L'épilepsie et la perte de conscience Flashcards
Définir ce qu’est une crise épileptique
Il s’agit d’un épisode d’excitabilité hypersynchrone et anormale de haute fréquence des neurones dans le cerveau qui se traduit par un comportement ou une expérience anormale
C’est un symptôme qui témoigne d’une fonction cérébrale anormale, propre à la région du cerveau d’où origine la crise épileptique.
Définir ce qu’est l’épilepsie
L’épilepsie est un trouble caractérisé par des crises épileptiques récurrentes et non provoquées
Nommer 4 causes de crise épileptique
- Génétiques
- Structurelles
- Métaboliques
- Inconnues
Quels sont les 2 types d’épilepsie?
- Épilepsie focale (partielle)
- Épilepsie généralisée
Qu’est-ce que l’épilepsie focale?
Il s’agit d’une activité électrique paroxystique anormale survenant dans une région localisée du cerveau
Qu’est-ce que l’épilepsie généralisée?
Il s’agit de décharges électriques anormales impliquant le cerveau en entier
Décrire la physiologie des membranes neuronales normales
- Membranes semi perméables
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Elles laissent passer quelques rares substances qui voyagent principalement par des canaux transmembranaires
2 types de canaux
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- Voltage-dépendant (activés par la dépolarisation de la membrane)
- Ligand dépendant (activés par la liaison d’un neurotransmetteur à son récepteur)
Décrire la physiopathologie des membranes neuronales épileptiques
- Membranes hyperexcitables et instables
⇒
Elles déchargent de façon répétée en réponse à un stimulus dépolarisant. Le phénomène s’appelle paroxysmal depolarisation shift (PDS)
- Effet d’entrainement
⇒
Les décharges neuronales mènent au recrutement d’autres neurones environnants, qui en recrutent d’autres et s’étendent, jusqu’à interrompre l’activité normale de ces neurones.
Quels sont les 2 principaux neurotransmetteurs impliqués dans l’épilepsie?
- Glutamate (excitateur)
- GABA (inhibiteur)
* Dans l’épilepsie, il y aurait un débalancement en faveur de l’excitation (trop d’excitation ou pas assez d’inhibition) *
Quelles sont les 2 phases de l’activité épileptique?
1) Phase d’initiation
2) Phase de propagation
Décrire la phase d’initiation
La phase d’initiation est caractérisée par des décharges de potentiels d’action de haute fréquence et par une hypersynchronisation qui sont le résultat de plusieurs phénomènes :
⇒
- Un influx de calcium extracellulaire mène à l’ouverture de canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui engendre un influx de sodium dans la cellule et génère ainsi des potentiels d’action répétés
- Ces potentiels d’action répétés dépolarisent de façon prolongée la membrane neuronale
- Ensuite, une hyperpolarisation post-potentiel médié par les récepteurs GABA ou les canaux potassiques (selon la cellule) se produit.
- Si ces décharges de potentiels s’action synchronisées proviennent d’un nombre suffisant de neurones, il est possible d’apercevoir un pic à l’EEG
Décrire la phase de propagation
Normalement, une hyperpolarisation intacte et une région environnant d’inhibition créée par des neurones inhibiteurs préviennent la propagation de la décharge
Avec une activation suffisance, il se produit un recrutement des neurones environnants
Le recrutement d’un certain nombre de neurones mène à la propagation de l’activité épileptique dans les régions contiguës via des connexions corticales locales et dans des régions plus distantes via les commissures (exemple : corps calleux)
Nommer les mécanismes intrinsèques (3) et extrinsèques (2) aux neurones contrôlant l’excitabilité neuronale
Mécanismes intrinsèques
⇒
- Changement dans la conduction des canaux ioniques
- Réponse des récepteurs membranaires
- Systèmes de seconds messagers
Mécanismes extrinsèques
⇒
- Changement dans la quantité des neurotransmetteurs de la synapse
- Modulation des récepteurs par les ions extracellulaires et d’autres molécules
D’autres cellules (astrocytes, oligodendrocytes) ont aussi un rôle important à jouer dans l’excitabilité neuronale
Certaines causes connues de convulsions peuvent être expliquées par ces mécanismes (exemple : la pénicilline diminue l’inhibition des neurones antagonisant les effets du GABA en bloquant son récepteur).
