Alt. clínicas - Distúrbios Hipertensivos da Gestação

Question 1

Qual a causa mais frequente de morte materna no Brasil?

Answer 1

Hipertensão.

Question 2

Qual a fisiopatologia da pré-eclampsia?

Answer 2

1- Na gravidez normal, a invasão trofoblástica resulta em alargamento das arteríolas miometriais com redução da resistência vascular periférica o que leva a uma diminuição da PA no segundo trimestre.

2- Se este fenômeno não ocorre (entre 16-20 semanas), o fluxo placentário fica diminuído e observamos isquemia placentária e lesão endotelial.

3- Há aumento de tromboxano A2 (vasoconstritor) e diminuição de prostaciclina (vasodilatador).

Question 3

Quais os fatores de risco para pré-eclampsia?

Answer 3

1- Primiparidade.
2- Gestação múltipla.
3- Doença vascular hipertensiva crônica.
4- Diabetes mellitus.
5- Doenças renais crônicas.
6- Obesidade.
7- Gestação molar.
8- Pré-eclâmpsia em gestação anterior.
9- História familiar de pré-eclâmpsia.
10- Extremos de vida reprodutivo (<18a, >35a).
11- Raça negra.
12- Trombofilias e SAAF.
13- Doenças do colágeno.
14- Hodropsia fetal.
15- Longo intervalo interpartal.
16- Troca de parceiro e nova gravidez.
17- Doenças da tireoide.

Question 4

Quais os fatores de proteção para pré-eclâmpsia?

Answer 4

1- Tabagismo.
2- História de abortamento prévio.
3- Placenta previa.

Question 5

Qual a lesão renal característica da pré-eclâmpsia?

Answer 5

Glomeruloendoteliose capilar.

Question 6

Quais as alterações laboratoriais genéricas costumo encontrar na pré-eclâmpsia?

Answer 6

1- Diminuição da calciúria.
2- Proteinúria.
3- Elevação da ureia e da creatinina.
4- Elevação de ácido úrico.
5- Diminuição da TFG.
6- Endoteliose glomerular capilar.
7- Hemoconcentração.
8- Trombocitopenia.
9- CIVD, hemólise microangiopática.

Question 7

Qual a tríade da pré-eclampsia?

Answer 7

Proteinúria, edema (abandonado) e hipertensão.

Question 8

Qual a definição de hipertensão nesse contexto?

Answer 8

Hipertensão é a PAS >ou= 140mmHg ou PAD >ou= 90mmHg pelo 5° ruído de Korotkoff.

Com duas medidas espaçadas por pelo menos 4 horas, não devendo ser espaçada por mais de 7 dias.

Question 9

Qual a definição de proteinúria nesse contexto?

Answer 9

> ou= 300mg/24h ou
ou= 1+ em amostra isolada de urina ou
Relação proteinúria/creatinúria >0.3

É não seletiva e costuma ser um achado tardio (em 20% das pacientes com PE ela sequer ocorre).

Question 10

Segundo o colégio americano de ginecologia e obstetrícia como pode ser dado o diagnóstico de pré-eclampsia (quando não há proteinúria)?

Answer 10

Novo quadro hipertensivo + pelo menos um:

1. Plaquetas < 100 mil.
2. Alteração da função hepática (transaminases duas vezes o valor normal).
3. Piora da função renal (Cr. > 1,1 ou duplicação do valor de base).
4. EAP.
   5: Sintomas visuais ou cerebrais.

Question 11

Quais os parâmetros posso utilizar para diferenciar uma PE de uma hipertensão crônica de acordo com:
Idade / Paridade / Início da HA / HA pos-parto / Fundoscopia / Proteinúria / Ácido úrico / Calciúria

Answer 11

Pre-eclâmpsia

• Idade: extremos (<18 ou >35 anos).
• Paridade: primigesta.
• Início da HA: > 20 semanas.
• HA pos-parto: tende a desaparecer nas seis primeiras semanas.
• Fundoscopia: edema na retina/espasmo arteriolar.
• Proteinúria: aumentada.
• Ácido úrico: primeiro a se elevar*
• Calciúria: <100mg/24h.

Question 12

Quais os sinais de gravidade de pré-eclâmpsia?

Answer 12

“Poco sei.”

P - Pressão arterial >ou= 160x110mmHg.
O - Oligúria <25ml/h ou < 400-500ml/24h.
Co - Complicações respiratórias: edema agudo de pulmão e cianose.

S - Síndrome HELLP (Hemólise, Transaminases elevadas, Plaquetopenia).
E - Elevação da creatinina: >ou= 1.3mg/dl.
I - Iminência de eclâmpsia: distúrbios cerebrais, distúrbios visuais, dor epigástrica (dor em barra de Chaussier), reflexos tendinosos profundos exaltados.

Question 13

Quais os critérios de síndrome HELLP?

Answer 13

1- Hemólise (anemia hemolítica microangiopática).
2- Fragmentação eritrocitária (esquizócitos).
3- BT >ou= 1.2 (à custa de indireta).
4- LDH > 600UI/L.
5- Enzimas hepáticas elevadas (TGO >ou= 70UI/L).
6- Trombocitopenia < 100 mil.

Question 14

A partir de qual nível de PA eu devo administrar medicação anti-hipertensiva e qual o objetivo a ser alcançado?

Answer 14

Apenas a partir de PA >ou=160x110mmHg objetivando níveis de PAS entre 140-155 e PAD entre 90-100.

Question 15

Qual a medicação de escolha para controle da hipertensão crônica na gestação?

Answer 15

Metildopa (na dose mínima de 500mg até dose máxima de 4g). Não deve ser utilizada para controle de emergência hipertensiva.

