Rodzaje i technika znieczuleń miejscowych Flashcards
znieczulenie miejscowe - definicja
pozwala na uzyskanie pełnej bezbolesności wszystkich zabiegów wykonywanych w zakresie twarzy, szyi i jamy ustnej poprzez:
1) zniesienie czucia bólu = analgesia
2) zniesienie odruchów wegetatywnych = areflexia
3) zmniejszenie napięcia mięśni prążkowanych = relaxatio
instrumentarium wykorzystywane do znieczulania:
- igły
- strzykawki
- pałeczki z watą
- jałowa gaza
rodzaje igieł:
- typu Luer’a
* typu Carpula
rodzaje strzykawek:
- jednorazowe
* wielorazowe, sterylizowane typu Carpula
igły typu Luer’a:
- do znieczulenia nasiękowego o średnicy 0,5 mm
* do znieczulenia przewodowego o średnicy 0,8 mm
igły do strzykawki typu Carpula:
- do znieczulenia nasiękowego i śródwięzadłowego 0,3 mm x 12 mm
- do znieczulenia przewodowego 0,5 mm x 35 mm
strzykawki jednorazowe:
- fabrycznie sterylne
* do napełniania
strzykawki wielorazowe:
- konieczność sterylizacji
- specjalne ampułki (kartridże) z LZM
- mnogość LZM
- możliwość aspiracji
pojemniki do LZM
- ampułki do napełniania strzykawki (np. Lignocainum)
* kartridże do strzykawek typu Carpula
znieczulenie miejscowe (anaesthesia localis) - podział
- powierzchniowe
- nasiękowe
- przewodowe (powierzchowne, głębokie lub śródczaszkowe)
znieczulenie powierzchniowe (anaesthesia superficialis):
- stosowane zwykle przed znieczuleniem nasiękowym lub przewodowym
- wyłącza przewodnictwo w zakończeniach nerwów czuciowych
- w postaci żelu lub spray’u
znieczulenie nasiękowe przywierzchołkowe:
lokalizacja: cała szczęka i przedni odcinek żuchwy
znieczulenie dobrodawkowe:
- igła wprowadzana równolegle do powierzchni zgryzowej zębów
- ok. 0,5 ml do każdej z brodawek
- stosowane przy usuwaniu dolnych zębów jednokorzeniowych oraz zębów mlecznych z częściowo zresorbowanymi korzeniami
znieczulenie domiazgowe:
- ok. 0,1 - 0,2 ml
- efekt praktycznie natychmiast, trwa ok. 30 min
- wymagane wąskie otwarcie komory zęba, aby uniemożliwić wypływ leku znieczulającego lub wprowadzenie igły do kanału korzeniowego
znieczulenie śródwięzadłowe:
- zdeponowanie anestetyku pod dużym ciśnieniem do szpary ozębnowej
- cel: znieczulenie pojedynczego zęba
- wymagane specjalne instrumentarium
- wymaga użycia strzykawki ciśnieniowej i krótkiej cienkiej igły (rozmiar 30)
- wymagana niewielka dawka LZM
- 0,2 ml na korzeń
- uczucie wysadzania zęba z zębodołu przez kilka dni
- korzystne u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia
- niewysoka skuteczność w okolicy dolnych siekaczy
- rodzaj znieczulenia śródkostnego
znieczulenie śródwięzadłowe - ograniczenia:
- bacteriemia - nie zalecane u pacjentów z wysokim ryzykiem IZW
- efekty ogólnoustrojowe (jak po podaniu donaczyniowym)
- zęby mleczne i stałe z niezakończonym rozwojem korzenia - możliwość uszkodzenia tkanek
- ryzyko rozprzestrzenienia infekcji w razie stanu zapalnego
znieczulenie przewodowe (anaesthesia truncularis) - definicja
polega na przerwaniu przewodnictwa w pniu nerwowym przez wstrzyknięcie LZM w tkanki otaczające nerw
znieczulenie przewodowe:
- technicznie trudniejsze niż nasiękowe
- każdorazowo należy określić punkt wkłucia, kierunek i głębokość wprowadzenia igły
- każdorazowo poprzedzone aspiracją
- znieczula cały obszar unerwiony przez dany nerw
- wykonywane w oddaleniu od znieczulanej okolicy
- korzystne w stanach zapalnych
powierzchowne znieczulenie przewodowe - nerwy:
- nerw podoczodołowy
- nerw zębodołowy górny tylny
- nerw nosowo-podniebienny
- nerw podniebienny
- nerw bródkowy
- nerw zębodołowy dolny
- nerw żwaczowy
- nerw językowy
- nerw policzkowy
głębokie znieczulenie przewodowe - nerwy:
- nerw szczękowy (w otworze okrągłym)
* nerw żuchwowy (w otworze owalnym)
śródczaszkowe znieczulenie przewodowe - nerwy:
zwój Gassera
znieczulenie miejscowe głębokie:
- znieczulenie w miejscach ujścia pni nerwowych na podstawie czaszki w otworze okrągłym (II gałąź) i w otworze owalnym (III gałąź)
- zwykle igłę prowadzi się przed dół skrzydłowo-podniebienny
- obecnie rzadko stosowana metoda, jedynie celem alkoholizacji w leczeniu neuralgii
znieczulenie zwoju Gassera:
- wykonywane przez neurochirurgów
- w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego
- w paliatywnym leczeniu nowotworów
Gałęzie nerwu szczękowego istotne w znieczuleniu w stomatologii
- nerw podoczodołowy
- gałęzie zębodołowe górne tylne
- gałąź zębodołowa górna środkowa
- gałęzie zębodołowe górne przednie
- nerw nosowo-podniebienny
- nerw podniebienny większy
- nerwy podniebienne mniejsze
- zwój skrzydłowo-podniebienny
Nerw zębodołowy górny tylny - unerwienie
- drugi i trzeci trzonowiec
- miazga korzenia podniebiennego i policzkowego dystalnego pierwszego trzonowca
- otaczające dziąsło od strony policzkowej
- błona śluzowa policzka
- kość od strony policzkowej
Nerw zębodołowy górny środkowy - unerwienie
- miazga korzenia policzkowego mezjalnego pierwszego trzonowca
- przedtrzonowce
- otaczające dziąsło od strony policzkowej
- błona śluzowa policzka
- kość od strony policzkowej
Nerw zębodołowy górny przedni - unerwienie
- kły i siekacze
- otaczające dziąsło od strony policzkowej
- błona śluzowa policzka
- kość od strony policzkowej
Nerw podniebienny większy - unerwienie
błona śluzowa podniebienia i kość podniebienia sąsiadująca z trzonowcami i przedtrzonowcami do linii łączącej kły
Nerw przysieczny - unerwienie
błona śluzowa podniebienia i kość podniebienia do linii łączącej kły
Jaki nerw unerwia błonę śluzową podniebienia i kość podniebienia sąsiadującą z kłami?
nerw podniebienny większy i nerw przysieczny
Znieczulenie z wyboru w szczęce:
znieczulenie nasiękowe
Znieczulenie nasiękowe - zalety
- prosta technika i łatwe do opanowania
* znieczula wszystkie zakończenia nerwowe w okolicy podania nie zależnie od źródła
Znieczulenie nasiękowe - wady
- skuteczne w znieczuleniu miazgi zębowej tylko gdy lek dyfunduje przez blaszkę korową kości
- ryzyko rozprzestrzenienia infekcji w razie wstrzyknięcia leku w okolicy zmienionej zapalnie
- znieczulenie ograniczonego obszaru przy pojedynczej iniekcji
Jakiej igły używamy do znieczulenia nasiękowego?
