Schulter Flashcards
Instabilität des Schultergelenkes (Schulterluxationen)
Definition:
Das Glenohumeralgelenk gehört zu den labilsten peripheren Gelenken.
Instabilitäten treten daher an diesem Gelenk besonders häufig auf und sind für die Betroffenen mit einer reduzierten allgemeinen Lebensqualität und einer geringeren Sportpartizipation verbunden.
Luxation – Verrenkung des Glenohumeralgelenkes
Bei der Subluxation besteht im Unterschied zur kompletten Luxation noch Kontakt zwischen Humeruskopf und Gelenkpfanne. Aufgrund dessen „schnappt“ die Schulter zwar immer wieder in ihre Ausgangsposition zurück, kann jedoch leicht erneut subluxieren.
Pathogenese:
-Männer > Frauen, nur in der Allgemeinbevölkerung, bei Sportlern gleich verteilt.
-17-20 Jahre
-Überkopfsportarten, Kontaktsportarten, Wurfsportarten
-langes schmales Glenoid
-Hohe Akromiohumerale Distanz
Klinik:
Der Patient klagt über ein Instabilitätsgefühl im Bereich des
Schultergelenkes, das berufliche und sportliche Aktivitäten limitieren kann. Meist entwickeln sich zunehmende chronische Beschwerden.
Außenrotations-/Abduktionsbewegungen werden vermieden. Unter Umständen luxiert das Schultergelenk bereits bei geringsten Anlässen (z. B. beim Haare kämmen, beim Schwimmen oder im Schlaf).
Im Luxationsfall selbst: starke Schmerzen und Bewegungsunfähigkeit
Diagnostik:
Anamnese, Sichtbefund, Palpation, Funktionsbefund
Instabilität: Anteriorer Apprehension Test, Relocation Test,
Sulcus Zeichen, Hyperabduktionszeichen (Kardinalsymptom:
Unsicherheitsgefühl)
Luxation: Epaulettenphänomen
MRT, Röntgen, CT, Arthroskopie
Klassifikation:
nach Instabilitätsrichtung/Luxationsrichtung (Lanzi 2017)
-anteriore Instabilität (72,1%)
-posterioren Instabilität (17,9%)
-multidirektionalen Instabilität (10%)
nach Pathogenese
-TUBS: Traumatisch Unilateral Bankart Surgery (3/4 aller Fälle)
-Bankart Läsion: teilweise oder vollständige Abreißen des Labrum glenoidale im unteren Bereich des vorderen Pfannenrandes bei einer vorderen Schultergelenksluxation. Einen Abriss des dorsalen Labrums bei Luxatio posterior bezeichnet man auch als “reversed”-Bankart-Läsion.
-Abscherfraktur: knöcherne Bankart-Läsion
-Hill Sachs Läsion: auch Hill-Sachs-Delle bezeichnet man eine Impression am Humeruskopf, die durch den Druck der Schultergelenkspfanne auf den Humeruskopf bei einer vorderen (dorsale Hill-Sachs-Delle) oder hinteren (ventrale Hill-Sachs-Delle) Schulterluxation entsteht.
-AMBRI: Atraumatisch Multidirektional-Bilateral Rehabilitation-Inferiorer Kapselshift. Die Luxation/Subluxation hat keinen traumatischen Auslöser. Beide Schultergelenke sind durch eine Hyperlaxität
gekennzeichnet und haben grundsätzlich das Potenzial für eine multidirektionale Instabilität, dennoch steht häufig die anteriore Richtung im Vordergrund.
-AIOS: Aquired-Instability-Overstress-Surgery: Der Patient erleidet weder ein Makrotrauma noch zeigt er eine grundlegende Hyperlaxität. Vielmehr führt eine wiederkehrende, häufig sportartspezifische Belastung zu
einer Instabilität in der Subgruppe AIOS. AIOS findet sich häufig beim Überkopfsportler und ist mit dem GIRD (glenohumerales Innenrotationsdefizit) assoziiert.
-Habituelle Schulterluxation – Dysplasie am Glenoid (konvex)
Bindegewebserkrankung (Marfan oder Ehlers-Danlos Syndrom)
Therapie:
Konservativ: kurzzeitige Immobilisation mittels Schlinge oder Orthese. 30° Abd, 30° AR (Ruhestellung von SG)
Danach Physiotherapie 3 Monate (Edukation, aktive Therapie begleitend passive Therapie und Hilfsmittel), bei multidirektionalen Instabilitäten bis 6 Monate.
Operativ:
-In der offenen Operationstechnik wird das Labrum vorzugsweise mit Fadenankern am vorderen und unteren Glenoid refixiert (sog. Bankart-Operation. Außerdem wird die Kapsel in Form eines Kapsel-Shifts gerafft.
-Bei der arthroskopischen Operation werden Kapsel und Labrum mit Fadenankern oder -dübeln angeheftet und die Kapsel mit Nähten oder mittels einer thermischen Sonde oder eines Lasers verkürzt (Kapsel-Shrinkage).
Komplikationen:
Durchblutung, Sensibilität und Motorik
-Prüfung am betroffenen Arm, insbesondere am N. axillaris, da er bei Schulterluxationen besonders häufig in Mitleidenschaft gezogen wird.
Spätfolgen:
-habituelle Instabilität
-Arthrose im SG
-Kalzifikationen
-Reluxation
-Frozen Shoulder
Prognose:
Bei der ventralen wie bei der kaudalen Form bleiben mehr als 90 % der Schultern stabil und beschwerdefrei, bei der dorsalen Form ca. 60–70 %, Bei der multidirektionalen ca. 50 %. Eine leichte Bewegungseinschränkung bleibt. Wenn die Kapsel bei der Operation übermäßig stark gerafft wurde, besteht langfristig die Gefahr einer Arthrose.
Befund:
-Anamnese: schmerz, wie ist passiert (traumata erzählen), Angst? traut sich Bewegungen? Alltag? Hauptprobleme? Sport?