D’autres causes ne sont pas aussi bien comprises (exemples : manque de sommeil, sevrage d’alcool, hypoxie, infections)
Définir ce qu’est l’épileptogenèse
C’est la transformation d’un circuit neuronal normal en un circuit hyperexcitable
Il y a souvent un délai (quelques mois/années) entre une atteinte du SNC (traumatisme, AVC, infection) et la première crise épileptique. On pense que l’atteinte initie un processus qui abaisse graduellement le seuil convulsif dans la région affectée jusqu’à ce qu’une convulsion spontanée se produise.
Dans plusieurs formes idiopathiques et génétiques d’épilepsie, l’épileptogenèse est probablement déterminée par des évènements développementaux
Élaborer un diagnostic différentiel des pertes de conscience selon l’histoire.
Cardiogénique
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- Arythmies (bradyarythmies, tachyarythmies)
- Valvulopathies cardiaques
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Tamponnade cardiaque
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension pulmonaire
Lipothymie (hypotension orthostatique)
⇒
- Trouble du SNA
- Neuropathie diabétique
- Parkinson
- Parkinson atypique (atrophie multisystème, démence à corps de Lewy)
- Médicamenteux (bêta-bloqueurs, diurétiques, alcool)
- Hypovolémie
Métabolique
⇒
- Hypoglycémie (diabète)
- Insuffisance surrénalienne
- Troubles électrolytiques
- Hypoxémie
- Anémie
Neurologique
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- AVC
- Migraine avec aura
- Vol de la sous-clavière, sténose carotidienne, insuffisance vertébro-basilaire
- Épilepsie
- Cataplexie/narcolepsie
Psychiatrique
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- Attaque de panique
- Hyperventilation
- Trouble de conversion
- Trouble factice
Réflexe
⇒
- Vasovagale (chaleur inhabituelle, stress émotionnel)
- Situationnelle (toux, miction, défécation, valsalva)
- Hypersensibilité du sinus carotidien
Connaître les symptômes et signes permettant de distinguer les différentes causes de perte de conscience
Cardiogénique
⇒
- Douleur thoracique
- Palpitations
- Dyspnée
- Orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
- Oedème des membres inférieurs
Lipothymie (hypotension orthostatique)
⇒
- Survient lorsque le patient se lève debout
Métabolique
⇒
- Diabète : polyurie, polyphagie, polydipsie
- Insuffisance surrénalienne : fatigue, faiblesse musculaire, nausées, vomissements, douleur abdominale
Neurologique
⇒
- Déficits neurologiques focaux (vertige, diplopie, troubles moteurs, troubles sensitifs, ataxie, troubles visuels, amaurose fugace)
- Céphalée
- Photophobie, sonophobie, osmophobie
- Nausées, vomissements
- Épilepsie :
Phase pré-ictale → aura, sons inhabituels, sensation de « déjà-vu», automatismes moteurs
Phase ictale → convulsions, écume buccale, altération de la conscience, incontinence, morsure latérale de la langue
Phase post-ictale → confusion, amnésie, paralysie, faiblesse musculaire
Psychiatrique
⇒
- Tachypnée
- Tête légère
- Palpitations
Réflexe
⇒
- Diaphorèse
- Pâleur
- Chaleur
- Nausées, vomissements
- Tête légère
- Faiblesse musculaire
Quels sont les 2 pics d’incidence de l’épilepsie?
- Enfance
- Adultes plus âgés
* Il est très utile de considérer l’étiologie d’une crise convulsive selon l’âge, pusique l’âge est l’un des facteurs déterminants pour l’incidence et la cause de convulsions ou d’épilepsie *
Quelles sont les étiologies des crises convulsives selon l’âge?
