Kniegelenk Flashcards
Osteochondro–(nekro-) sen
“Osteochondrosis dissecans (OCD)”
Definition:
Aseptische Knochen-Knorpel-Nekrose, die überwiegend die mediale Femurkondyle betrifft.
Pathogenese:
Die Ursache ist unbekannt.
Die Erkrankung beginnt meist bei Jugendlichen, wird jedoch häufig erst erheblich später bemerkt.
Mögliche Ursachen können Mikro- oder Makrotraumata sowie Ischämie (Vaskularisationsstörung)
Klinik:
Belastungsschmerzen
Diagnostik:
Röntgenuntersuchung
Klassifikation:
Man unterscheidet folgende Stadien:
I: Knochennekrose ohne Beteiligung des Knorpels und ohne Abgrenzung zum umgebenden Knochen
II: Knochennekrose mit Erweichung des zugehörigen Gelenkknorpels und Abgrenzung zum umgebenden Knochen durch Sklerosesaum
III: von dem umgebenden Knochen abgetrenntes Knorpel-Knochen-Fragment, das in seinem Bett verbleibt
IV: frei im Gelenk befindliches Knochen-Knorpel-Fragment (Gelenkmaus) mit zugehörigem Defekt in der Gelenkfläche.
Therapie:
Operative Therapie
Stadium I: Bei intaktem Gelenkknorpel wird die Femurkondyle zusätzlich zur Arthroskopie retrograd (d. h. von außerhalb des Gelenks) angebohrt, so dass der intakte Gelenkknorpel nicht tangiert werden muss. Durch die Bohrkanäle kann die Blutversorgung des nekrotischen
Anteils der Kondyle verbessert werden.
Stadium II: Bei erkranktem Gelenkknorpel erfolgt die Anbohrung arthroskopisch anterograd, d. h. durch den ohnehin geschädigten Knorpel hindurch.
Stadium III und IV: Losgelöste Fragmente werden, wenn sie groß genug sind, in ihrem Bett refixiert, wozu insbesondere
Schrauben und resorbierbare Plastikstifte verwendet werden. Bei unzureichender Größe werden die Knochen-Knorpel-Fragmente entfernt.
Komplikationen:
Mb. Osgood-Schlatter (Osteochondrosis deformans juvenilis der Tuberositas tibiae)
Definition:
aseptische Osteochondrose der knorpeligen Tibia, die zu einer Ossifikationsstörung oder zur Ablösung von freien Knochenfragmenten führen kann.
Pathogenese:
Betroffen sind vor allem Kinder bzw. Jugendliche männlichen Geschlechts zwischen dem 10. und 15. Lebensjahr sowie Sportler.
Eine mangelnde Balance zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knorpelgewebes wird als wahrscheinliche Ursache der Erkrankung angesehen
Die Apophyse der Tibia wird durch die mechanische Belastung auf Dauer überlastet, wodurch die Ossifikation gestört wird. An der Insertionsstelle des Ligamentum patellae, die in der Nähe der Ossifikationsfront liegt, verdickt sich die Tuberositas tibiae (insertionsstelle der lig. Patellae an der Tibia) mit Ausbildung einer Prominenz.
Klinik:
Im Frühstadium klagen die Patienten bereits über belastungsabhängige Schmerzen an der Tuberositas tibiae. Die Schienbeinrauhigkeit ist bei der klinischen Untersuchung druckdolent.
Diagnostik:
Die Röntgenuntersuchung verifiziert die Verdachtsdiagnose, die nachgewiesenen Strukturauflockerungen und freie Ossikel sind charakteristisch.
Klassifikation:
Therapie:
Oberste Priorität hat die Entlastung des Kniegelenks: in frühen Stadien ist eine Schulsportbefreiung ausreichend, bei fortgeschrittenen Veränderungen wird eine Orthese oder Unterarmgehstützen verordnet.
In chronischen Fällen, die sich unter konservativer Therapie nicht bessern, kann operativ vorgegangen werden. Das Skelettwachstum sollte dazu abgeschlossen sein. Der Eingriff zielt auf die operative Entfernung aller freien, intratendinösen Ossikel, die in der Regel zu einem Symptomrückgang führt.