- karpula z igłą 27 lub 30 długości 20-25 mm
* igła Luer’a 0,5 mm ze strzykawką 2 ml
Znieczulenie nasiękowe od strony policzkowej
- usta częściowo otwarte
- punkt wkłucia - okolica okołowierzchołkowa znieczulanego zęba
- tkanki napięte - minimalizuje ból przy nakłuciu
- igła skierowana ścięciem w stronę kości
- 1-1,5 ml roztworu podane w czasie 30-40 s
Znieczulenie nasiękowe od strony podniebiennej
- usta szeroko otwarte
- punkt wkłucia 10 mm od brzegu dziąsłowego
- kieł - dokładnie nad znieczulanym zębem
- przedtrzonowce, pierwszy i drugi trzonowiec - dystalnie w stosunku do znieczulanego zęba
- siekacze i ząb mądrości - mezjalnie w stosunku do znieczulanego zęba
- igła prostopadle do podniebienia - 0,2-0,5 ml roztworu
Znieczulenie przewodowe w szczęce - nerwy
- nerwów zębodołowych górnych tylnych na guzie szczęki
- nerwu podoczodołowego
- nerwu podniebiennego większego
- nerwu przysiecznego
Znieczulenie nerwów zębodołowych górnych tylnych
- nerwy zębodołowe górne tylne odchodzą od nerwu podoczodołowego przed jego wejściem do oczodołu
- znieczula górne zęby trzonowe, kość wyrostka zębodołowego, dziąsło i błonę śluzową policzka
- znieczulanie na guzie szczęki
- długa igła
- usta częściowo otwarte, tkanki napięte
- punkt wkłucia: błona śluzowa przedsionka za drugim trzonowcem
- igła prowadzona blisko kości skośnie ku tyłowi i w sąsiedztwie guza szczęki
- aspiracja!
- podanie 1-1,5 ml roztworu
Znieczulenie nerwu podoczodołowego
- znieczulenie połowy wargi górnej, skrzydełko nosa, przednia ściana zatoki szczękowej, górne siekacze, kły i przedtrzonowce, przylegająca kość, dziąsło i błona śluzowa policzka
- końcowa gałąź nerwu szczękowego
- znieczula się go w okolicy otworu podoczodołowego
- znieczulenie drogą śródustną lub zewnątrzustną
Znieczulenie nerwu podoczodołowego - droga wewnątrzustna, dostęp znad czwórki
- usta częściowo otwarte, środkowy palec na dolnym brzegu oczodołu, warga górna napięta między palcem wskazującym i kciukiem ręki lewej
- długa igła
- punkt wkłucia: wysoko w przedsionku, między przedtrzonowcami
- igła prowadzona w górę, równolegle do korzeni przedtrzonowców do kontaktu z kością ok. 1,5 cm
- aspiracja!
- podanie 1-1,5 ml roztworu
Znieczulenie nerwu podoczodołowego - droga wewnątrzustna, dostęp znad dwójki
- usta częściowo otwarte, środkowy palec na dolnym brzegu oczodołu, warga górna napięta między palcem wskazującym i kciukiem ręki lewej
- długa igła
- punkt wkłucia: 0,5 cm nad bocznym siekaczem
- igła prowadzona w górę i ku tyłowi i na zewnątrz (w stronę kąta zewnętrznego oka) do kontaktu z kością ok. 1,5-2 cm
- aspiracja!
- podanie 1-1,5 ml roztworu
Znieczulenie nerwu podoczodołowego - droga zewnątrzustna
- otwór rzutuje się na skórze 0,8 cm od dolnego brzegu oczodołu, poniżej źrenicy oka patrząc na wprost
- po odkażeniu skóry, chronić gałkę oczną opierając palec wskazujący lewej ręki na dolnym brzegu oczodołu
- napiąć skórę między kciukiem a palcem wskazującym
- wprowadzić igłę na głębokość ok. 0,5 cm
Znieczulenie nerwu podniebiennego większego
- odchodzi od zwoju skrzydłowo-podniebiennego i łączy się z nerwem nosowo-podniebiennym
- znieczula błonę śluzową podniebienia
- usta szeroko otwarte
- punkt wkłucia: użyć upychadła kulkowego do zlokalizowania otworu podniebiennego większego (ok. 1 cm dystalnie od drugiego trzonowca)
- igła prowadzona prostopadle do kontaktu z kością - 3-6 mm
- aspiracja!