-Inspektion: Stellung Schultergelenke, Scapula, Clavicula,
Oberarm, Atrophien?, Narben?, Schwellungen (auch im Händen CAPS kann entstehen))?, Delle zw. Akromion und Gelenkkopf?, BWS, HWS
-Palpation: Haut, Knochenpunkte, Gelenke, Muskulatur, Sehnen mit deren Ansätzen, Sulcus bicipitalis, Kapsel, ggf.
Pulse, ggf. Nerven, Gewebeverschieblichkeit, Temperatur?
-Funktionsuntersuchung: ROM aktiv und passiv- welche ist größer, Isometrie?, Schmerz dabei?, Painful arc, Ausweichbewegungen, Koordination, ADL,
scapulohumeraler Rhythmus, NMT
-Kraft und Sensibilität: Schulter, Rumpf, UEX, Zehenstand, Feinmotorik.
-Instabilitätstests: test zum Schulterstabilisation
1.Sitzen: 90° Abd und 90° rotation
ich stehe hinter Pat. und mit dem Daum drucke ich nach vorne das Humeruskopf dannach mit dem Fingern nach hinten. Leute die instabil im Schulter sind und schon eine Luxation hatten, spannen die Muskulatur und zeigen dieser Angst, dass es wieder passiert
2. im Rückenlage gleiche ausgangstellung (muss nachfragen was man macht)
dont’s:
-Tranktion
Ziele:
-Schmerzlinderung in Endgradige Bewegungen
-Instabilitätsgefühl –> ich halte gelenkkopf mit leichter Zug zu mir, den Patient zieht rein. Pointer, VFLT, AR und IR mit Theraband. in BL Scapula zusammenziehen + retraktion + arme in die AR strecken. in RL arm richtung Decke strecken und gewichtdrauf (Hand des Terapeuts oder Buch als HA), Stütze. in RL arm mit Flasche Wasser in die Flex ex.
-Angst
-Arthroossäre Dysfunkonen ˃ Gelenkmobilisaon
-Abschwächung Muskulatur ˃ Kräigung/dynamische Stabilisierung
-Bewegungsausmaß
-Kraft
Nachbehandlung:
-Edukation, Angstmanagement, bei Bewegungseinschränkung begleitend Mobilisation, Propriozeption berücksichtigen
-M. infraspinatus, M. subscapularis und M. deltoideus sind Schlüsselmuskeln für Erlangung Stabilität bzw.
Vermeidung einer Re-luxation (Begründung: gemeinsam Kompressionskräfte Richtung Glenoid, concavitycompression,
ISP widerlagert anteriore Scherkräfte, SSC widerlagert posteriore Scherkräfte, allgemeine Barrierefunktion)
-12 Wochen – 3 x wöchentliches progressives Krafttraining, dabei subjektive Steuerung orientiert an der Schmerzampel
-Begleitend Präzision mit Pointer (offene Augen, 3 sec Zeit zum Merken der Position, mit geschlossenen Augen reproduzieren)
-(Propiozeption) laberinth am wand malen, Patient mit gestreckten Arm und 3-4m weg, muss es mit dem Pointer lösen.
Stufe 1:
- auf der Behandlungsliege RL Training M. serratus anterior und M. trapezius im Sitz an der Liege mit
abgelegtem Arm (im Sinne der MTN 2), sensomotorisches Training
- Pezziball an der Wand
- Stand neben der Liege, Hand am Liegenrand und Druck Richtung Extension
- VFST
Stufe 2:
- erst leichtes Widerstandstraining AR/IR am Zugapparat oder mit Gewichten oder Widerstand durch
Therapeuten, in Richtung IR auch mit Pressure-Bio-Feedback-Stabilizer (Belly-press), in der Progression
langsam nach oben gehen
- Widerstands/Gewichtetraining Extension, Flexion, Abduktion (alle Anteile M. deltoideus) – front raise, side
lateral raise, scaption raises (Elevation in der Glenoid-Ebene)
- Vorgebeugtes Rudern
- VFST – V-förmig heben von Gewichten
Stufe 3: graduierte Aktivität, Ängste berücksichtigen (Graded Exposure – Ausrichtung der Aktivität an der
Angsthierarchie)
- Stütz in allen Varianten
- Kniestand – Abfangen des Gewichtes auf Bose-Ball, später ohne Ball auf Matte
- BL/RL Fangen von Gewichten
- Y-Balance obere Extremität
- Upper limb roations-test als Übung
- Funktionelles Training in Ausrichtung an der Sportart bzw. des Alltags des Patienten
subcapitale Humerusfraktur (Proximale
Humerusfrakturen)
Definition:
häufigste Humerusfrakturen
Syn.: Oberarmkopffraktur, Humeruskopffraktur,
subkapitale Humerusfraktur
-Fraktur, die meist mit Osteoporose assoziiert ist und daher v. a. bei älteren Patienten vorkommt. Sie verläuft bevorzugt durch das Collum chirurgicum, also subkapital (s. klinisch relevante Anatomie).
-Humeruskopf
-Tuberculum majus
-Tuberculum minus
-Proximaler Humerusschaft
Die häufigste Lokalisation einer proximalen Humerusfraktur befindet sich am Übergang der Tubercula auf den Humerusschaft, dem „Collum chirurgicum“ (= chirurgischer Hals), da hier die größte mechanische Schwachstelle am Oberarmknochen liegt.
Pathogenese:
4–5 % aller Frakturen sind Frakturen des proximalen
Humeruskopfes. Ältere Menschen mit Osteoporose sind besonders häufig betroffen.
-Sturz auf den ausgestreckten Arm, seltener Sturz direkt auf die Schulter.