Komplikationen:
Kreuzbandläsionen
Definition:
teilweise oder vollständige Kontinuitätsunterbrechung, d.h. einen Riss, in der Faserstruktur des vorderen (VKB) oder hinteren Kreuzbands (HKB).
Pathogenese:
das vordere Kreuzband (VK) reißt meist durch ein Rotationstrauma. Beim “Unhappy Triad” zusätzlich Innenbandruptur und Innenmeniskusriss.
Die seltenere Verletzung des hinteren Kreuzbandes (HK) tritt nach Translationstrauma auf.
Klinik:
In der Akutphase Schmerzen, Schwellung mit Ergussbildung und Bewegungseinschränkung. Nach verheilter Ruptur Schmerzen nach länger Belastung, Instabilität des Kniegelenks und Giving-way-Phänomen.
Diagnostik:
Eine vordere Kreuzbandruptur kann mit dem sogenannten Lachman-Test schnell und sicher diagostiziert werden. Weitere klinische Untersuchungsmethoden sind der Schubladentest und (seltener) der Pivot-Shift-Test.
Klassifikation:
Therapie:
Die Therapie kann je nach Indikation sowohl konservativ als auch chirurgisch (minimalinvasiv mittels Arthroskopie) erfolgen.
Konservativ: Oft kann eine ausreichende Stabilität in 6 Wochen erreicht werden durch:
Physiotherapeutischen Muskelaufbau
Schienung mittels Orthese (Knie-Brace)
operativ:
-Kreuzbandnaht
-Kreuzbandplastik: Transplante mittleres Patellarsehnendrittel, Semitendinosus/Gracilis-Sehne oder Quadricepssehne
Komplikationen:
Kniegelenksarthrose.
Kollateralbandläsionen
Definition:
Distorsion oder eine Ruptur der Kollateralbänder des Kniegelenks
Pathogenese:
Die hauptsächliche Traumakomponente ist der Vlagusstress (Innenband) oder der Varusstress (Außenband)
Klinik:
meist Instabilität (“giving-way”), das “Vertrauen” in das Kniegelenk fehlt. Belastungsscmerzen. Eine Schwellung ist in der Regel nicht zu beobachten.
Diagnostik:
-Klinische Untersuchung
Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeigt sich je nach Lokalisation der Verletzung eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der medialen bzw. lateralen Femurkondyle.
Bei der Valgusbelastung werden bei einer medialen Kollateralbanddistorsion nur Schmerzen angegeben, bei einer Ruptur lässt sich das Kniegelenk nach medial aufklappen. Die Varusbelastung ergibt eine laterale Aufklappbarkeit bei einer Ruptur des Bandes.
-Bildgebung
Um knöcherne Verletzungen auszuschließen, wird eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen angefertigt.
Klassifikation:
Grad 1: Mikroskopische Strukturveränderung
Grad 2: Makroskopische erkennbare Teilruptur
Grad 3: Kompletter Riss des Bandes
Therapie:
inkomplette Innenbandverletzungen mit geringer Aufklappbarkeit können konservativ behandelt werden. Bei ausgeprägten Instabilitäten wird eine achsenstabilisierende Knieorthese eingesetzt. Verletzungen der lateralen Strukturen müssen in der Regel operativ rekonstruiert werden
Komplikationen:
Meniskusläsionen
Definition:
Unter einer Meniskusläsion bzw. einem Meniskusriss versteht man eine Verletzung des Innen- oder Außenmeniskus.
Pathogenese:
Meniskusläsionen können degenerativ oder traumatisch bedingt sein.
Degenerative Veränderungen im Bereich der Menisken setzen ungefähr mit dem 40. Lebensjahr ein und können zu spontanen Rissen oder auch zu Rissen durch geringe Gewalteinwirkung führen.