Période néonatale
⇒
- Encéphalopathie ischémique-hypoxique
- Traumatisme
- Infection du SNC
- Anomalies congénitales du SNC
- Troubles métaboliques
- Sevrage de drogues (si la mère consommait des drogues)
- Hypoglycémie
- Hypocalcémie
- Déficience en vitamine B6
- Convulsions bénignes idiopathiques du nouveau-né
Petite enfance
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- Convulsions fébriles
Fin de l’enfance
⇒
- Plusieurs syndromes épileptiques bien décrits
- Épilepsie du lobe temporal
- Traumatisme crânien
- Infection SNC
- Épilepsie myoclonique juvénile
- Absence juvénile
Adolescence et début de l’âge adulte
⇒
- Période de transition (Syndromes épileptiques génétiques ou idiopathiques deviennent moins communs et l’épilepsie secondaire à des lésions du SNC devient plus fréquent)
- Traumatisme crânien, infection SNC, tumeur SNC
- Drogues, sevrage alcoolique
Adultes plus âgés
⇒
- Maladie cérébrovasculaire (responsable d’environ 50% des nouveaux cas d’épilepsie chez les plus de 65 ans)
- Tumeur du SNC
- Maladies dégénératives
Quelles sont les 3 classes internationales des crises épileptiques?
- Crises focales
- Crises généralisées
- Crises non classifiées
Nommer 3 crises épileptiques focales
Crises focales simples (fréquent)
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- Avec signes moteurs
- Avec symptômes somatosensoriels ou sensitifs spéciaux
- Avec signes ou symptômes végétatifs
Crises focales dyscognitives (fréquent)
⇒
- Crises suivies d’une altération de l’état de conscience
- Crises avec altération de conscience dès le début
Crises focales qui évoluent en crise généralisée
⇒
- Crises focales simples évoluant en crises généralisées
- Crises focales dyscognitives évoluant en crise généralisées
- Crises focales simples évoluant en crises focales complexes évoluant en crises généralisées
Nommer 6 crises épileptiques généralisées
- Absence : typique (petit mal) ou atypique
- Myocloniques
- Cloniques
- Toniques
- Tonico-clonique (grand mal)
- Atonique
Décrire la classification internationale des syndromes épileptiques
Les syndromes spécifiques sont définis selon le type de crise et d’autres caractéristiques cliniques telles que l’âge au début de la crise, l’histoire familiale, les anomalies médicales associées, etc.
Décrire la crise épileptique focale simple
Crise où l’état de conscience n’est pas altéré. Souvent aucun déficit post-ictal
Exemple : Un patient a des mouvements convulsifs rythmés de la main gauche causés par une crise épileptique focale simple dans la région de la main du cortex moteur droit. Il demeure alerte, parle normalement et se souvient clairement de l’épisode une fois celui-ci terminé.
Décrire la crise épileptique focale dyscognitive
Crise où l’état de conscience est altéré. Cet altération de l’état de conscience peut être légère ou importante.
La perte de conscience est probablement dû au fait que l’activité épileptique affecte une région plus large du cortex ou de la partie profonde du tronc cérébral ainsi que des régions diencéphaliques. Le plus souvent dû à une atteinte au niveau du lobe temporal
Quels sont les symptômes d’une crise épileptique focale?
- Symptômes positifs (ex : mouvement convulsif de la main)
- Symptômes négatifs (ex : altération du langage)
- Souvent présence d’une aura
- Manifestations cliniques qui dépendent de la région anatomique du cerveau touchée par l’activité épileptique
* Exemple : une activité épileptique dans le cortex visuel primaire peut causer des formes géométriques simples et des éclairs de lumière dans le champ visuel controlatéral, alors qu’une activité épileptique dans le cortex visuel d’association peut produire des hallucinations visuelles plus élaborées (visages de personnes, scènes complexes) *
Connaître les manifestations cliniques d’une crise épileptique focale selon le lobe touché
Décrire la crise épilepsique tonico-clonique (grand mal)
* Crise généralisée la plus fréquente *
Peut être généralisée dès le départ ou débuter par une crise focale qui se généralisera par la suite.
Débute typiquement par une phase tonique
⇒
- Perte de conscience
- Contraction généralisée de tous les muscles qui dure 10 à 15 secondes
- Résulte souvent en une extension crispée des extrémités
- Le patient peut tomber au sol « comme un arbre » et se blesser
- Il peut émettre un souffle expiratoire ou un gémissement qui témoigne du passage forcé de l’air à travers la glotte fermée
Suivi d’une phase clonique
⇒
- Contractions saccadées rythmiques bilatérales des extrémités habituellement en flexion (elles diminuent lentement, pour finalement cesser)
- Phénomènes fréquents : incontinence urinaire, morsure de la langue, écume de la bouche, cyanose
- Symptômes autonomiques (tachycardie, hypertension, hypersalivation, dilatation pupillaire)
- Durée : 30 secondes à 2 minutes
Période post-ictale
⇒
- Le patient est allongé de façon immobile, flaccide, sans réaction, les yeux fermés
- Il respire profondément pour compenser l’acidose mixte causée par la crise
- Il commence à bouger et à réagir quelques minutes après la crise
- Les déficits post-ictaux peuvent durer quelques minutes à quelques heures (fatigue profonde, confusion, amnésie, céphalée, etc.)