Klinik und Diagnostik:
Anamnese, Inspektion und Palpation
Bei älteren Menschen legt eine stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter nach einem Unfall die Diagnose bereits nahe. Bei der klinischen Untersuchung
besteht eine Schwellung, häufig mit Hämatomverfärbung der Haut. Die gesamte Schulter ist druckschmerzhaft. Bewegungen des Arms sind stark schmerzhaft und
eingeschränkt, evtl. ist eine Krepitation zu spüren. Es besteht eine Schonhaltung bei innenrotierter Schulter und flektiertem
Ellenbogen. Eventuell kann es zu Parästhesien im Bereich des sensiblen Versorgungsgebietes des N.axillaris kommen.
Röntgenaufnahme mit zwei Winkeln zur genauen
Lokalisation der einzelnen Frakturfragmente.
In der Regel wird eine Computertomografie der betroffenen
Schulter angefertigt, auf der die Frakturlinien genau abzugrenzen sind
Klassifikation:
Entscheidend für die Therapie ist, ob die Fraktur eingestaucht und damit relativ stabil oder disloziert und damit relativ instabil ist. Zudem spielt die Zahl der Fragmente (= Grad der Zertrümmerung) eine Rolle. Die Neer-Klassifikation, die hier am gebräuchlichsten ist, richtet sich danach, wie viele der 4
Humeruskopfsegmente (Gelenkfläche, Tuberculum majus, Tuberculum minus, Humerusschaft) von der Fraktur betroffen sind.
-Neer I: Undislozierte bzw. minimale Dislokation; alle 4 Segmente können betroffen sein.
-Neer II-IV: dislozierte Frakturen
2 – Collum anatomicum
3 - Collum chrirurgicum
4 – Tuberculum majus
5 – Tuberculum minus
6 - Luxationsfraktur
Therapie:
Entscheidend für die Therapie ist, ob die Fraktu eingestaucht und damit relativ stabil oder disloziert und damit relativ instabil ist. Zudem spielt die Zahl der Fragmente (= Grad der Zertrümmerung) eine Rolle.
-Konservativ: bei eingestauchten 2-Fragmente
Frakturen Gilchrist- oder Desault-Verband über 3-6 Wochen, regelmäßige Röntgenkontrolle um ein Abkippen der Frakturenden auszuschließen.
-operativ:
2-Fragment-Frakturen können meist unter Kontroll mit dem Röntgenbildwandler geschlossen reponiert und anschließend perkutan mit Drähten oder Schrauben fixiert werden. Wenn dies ausnahmsweise nicht möglich ist, sind eine offene Reposition und Stabilisierung mit Platte und Schrauben erforderlich. Danach erfolgt ebenfalls die Ruhigstellung durch Desault- oder Gilchrist-Verband.
3-Fragment-Frakturen gelingt die geschlossene Reposition häufig nicht, so dass die Fraktur offen reponiert und fixiert werden muss. Hierzu werden Drähte, Schrauben, Platten oder Nägel verwendet. Welche Technik und welches Material verwendet werden, hängt von den intraoperativen Möglichkeiten und den Vorlieben des Operateurs ab. Bei älteren Patienten wird wegen der Gefahr von Pseudarthrosen und einer avaskulären Humeruskopfnekrose häufig primär eine Endoprothese implantiert.
4-Fragment-Frakturen ist die Komplikationsrate bei Osteosynthesen noch größer, so dass der Humeruskopf zumindest beim älteren Menschen häufig mit einer Endoprothese ersetzt wird.
Komplikationen/Spätfolgen:
Bei jüngeren Patienten mit einer 2–3-Fragment-Fraktur kann die Funktion der Schulter meist weitgehend wiederhergestellt werden. Bei älteren Menschen verbleibt meist ein deutlicher
Funktionsverlust, der geringer ist, wenn primär eine Endoprothese implantiert wird.
Befund:
-Anamnese: Schmerz, wie es geschehen ist,
-Inspektion: Stellung Schultergelenke, Scapula, Clavicula,
Oberarm, Atrophien?, Narben?, Schwellungen?, Hämatom?BWS, HWS
-Palpation: Haut, Knochenpunkte, Gelenke, Muskulatur, Sehnen mit deren Ansätzen, Sulcus bicipitalis, Kapsel, ggf.
Pulse, ggf. Nerven, Gewebeverschieblichkeit, Temperatur? Schmerzempfindlichkeit?
-ROM aktiv und passiv- welche ist größer, Isometrie?, Schmerz dabei?, Painful arc, Ausweichbewegungen, Koordination, ADL, scapulohumeraler Rhythmus, NMT
-Kraft und Sensitests
Ziel:
-Schmerzlinderung: Kompresion, traktion (mit Bewegung), Weichteiltechniken
-Resorptionsförderung: Manuelle Gelenk Drainage, griffe, Hochlagerung mit Muskelpumpe
-Vermeiden immobilisationsschaden: Pendel übungen, oder wenn die noch sehr Schmerzhaft sind, Hand auf dem Tisch und Oberarm bewegen (oder mit ein Lappen ohne wiederstand den Arm klein bewegen) oder ohne Schwerkraft wäre wenn der Patient im Stehen, Rumpf nach vorne gebeugt, arm auf ein hoheres unterlage und ohne Schwerkraft den Arm oder Oberkorper bewegen)
-Mobilisation: assistiv-Aktives bewegen oder gegen wiederstand
-Atmung, Aufstehen, Edukation
HA:
-Muskelpumpe + hochlagern
-pendeln mit oder ohne Rumpf, mit oder ohne Schwerkraft
Ruptur der Rotatorenmanschette
Definition:
Partielle oder komplette Ruptur einzelner oder aller Sehnen der Rotatorenmanschette.
Defekte der Rotatorenmanschette (Stadium III Impingement) betreffen zu 50 % nur die Supraspinatussehne, zu 25 % Supra- und Infraspinatussehne. Der Rest sind Defekte aller Sehnen oder seltene Defekte der Subskapularissehne,
meist in Kombination mit der Supraspinatussehne.
