Sangramentos na 1a e 2a metades

Question 1

Quais diagnósticos devemos pensar quando relacionados a sangramento de primeira metade da gestação?

Answer 1

1. Abortamento.
2. Doença troflobastica gestacional.
3. Gestação ectópica.

Question 2

Qual a principal causa de abortamento?

Answer 2

Malformações.

50% anomalias cromossômicas (mais frequente: trissomia do 16).

Question 3

Diferença entre abortamento precoce e tardio:

Answer 3

Precoce: até 12a semana gestacional.
Tardio: após a 12a semana gestacional.

Question 4

Diferença entre abortamento esporádico e habitual:

Answer 4

Esporádico: quando não preenche os critérios de habitual.

Habitual: ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento.

Question 5

Quais as causas de abortamento habitual?

Answer 5

Aneuploidias, doenças cromossômicas, anormalidades anatômicas do útero, incompetência istmocervical, doenças da tireoide, diabetes mellitus, insuficiência do corpo lúteo, SAAF, trombofilias hereditárias, SOP.

Question 6

Quais as contraindicações absolutas ao uso do misoprostol?

Answer 6

1- Gravidez ectópica suspeita ou confirmada;
2- Doença trofoblástica gestacional;
3- Alto risco de rotura uterina (indução no terceiro trimestre com mais de uma cesariana anterior);
4- DIU;
5- Alergia às prostaglandinas.

Question 7

Qual o esquema de antibiótico previsto nos casos de abortamento infectado?

Answer 7

Getamicina (1,5/Kg/dose de 8/8h) ou Amicacina (15mg/Kg/dose de 8/8h)
+
Clindamicina (600mg de 6/6h) ou metronidazol (1h de 6/6h).

De 7 a 10d.

Question 8

Quando deve ser feito o esvaziamento no abortamento infectado?

Answer 8

Imediatamente após o início da antibioticoterapia, SEMPRE com administração de ocitocina antes e durante o procedimento para diminuir o risco de perfuração uterina.

Question 9

O que a incompetência istmocervical?

Answer 9

É definida como a falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, de tal forma que o colo abre precocemente e isto impossibilita a retenção do feto até o final da gestação.
A dilatação é INDOLOR e normalmente o feto nasce vivo e morfologicamente normal.

Question 10

Como fazer o diagnóstico de incompetência istmocervical na gravidez? E fora dela?

Answer 10

Na gravidez: ao exame, constata-se dilatação anômala. Ao USTV, encurtamento e dilatação progressivos do colo com paciente com HPP sugestiva.

Fora da gravidez: histeroscopia/histerografia.
Outro método: observando a dilatação do como que permite passagem de cureta (vela de Hegar) n°8 ou >.

Question 11

Quais as causas de incompetência istmocervical?

Answer 11

Pode ser congênita ou adquirida.
Exposição uterina ao dietilestilbestrol, tumores cervicais, dilatações intempestivas, lacerações, amputações cervicais, conizações e cauterizações prévias.

Question 12

Como tratar a incompetência istmocervical?

Answer 12

Circlagem do colo uterino é o tratamento de escolha (12 a 16sem, idealmente).
Técnica: McDonald.

Question 13

Quais as contraindicações à circlagem?

Answer 13

1- Dilatação do colo > 4cm.
2- Malformações incompatíveis com a vida.
3- Infecção cervical ou vaginal purulenta.
4- RPMO.
5- Dinâmica uterina.
6- Membranas protusas (relativa).
7- IG>24 semanas.

Question 14

Fora do período gestacional qual o tratamento para incompetência istmocervical?

Answer 14

Cirurgia de Lash.

Question 15

Quais os critérios clínicos e laboratoriais de SAF?

Answer 15

Clínicos:

1) Um ou (+) episódios de trombose (arterial, venosa ou de pequenos vasos) em qualquer tecido ou órgão. Objetivamente comprovada.
2) Uma ou (+) morte intrauterina de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez.
3) Um ou (+) parto prematuro de fetos morfologicamente normais com <34s em decorrência de eclampsia, pré-eclampsia ou insuficiência placentária.
4) Três ou (+) abortamentos espontâneos consecutivos (<10s) excluindo-se anormalidades anatômicas ou hormonais.