Traumatisch bedingte Meniskusläsionen betreffen vor allem junge Menschen. Eine Rotationsbewegung in Kombination mit einer axialen Belastung verursacht Risse im Meniskus. Aufgrund der geringeren Beweglichkeit des Innenmeniskus ist dieser häufiger als der Außenmeniskus von Verletzungen betroffen. Man spricht von einer Unhappy Triad, wenn die Innenmeniskusverletzung in Kombination mit einer Ruptur des Innenbandes und des vorderen Kreuzbandes auftritt.
Klinik:
Bei einem akuten Meniskusriss verspürt der betroffene Patient plötzlich Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen auftreten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt ist möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führt zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener (nicht mehr vorhanden) Beuge- und Streckfähigkeit.
Diagnostik:
Anamnese und Klinik können auf die Diagnose hinweisen. Bei der Palpation zeigt sich eine Druckschmerzhaftigkeit über dem betroffenen Gelenkspalt. Eventuell ist ein Gelenkerguss zu tasten.
Bei Verdacht auf eine Meniskusläsion sollten die Meniskuszeichen überprüft werden. Dazu gehören:
-Steinmann-I-Zeichen: Schmerzen bei Außenrotation, wenn eine Innenmeniskusläsion vorliegt bzw. Schmerzen bei Innenrotation, wenn der Außenmeniskus verletzt wurde.
-Steinmann-II-Zeichen: Ein bei der Palpation des Gelenkspalts auftretender Schmerz wandert bei Beugung im Kniegelenk nach dorsal
-Payr-Zeichen: Bei einer Läsion des Innenmeniskus führt der Druck auf den medialen Gelenkspalt zu Schmerzen, wenn der Patient im Schneidersitz sitzt.
-Apley-Test: Bei dieser Untersuchung liegt der Patient auf dem Bauch, im Kniegelenk erfolgt eine Beugung von neunzig Grad. Durch Druck auf die Fußsohle und gleichzeitiger Innenrotation bzw. Außenrotation werden bei Meniskusläsionen Schmerzen angegeben.
-McMurray-Test: Der Patient liegt auf dem Rücken. Der Untersucher hält das gebeugte Knie fest und palpiert den Gelenkspalt, während das Bein außenrotiert ist. Dann wird das Bein langsam gestreckt. Schmerzen oder ein hörbares Klicken sprechen für eine Schädigung des medialen Meniskus.
-Böhler-Zeichen: Schmerzhafter Varusstress bzw. Valgusstress. Bei gestrecktem Kniegelenk wird der Unterschenkel durch den Untersucher adduziert und abduziert. Schmerzen bei der Adduktion weisen auf Schäden des Innenmeniskus (Meniscus medialis) oder des lateralen Seitenbandes (LCL) hin, entsprechend Gegensätzliches gilt für die Abduktion.
Klassifikation:
Bei der Meniskusläsion kann man zwischen einer einfachen Quetschung (Kontusion) und verschiedenen Rissformen unterscheiden.
-Radiärriss: Der Radiärriss zieht vom Innenrand entlang des Meniskusradius nach außen. Er wird auch als Lappenriss bezeichnet, wenn er nach einer Biegung parallel zum Innenrand verläuft.
-Korbhenkelriss: Beim Korbhenkelriss verläuft die Risslinie längs durch den Meniskus - parallel zu der Hauptrichtung der Fasern. Eine Verbindung zum Innenrand besteht nicht. Das vordere und hintere Ende des Faserfragmentes hält Anschluss zum Rest des Meniskus. Der freie Rand kann jedoch in den Gelenkspalt dislozieren und dadurch Beschwerden verursachen.
-Horizontalriss: Hier zeigt sich ein horizontaler Rissverlauf.
Therapie:
Basisnahe Risse werden beim jüngeren Menschen genäht. Ansonsten erfolgt die partielle Abtragung. Die totale Meniskusresektion erfolgt nur bei ausgedehnten Verletzungen
Komplikationen:
Das Ausmaß der Meniskektomie (entfernung des gesamtes Meniskus) bzw. der Erfolg der Naht bestimmen die Prognose. Häufig müssen sportliche Aktivitäten nach einer Meniskusverletzung reduziert werden. Bei ausgeprägter Meniskektomie entwickelt sich rasch eine Gonarthrose.