Rotatorenmanschette:
-M. supraspinatus
-M. infraspinatus
-M. teres minor
-M. subscapularis
Pathogenese:
Meist gehen degenerative Veränderungen vor raus, z.B. ein RCRSP oder Tendinosis
calcarea, so dass bereits geringe Kräfte zu einem Riss der Rotatorenmanschette führen.
Klinik:
-Bewegungsabhängige Schulterschmerzen – Painful arc
-Aktive Bewegungseinschränkung je nach Muskel
Diagnostik:
-Klinische Untersuchung
-Röntgen zur Beurteilung der Knochen und Verkalkungen
-MRT
-Sonographie
Klassifikation:
nach Snyder
lage der Ruptur:
-Klasse A: Artikularseitig
-Klasse B: Bursaseitig
-Klasse C: Vollständige Ruptur
nach Größe der Ruptur:
Grad 0 bis Grad IV von 0cm bis >3cm
Therapie:
Therapie konservativ
* Schonung, Sportkarenz aber keine Ruhigstellung
* Antiinflammatorische und analgetische Medikamente
* PT (graduiert: Symptommodifikation, Isometrie, funktionelles
Training)
Asymptomatische Patienten: konservativ
Operative Therapie
-Rekonstruktion der Rotatorenmanschette –> Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker)
-Defekte im Verlauf der Sehne – Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
Zusätzliche Maßnahmen der operativen Therapie
-Akromioplastik/subakromiale Dekompression
-Resektion degenerativer Anteile des ACG
-Ggf Muskeltransfer M.latissimus dorsi, M.pectoralis major
-Inverse Schulterprothese
Nachbehandlung: Ruhigstellung Abduktionskissen, passives Bewegen 30° AR, 90 °Abd, keine Adduktion, ab 7. Woche aktives Üben
Befund:
-Anamnese, wie, schmerz, vorerkrankungen, kennt die limitationen?
Dont’s:
-limitationen
-die rupturierte Sehne nicht auf Zug bringen
-Therapie:
in RL
-Atemübungen
-passives bewegen in erlaubten und schmerzfreie Bereich
in SL mit unterlagende Arm oder im Sitzen
-Scapula Mobi
-Massage, triggerpunktbehandlungen, PIR am Schulter, noch nich am Arm wenn der es noch nicht aktiv bewegen darf
-pro- und retraktion der Schulter (Erklärung und eventuell vor dem Spiegel es machen)
HA:
-aufrechte körperhaltung
-wenn der Patient die Schultern nach unten schiebt, entsteht ein größeres Gelenkspalt, das mehr platz für die Bicepssehne schafft
-pro-retraktion der Schulter
Humerusschaftfrakturen
Frakturen des Humerusschaftes sind selten (ca. 1% aller Frakturen)
Äthiopathogenese:
-Humerusschaftfrakturen werden durch direkte und indirekte
Gewalteinwirkung hervorgerufen. Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle und Stürze aus größerer Höhe führen über eine direkte Gewalteinwirkung vor allem zu Querfrakturen, kurzen Schrägfrakturen oder Mehrfragmentfrakturen.
-Beim Sturz auf die Hand werden vor allem bei älteren Menschen Torsionsfrakturen beobachtet.
Klasifikation:
AO
-12.A: Einfache Frakturen
-12.B: Keilfrakturen
-12.C: Komplexe Frakturen
Klinik:
-Starke Schmerzen, Funktionsverlust SG und EG
-Instabilität im Schaftbereich
-Krepitationen
-Schwellung
-Hämatom
-Eventuell Begleitverletzung: Schädigung des Nervus radialis, Ausfall der Dorsalextensoren, „Fallhand“, Sensibilitätsstörungen.
Diagnostik:
-Klinische Untersuchung
-DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität)
-Röntgen
Therapie:
-In vielen Fällen wird die Humerusschaftfraktur konservativ behandelt. Die Behandlung erfolgt durch die Anlage eines Gilchrist-Verbandes oder eines Oberarmgipses für ungefähr zwei Wochen, die von der Anlage eines Oberarm-Braces gefolgt wird.
-Eine Indikation für eine operative Behandlung besteht bei Schädigungen von Gefäßen und Nerven, bei offenen Frakturen mit Weichteilverletzungen, bei beidseitiger Fraktur, bei Interposition von Weichteilen in den Frakturspalt sowie bei Defektbrüchen.
-Die osteosynthetische Versorgung erfolgt durch eine Marknagelung (Verriegelungsnagel) oder durch eine Plattenosteosynthese. Bei offenen Frakturen oder bei polytraumatisierten Patienten wird häufig zunächst ein Fixateur externe angebracht.
Komplikationen:
-Radialisparese
-Pseudarthrose
AC-Gelenk Verletzungen
Definition:
Verletzungen des Akromioklavikulargelenks zählen bei jungen und aktiven Menschen zu den häufigsten Verletzungen der oberen Extremität. Es ist eine typische Sportverletzung. Männer sind 5 mal häufiger betroffen.
Synonyme: Schultereckgelenkssprengung, ACGSprengung,
ACG-Luxation
Pathogenese:
Direkter Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm (Motorrad-, Fahrradstürze) meist in adduzierter Position
Verletzungen der ACG:
-Lig. coracoclaviculare
-Lig. trapezoideum
-Lig. conoideum
-Lig. acromioclaviculare
Diagnostik:
-Anamnese, Sichtbefund: Prellmarken, Klavikulahochstand,
Klaviertastenphänomen, Dyskinesien scapulohumeraler Rhythmus
-Röntgen, dadurch Einteilung in die Rockwood-Klassifikation (in Röntgen sehe ich nicht die Ruptur der Bänder, aber die Fehlstellung des Klavikulas)
-bei Verdacht auf Begleitverletzungen: Sono, CT, MRT
Klassifikation
-Rockwood I – Zerrung der acromioclavicularen Bänder und der Kapsel ohne Mitbeteiligung der CC-Bänder, keine röntgenmorphologischen Veränderungen
-Rockwood II – Riss der AC-Bänder und Kapsel, Zerrung CC-Bänder ohne Kontinuitätsunterbrechung
-Rockwood III – Durchtrennung AC und CC Bänder
-Verletzungen vom Typ IV, V und VI haben gemein, dass die
gesamten passiven und aktiven Stabilisatoren des ACGelenks
zerstört sind. Die genaue Klassifikation richtet sich
weiter nach dem Ausmaß und der Art der Dislokation der
Klavikula gegenüber der Skapula.