Question 16

Quais as medicações podem ser utilizadas como anti-hipertensivos na gestação?

Answer 16

1- Metildopa (500mg a 4g/dia).

2- Betabloqueadores: pindolol (10-30mg/dia). Atenolol e propranolol no segundo e terceiro trimestres são associados a CIUR.

3- Bloqueadores de canal de cálcio: anlodipina (5 a 20mg) e verapamil (80 a 240mg/dia).

Question 17

Quais drogas podem ser utilizadas na emergência hipertensiva gestacional?

Answer 17

Escolha - Hidralazina: 5mg (EV) de 20/20 minutos até atingir PAS entre 140-155 e PAD entre 90-100mmHg. Dose máxima de 20mg.

Outras:
1- Labetalol (EV) não disponível no Brasil.
2- Nifedipino 10mg a cada 30 minutos (leva a quedas bruscas na PA a quando SL).
3- Nitroprussiato de sódio (deve ser evitado pelo risco de intoxicação fetal por cianeto).
4- Diuréticos SOMENTE se EAP ou IC congestiva.
5- Diazóxido.

Question 18

Quais os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia?

Answer 18

(1) Distúrbios cerebrais: cefaleia, torpor, obnubilação.
(2) Distúrbios visuais: diplopia, escotomas, amaurose.
(3) Dor epigástrica ou no quadrante superior direito (dor em barra de Chaussier), causada por isquemia hepática ou distensão da cápsula do órgão devido à edema ou hemorragia.
(4) Reflexos tendinosos profundos exaltados.

Question 19

No que consiste o esquema Pritchard para PE?

Answer 19

Droga de escolha: sulfato de magnésio.

Ataque: 4g (EV) lento + 10g (IM).
Manutenção: 5g (IM) a cada 4h.

Deve ser usado quando não se dispõe de bomba de infusão.

Question 20

No que consiste o esquema Zuspan na PE?

Answer 20

Droga de escolha: sulfato de magnésio.

Ataque: 4g (EV) lento.
Manutenção: seguido de 1 a 2g/h, também EV (solução a 50%) até 24h após o parto em BIC.

Question 21

No que consiste o esquema Sibai na PE?

Answer 21

Droga de escolha: sulfato de magnésio.

Ataque: 6g (EV) lento.
Manutenção: seguida de 2-3g (também EV) por hora, em BIC.

Question 22

Quais os parâmetros devem ser analisados durante a administração de sulfato de magnésio?

Answer 22

Magnesemia, reflexos tendinosos, respiração e diurese.

1- Magnesemia: níveis séricos terapêuticos situam-se entre 4 a 7mEq/L.

2- Reflexos tendinosos profundos (pp patelar): o seu desaparecimento é sinal de intoxicação pelo magnésio (sugerem níveis >ou= 10mEq/L).

3- Respiração: FR >ou= 16irpm (ou 12, a depender da referência). Níveis maiores que 12mEq/L estão associados à PCR.

4- Diurese:

Question 23

Quando sinal de intoxicação por sulfato de magnésio, qual a conduta?

Answer 23

Gluconato de cálcio 1g (EV) infundido lentamente em cerca de 3 a 5 minutos.

Question 24

Quando fazer sulfato de magnésio?

Answer 24

1- Eclâmpsia.
2- Iminência de eclâmpsia.
3- Pré-eclâmpsia grave.
4- No momento do parto (mesmo que assintomáticas, visto que o período periparto é o de maior ocorrência de crise convulsiva)

Question 25

Qual a conduta em pré-eclâmpsia leve?

Answer 25

Pode ser expectante até que o feto atinja o termo desde que vitalidade fetal e condições maternas preservadas.

Avaliações laboratoriais e de vitalidade (US, volume de líquido amniótico, Doppler, CTG, PBF) são mandatórias.

Consultas pré-natais com intervalos menores.
Não há necessidade de restrição sódica.

Question 26

Qual a conduta em pré-eclâmpsia grave?

Answer 26

Diante de um quadro grave, considerar a vida materna em risco imediato e a interrupção da gestação é o melhor tratamento.

Depende da idade gestacional.
Se > 34 semanas: PARTO (preferencialmente via vaginal desde que não tenha outras complicações: SFA, cesariana anterior, colo desfavorável, <1500g.

Se <34 semanas pode ser tentada conduta conservadora com estabilização materna, corticoide e posterior interrupção em casos selecionados.

Question 27

O que pode ser utilizado para prevenção de PE e em que momento?

Answer 27

O uso AAS e dose baixa (60-150mg/dia) em pacientes com alto risco de PE. Iniciado às 16 semanas e mantido até o parto.

Por alto risco entende-se: pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP em gestação anterior; LES, SAAF, vasculopatias.

Question 28

Para gestantes com plaquetas < 100 mil qual a recomendação do MS?

Answer 28

Uso de glicocorticoide em altas doses (dexametasona de 10-12mg, EV, de 12/12h até quatro doses).

Alguns serviços preconizam mantê-lo até que plaquetas > 100 mil e LDH < 600UI/L.

Question 29

E a via de parto na síndrome HELLP?

Answer 29

O parto vaginal é preferível em gestantes em trabalho de parto ou com amniorrexe prematura com feto em apresentação cefálica, independente da IG.

O parto pode ser induzido entre 30-32 semanas se colo favorável.

Cesariana indicada em fetos <30 semanas, colo desfavorável, presença de CIUR e oligodramnia em < 32 semanas.

Question 30

Em gestantes, a observação de INCISURA PROTODIASTOLICA na dopplerfluxometria das artérias uterinas é marcador de que?

Answer 30

Pré-eclâmpsia e CIUR.