Sangramentos na Gestação Flashcards
Estruturas visualizadas no USTV de acordo com IG
4 semanas: Saco Gestacional
5 semanas: Vesícula Vitelínica
6/7 semanas: Embrião
Causas de sangramento na 1 metade da gestação
Aborto
Gravidez Ectópica
Mola
Causas de sangramento na 2 metade da gestação
Rotura Uterina
Placenta Prévia
Descolamento Prematuro da Placenta
Primeiro exame feito no sangramento?
Exame especular
Abortamento - Formas clínicas
Completo Incompleto Ameaça Inevitável Retido Infectado
Abortamento - Precoce
< 12 semanas
Abortamento - Tardio
> 12 semanas
Abortamento - Esporádico
1 vez
Abortamento - Habitual
> 3 abortos
Causa de abortamento esporádico mais comum
Aneuploidia - Trissomia do 16
Características do abortamento Incompleto
Útero menor que o esperado
Colo aberto
Características do abortamento Completo
Útero menor que o esperado
Colo fechado
Características do abortamento Inevitável
Útero com tamanho compatível (feto ainda está dentro)
Colo aberto
Características da Ameaça de abortamento
Útero com tamanho compatível
Feto vivo
Colo fechado
Características do abortamento Retido
Útero compatível
Feto morto
Colo fechado
Características do abortamento Infectado
Febre
Secreção purulenta
Odor fétido
Abortamento - Conduta
- Completo: orientação e analgesia
- Ameaça: orientação (pode evoluir para inevitável)
repouso
anti-espasmódico - Retido
- Incompleto
- Inevitável
Esvaziamento - Infectado: Esvaziamento + ATB (Clinda + Genta)
Como diferenciar completo de incompleto pelo USG
Endométrio < 15mm: completo
> 15mm: ainda tem restos
Abortamentos - Métodos de Esvaziamento
< 12 semanas: AMIU e Curetagem
> 12 semanas:
- Sem feto: curetagem
- Com feto: misoprostol e avaliar curetagem
Casos Legais de Abortamento Provocado
- Anencefalia comprovada após 12 semanas
- Violência Sexual até 20 semanas
- Risco de vida a qualquer momento da gestação
*outras malformações precisam de autorização judicial
Causas de Abortamento Habitual
- SAF
- Incompetência Istmo-Cervical
- Insuficiência de Corpo Lúteo
Incompetência Istmo-Cervical - Características
Colo curto
Dilatação indolor
Abortamento tardio com feto vivo e morfologicamente normal
Conduta: Circlagem entre 12-16 semanas
Anticorpos associados à SAF
Ac Anti Cardiolipina
Ac Anti B2-Glicoproteína
Ac Anticoagulante Lúpico
SAF - Dx
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
SAF - QC relacionado à GO
Abortos de repetição
Feto morto
Tromboses
SAF - Conduta
AAS + Heparina
Insuficiência de Corpo Lúteo - Características
Aborto precoce por baixa progesterona
Colo normal
Dx de exclusão
Doença Trofoblástica - Classificação
Benigna:
- Mola Hidatiforme (Completa / Parcial)
Maligna
- Mola Invasiva
- Coriocarcinoma
- Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
Formação da Mola Hidatiforme Completa
2 espermatozóides + 1 óvulo vazio
Formação Mola Hidatiforme Parcial
2 espermatozóides + 1 óvulo normal
Mola Hidatiforme Completa - Características
- 20% malignização
- não há embrião
- apenas genes paternos
Mola Hidatiforme Parcial - Caraterísticas
- 5% malignização
- há tecidos fetais
- triploide
Mola Hidatiforme - QC
- sangramento de repetição (suco de ameixa - vesículas)
- aumento do útero (útero em sanfona)
- hiperêmese
- BHCG muito alto
Mola Hidatiforme - sinal USG
Flocos de neve
Cacho de uva
Mola Hidatiforme - Acompanhamento
- BHCG semanal até 3 negativos
- BHCG mensal até 6 meses
Mola Hidatiforme - Acompanhamento que sugere malignização
- 3 valores crescentes
- 4 valores em platô
- 6 meses ainda positivo* (se houver queda acompanhar)
- Presença de matástases
Mola Hidatiforme - 2 principais locais acometidos por metástases
1º pulmão
2º vagina
Mola Hidatiforme - Tto se maligno
Quimioterapia com metotrexate
Gravidez Ectópica - QC
Atraso menstrual + Dor abdominal
Gravidez Ectópica - Local mais comum
Região ampular da trompa
Gravidez Ectópica - Local que mais sangra
Ectópica Cervical
Gravidez Ectópica - USG e BHCG
- USG com >4 semanas tem que ver o saco gestacional
- BHCG > 1500 tem que ter saco gestacional dentro do útero
Gravidez Ectópica - Tto Expectante
- é tratamento de exceção
- Ectópica íntegra
- BHCG < 1000 e declinante
- SG < 3,5cm
Gravidez Ectópica - Tto Medicamentoso
- Metotrexate local ou sistêmico
- Ectópica tem que estar íntegra
- Condições ideais (índices de sucesso do MTX):
- BHCG < 5000
- Massa < 3,5cm
- BCF inaudível
- Comparar BHCG do 4º e 7º dia de aplicação do MTX
Deve cair 15%
Se não cair, reavaliar condições ideais -> OK -> tentar de novo
Máx. 3 tentativas
Gravidez Ectópica - Tto cirúrgico
- Conservador:
Ectópica íntegra
Desejo de nova gestação
Técnica: salpingostomia videolaparoscópica - Radical
Ectópica rota
Técnica: Salpingectomia (laparoscópica / laparotômica)
Gravidez Ectópica - Fatores de Risco
- Ectópica prévia
- TBG
- Idade > 35 anos
- Cirurgia abdominal prévia
- DIP
- Endometriose
- Raça negra
- DIU
Doença Hemolítica Perinatal - Condições para acontecer
Mãe ser Rh- e Du-
Pai ser Rh+
Feto ser Rh+
Doença Hemolítica Perinatal - Seguimento
Coombs Indireto no 1º trim:
- Se Negativo: repetir com 28, 32, 36, 40 semanas
- Se Positivo: não faz mais imunoglobulina
se < 1:16: repetir mensalmente
se > 1:16: investigar feto
Doença Hemolítica Perinatal - Investigação Fetal
- USG Doppler da ACM: se V.máx > 1,5 sugestivo de anemia. Solicitar Cordocentese
- Cordocentese (Padrão Ouro): Dá Dx e Trata
- Amniocentese (Curva de Liley) não usa mais
Doença Hemolítica Perinatal - Exame padrão ouro
Cordocentese
Doença Hemolítica Perinatal - Indicação de Imunoglobulina
- Coombs Indireto Negativo +:
- 28 semanas
- Sangramento
- Parto
- Exame invasivo
Doença Hemolítica Perinatal - Como avaliar eficácia da imunoprofilaxia
- Coombs Indireto após imunoglobulina fica Positivo
- Teste de Kleihauer é negativo quando efetiva
Descolamento Prematura da Placenta - QC
- Dor abdominal
- Hipertonia uterina
- Taquissistolia
- Sofrimento fetal agudo
- Sagramento (não ocorre em 20% do casos): Escuro com coágulos
Descolamento Prematura da Placenta - Fatores de Risco
- HAS***
- Idade > 35 anos
- Trauma
- Polidramnio, gemelar
- Drogas (cocaína)
- Tabagismo
Descolamento Prematura da Placenta - Dx
CLÍNICO
Descolamento Prematura da Placenta - Conduta
1º Amniotomia!
- Depende do feto
- Vivo: parto pela via mais rápida
- Morto: tentar ao máximo parto vaginal (coagulopatia), se demorar: cesárea
Descolamento Prematura da Placenta - Vantagens da Amniotomia
- Diminui a pressão sobre o hematoma
- Diminui invasão miometrial
- Diminui tromboplastina para sangue materno
Descolamento Prematura da Placenta - Complicações
- Útero de Couvelaire
- Síndrome d Sheehan
- CIVD
Útero de Couvelaire - Conduta
1º: Massagem uterina + Ocitocina 2º: Misoprostol retal 3º: Sutura de B-Lynch 4º: Ligadura Vascular (uterina/hipogástria) 5º Histerectomia
Avaliação na prática de CIVD
Retirar 8ml de sangue da paciente e deixar à 37ºC
Se formou coágulo em 10 minutos e permaneceu firme por 15 minutos afasta possibilidade de coagulopatia
Placenta Prévia - QC
P R E V I A
Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de sofrimento fetal e hipertonia
Placenta Prévia - Classificação
Marginal
Parcial
Total
Placenta Prévia - Fatores de Risco
- Cureta / Cesárea
- Endometrite
- Idade > 35 anos
- Tabagismo
- Multiparidade
Placenta Prévia - Dx
Exames especular: visualiza sangramento
NÃO SE FAZ TOQUE
USG: confirma e classifica
Placenta Prévia - Conduta
Termo (>37semanas): Interromper gestação
Pré-Termo: depende do sangramento
Intenso: Interromper
Escasso: Expectante
*Sempre avaliar Rh e Coombs
Placenta Prévia - Via de Parto
Total: indicação ABSOLUTA de cesárea
Parcial: avaliar, maioria cesárea
Marginal: avaliar vaginal
Placenta Prévia - Complicações
Acretismo Placentário
Apresentação fetal anormal
Puerpério anormal (infecção / sangramento)
Acrestimo Placentário - Dx
Suspeita
USG
RNM
Acrestimo Placentário - Melhor exame
RNM
Acrestimo Placentário - Classificação
Acreta (até esponjosa)
Increta (até miométrio)
Percreta (até serosa)
Acrestimo Placentário - Conduta
Acreta: extração manual
Increta: Histerectomia
Percreta: Histerectomia
Roturas - Tipos
Rotura de Vasa Prévia
Rotura de Seio Marginal
Rotura Uterina
Rotura de Seio Marginal - O que é
Rotura da extrema periferia do espaço interviloso
Rotura de Seio Marginal - QC
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de sofrimento fetal e hipertonia
Igual Placenta Prévia, mas USG é normal!
Rotura de Seio Marginal - Dx
Definitivo: histopatológico (apenas teórico)
Rotura de Seio Marginal - Conduta
Prognóstico bom
Avaliar Parto vaginal
Rotura de Vasa Prévia - Fatores de Risco
Placenta bilobada
Placenta Suscentoriada
Inserção vilamentosa do cordão
Rotura de Vasa Prévia - QC
Sangramento após amniorrexe
Sofrimento Fetal Agudo -> Óbito!
Rotura de Vasa Prévia - Conduta
Cesárea de Urgência
Rotura Uterina - Fatores de Risco
Multiparidade Cicatriz uterina Kristeller Parto obstruído Malformação
Rotura Uterina - QC
Síndrome de Bandl-Formmel: Iminência
Bandl: formação de um anel que separa corpo do segmento uterino. Abaulamento palpável
Formmel: ligamento redondo do útero se anterioriza e fica palpável no exame físico
Consumada:
Sinal de Reasens: apresentação fetal sobe
Sinal de Clark: creptação à palpação abdominal
Rotura Uterina - Conduta
Iminência: cesárea
Consumada: histerorrafia ou histerectomia
ATB usado no abortamento infectado
Clindamicina 600-900mg a cada 6-8/h
Gentamicina 1,5mg/kg/dose 8/8h
Incompetência Ístmo-Cervical - Dx
Fora da gestação:
histerografia ou histeroscopia - evidência de dilatação de 8mm
Passagem da vela de Hegar 8
Na gestação:
Dilatação anômala com formação do bolsão das águas
Período ideal para realizar circlagem
12-16 semanas
Abortamento infectado - grau 1
limitado à cavidade uterina
Abortamento infectado - grau 2
Expande até a pelve
Abortamento infectado - grau 3
Peritonite generalizada e infecção sistêmica
SAF - Critérios Clínicos
1) Trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos
2) Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais >10semanas
3) Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais <34semanas por eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária
4) 3+ abortos espontâneos consecutivos <10 semanas
Dç hemolítica perinatal - Ig deixa o CI + por quanto tempo
3 meses