Therapie - je nach Schweregrad
-Rockwood Typ I + II – konservative Therapie, Immobilisation durch Armschlinge oder Gilchrist 1 Woche, Analgetika, PT symptomadaptiert, Belastung frühestens nach 6 Wochen, bei Beschwerdepersistenz länger als 3 Monate – Therapiewechsel auf OP erwägen
-Rockwood Typ III – konservativ bei stabilem ACG, operativ bei
instabilem ACG
-Rockwood Typ IV – VI – operative Therapie
Clavikulafrakturen
sehr unterschiedlich zwischen Menschen, manche sehr dünn, manchmal sehr Kräftig, dickes Knochen
Pathogenese:
-Stürze –> indirekte Gewalteinwirkung, Sturz auf die ausgestreckte Hand, Sturz auf die Schulter – # meist mittleres Drittel, tritt häufiger bei Kindern auf
-Direkte Gewalteinwirkung – Schlag von oben auf den Schultergürtel – # meist laterales Drittel, häufiger bei Erwachsenen (Rugby, Judo)
-Geburtstrauma, 1-2% aller Neugeborenen
Klasifikation:
nach AO
-15-A: mediale drittel
-15-B: mittlere drittel
-15-C: laterale drittel
Diagnostik
-Anamnese, Sichtbefund
-Schmerzen bei Bewegungen des Armes
-Druckschmerzhafte Schwellung, Hämatom
-Krepitation, sichtbare Dislokation
-Röntgen in 2 Ebenen, CT bei besonderen Indikationen
-Neurovaskuläre Begleitverletzung? Peripherer DMS-Status (Durchblutung, Motorik, Sensibilität)
Therapie
Konservativ bei nicht dislozierten, geschlossenen Frakturen – Gilchrist-Verband 7 Tage, Rucksackverband engt häufig axilläre Strukturen ein, wenn, dann für 4 Wochen, bei lateralen Frakturen auch Desault-Verband, PT ohne Elevation
für 6 Wochen
Operativ – offene Frakturen, immer häufiger auch bei geschlossenen, dislozierten Frakturen, junge Menschen innerhalb der ersten 3 Tage
-Plattenosteosynthese (invasiv)
-elastische intramedulläre Nagelung (TENTitanium Elastic Nails)
Absolute OP-Indikationen: Gefäß- und
Nervenverletzungen, offene Frakturen,
gelenknahe Frakturen, Luxationsfrakturen
Komplikationen/Spätfolgen
-Durch massive Kallusbildung können sowohl die A. subclavia als auch der Plexus brachialis beeinträchtigt werden. TOS – Neurovaskuläres Engpass-Syndrom bei dem es zur Kompression der A. subclavia, V. subclavia und/oder des Plexus brachialis kommen kann. (Pulse?Motorik?Sensorik?)
-Einblutung in M. sternogleidomasoideus, Fibrosierung des Hämatoms mit anschließendem Elastizitäts“verlust“.
-50% haben begleitend Rippenfrakturen
Omarthrose
Definition:
Umbau der Gelenkknorpel des Glenohumeralgelenks, der mit
mehr oder minder starken Schmerzen einhergeht.
Epidemiologie und Ätiologie:
Die Omarthrose ist weniger häufig als die Arthrose an Hüftund Kniegelenk, da es sich bei der Schulter um kein
gewichttragendes Gelenk handelt.
Ursachen:
Am häufigsten ist die idiopathische Omarthrose. Eine Arthrose kann sich auch nach Verletzungen (z. B. Humeruskopffraktur mit Kopfnekrose) und bei chronischer Schulterinstabilität aufgrund des Knorpelschadens bei den Luxationen bilden. Auch im Endstadium von Rotatorenmanschettendefekten kommt es zur Omarthrose. Dann ist auch der Raum zwischen Akromion und Humeruskopf von der Degeneration betroffen, was als Rotatorendefekt-Arthropathie bezeichnet wird.
-Arthrose ist eine Erkrankung des gesamten Gelenks, mit strukturellen Veränderungen des Gelenkknorpels, des subchondralen Knochens, der Ligamente, der Kapsel, der synovialen Membran und der periartikulären Muskulatur.
-Risiko Faktoren: Trauma, Malaligment –Fehlstellungen UEX, mechanische Überlastung (Kraftdefizit), Alter, Übergewicht, metabolisches Syndrom, genetische Faktoren, weibliches
Geschlecht
-Veränderungen: Membrana Synovialis-Entzündung, Angiogenese, Nerve damage/growth, Knorpel-Degeneration, Ausschüttung von Entzündungsmediatoren (NO), Einsprossen von Nervenendigungen vom subchondralen Knochen in den umgebauten Knorpel, Bildung von Osteophyten, Sklerose am Knochen, Knochenmarkläsion und Ödeme (Low Grad Inflammation?)
-Es herrscht ein Zusammenhang zwischen Arthrose und arthriosklerose-bezogenen Krankheiten. (Fettstoffwechsel, Immunsystem?)
Klinik:
Stadium 1 – Schmerz nach Belastung, nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der betroffenen Seite
Stadium 2 – Schmerz bei der Belastung, Anlaufschmerz
Stadium 3 – Ruheschmerz
-Bewegungseinschränkung aktiv und passiv, Ausweichbewegungen über den Schultergürtel
-Muskelatrophien
-Druckschmerzempfindlichkeit
-Krepitationen
Diagnostik
-Anamnese, Inspektion, Palpation, Funktionsprüfung
-Bildgebung Röntgen:
Ausschlaggebend ist das Röntgenbild, auf dem sich die typischen Arthrosezeichen finden: Gelenkspaltverschmälerung, Verdichtung des
gelenknahen Knochens (subchondrale Sklerosierung) Osteophyten (insbesondere am unteren Ende der Gelenkfläche des Humeruskopfs), gelegentlich auch subchondrale Zysten im Humeruskopf oder im Glenoid.
Nur gelegentlich erfolgt eine weiterführende Computertomografie, z. B. um vor einer Operation die Knochenverhältnisse am Glenoid (als Knochenlager für die Glenoidkomponente der Prothese) besser beurteilen zu können.
Konservative Therapie:
Sie erfolgt mit oralen und lokalen nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie lokalen Maßnahmen zur Entzündungshemmung und Physiotherapie. (Edukation, Bewegung, Gewichtsabnahme)
Operative Therapie:
-Bei Nichterfolg der konservativen Therapie und ausgeprägten Beschwerden wird eine Endoprothese implantiert. Dabei wird der Humeruskopf ersetzt, meist durch einen Metallkopf, der fest mit einem einzementierten oder zementfrei implantierten Metallschaft verbunden ist. Das Glenoid kann durch eine Polyäthylenkomponente ersetzt werden, die einzementiert wird. Die Überlebensrate der
Implantate nach 15 Jahren beträgt etwa 90 %. Prognose nach operativer Therapie
-Bei der Omarthrose kann mit einer Endoprothese meist eine gute Wiederherstellung der Schulterfunktion erreicht werden.
PT:
-Seil auf Kopfhöhe hängen, mit beide Hände greifen und mit gestreckten Arme in die Flex ex gehen (abwechselnd)
Endoprothetik des Schultergelenkes
Schultertotalendoprothetische Versorgung. Der Glenoidersatz
besteht aus Polyäthylen und ist somit im Röntgenbild nicht
kontrastgebend. (Ca. 20.000 – 25.000 jährlich in Deutschland, 160.000 Kniegelenk, 210.000 Hüftgelenk)
Indikationen:
Frakturen des Proximalen Humerus:
* Nicht ausreichend reponierbare Dislokation
* Länger zurückliegende Luxationsfrakturen
* Pathologische Frakturen und Kontraindikationen für Osteosynthese
* Hohes Patientenalter
* Mehrfragmentfrakturen
* Humeruskopfnekrose
* Fehlgeschlagene Osteosynthese
Fortgeschrittenes Stadium der Omarthrose
Rheumatoide Arthritis
Nekrotische Rotatorenmanschettenrupturen
Verfahren
-Hemiprothesen – alleiniger Ersatz des Humeruskopfes bei jüngeren Patienten, schlechtes Outcome bei dislozierten Tuberkeln und funktionsloser Rotatorenmanschette, gestielt oder schaftlos
-Totalendoprothese - Ersatz des Humerus und glenoidaler Anteile des Art. glenohumeralis, meist mit einem längeren Anker im Humerus (Stabilität). Beide Anteile können verbunden sein.
-Inverse Endoprothese – kompletter Gelenkersatz mit Umkehrung der anatomischen Verhältnisse – bei begleitender Ruptur der Rotatorenmanschette, rezividierender Luxation der Hemiprothese, bei älteren Patienten – vergleichsweiser invasiver Eingriff
Materialien: Metalle (Titan oder Chrom-Kobalt-Legierung, sehr harte Kunststoffe (Polymere) und Keramik
Fixierung: Zementfrei, zementiert, Schrauben
Komplikationen
-Lockerung, und Instabilität der Prothese
-Subluxation oder Luxation
-Risse oder Frakturen im Knochen
-aseptische Lockerung des Zements am Glenoid oder Humerus
-Rotatorenmanschettenrupturen
-M. deltoideus-Dysfunktion: ältere OP-Techniken mussten für den Gelenkzugang den Muskel entfernen (aber nicht mehr üblich)
-Nervenschädigung
-Infektionen, Lungenembolien
-Postoperative Bewegungseinschränkungen, Schultersteife
Nachbehandlung
-Postoperative Ruhigstellung des Gelenkes, Gilchristverband
-Außenrotationseinschränkung je nach OP-Verlauf
-Pendelübungen in der Frontalebene
-Bis 3 Woche post-OP: Passive Mobilisation ohne forcierte Abd und limitierte AR, Flex bis 90°
-4.-6. Woche – aktiv assistive Mobilisation des Gelenkes
-Ab 7. Woche ansteigende Kräftigung
-PT 4-6 Monate post-OP
-Bei inversen Prothesen – Lagerung auf einem Abduktionskissen, aktive Mobi erst ab 6. Woche
Prognose:
-Rehabilitation nach einer Schulter Prothese ca. 12-24 Monate, die Prothese reduziert zwar gut die Schmerzen, aber aufgrund der hohen Komplexität und Beweglichkeit der Schulter gibt es deutliche Einschränkungen gegenüber der gesunden Schulter.
-ein Bewegungsausmaß über die Horizontalebene (bis zu 140 Grad Flexion bei Arthrose-Patienten) ist realistisch, allerdings nun schmerzfrei, schwere Überkopfarbeiten vermeiden
-Geeignete Sportarten: Walking, Nordic-Walking, Jogging, Wandern, Radfahren, Schwimmen, Ski- Langlauf, Tennis, alpiner Skilauf und Tanzen
-Eine Schulterprothese muss gegebenenfalls nach ca. 10 – 15 Jahren gewechselt werden.
Impingement-Syndrom/RCRSP
Definition:
-PHS – Periarthritis humeroscapularis - ist eine unpräzise
Sammelbezeichnung für meist schmerzhafte degenerative
Veränderungen mit Bewegungseinschränkung im Bereich des
Schultergürtels und -gelenkes.
-Impingement-Syndrom/Subacromiales Impingement Syndrom, (impinge = auftreffen), ein Engpasssyndrom, das u.a. durch Einklemmung der Rotatorenmanschettensehnen unter dem Akromion hervorgerufen wird. Es führt bei Elevation, Abd kombiniert mit IR/AR des Humerus zu starken Schulterschmerzen.
(Rotatorenmanschetten bezogene Schulterschmerz ist heutzutage oft benutzt)
-Die Enge selbst ist häufig symptomfrei und somit nicht das alleinige Problem
-Differenzierung zwischen den Anteilen der RM, Bursa und knöchernen Engen bzw. Spornen häufig nicht möglich
Subacromiales Impingement = RCRSP
Rotatorenmanschetten-assoziierter Schulterschmerz beinhaltet:
-Rotatorenmanschetten-Tendopathie (Supraspinatussyndrom)
-RM-Tendinitis
-subacromiale Bursitis
-Schulterimpingement – (Schmerzhafter Verschleiß der zwischen Humeruskopf und Akromion gelegenen Strukturen durch „Anschlagen“ bzw. „Anstoßen“ (engl.: „to impinge“) des Humeruskopfes gegen das Akromion. Betroffen sein können: die Sehnen der Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne sowie die Bursa subacromialis.)
For those diagnosed with RCRSP one aim of treatment is to achieve symptom free shoulder movement and function.
Risikofaktoren:
-Alter > 50 Jahre (hat nicht physiologisch was mit dem Alter zu tuen, sondern mit Bewegungsmangel)
-Vorherige Schulterverletzungen
-Systemerkrankungen: Diabetes (gefäßwände kaputt –> Bewegungsapparat problematik), RR ↑, Arthrose
-Schulterinstabilität
-Wiederholende Überkopfarbeiten > 90°, hohe Frequenz der
Arbeit, hohe Kräfte während der Arbeit
-Begünstigende Faktoren: Arbeitsunzufriedenheit, Mobbing,
Krafttraining, Schwimmen, niedrige Unterstützung durch
Kollegen oder Familie, geringe Selbstwirksamkeit, innere
Glaubenssätze ( auf den Sprachgebrauch achten!)
Ursachen:
-Einengung des Subacromialen Raums durch Formvarianten des Akromions, ein Akromionsporn oder Osteophyten bei einer Arthrose des Akromioklavikulargelenkes
-Bursitis subacromialis
-Tendinose, Tendinitis oder Riss der RM
-Kalkdepot in der RM
-Tendinose/itits lange Bicepssehne
-Kranialisation des Humeruskopfes
Entstehungsmechanismus:
Die Funktionsstörung der Rotatorenmanschette bewirkt folgendes: Der Humeruskopf wird beim Anheben des Arms nicht mehr auf dem Glenoid zentriert, die Rotatorenmanschette gleicht die nach oben, gegen das Akromion gerichtete Kraft nicht mehr aus. Auf diese Weise entsteht eine erhebliche Kraft gegen das Akromion. Die zwischen Humeruskopf und Akromion gelegenen Strukturen, v. a. Supra- und Infraspinatussehne, aber auch die lange Bizepssehne sowie die Bursa subacromialis geraten unter
Druck und nehmen Schaden. Dies kann sich bis zum partiellen oder kompletten Riss der Rotatorenmanschette fortsetzen. Es kommt zu einem Circulus vitiosus: Zunächst entsteht durch das andauernde Impingement ein Defekt an der Rotatorenmanschette. Diese kann den Humeruskopf
zunehmend schlechter auf dem Glenoid zentrieren. Infolgedessen nimmt auch das Impingement zwischen Humeruskopf und Akromion weiter zu.
Klinik:
-Schmerzen bei Abduktion, Painful arc (Bei Abduktion über 120 Grad wird der subakromiale Raum durch Tiefertreten des Humeruskopfes wieder erweitert) bei Belastung, aber auch in Ruhe, später nachts, passive Bewegungen lösen weniger Schmerz aus
-Bewegungseinschränkung, Kraft- und Funktionsverlust
-Atrophie M. infraspinatis und M. supraspinatus
-Evtl. Instabilitätsgefühl
Diagnostik
-Röntgen
-Sonographie
-MRT
-Diagnostische Infiltration mit einem Lokalanästhetikums
Stadien
-Stadium I: Ödem und Einblutung in das Sehnengewebe
-Stadium II: Fibrose und Tendinitis im Sehnengewebe
-Stadium III: Partieller oder kompletter Riss der Rotatorenmanschette mit Osteophytenbildung an der Unterkante des Akromions. (Im Spätstadium Höhertreten des Humeruskopfes.)
Konservative Therapie
-nichtsteroidalen Antiphlogistika, topisch und oral
-PT
-Kortisoninjektionen in die Bursa subacromialis (kortison mach am Ende das Bindegewebe schwacher, eher schröder)
Operative Therapie
-Akromioplastik - arthroskopische subakromiale Dekompression: Mit arthroskopischen Instrumenten (Shaver, Fräse) werden dabei die Unterfläche des Akromions geglättet, der Vorderrand des Akromions entfernt und das Lig. coracoacromiale durchtrennt
Tendinosis calcarea (Synonyme: Kalkschulter, Peritendinitis
calcarea, Periarthropathia humeroscapularis
calcarea)
Definition:
Unter einer Tendinosis calcarea versteht man die Einlagerung von Kalkherden in eine Sehne, die zu Schmerzen führt. Sie ist
eine degenerative Veränderung des fibroossären Übergangs und eine Manifestation der Hydroxylapatit-Ablagerungskrankheit (HADD).
Symptome:
Symptomfreiheit, Zufallsbefunde
-Bewegungseinschränkung Elevation
-Schmerzen, vor allem bei Einbruch eines Kalkherdes in die Bursa
-Bei aktiver Entzündung: Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa
Diagnostik: Röntgen
Stadien
1. Präkalzifizierende Phase: Metaplasie von Tendinozyten zu
Chondrozyten, fehlende oder nur leichte Schmerzen
2. Kalzifizierende Phase: In der Resorptionsphase starke Schmerzen mit Gefahr der Bursitis calcarea aufgrund intratendinöser Druckerhöhung
3. Postkalzifizierende Phase. Reparationsphase, Ausheilung bei 70% der Patienten
Therapie
Konservativ mittels NSAR, lokale Wärme, PT, Stoßwellentherapie (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie-wird auch gegen Gallensteine etc. genutzt)
Operativ:
-Medical Needling (Unter Betäubung und Bildkontrolle
wird eine Kanüle in den „Kalkherd“ vorgeschoben.
Durch Perforation, Aspiration und Lavage kann der Kalk
entfernt werden.
-Arthroskopie
Frozen Shoulder
Synonyme: fibröse Schultersteife, adhäsive Kapsulitis, adhäsives Subacromialsyndrom, schmerzhafte Schultersteife
Definition: Die Frozen Shoulder ist eine Erkrankung des
Schultergelenkes die durch massiven Schmerz, eine passive
und aktive Hypomobilität und einer unauffälligen Bildgebung
charakterisiert ist.
Betroffen sind Patienten zwischen 40 und 60 Jahren, Frauen häufiger als Männer. Bei ¼ der Patienten sind beide Schultern befallen, meist nacheinander.
Einteilung
-Primär – die zugrunde liegende Ätiologie ist unbekannt
-Sekundär – Assoziationen zu posttraumatischen Erkrankungen des GHG, SCG, ACG oder des Humeruses, RMSRupturen, cervicale Radikulopathien, metabolische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen,
neurogen-Mb. Parkinson
Verlauf
-Stadium I (Freezing Phase): Schmerzen, insbesondere nachts, stehen im Vordergrund; keine wesentliche Bewegungseinschränkung.
-Stadium II (Frozen Phase): Schmerzen lassen nach, passive und aktive Bewegungseinschränkung stehen im Vordergrund.
-Stadium III (Thawing Phase): Auflösung der Bewegungseinschränkung und Abklingen der Schmerzen.
Diagnostik
-Klinische Untersuchung
-MRT evtl. Kapselverdickung, Signalveränderung durch Entzündung.
Aufklärung über Phasenverlauf!
Therapie
-Konservativ – NSAR, Kortisoninjektionen, PT
-Operativ – Narkosemobilisation, Kapselrelease
Behandlungsmethode und Evidenzniveau:
-Edukation (moderate Evidenz)
-Mobilisation (geringe - starke Evidenz; hängt ab vom Irritationsgrad)
-Training (moderate - starke Evidenz)
hohe Irritation:
-scmerzfreie aktiv-assistive Mobilisation
-Training: aROM, PNF, aerobes Training
-Kortisoninjektion (starke Evidenz), Paracetamol und NSAIDs (beides nur geringe Evidenz)
moderate Irritation:
-Mobilisation Richtung Bewegungsende mit geringes Intensität
-Training: Übungen in alle Bewegungsrichtungen, Koordinaitonstraining, PNF, aerobes Training
geringe Irritation:
-Mobilisation am Bewegungsende mit zunehmender Dauer
-Training: Bewegungsmuster Schultergürtel harmonisieren, häufiges Dehnen am Bewegungsende, Koordinationstraining, PNF
SLAP-Pathologien des labrobizipitalen Komplexes und der langen Bizepssehne
Die SLAP-Läsion bezeichnet eine Schädigung des oberen Labrum glenoidale am Ursprung der langen Bizepssehne.
SLAP steht als Akronym für die Lokalisation der Läsion:
Superiores Labrum von anterior nach posterior
Chronischer Mechanismus: Überkopfsportler, Zugkräfte in der Wurfphase, die wiederholt ausgeführt werden, führen zu einer Überlastung
Akuter Mechanismus: auf die Überlastung kommt ein Sturz auf die ausgestreckte Hand dazu
Klasifikation nach Snyder:
-Typ I: Degenerative Veränderung des superioren Labrums
-Typ II: Abriss des Bizepsankers vom superioren Glenoid
-Typ III: Einriss des Labrum glenoidale, bei ansonsten intaktem Bizepssanker
-Typ IV: Riss des superioren Labrums mit Beteiligung der Bizepssehne
Diagnostik:
Anamnese!
-Schmerz zwischen akromioklavikulären und coracoidalen Processus
-Unbestimmte Schulterschmerzen bei Überkopfbewegungen
-Nachtschmerzen
-Schmerzen bei Überkopfaktivitäten
-Gefühl der Instabilität (kein Zusammenhang mit isolierten SLAP-Läsionen)
-Gefühl von Knallen oder Klicken (keine alleiniges Kriterium)
-Keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen beobachtbarer Skapuladyskinesis und Schulterschmerzen
-MRT mit intraartikulärem Kontrastmittel
-Arthroskopie
Theapie
-Schmerzdämpfung (NSAR)
-OP nur nach 3-6 monatiger therapieresistenter konservativen Therapie
-Beseitigung Defizite ROM, Kraft, Ausdauer, neuromuskuläre Kontrolle der Schulter
-Operativ: Bizeps-Anker (arthroskopische Verankerung der Bicepssehne), Debridement des Labrums, evtl. Bizeps-Tenodese
Angepasste Physiotherapie an die Wundheilungsphasen!
(Entzündungsphase bei Knorpelverletzungen bis 5 Tage, Proliferation bis 10. Woche, Umbauphase ab 11. Woche)
Ziele:
-Schmerzlinderung
-Verbesserung Gelenkbeweglichkeit
-Zentrierung Humeruskopf und Skapulasetting
-Aktivierung selten genutzter Muskelgruppen, Krafttraining
Bei nicht adäquaten Trauma > Verbesserung der Trophik in der Region > vegetative Umstellung > Ernährungsberatung > Verhaltensanpassung