Parapetallares Schmerzsyndrom
Definition:
Pathogenese:
Mechanische überbelastung führt zur Reizung der an der Patella insirierenden Strukturen. Diese Überbelastung erklärt die Häufung der Beschwerden bei Sportlern und bei in Kniebeugung arbeitenden Personen
Klinik:
Belastungsabhängige Schmerzen im ventralen Bereich des Kniegelenkes, insbesondere nach Kniebeugung. Druckschmerz an der Peripherie der Kniescheibe, der auch durch Anspannung der Quadricepsmuskulatur ausgelöst werden kann
Diagnostik:
Klassifikation:
Therapie:
Entlastung, Ruhigstellung, Physiotherapie sowie Infiltrationstherapie. Weitergehende Maßnahmen sind nicht indiziert
Komplikationen:
Patellarsehnen
Definition:
Pathogenese:
Klinik:
Diagnostik:
Klassifikation:
Therapie:
Komplikationen:
Tibiakopffrakturen
Definition:
ist ein Knochenbruch (Fraktur) des Schienbeins (Tibia) im Bereich des Schienbeinkopfes (Caput tibiae).
Pathogenese:
Die Tibiakopffraktur ereignet sich meist durch ein Trauma. In der Regel liegt dabei ein Sturz aus großer Höhe auf das Bein vor. Ansonsten kann auch eine direkte Gewalteinwirkung auf das Kniegelenk selbst, z.B. bei schweren Autounfällen durch den Anprall unter dem Armaturenbrett, die Ursache sein.
Klinik:
enorme Schwellung mit Hämatom. Die Bewegung im Kniegelenk ist schmerzhaft eingeschränkt bis unmöglich. Auch bei einfacher Palpation haben die Patienten Schmerzen.
Diagnostik:
Bildgebung: Das Kniegelenk wird in 2 Ebenen geröntgt. Um ganz sicherzugehen oder auch, um die Operation bei Impressionsfrakturen vorzubereiten, bietet sich zusätzlich ein CT an.
Klassifikation:
-extraartikulär
-partiell artikulär
-komplette Gelenkbrüche
Therapie:
-konservativ:
Bei nicht-dislozierten Spaltbrüchen lässt man das Bein für einen Monat in einer Gipsschiene. Mit anschließender Physiotherapie kann das Bein nach 8 bis 12 Wochen wieder voll belastet werden.
Die Kniegelenspunktion bei Hämarthros ist auch therapeutisch wichtig.
-operativ:
einfache Frakturen können meist mit nicht winkelstabilen Implantaten oder Schrauben versorgt werden. Komplizierte Frakturen benötigen meist ein winkelstabiles Implantat bzw. eine Doppelplattenosteosynthese
Komplikationen:
-Arthrose durch nicht exakte Reposition der Gelenkfläche
-Die Fibulaköpfchenfraktur kann begleitend auftreten unter Mitbeschädigung des Nervus fibularis
-Kompartmentsyndrom
-Knorpelschäden
Patellaluxation
Definition:
Verrenkung der Kniescheibe, vor allem nach lateral.
Pathogenese:
Eine Patellaluxation kann traumatisch bedingt sein, man spricht in diesem Fall auch von der akuten traumatischen Luxation. Ursächlich sind dabei vor allem Verdrehunfälle beim Sport.
In der Regel führt eine Innenrotation des Femurs zur Luxation, wenn gleichzeitig die Tibia in Außenrotation fixiert ist. Der Musculus quadriceps femoris zieht die Patella bei Extension nach lateral, was zu einem Zerreißen des medialen Retinaculums und zur Luxation führt.
Klinik:
Vor allem bei schlanken Menschen lässt sich die Verschiebung der Patella nach lateral deutlich erkennen. Es besteht ein Streckdefizit. Der laterale Kondylus des Femurs und das mediale Retinaculum sind druckschmerzhaft. Häufig besteht ein Gelenkerguss.
Begleitende Abscherfrakturen im Bereich der Patella oder des lateralen Gleitlagers des Femurs sind möglich, werden jedoch eher selten beobachtet.