- podanie 0,3-0,5 ml roztworu
Znieczulenie nerwu przysiecznego
- znieczulenie błony śluzowej podniebienia doprzednio do linii łączącej kły
- usta szeroko otwarte
- punkt wkłucia: u podstawy brodawki przysiecznej
- głębokość: 3-5 mm
- aspiracja!
- podanie 0,2 ml roztworu
Znieczulenie nerwu szczękowego
- dostęp od guza szczeki lub otworu podniebiennego większego
* znieczulenie całej szczęki po stronie znieczulanej
Znieczulenie nerwu szczękowego - dostęp od guza szczęki
- punkt wkłucia: tak jak w znieczulaniu nerwów zębodołowych górnych tylnych (na guzie szczęki)
- igła wprowadzana znacznie głębiej - 30 mm do dołu skrzydłowo-podniebiennego
- aspiracja
- podanie 2 ml leku
- wysokie ryzyko powstania krwiaka (splot żylny skrzydłowy)
Znieczulenie nerwu szczękowego - dostęp od otworu podniebiennego większego
- punkt wkłucia: otwór podniebienny większy
- igła prowadzona do góry i do tyłu pod kątem 45° na głębokość 30 mm - ryzyko złamania igły
- aspiracja
- podanie 2 ml leku
Postępowanie w przypadku niepowodzenia w znieczuleniu szczęki
- znieczulenie nasiękowe od strony policzka (często wystarczające w przypadku leczenia zachowawczego), w przypadku ekstrakcji wraz ze znieczuleniem od strony podniebiennej
- powtórne znieczulenie nasiękowe od strony policzka
- znieczulenie nasiękowe podniebienia
- techniki dodatkowe (dowięzadłowe, domiazgowe lub śródkostne)
- znieczulenie przewodowe
Nerw zębodołowy dolny - unerwienie
zęby i kość wyrostka
Nerw policzkowy - unerwienie
dziąsło od strony policzkowej w okolicy trzonowców i drugiego przedtrzonowca dolnych, błona śluzowa policzka tej okolicy
Nerw bródkowy - unerwienie
- dziąsło od strony okolicy pierwszego przedtrzonowca, kłów i siekaczy dolnych, błona śluzowa policzka tej okolicy
- skóra i błona śluzowa dolnej wargi, bródka
Nerw językowy - unerwienie
- dziąsło od strony językowej
- dno jamy ustnej
- przednie 2/3 języka
Od czego zależy wybór metody znieczulenia w żuchwie?
- wieku pacjenta (uzębienie mleczne u dzieci → znieczulenie nasiękowe - zwłaszcza przy użyciu atrikainy)
- lokalizacji zęba znieczulanego (u dorosłych: siekacze i kły → znieczulenie nasiękowe, przedtrzonowce i trzonowce → znieczulenie przewodowe)
Znieczulenie przewodowe w żuchwie - nerwy
- nerwu językowego
- nerwu zębodołowego dolnego
- nerwu policzkowego
- nerwu bródkowego (wraz z gałęzią nerwu zębodołowego dolnego do zębów przednich)
- nerwu żwaczowego
Znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego - metody
- metoda bezpośrednia (Halsteada)
- metoda pośrednia
- Gow-Gates
- Akinosi-Vazirani
Znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego i nerwu językowego - zasięg
- znieczulenie wszystkich zębów po danej stronie (siekacze przyśrodkowe częściowo)
- błona śluzowa dna jamy ustnej
- jedna strona języka
- dziąsło od strony językowej
- dziąsło od strony policzkowej do przodu od drugiego trzonowca
Technika bezpośrednia
- zdeponowanie leku w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej, w okolicy otworu żuchwy
- punkty orientacyjne: szew skrzydłowo-żuchwowy, przedni brzeg gałęzi żuchwy
- usta szeroko otwarte, płaszczyzna okluzyjna żuchwy równoległa do podłogi
- strzykawka prowadzona od przedtrzonowców strony przeciwnej
- punkt wkłucia: pomiędzy przednim brzegiem gałęzi żuchwy i szwem skrzydłowo-podniebiennym (bliżej szwu)
- do kontaktu z kością 15-25 mm
- aspiracja!
