HSV)
- Présence de PLEDS ou Periodic Lateralised Epileptiform Discharges (Localisation temporale suggestive d’HSV mais non diagnostic . Intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG). Surtout présent entre les jours 5 et 10
Connaître les caractéristiques de la méningite et de l’encéphalite à l’histoire et à l’examen physique
Définir ce que sont les signes d’irritation méningée
Les signes d’irritation méningée se caractérisent par des spasmes musculaires douloureux lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou sont étirées
Nommer 2 étiologies courantes où il y a présence d’irritation méningée
- Méningite infectieuse
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
Quels sont les 3 signes d’irritation méningée?
- Raideur de nuque
- Signe de Brudzinski
- Signe de Kernig
Décrire ce qu’est une raideur de la nuque
C’est une contraction involontaire des muscles de la nuque à la mobilisation. En temps normal, le patient devrait être capable d’appuyer son menton sur son thorax
Il y a résistance passive et active à la flexion de la tête (les autres mouvements d’extension et de rotation sont préservés)
Décrire le signe de Brudzinski
Le patient est en décubitus dorsal
Effectuer une flexion passive du cou du patient. Observer si cette manoeuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux du patient, en plus d’occasionner de la douleur.
Décrire le signe de Kernig
Patient en décubitus dorsal
- Effectuer une flexion passive de la hanche et du genou, puis une extension du genou. Cette manoeuvre est positive si le patient a de la douleur et qu’il fléchit la nuque
- L’extension du genou doit être > 135 degrés
Nommer 5 causes de céphalées avec hyperthermie d’origine non-neurologique
Sinusite
⇒
- Présentation clinique : fièvre, céphalées, douleur faciale, douleur à la percussion des sinus, névralgie dentaire, rhinite, sécrétions nasales épaisses jaunâtres, obstruction nasale, anosmie, etc.
Otite
⇒
- Présentation clinique : fièvre, céphalées, douleur à l’oreille avec irradiation à la mâchoire, otorrhée, perte temporaire de l’audition, etc.
Mastoïdite
⇒
- Inflammation de l’apophyse mastoïde, presque toujours suite à une otite moyenne.
- Présentation clinique : fièvre, céphalée, otorrhée mucopurulente, douleur et sensibilité mastoïdienne, voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE, etc.
Grippe
⇒
- Présentation clinique : fièvre à 40°C, céphalées, courbatures, congestion broncho-pulmonaire, etc.
- Évolution : début brusque avec évolution vers la guérison en quelques jours.
Infection systémique
⇒
- Présentation clinique variée selon l’infection (PNA, pneumonie etc.)
Nommer 8 signes et symptômes de la méningite bactérienne aiguë
** L’absence de signes méningés n’exclue pas le diagnostic de méningite. Ces derniers sont souvent absents chez les enfants, les personnes âgées et les immunosupprimés
Le tableau clinique est beaucoup moins spécifique chez les immunosupprimés et aux extrêmes de vie (vieillard et nouveau-né) **
Décrire la présentation clinique de la méningite aseptique
- La présentation clinique est moins impressionnante que la méningite bactérienne aiguë
- Elle débute avec une phase prodromique de plus de 24 h avec malaises, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale et parfois diarrhée.
- La céphalée, la fièvre et la raideur de la nuque sont habituellement présentes.
- Les atteintes neurologiques franches sont toutefois inhabituelles dans la méningite virale. Ainsi, une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent fortement vers un autre diagnostic.
Connaître les étiologies de la méningite bactérienne selon l’âge du patient
Nommer 3 particularité de la méningite chez le nouveau-né
Forme précoce < 5 jours
⇒
- Transmission verticale périnatale
- Réservoir = voies génitales maternelles
Forme tardive (5-30 jours)
⇒
- Transmission horizontale nosocomiale
- Réservoir = enfants et personnels de pouponnières colonisés
Agents étiologiques différents
⇒
- E. Coli
- Streptocoque groupe B
Connaître les étiologie de la méningite selon l’examen du LCR
Décrire la conduite générale face à l’antibiothérapie lors d’une méningite
Quels sont les principes généraux d’antibiothérapie pour la méningite bactérienne confirmée ou présumée?
- Débuter très rapidement des antibiotiques empiriques et des corticostéroïdes
- Dès que la sensibilité est connue, débuter une monothérapie spécifique
- Une ponction lombaire de contrôle n’est habituellement pas nécessaire
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie empirique donnée en début de suspicion de méningite?
- Bonne pénétration de la barrière hémato-méningée
- Posologie élevée
- Voie parentéale (IV)
- Choix bactéricide
- Choix basé sur la probabilité clinique (Âge et facteurs de risque)
Connaître le choix d’antibiothérapie empirique en fonction de l’âge du patient
Quel est le traitement de la méningite en présence d’HTIC?
Des mesures visant à réduire l’HTIC sont parfois nécessaires pour prévenir des séquelles neurologiques et le décès.
On administre des stéroïdes pour réduire la réaction inflammatoire induite par la lyse bactérienne.
⇒
Administrer 15-20 minutes avant (jusqu’à 1h après) la 1ère dose d’antibiotiques
Résumer la conduite lors d’une suspicion de méningite bactérienne
Résumer la conduite lors d’une méningite aseptique
Décrire comment se fait la prévention de la méningite bactérienne
La méningite bactérienne est une maladie à déclaration obligatoire.
Risque de transmission accru si
⇒
- Méningocoque, haemophilus influenzae groupe B (Transmis par gouttelettes)
- Contacts étroits > 4h dans les 5-7 jours précédents la maladie
- Personnel soignant peut l’attraper jusqu’à 24h de traitement efficace
Prévention primaire : vaccination
⇒
- Influenzae groupe b
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Haemophilus
Prévention secondaire
⇒
- Précautions additionnelles contact-gouttelettes d’une durée de 24h après le début de l’antibiothérapie
- Antibioprophylaxie lors de contacts étroits
Quels sont les principes du traitement de l’encéphalite herpétique?
Mesures générales
⇒
- Contrôle de la température
- Contrôle des convulsions
- Contrôle de l’oedème cérébral
Présumer qu’il s’agit d’une encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire
⇒
- Traitement : acyclovir IV pour 14-21 jours
En absence de diagnostic prouvé par PCR, effectuer un suivi étroit pour ne pas manquer un autre diagnostic traitable (ex : cérébrite)
Quels sont les 3 facteurs améliorant le pronostic d’une patient traité pour encéphalite herpétique?
- Une thérapie débutée précocement diminue les séquelles neurologiques et la mortalité (60-80% → 20-30%)
- État neurologique au début du traitement
- Âge du patient
Quels sont les 3 facteurs faisant varier la présentation clinique de l’abcès cérébral?
- Localisation anatomique
- Stade de l’abcès
- Facteurs prédisposant à rechercher (otite chronique, sinusite, abcès gencive)
Nommer 9 caractéristiques cliniques de l’abcès cérébral
Tableau clinique peu spécifique
Triade
⇒
- Céphalée
- Fièvre / frissons
- Déficit neurologique localisé
Lésion occupant l’espace sans fièvre ni leucocytose dans la majorité des cas (50%)
Quelle est la pathogénès des abcès cérébraux?
Quelles sont les sources des abcès cérébraux?
Foyer contigu (40-50 %)
⇒
- Sinus paranasaux
- Otite/mastoïdite
- Odontogénique
- Méningite
Foyer hématogène (20-30 %)
⇒
- Pulmonaire
- Cardiopathie congénitale (Shunt D-G)
- Endocardite
- Autre infection à distance
Post-traumatique (10-25%)
Post-opératoire (neuro-chirurgie)
Autres
⇒
- Post dilatation oesophagienne
- Monitoring
- TIC
- Ostéite crânienne
Quels sont les agents étiologiques des abcès cérébraux?
Bactéries anaérobies isolées très fréquemment
⇒
- Flore polymicrobienne : si secondaire à un foyer contigu
- Mono-microbien : si secondaire à une bactériémie ou méningite
Agents nosocomiaux si post-opératoire
⇒
- Staph aureus
- Bâtonnets GRAM négatif (Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa )
* Déduction des agents étiologiques selon la localisation anatomique (foyer infection primaire) *
Comment se pose le diagnostic d’abcès cérébral?
- Diagnostic est établi par imagerie
- Ponction lombaire contre-indiquée
Décrire le traitement des abcès cérébraux
Antibiothérapie empirique
⇒
- Selon la localisation de l’abcès, le foyer d’origine présumée
- Doit pénétrer la BHE
- Durée moyenne : 4-6 semaines
- Ajustée selon les cultures per-opératoires
- Exceptionnellement, régression abcès avec ATB seule (cérébrite précoce)
Chirurgie (nécessaire dans la grande majorité des cas)
⇒
- L’abcès doit être mur et bien encapsulé
- Aspiration par stéréotaxie beaucoup mieux que l’excision en bloc
Quelles sont les 4 complications possibles des abcès cérébraux?
- Engagement du cerveau
- Atteintes neurologiques focales
- Empyème sous-dural
- Épilepsie
Nommer 6 signes cliniques de complications aiguës et subaiguës des infections du SNC
- HTIC
- Oedème cérébral
- Atteinte des nerfs crâniens
- AVC
- Effusion sous-durale infectieuse
- Hydrocéphalie
Nommer 5 signes cliniques des complications à long terme (séquelles) des infections du SNC
Causées par une compression, une ischémie ou une destruction des aires du cerveau
- Séquelles motrices
- Séquelles mentales
- Séquelles épileptiques
- Hydrocéphalie
- Mort
Nommer 3 causes des hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques ou spontanées chez l’enfant
- Traumatisme
- Rupture de malformation artério-veineuse
- Dyscrasie sanguine
Nommer 3 causes des hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques ou spontanées chez l’adulte
- Traumatisme
- Rupture d’anévrisme
- Rupture de malformation artérioveineuse
Résumer de la méningite bactérienne aiguë