Laboratoriais:

1) Ac. Anti Cardiolipina IgM ou IgG em quantidade moderada ou alta em duas situações espaçadas entre si por 12s.
2) Ac. Lupus Anticoagulante (duas ou mais espaçadas)
3) Ac. Antibeta-2-glicoproteína 1 IgM ou IgG em altos títulos (>p99) em duas ou mais ocasiões também espaçadas.

Question 16

Como tratar SAF?

Answer 16

Depende se a paciente tem histórico de trombose arterial ou venosa.

• Se sim: AAS em dose terapêutica e heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina).
• Se não: AAS e heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas.

Question 17

Em quais situações o abortamento voluntário é permitido no Brasil?

Answer 17

1) Risco à gestante - escrito por dois médicos e notificado à comissão de ética.
2) Violência sexual - deve haver o consentimento da mulher. Se >18a (podem consentir sozinhas), se entre 16-18a (assistidas pelos pais ou representantes legais), se <16a, representadas pelos mesmos.
Realizar até 20-22 semanas.
3) Anencefalia fetal - comprovada a partir de 12s por US por foto e assinada por dois médicos. Em qualquer IG.

Question 18

Qual o local de maior prevalência de gravidez ectópica?

Answer 18

Nas tubas uterinas, especificamente na região ampular.

Question 19

Quais os fatores de risco para gestação ectopica?

Answer 19

DIP, Salpingite e endossalpinge, alterações anatômicas da trompa, DIU, gestação ectópica anterior, endometriose, cirurgia tubária prévia, exposição intrautero ao dietilestilbestrol, infertilidade tratada com indutores de ovulação, múltiplos parceiros sexuais, infecção ginecológica antiga (como tuberculose genital), cirurgia abdominal prévia, uso frequência de duchas vaginais, tabagismo, início de atividade sexual precoce, FIV.

Question 20

Qual o principal fator de risco para gestação ectópica?

Answer 20

DIP.

Question 21

Qual a clínica de uma paciente com provável gestação ectópica?

Answer 21

Atraso menstrual + Sangramento vaginal discreto + Dor em baixo ventre
Além de: útero menor que a IG, massa anexial palpável, defesa abdominal, sinal de proust (grito de Douglas).

Question 22

Qual o local de rotura de gestação ectópica mais comum?

Answer 22

Istmo.

Question 23

Com quantas semanas posso visualizar o saco gestacional na USTV?

Answer 23

4 semanas.

Question 24

Com quantas semanas posso visualizar a vesícula vitelínica na USTV?

Answer 24

Cinco semanas.

Question 25

Com quantas semanas espero já conseguir visualizar o embrião e o BCF?

Answer 25

Seis a sete semanas.

Question 26

O que é a reação de Arias-Stella? A qual patologia ela está relacionada?

Answer 26

A reação é consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica (mas não é exclusiva desta).

Question 27

Quais os tratamentos possíveis na gestação ectópica?

Answer 27

1- Se instabilidade hemodinâmica: laparotomia (CI laparoscopia) + salpingectomia

2- Se estável, mas houve rotura: laparoscopia ou laparotomia + salpingectomia.

3- Se estável e não houve rotura:
Pré-requisito que me permite usar o tratamento medicamentoso: saco gestacional <3,5cm / Ausência de BCF / BhCG <5000mUI/ml

4- Expectante (BhCG < 1500; ausência de sangramento intra-abdominal, saco <3,5cm)

Question 28

Quando posso utilizar tratamento medicamento em casos de gestação ectópica e qual posso utilizar?

Answer 28

I) Saco gestacional <3,5-4cm;
II) Ausência de BCF;
III) BhCG <5000mUI/ml;

Metotrexate. Opções:
• Injeção diretamente no SG (50mg-DU).

• Injeção IM (50mg-DU): dosa o beta nos dias 1, 4 e 7. Espera-se que caia 15% - caso não caia, pode repetir a dose por até 3x. Se persistir igual ou aumentar: falha terapêutica.
• Injeção IM em dias alternados na dose de 1mg/Kg (dias 1, 3 e 5) + ácido folinico nos dias 2, 4 e 6.

Dosado até negativação (<5mUI/ml).

Question 29

O padrão ouro para diagnóstico de prenhez ectópica é..?!

Answer 29

Laparoscopia.

