Sangramentos da primeira metade Flashcards
Ponto de corte para dividir entre sangramentos da primeira a segunda metades.
20 semanas
Causas de sangramento da primeira metade.
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
Primeiro exame a ser feito em caso de abortamento.
Exame especular.
Colo aberto e útero menor que o esperado para a idade gestacional.
Abortamento incompleto.
Colo aberto e útero compatível com a idade gestacional.
Abortamento inevitável.
Colo aberto e clínica de infecção.
Abortamento infectado.
Colo fechado e útero menor que o esperado para a idade gestacional.
Abortamento completo.
Colo fechado, útero compatível com a idade gestacional e embrião vivo.
Ameaça de abortamento.
Colo fechado com embrião morto, útero menor que o esperado para a idade gestacional.
Abortamento retido.
Esvaziamento uterino nos abortamentos.
• ≤ 12 semanas: AMIU (preferencialmente) ou curetagem.
* no retido, fazer misoprostol antes do AMIU para expelir o feto*
- > 12 semanas sem feto: curetagem
- > 12 semanas com feto: misoprostol em dose alta para expelir o feto e curetagem
Abortamento precoce ou tardio.
- Precoce: ≤ 12 semanas
* Tardio: > semanas
Abortamento esporádico ou habitual.
≥ 3 episódios é habitual. < 3 é esporádico.
Causa mais comum de abortamento esporádico.
Trissomias, sendo a trissomia do 16 a principal delas.
Principais causas de abortamento habitual.
- Incompetência istmo-cervical
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
- Insuficiência do corpo lúteo
Situações em que o abortamento é permitido no Brasil e condições para realizá-lo.
- Anencefalia: > 12 semanas e 2 médicos assinam o laudo do USG (diagnóstico inequívoco).
- Risco à vida da mulher: a qualquer momento da gestação e 2 médicos assinam o laudo.
- Estupro: até 20/22 semanas e o relato da mulher basta.
Abortamento tardio com dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal. História obstétrica de partos cada vez mais prematuros ou abortamento é cada vez mais precoces.
Incompetência istmo-cervical.
O que fazer diante da incompetência istmo-cervical?
Circlagem entre 12 e 16 semanas com a técnicas de McDonald.
Abortamento com colo normal, paciente pode ter LES, história de tromboses, anticorpos positivos, feto morto.
SAF.
Anticorpos SAF.
Anticardiolipina;
Anticoagulante lúpico;
Anti beta 2 glicoproteína.
O que fazer do ponto de vista obstétrico diante de SAF?
Heparina e AAS.
Abortamentos precoces, colo normal, progesterona baixa.
Insuficiência do corpo lúteo. Diagnóstico de exclusão.
O que fazer diante da insuficiência do corpo lúteo?
Dar progesterona via vaginal no primeiro trimestre.
Doença trofoblástica benigna.
Mola hidatiforme completa e incompleta.
Doença trofoblástica maligna.
- Mola invasora (mais comum)
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
Carga genética da mola hidatiforme completa.
Diploide, com carga genética somente do espermatozoide (espermatozoide normal fecunda óvulo sem carga genética).
Carga genética da mola hidatiforme incompleta.
Triploide (dois espermatozoides normais fecundam um óvulo normal).
Porcentagem de malignização da mola hidatiforme.
- Completa: 20% de malignização
* Incompleta: 5% de malignização.
Quadro clínico da mola hidatiforme.
- Sangramento vaginal intermitente e progressivo, com aspecto de “suco de ameixa”;
- Útero amolecido, indolor e maior do que o esperado para a idade gestacional;
- Útero em sanfona (cresce e diminui);
- Cistos anexiais bilaterais (cistos tecaluteínicos);
- Hiperêmese gravídica;
- Níveis de hCG muito elevados;
- Pré-eclâmpsia precoce;
- Vesículas em cacho de uva;
- USG evidenciando imagem uterina em “tempestade de neve” - ecos uterinos amorfos
- Sintomas uterinos exacerbados (sonolência, sialorreia, etc).
Como diferenciar mola hidatiforme completa da incompleta.
MOLA COMPLETA: 46 XX (mais comum) ou 46 XY; sem feto; eliminação de vesículas em aspecto de cachos de uva; fundo uterino geralmente aumentado, desenvolvimento de hipertireoidismo; presença de cistos tecaluteínicos é comum; níveis de beta-hCG muito elevados; ecos amorfos intrauterinos (flocos de neve) ao USG; malignização de 10 a 30%.
MOLA INCOMPLETA: 69 XXY, XYY ou XXX; pode ou não ter a presença de feto; não elimina vesículas; fundo uterino aumentado é menos comum; não desenvolve hipertireoidismo; raramente apresenta cistos tecaluteínicos; níveis de beta-hCG geralmente normais; ecos dispersos placentários (cistos placentários) + feto ao USG; malignização de 5 a 10%.
Tratamento da mola hidatiforme.
Esvaziamento uterino (1. vacuoaspiração; 2. AMIU; 3. curetagem) + histopatológico para confirmar o diagnóstico e acompanhamento.
Histerectomia se prole definida e > 40 anos.
Indicações de histerectomia profilática na mola hidatiforme.
- Prole definida
* > 40 anos
Controle de cura da mola hidatiforme.
beta-hCG semanal até apresentar 3 resultados negativos consecutivos (geralmente demora de 8 a 10 semanas para negativar).
Depois, beta-hCG mensal por seis meses.
Além disso, acompanhamento clínico, Rx de tórax e contracepção (não fazer com DIU!).
Características que sugerem malignização da mola hidatiforme.
- beta-hCG aumenta em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
- beta-hCG apresenta platô em 4 dosagens (dias 1, 7, 14 e 21)
- beta-hCG ainda positivo com seis meses (questionável)
- Metástases.
Nesses casos, fazer quimioterapia.
Sítios mais comuns de metástases da doença trofoblástica.
- Pulmão
- Vagina
- Pelve
- Fígado
- Cérebro
Tripé da gravidez ectópica.
- Atraso menstrual com dor
- beta-hCG > 1500
- Útero vazio ao USG
Localização mais comum da gravidez ectópica.
Região ampular das tubas uterinas.
Tratamento expectante da gravidez ectópica.
Condições: ectópica íntegra e beta-hCG declinante .
Acompanhamento semanal com beta-hCG.
Condições para tratamento medicamentoso da gravidez ectópica.
Condição obrigatória: ectópica íntegra.
Condições ideais: sem bcf; massa < 3,5/4 cm; beta-hCG < 5000
Como é o tratamento medicamentoso da gravidez ectópica?
Metotrexato por injeção local ou sistêmica.
Dosar o beta-hCG no 4° e 7° dias após a aplicação.
• Se queda de pelo menos 15% das dosagens, continuar dosando semanalmente.
• Se as condições se mantiverem, pode tentar até 3-4 vezes.
• Se não funcionar, partir para o tratamento cirúrgico.
Tratamento cirúrgico conservador da gravidez ectópica.
Salpingostomia laparoscópica, se existe desejo de engravidar. É uma medida heroica.
Tratamento cirúrgico radical da gravidez ectópica.
Em caso de ectópica rota, será sempre a escolha.
É realizada a salpingectomia.
• laparoscópica, se estabilidade hemodinâmica.
• laparotômica, se instabilidade hemodinâmica.
Fatores de risco para gravidez ectópica.
São fatores que alteram a forma ou o funcionamento da trompa. • Ectópica prévia • Endometriose • Tabagismo • DIP • Raça negra • > 35 anos • Cirúrgica abdominal prévia • DIU
O que sugere gestação normal?
beta-hCG dobrar ou aumentar em 66% em 48 horas e progesterona > 25 ng/mL.