- podanie 1,5 ml roztworu
- wycofanie igły do połowy, ponowna aspiracja i wstrzyknięcie reszty leku (znieczulenie nerwu językowego)
- preferowana przy znieczuleniu karpulą
Anatomia przestrzeni skrzydłowo-zgryzowej
- mezjalnie: mięsień skrzydłowy przyśrodkowy
- bocznie: gałąź żuchwy
- od góry: rozcięgno międzyskrzydłowe
Położenie otworu żuchwy:
- u dorosłych: w połowie szerokości gałęzi żuchwy, powyżej płaszczyzny okluzyjnej
- u dzieci często poniżej płaszczyzny okluzyjnej
Technika pośrednia
- użyteczna przy pokonywaniu problemów z przedwczesnym kontaktem z kością w technice bezpośredniej
- strzykawka prowadzona wzdłuż zębów tej samej strony
- punkt wkłucia: w połowie odległości między przednim brzegiem gałęzi żuchwy a szwem skrzydłowo-podniebiennym
- po wprowadzeniu igły na głębokość 0,5 cm zdeponowanie 0,5 ml leku (znieczulenie nerwu językowego)
- zmiana kierunku -przeniesienie strzykawki nad przedtrzonowce strony przeciwnej i penetracja igły ok. 2 cm w stronę kości
- aspiracja!
- podanie 1,5 ml leku
Przyczyny niepowodzeń w znieczuleniu nerwu zębodołowego dolnego
- słaba technika
- ektopowo położony otwór żuchwy
- zgięcie igły przy wprowadzaniu
- dodatkowe unerwienie (możliwość blokady przy tzw. wysokich technikach - Gow-Gates, Akinosi-Vazirani)
Znieczulenie metodą Gow-Gates
- podaż leku w okolicy kłykcia żuchwy (znacznie wyżej niż przy znieczuleniu nerwu zębodołowego dolnego metodą tradycyjną)
- strzykawka wprowadzona równolegle do płaszczyzny biegnącej od kąta ust do wcięcia międzyskrawkowego, w poprzek kła strony przeciwnej
- strzykawka kierowana w poprzek guzków podniebiennych drugiego zęba trzonowego górnego, penetruje błonę śluzową aż do kontaktu z kością
- aspiracja!
- podaż 2-3 ml roztworu
- pacjent pozostaje z otwartymi ustami 3-5 min
- znieczula nerwy: zębodołowy dolny, policzkowy, językowo-gnykowy, uszno-skroniowy
- mniejsze prawdopodobieństwo iniekcji donaczyniowej
Znieczulenie metodą Akinosi-Vazirani
- brak końcowego kontaktu z kością
- technika wykonywana przy zamkniętych ustach
- długa igła
- igła wprowadzona równolegle do i na wysokości połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, na głębokość przy której nasada igły zrówna się z dystalną powierzchnią drugiego trzonowca szczęki
- aspiracja!
- podaż 1,5 ml roztworu
- znieczulenie nerwów: zębodołowego dolnego, językowego, policzkowego, żuchwowo-gnykowego
Znieczulenie nerwu językowego
- zwykle etap znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego
- znosi czucie w zakresie błony śluzowej i okostnej wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy i połowy języka
- sam nerw znieczulamy deponując lek pod śluzówkę dna jamy ustnej w okolicy dolnego zęba mądrości
Znieczulenie nerwu policzkowego
- zwykle jako etap znieczulania nerwu zębodołowego dolnego
- osobno znieczulamy wkłuwając igłę przy szeroko otwartych ustach na poziomie powierzchni żujących górnych trzonowców w śluzówkę policzka, przed przednim brzegiem wyrostka dziobiastego na głębokość 1 cm
- podaż ok. 0,5 ml leku na przednim brzegu gałęzi żuchwy
- znieczula dziąsło i błonę śluzową policzka na wysokości trzonowców i drugiego przedtrzonowca
Znieczulenie nerwu bródkowego
- gałąź nerwu zębodołowego dolnego
- znieczulenie skóry bródki, wargi dolnej, błony śluzowej przedsionka jamy ustnej
- znieczulenie w okolicy otworu bródkowego
Znieczulenie nerwu bródkowego i gałęzi nerwu zębodołowego dolnego do zębów przednich
- podaż leku do otworu bródkowego (OPG!!!)
- igła wprowadzana od tyłu do dolnego sklepienia przedsionka pomiędzy przedtrzonowcami, prowadzona w dół i do przodu na głębokość ok. 1 cm do kontaktu z kością
- aspiracja!
- podaż 1,5 ml leku
- masaż tkanek miękkich → wprowadzanie leku wgłąb kanału
- zasięg znieczulenia: warga dolna i bródka, dziąsło i błona śluzowa w okolicy zębów przedtrzonowych, kła i siekaczy, dolne przedtrzonowce, kły i siekacze (pod warunkiem penetracji leku do przedniego odcinka kanału)
Postępowanie w razie niepowodzenia znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego
- ponowne znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego
- znieczulenie nasiękowe od strony policzkowej i językowej
- techniki dodatkowe
- Gow-Gates lub Akinosi
Znieczulenie nerwu żwaczowego
- gałąź ruchowa nerwu żuchwowego
- metoda Berchera
- punkt wkłucia: zewnątrzustnie na skrzyżowaniu liniii poziomej 1 cm poniżej i równolegle do łuku jarzmowegoi pionowej 1 cm przed głową żuchwy na głębokość 2 cm
- doraźne zwalczenie szczękościsku
Znieczulenie śródkostne
= transkortykalne
• polega na wywołaniu efektu analgezji miazgi zębowej, tkanki kostnej i miękkiej w otoczeniu zęba poprzez podanie LZM do istoty gąbczastej kości
• iniekcja pomiędzy dwoma zębami
• wprowadzona objętość anestetyku determinuje ilość znieczulonych zębów (od 2 do 6 zębów)
• w szczęce anestetyk dyfunduje w podobnej objętości mezjalnie i dystalnie
• w żuchwie anestetyk dużo łatwiej dyfunduje mezjalnie
Wykonanie znieczulenia śródkostnego - etapy
- znieczulenie błony śluzowej (powolna iniekcja i płaskie ułożenie ostrza na błonie śluzowej, tak by iniekcja była bezbolesna)
- perforacja blaszki zbitej (kontakt z kością)
- iniekcja transkortykalna (natychmiastowa dyfuzja, nie ma konieczności iniekcji od strony podniebiennej, nawet do prostej ekstrakcji)
Znieczulenie strzykawką bezigłową
- LZM podawany cienkim strumieniem pod dużym ciśnieniem
- zastosowanie w odcinku przednim i u dzieci
- brak igły
- niewielka dawka LZM
Urządzenia sterowane mikroprocesorem
- ergonomiczny uchwyt
- możliwość programowania dawki
- brak stresogennej strzykawki
- zmniejszone dolegliwości bólowe
- wysokie koszty urządzenia
Powikłania po znieczuleniu miejscowym
1. powikłania miejscowe wczesne • złamanie igły iniekcyjnej • zranienie mięśni • nakłucie nerwu • zranienie naczynia krwionośnego • porażenie nerwu twarzowego • anemizacja skóry twarzy
2. powikłania miejscowe późne • zakażenie tkanek • ból i obrzęk • martwica błony śluzowej • nerwobóle i parestezje
- powikłania ogólne
• zatrucie LZM
• alergia na LZM