Question 30

Qual a classificação da DTG?

Answer 30

Benigna:
• Mola incompleta
• Mola completa

Maligna:
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico do sítio placentário

Question 31

Quais os fatores de risco para DTG?

Answer 31

Idade > 40a
Mola anterior 
Inseminação artificial 
Tabagismo
Abortamentos prévios

Question 32

Qual o quadro clínico de mola?

Answer 32

1) Sangramento na 1a metade (intermitente, em suco de ameixa)
2) Útero maior que o esperado
3) Hiperêmese
4) US com “tempestade de neve”
5) Saída de vesículas do canal vaginal (“cacho de uva”)

Outras características: cistos tecaluteinicos bilaterais, pré eclampsia precoce (<20s), hipertireoidismo, hCG muito elevado

Question 33

Quais os tipos de mola e seus cariótipos e características? (Feto? bCG? Cistos tecaluteinicos? US? NTG?)

Answer 33

• Incompleta: 
Cariótipo: 69XXY/ 69XXX/ 69XYY
Feto: sim (tecido fetal)
bCG: pouco elevado
Cisto tecaluteinico: raro 
US: ecos dispersos + feto 
NTG: 5-10%

• Completa: 
Cariótipo: 46XX/ 46XY
Feto: não 
bCG: muito elevado
Cisto tecaluteinico: comun
US: ecos amorfos (tempestade de neve)
NTG: 10-30%

Question 34

Como é feito o diagnóstico de DTG?

Answer 34

Histopatologico.

Question 35

Como é feito o tratamento da forma benigna da DTG?

Answer 35

Vacuaspiração.
Opções: AMIU, curetagem (evita), HTA profilática (prole completa, >40a).

Se retirar o útero, NÃO RETIRE OS CISTOS.

Question 36

Como é feito o acompanhamento da DTG?

Answer 36

• bCG seriado:

• Semanal até zerar;
• 1 dosagem quinzenal (opcional);
• Mensalmente até 6m do 1° resultado (-).

+ acompanhamento clínico
+ acompanhamento US
+ RX de tórax (sítio de metástase)
+ anticoncepção (ACO combinado. Não usa DIU)

Question 37

Quais os critérios para definir neoplasia trofoblastica gestacional?

Answer 37

• bCG seriado:
1. Elevação por duas semanas 
2. Estabilização dos níveis por três semanas
3. Ausência de negativação em 6 meses
e/ou

• Surgimento de metástases (vagina, pulmão)
• US com imagem intramiometrial
• Resistência baixa das artérias uterinas

Question 38

Quais os tipos de NTG?

Answer 38

• Mola invasora (mais comum)
• Coriocarcinoma (após qq tipo de gestação). Grande número de metástase (pulmão e vagina)
• Tumor trofoblástico do sítio placentário (bCG mais baixo. Característica: aumento de lactogênio placentário)

Question 39

Qual o tratamento de NTG?

Answer 39

Se baixo risco(score FIGO

Question 40

Quais os fatores de risco para DPP?

Answer 40

Hipertensão (principal fator), trauma, idade (>35 anos), corioamnionite, drogas (cocaína e tabagismo), polidramnia (e gemelar).

Question 41

Qual o quadro clínico no DPP?

Answer 41

Sangue irrita o útero - Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia (bolsa tensa), sofrimento fetal agudo (perde superfície de troca materno-fetal).

Forma-se um hematoma retroplacentário (20% sangue oculto). Não é necessário haver sangramento para que seja DPP.

Question 42

Como é feito o diagnóstico de DPP?

Answer 42

Clinicamente.

Question 43

Qual a conduta no DPP?

Answer 43

Amniotomia + Depende do feto.
• Se vivo: via mais rápida (geralmente, cesariana). Se parto iminente: via vaginal (instrumentalizado?)

• Se morto: preferencialmente por via vagina. Caso indícios de demora: cesariana.

Question 44

Por que realizar amniotomia no DPP?

Answer 44

1) Diminuir a pressão no hematoma
2) Diminuir infiltração miometrial
3) Diminuir tromboplastina p/ mãe

Question 45

Quais as complicações de um DPP?

Answer 45

• Útero de Couvelaire (apoplexia útero-placentária)
• Síndrome de Sheehan
• CIVD