Diagnostik:
Anamnese und Klinik weisen auf die Diagnose hin. Anhand von Röntgenbildern in zwei Ebenen sowie anhand von Patella-Défilée-Aufnahmen kann die Diagnose gesichert werden. Auf begleitende Abscherfrakturen sollte geachtet werden.
Klassifikation:
-angeborene
-habituell
-posttraumatisch
Therapie:
Die Therapie besteht in der Reposition. Dabei wird die Kniescheibe bei gestrecktem Kniegelenk nach medial gedrückt. Nach erfolgreicher Reposition sollte eine Ruhigstellung in einem Gips oder in einer Schiene über ungefähr drei Wochen erfolgen. Bei ausgeprägtem Gelenkerguss kann eine Gelenkpunktion Linderung verschaffen.
Um weiteren Luxationen vorzubeugen, sollte der Musculus quadriceps femoris nach einer Patellaluxation trainiert werden.
Eine operative Therapie wird nach rezidivierenden Patellaluxationen erforderlich.
Komplikationen:
In der Regel hat die einmalige traumatische Patellaluxation eine gute Prognose. Begleitende Frakturen oder Gelenkflächenunregelmäßigkeiten werden nur selten beobachtet. Eine operative Therapie bei habitueller Luxation der Patella hat häufig ebenfalls eine gute Prognose. Nur seltenen werden nach der Operation Einschränkungen der Funktion des Femoropatellargelenks beobachtet.
Genu varum
Definition:
spricht man, wenn der von den Achsen des Ober- und Unterschenkels eingeschlossene mediale Winkel am Kniegelenk kleiner ist als normal. Dadurch kommt es zu einer bogenförmigen Auswärtskrümmung des betroffenen Beins (“O-Bein”).
Pathogenese:
Genua vara können durch verschiedene Ossifikationsstörungen, z.B. bei Rachitis bzw. Vitamin-D-Mangel oder Hypophosphatasie ausgelöst werden. Auch neuromuskuläre Ursachen (Polio) sind möglich.
Klinik:
Die Achsenfehlstellung äußert sich klinisch in einer Überdehnung des lateralen Seitenbandes (Ligamentum collaterale fibulare) sowie einer erhöhten Druckbelastung auf den Innenmeniskus. Dies begünstigt das Entstehen einer medialen Gonarthrose. Zusätzlich kommt es zu Fehlbelastungen im Hüft- und Sprunggelenk.
Diagnostik:
Klassifikation:
Therapie:
operativ korrigiert
Komplikationen:
Genu valgum
Definition:
ist eine Achsenfehlstellung des Kniegelenks. Der von den Achsen des Ober- und Unterschenkels eingeschlossene mediale Winkel am Kniegelenk ist größer als normal. Dadurch kommt es zu einer bogenförmigen Einwärtskrümmung des betroffenen Beins nach medial (“X-Bein”).
Pathogenese:
Genua valga können durch verschiedene Ossifikationsstörungen, z.B. bei Rachitis bzw. Vitamin-D-Mangel oder Hypophosphatasie ausgelöst werden. Auch neuromuskuläre Ursachen (Polio) sind möglich.
Klinik:
Die Achsenfehlstellung äußert sich klinisch in einer Überdehnung des medialen Seitenbandes (Ligamentum collaterale tibiale) sowie einer erhöhten Druckbelastung auf den Außenmeniskus. Dies begünstigt das Entstehen einer lateralen Gonarthrose. Zusätzlich kommt es zu Fehlbelastungen im Hüft- und Sprunggelenk.
Diagnostik:
Klassifikation:
Therapie:
operativ
Komplikationen:
Gonarthrose
Definition:
Die Gonarthrose ist eine langsam progrediente, nicht-entzündliche, degenerative Veränderung (Arthrose) des Kniegelenks, die zu einer progressiven Zerstörung des Gelenkknorpels und anderer Gelenkstrukturen führt.
Pathogenese:
-Degenerativer Knorpelabbau
-Entzündungen
-Gelenkfehlstellung
-Höheres Lebensalter und erhöhtes Körpergewicht (Adipositas) sind zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Gonarthrose.