Décrire la crise généralise d’absence typique (petit mal)
Épisodes brefs d’une dizaine de secondes pendant lesquels le patient n’a aucun réaction et fixe son regard dans le vide. Mouvements des paupières ou pourléchage possible.
Période post-ictale
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- Aucun déficit
- Le patient ne se souvient pas de ce qui s’est passé autour de lui durant la crise épileptique
Plus fréquent chez les enfants
⇒
- Peuvent se produire plusieurs fois par jour et mener à une performance scolaire médiocre
- 70 à 80% des enfants avec ce type de crises épileptiques s’en remettent spontanément
Définir ce qu’est le status epilepticus
Lorsque des crises épileptiques se produisent de façon continue pour plus de 5 minutes ou répétitive (au moins 2 épisodes sans retour à un état de conscience normal entre les épisodes_
** Un status epilepticus d’une crise généralisée tonico-clonique est une urgence médicale **
Qu’est-ce qu’une aura épileptique?
C’est une sensation qui accompagne le début d’une crise et réflète la fonction de la zone corticale impliquée dans le foyer épileptique
Les auras peuvent se produire de façon isolée (crise partielle simple) ou agir à titre d’avertissement qu’une crise épileptique généralisée s’en vient
Les patients avec des crises épileptiques originant des structures limbiques temporo-médiales rapportent souvent une aura
Quels sont les 4 types d’aura épileptique?
- Sensation viscérale dans la région épigastrique (parfois accompagné de nausée et de vomissement)
- Sensation psychique (peur, angoisse, mal-être indéfini, nervosité)
- Sensation auditives, visuelles, gustative ou olfactives
- Sentiment de « déjà-vu »
Quelles sont les 6 étapes de l’investigation d’une crise épileptique?
1) Histoire
2) Examen physique
3) EEG
4) Imagerie cérébrale
5) Bilan de base
6) Autres
Décrire l’histoire d’une crise épileptique
Initialement, le but est de distinguer une cause neurologique (épilepsie) d’une cause cardiaque (syncope)
Décrire l’examen physique d’une crise épileptique
L’examen physique sera guidé par les données de l’interrogatoire
Rechercher d’une cause cardiogénique
⇒
- TA aux deux bras (vol de la sous-clavière?)
- TA couchée et debout (HTO?)
- Asucultation du coeur et des artères cervicales
- Surveillance du rythme cardiaque (recherche d’arythmie)
Recherche de causes neurologiques
⇒
- Signes d’un accident neurologique récent ou ancien (hémiparésie, aphasie)
- Signes d’une infection du système nerveux (méningisme, fièvre)
- Signes d’HTIC (oedème papillaire, parésie du VIe nerf crânien)
Décrire l’EEG d’une crise épileptique
EEG est la méthode de choix pour confirmer le diagnostic d’épilepsie. Il permet d’identifier les activités cérébrales rythmiques.
Lorsqu’on retrouve une morphologie « complexe pointe-onde » sur un EEG et que le patient a des manifestation cliniques compatibles, le diagnostic d’épilepsie est confirmé
L’EEG normal n’exclut pas l’épilepsie, et des anomalies minimes et non spécifiques ne confirment pas le diagnostic
Décrire l’imagerie cérébrale d’une crise épileptique
L’imagerie est essentielles dans l’évaluation initiale d’une première convulsion. Elle permet de déterminer la cause de l’épilepsie et des convulsions tout en permettant d’éliminer les causes plus graves.
Quelles sont les 4 méthodes d’imagerie utilisées pour poser un diagnostic d’épilepsie?
IRM
⇒
- Examen de 1er choix s’il est accessible
- Plus sensible que le TDM pour la détection de certaines lésions.
- Meilleure résolution
- Met en évidence des étiologies plus subtiles (Ex : Sclérose mésio-temporale)
- Représente une perte neuronale avec remplacement des neurones disparus par des cellules de soutien (cellules gliales)
- Dispendieuse
- Délai d’obtention plus long
TDM
⇒
- Demeure un examen de dépistage utile et fort acceptable dans un premier temps, à défaut d’IRM
- Permet d’éliminer les tumeurs et les malformations veineuses et artérielles de même que les abcès
SPECT
⇒
Single Photon Emission Computed Tomography
PET
⇒
Positron Emission Tomography
Quels sont les 7 examens du bilan de base d’une convulsion et d’une syncope?
- FSC
- Glycémie
- Bilan électrolytique (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
- Niveau sérique des antiépileptiques (recherche de mauvaise observance)
- Bilan rénal
- ECG ou bande de rythme
- Bilan hépatique
Nommer 2 autres modalités diagnostiques utilisées dans l’investigation de l’épilepsie
Ponction lombaire
⇒
À moins d’un contexte clinique particulier (fièvre, méningisme), la ponction lombaire n’est absolument PAS indiquée pour une 1ère crise
Dépistage toxicologique
⇒
Peut être utile dans certaines circonstances
Quel est le traitement à administrer au moment de la crise épileptique?
Courte crise épileptique
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- La plupart des crises d’épilepsie cessent par elles-mêmes en quelques minutes.
- Traitement de support
Crise épileptique prolongée ou status épilecticus
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- 1er choix : Benzodiazépine (IV, IM ou intrarectal)
- 2ème choix : Phénytoine (utiliser si les benzodiazépines n’ont pas été efficaces ou en appoint pour un effet prolongé)
* Les dommages au cerveau commencent à apparaître après 30 minutes. Par conséquent, les crises durant plus de 5 minutes doivent être traitées agressivement et le plus rapidement possible*
Décrire le traitement de la cause de la crise épileptique
Si non compliance ou sous-médicamentation
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- Réajuster la médication
- Counseling avec le patient
Si cause médicamenteuse
⇒
- Retirer le médicament en question
Si tumeur
⇒
- Réséquer la tumeur
Si anomalie métabolique
⇒
- Corriger l’hypoglycémie (diabète)
- Corriger l’insuffisance surrénalienne
- Corriger les troubles électrolytiques
Quels sont les traitements préventifs de l’épilepsie?
Traitement préventif à l’aide d’anticonvulsivants
Monothérapie #1
⇒
- Choisir l’anticonvulsivant de 1er choix selon le type d’épilepsie et le type de convulsion
- Commencer à faible dose et augmenter jusqu’à l’atteinte de la dose minimale efficace (suppression des crises avec le moins d’effets secondaires)
- Des dosages sanguins permettent d’ajuster la dose à l’intérieur de la zone thérapeutique et d’éviter des surdosages
Monothérapie #2
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- Remplacer le premier anticonvulsivant par un autre type si contrôle inadéquat ou apparition d’effets secondaires importants
Thérapie combinée
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- Si les deux premières monothérapies n’ont pas fonctionné
Quels sont les 6 mécanismes d’action possibles des anticonvulsivants?
- Blocage des canaux sodiques
- Blocage des canaux calciques
- Stimulation des récepteurs GABA
- Augmentation de la disponibilité du GABA
- Blocage des canaux glutaminergiques AMPA
- Blocage des canaux potassiques
Quels sont les 2 types de traitement chirurgical de l’épilepsie
Il faut considérer les traitements chirurgicaux lors d’épilepsie réfractaire aux traitements pharmacologiques, c’est-à-dire un contrôle sous-optimal des crises malgré l’utilisation continue d’au moins 2 médicaments, seul ou en combinaison
Chirurgie d’exérèse
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Consiste à retirer le foyer épileptique (tumeur cérébrale, abcès cérébral, malformation artério-veineuse, dysplasie corticale, etc.)
Chirurgie de déconnexion
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Consiste à prévenir la généralisation des crises convulsives à l’ensemble du cortexé Les chirurgies de déconnexion incluent la trans-section corticale et la callosotomie
Résumer le traitement de l’épilepsie