Klinik:
Leitsymptom der Gonarthrose sind bei Belastung auftretende Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit im Kniegelenk. Die Beschwerden treten vor allem beim Abwärtsgehen bzw. Absteigen auf Treppen auf und können mit einem Instabilitätsgefühl im Knie einhergehen. Die schmerzfreie Gehstrecke ist abhängig vom Schweregrad der Gonarthrose eingeschränkt. Nach längerer Belastung schwillt das Knie an (Kniegelenkserguss) und der Patient beginnt zu Hinken. Schonhaltung im betroffen Gelenk.
Diagnostik:
-Klinische Untersuchung
Inspektion: Beurteilung der Beinachsen, Kniekontur (Gelenkschwellung), Muskulatur (Muskelatrophie), Gangbild (Hinken)
Palpation: Temperatur (Überwärmung), Schwellungen (Kniegelenkserguss), Beweglichkeit, Krepitation, Druckschmerz am Gelenkspalt oder an den Patellafacetten, Zohlen-Zeichen
Vermessung: Aufspüren einer ggf. vorhandenen Beinlängendifferenz
-Bildgebung
Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen, ggf. ergänzt durch Spezialaufnahmen
Sonografie: Nachweis eines Kniegelenksergusses
ggf. MRT, CT, Skelettszintigrafie
Klassifikation:
ICD10-Codes
M17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitig
M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose, primäre Gonarthrose einseitig
M17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitig
M17.3 Sonstige posttraumatische Gonarthrose, posttraumatische Gonarthrose, einseitig
M17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig
M17.5 Sonstige sekundäre Gonarthrose, sekundäre Gonarthrose, einseitig
Das Kniegelenk besteht aus drei Gelenkabschnitten (Kompartments), die einzeln oder in Gruppen betroffen sein können. Entsprechend unterscheidet man:
-Retropatellararthrose: Arthrose des Femoropatellargelenks
-mediale Gonarthrose: Arthrose des medialen Kompartments des Femorotibialgelenks
-laterale Gonarthrose: Arthrose des lateralen Kompartments des Femorotibialgelenks
Sind alle drei Abschnitte betroffen, spricht man von einer Pangonarthrose.
Weitere Formen sind:
-Valgus-Gonarthrose: laterale Gonarthrose bei gleichzeitiger X-Bein-Fehlstellung
-Varus-Gonarthrose: mediale Gonarthrose bei gleichzeitiger O-Bein-Fehlstellung
Therapie:
Die Therapie richtet sich nach der Ursache und der Schwere der Erkrankung. Sie besteht aus mehreren Elementen.
-Allgemeinmaßnahmen
-Reduktion des Körpergewichts
-Bewegung
-Konservative Therapie
1.Nicht-invasive Maßnahmen:
-Medikamente (NSAR)
-Physikalische Therapie
-Thermotherapie (Wärmebehandlung, Kältebehandlung)
-Elektrotherapie
-Traktion
-Orthesen: Bei Betreff nur eines Kompartments können Knieorthesen mit Gurtsystemen Schmerzen lindern und Operationen im Sinne des Patienten herausgezögert werden. Sind beide Kompartments betroffen, ist eine Knieführungsorthese in Betracht zu ziehen. Bietet das klinische Bild starke Abweichungen der Kniestatik, besteht die Möglichkeit einer individuellen Maßversorgung mit Knieorthese. Darüber hinaus kommen orthopädische Einlagen zur Entlastung des Kniegelenks sowie ggf. Spezialschuhe in Betracht.
- Invasive Maßnahmen
-Intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden
-Intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure
-Transarterielle periartikuläre Embolisation (TAPE)
-Operative Therapie
-Korrektur von Fehlstellungen (z.B. Hohe tibiale Osteotomie)
-Autologe Chondrozytentransplantation (ACI)
-Autologe osteochondrale Transplantation (OATS)
-Abrasionsarthroplastik mit Mikrofrakturierung
-Gelenkersatz (Knie-TEP)
Komplikationen:
