Pacjent obciążony Flashcards
Co ma kluczowe znaczenie dla ustalenia ryzyka wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem w jamie ustnej?
ustalenie schorzeń ogólnoustrojowych mających potencjalne znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta podczas wywiadu (badania podmiotowego)
Co musi ustalić lekarz na podstawie podawanych przez pacjenta schorzeń ogólnych w wywiadzie?
konieczność przeprowadzenia:
• badań dodatkowych (np. badań krwi, układu hemostatycznego)
• konsultacji specjalistycznych
Na co pozwala właściwie przeprowadzony wywiad z pacjentem obciążonym by zmniejszyć ryzyko powikłań?
- ustalenie konieczności stosowania przedzabiegowej farmakoterapii (np. profilaktyki antybiotykowej, leków stosowanych w premedykacji czy w alergii)
- wybór właściwego (bezpiecznego) LZM
- ustalenie leków stosowanych po zabiegu bezpiecznych dla chorego (antybiotyk, analgetyk)
- ustalenie wskazań do przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych
- podjęcie kroków przygotowujących do odpowiedniego postępowania w przypadku wystąpienia stanów nagłych zagrażających życiu pacjenta
Najważniejsze kwestie w wywiadzie lekarskim pacjentów obciążonych:
- choroby ogólnoustrojowe (zwłaszcza cukrzyca, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, odpornościowego, gorączka reumatyczna, astma)
- alergie (zwłaszcza na: LZM, antybiotyki, analgetyki czy lateks)
- leki stosowane obecnie czy w przeszłości (antybiotyki, analgetyki, steroidy, leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, chemioterapia przeciwnowotworowa, bisfosforany)
- przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza zabiegi kardiochirurgiczne, z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej i radioterapia)
Jakie choroby i stany ogólne mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo zabiegu w jamie ustnej?
- ciąża
- choroby układu sercowo-naczyniowego (IZW, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo)
- astma
- choroby endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy)
- choroby wątroby (WZW, alkoholizm)
- choroby układu odpornościowego (AIDS)
- przebyta radioterapia obszaru głowy i szyi
- przebyte lub aktualne leczenie lekami z grupy bisfosforanów
- leczenie hemodializami
Co należy uzyskać przed podjęciem leczenia pacjentki ciężarnej?
należy zawsze przeprowadzić konsultację z lekarzem położnikiem prowadzącym ciężarną i uzyskać pisemną zgodę na zabieg
Czym są zabiegi elektywne?
ustalane z wyprzedzeniem, niezwiązane z leczeniem doraźnym/nagłym
Kiedy należy wykonywać zabiegi elektywne u ciężarnych?
najwcześniej 6 tygodni po porodzie
Na którym etapie ciąży wykonywanie zabiegów doraźnych jest najbezpieczniejsze?
w 2 trymestrze ciąży
wszystkie zabiegi powinny być wykonywane z dużą ostrożnością
W jakiej pozycji należy leczyć pacjentkę ciężarną?
z uwagi na zagrożenie hipoksją, wszystkie zabiegi powinny być przeprowadzane w takiej pozycji, aby ciało pacjentki było uniesione w górnej połowie o kilkanaście stopni i nieco zrotowane w lewą stronę (wałek nad prawym biodrem)
Zespół ucisku żyły głównej dolnej:
- może wystąpić u ciężarnej w 2. i 3. trymestrze zwłaszcza podczas leżenia na plecach
- następuje w wyniku zmniejszenia powrotu żylnego do serca z powodu ucisku powiększonej macicy na żyłę główną dolną
- dochodzi do względnego niedoboru objętości krwi → bladość, sinica, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zimne poty
- mogą dołączyć objawy wstrząsu → spadek BP i wzrost HR
- należy wówczas ułożyć niezwłocznie ciężarną na lewym boku, co bardzo szybko prowadzi do poprawy stany ogólnego
- w tej pozycji pacjentka powinna zostać przetransportowana do oddziału ginekologicznego
Pacjentki ciężarne:
- o ile to możliwe, należy unikać sedacji i znieczulenia ogólnego
- należy unikać elektywnych badań RTG, zwłaszcza w 1. trymestrze; o ile jest niezbędna konieczność wykonania badania - zawsze w fartuchu ochronnym minimalizującym ekspozycję płodu na promieniowanie jonizujące
- zabieg chirurgiczny powinien być możliwie najkrótszy i przeprowadzony w sposób bezbolesny
- poronienie w wywiadzie jest przeciwwskazaniem do jakichkolwiek zabiegów w 1. i 2. trymestrze
- jakiekolwiek rozleglejsze zabiegi powinny być przeprowadzane w warunkach szpitalnych
Znieczulenie miejscowe w ciąży:
- przeciwwskazane: prilokaina, mepiwakaina i bupiwakaina
- dopuszczalne: lidokaina, ropiwakaina, artykaina i prokaina (ostatnia tylko jeśli pacjenta nie jest uczulona na PABA)
- jeśli nie ma schorzeń ogólnoustrojowych będących przeciwwskazaniem do stosowania wazokonstryktorów należy podawać znieczulenie z epinefryną (ale nie z norepinefryną), maksymalnie 2 ampułki leku w rozcieńczeniu 1:200 000
Abtybiotyki w ciąży:
- stosować tylko w razie niezbędnej konieczności
- dopuszczalne: amoksycylina, penicyliny naturalne, cefalosporyny (np. cefuroksym) i klindamycyna
- niedopuszczalne: klarytromycyna, tetracykliny, aminoglikozydy, sulfonamidy i metronidazol
Analgetyki w ciąży:
- stosować tylko w razie konieczności, przez możliwie najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce
- przeciwwskazane: aspiryna i opiody
- dotychczas uważano, że dopuszczalne są: paracetamol (cały okres ciąży) i NLZP (z wyjątkiem aspiryny) w 1. i 2. trymestrze (ibuprofen, naproksen, diklofenak), ale nowe dane wskazują, że mogą wpływać negatywnie na płód → ryzyko rozwoju ADHD i astmy u dzieci, których matki przyjmowały paracetamol w ciąży, ryzyko poronienia oraz powstania wrodzonych malformacji serca i przewodu pokarmowego u płodu przy stosowaniu NLPZ w 1. trymestrze ciąży
IZW - definicja
= infekcyjne zapalenie wsierdzia = zapalenie wsierdzia wywołane bakteriemią (stan obecności bakterii we krwi), na powierzchni wsierdzia tworzą się wegetacje (konglomeraty drobnoustrojów i fibryny) powodujące zatorowość
Pacjenci predysponowani do IZW:
- pacjenci ze sztuczną zastawką serca lub sztucznym materiałem zastosowanym do naprawy zastawki
- pacjenci z wrodzoną wadą serca (z wrodzoną wadą siniczą lub po operacji naprawczej wady wrodzonej z zastosowaniem sztucznego materiału - do 6 msc po zabiegu = okres niezbędny do endotelializacji sztucznego materiału; lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki)
- pacjenci po przebytym IZW
Procedury stomatologiczne prowadzące do bakteriemii:
- zabiegi chirurgiczne związane z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej
- zabiegi wymagające interwencji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej
IZW - profilaktyka antybiotykowa:
• zawsze “one-shot” przed zabiegiem: 60 min dla podania doustnego lub 30 min dla podania pozajelitowego
• antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina (bez kwasu klawulanowego) w dawce 2000 mg (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. (dzieci)
• w przypadku uczulenia na penicyliny:
- klindamycyna 600 mg (dorośli) lub 20 mg/kg m.c. (dzieci)
- cefaleksyna 2000 mg (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. (dzieci)
- cefazolina 1000 mg (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. (dzieci)
- ceftriakson 1000 mg (dorośli) lub 50 mg/kg m.c. (dzieci)
Kiedy nie stosujemy terapii antybiotykowej u pacjentów kardiologicznych?
- w żadnej innej wadzie zastawkowej (niż IZW?) czy wrodzonej wadzie serca
- u pacjentów po zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu
- po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (by-pass)
- u pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca
Nadciśnienie tętnicze:
- stan przewlekłego podniesienia BP > 140/90 mmHg
- przyjmuje się, że około 30% populacji cierpi na to schorzenie
- wykrywalność wynosi 67%, z czego prawidłowa kontrola dotyczy jedynie 12,5% chorych
Pacjent z nadciśnieniem tętniczym w gabinecie stomatologicznym:
- zminimalizować stres pacjenta
- w przypadku wysokiego poziomu stresu należy rozważyć podanie leku uspokajającego (np. hydroksyzyna)
- w przypadku słabo kontrolowanego nadciśnienia należy spodziewać się wzmożonego krwawienia śród- i pozabiegowego
Znieczulenie miejscowe u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym:
- jeżeli BP spoczynkowe > 200/115 mmHg, należy odstąpić od jakichkolwiek zabiegów i skonsultować pacjenta z kardiologiem; w przypadku konieczności pilnej interwencji chirurgicznej należy przed zabiegiem podać szybko działający lek hipotensyjny - kaptopril 12,5-25 mg s.l.
- nawet u pacjenta z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem należy unikać podawania norepinefryny (można podać epinefrynę w maksymalnej dawce 0,04 mg)
- znieczulenie należy przeprowadzić z użyciem mepiwakainy (zwłaszcza w przypadku współistniejących przeciwwskazań do podania epinefryny), lidokainy lub artikainy
Choroba niedokrwienna serca - definicja
= IHD (ischaemic heart disease) - jest wynikiem niedostatecznego przepływu krwi przez tętnice wieńcowe zaopatrujące myocarium
Choroba niedokrwienna serca - formy:
- przewlekła IHD (dawniej: postać stabilna lub dusznica bolesna) - ból zamostkowy, zwłaszcza po wysiłku, ustępujący po odpoczynku lub po podaniu nitrogliceryny
- ostry zespół wieńcowy (dawniej: postać niestabilna) - ostry ból zamostkowy, często trwający ponad 30 min, nieustępujący po odpoczynku lub podaniu nitrogliceryny → zawał mięśnia sercowego (infractus myocardii)
Pacjent z IHD w gabinecie:
- w przypadku chirurgii elektywnej - zawsze wcześniejsza konsultacja z kardiologiem
- minimalizacja stresu okołozabiegowego
- przy znacznym zdenerwowaniu pacjenta należy rozważyć podanie leku uspokajającego (np. hydroksyzyna)
- tlen donosowo podczas procedury
- należy unikać elektywnych zabiegów przez 6 msc po zawale lub o zabiegu “by-pass”
Znieczulenie miejscowe u pacjenta z IHD:
• nie wolno podawać wzokonstryktorów u pacjentów:
- przez 6 msc po incydencie zakrzepowo-zatorowym lub operacji “by-pass”
- niestabilną dławicą piersiową (stan przedzawałowy)
• w każdej innej sytuacji znieczulenie może zawierać epinefrynę (ale nie norepinefrynę) w rozcieńczeniu 1:200 000
• maksymalna dawka epi wynosi 0,04 mg (8 ml LZM z epi 1:200 000)
Leki przeciwkrzepliwe:
= antykoagulanty
• antagoniści witaminy K (VKA = Vitamin K Antagonists): acenokumarol (Sintron), warfaryna (Warfin)
• leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulants / DOAC = direct oral anticoagulants):
- inhibitory czynnika Xa (tzw. ksabany): rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), endoksaban (Lixiana)
- inhibitory trombiny (tzw. gatrany): dabigatran (Pradaxa)
• heparyny niefrakcjonowane lub frakcjonowane (drobnocząsteczkowe): nadroparyna, enoksaparyna
Leki przeciwpłytkowe:
- aspiryna (Aspirin Protect, Acard, Polocard)
- klopidogrel (Plavix)
- prasugrel (Efient)
- tikagrelol (Brilique)
VKA - procedury o niskim ryzyku krwawienia:
• mogą być przeprowadzane bez odstawienia antykoagulantu o ile INR nie przekracza 3,5
- zabieg należy przeprowadzić maksymalnie mało traumatycznie
- po zabiegu należy podać do płukania jamy ustnej roztwór 5% kwasu traneksamowego (Exacyl), który stabilizuje skrzep w zębodole (działanie antyfibrynolityczne)
• jeżeli INR przekracza 3,5 pacjent powinien mieć zredukowaną dawkę leku (decyduje lekarz kardiolog prowadzący)
VKA - procedury o średnim lub wysokim ryzyku krwawienia:
prowadzący lekarz kardiolog określa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (wg skali CHADS2)
• małe ryzyko powikłań → przerwanie VKA i wykonanie zabiegu po normalizacji INR
• umiarkowane lub duże ryzyko powikłań → odstawienie VKA i przejście na terapię pomostową na okres okołozabiegowy
Skala CHADS2:
C (congestive heart failure) = zastoinowa niewydolność serca - 1
H (hypertension) = nadciśnienie skurczowe > 160 - 1
A (age) = wiek > 75 - 1
D (diabetes) = cukrzyca - 1
S (stroke) = przebyty udar mózgu lub TIA (przejściowy atak niedokrwienny) - 2
małe ryzyko: 0-2
umiarkowane ryzyko: 3-4
duże ryzyko: 5-6
Terapia pomostowa:
- acenokumarol odstawia się 3 dni przed zabiegiem, warfarynę - 5 dni
- 24h po odstawieniu antykoagulantu należy włączyć podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (1x na dobę)
- ostatnią dawkę heparyny należy podać 24h przed zabiegiem
- 12h po zabiegu należy ponownie włączyć antykoagulant, a po kolejnych 12-24h - heparynę drobnocząsteczkową
- heparyna powinna być kontynuowana przez 3 dni (acenokumarol) lub 5 dni (warfaryna) - pod warunkiem osiągnięcia terapeutycznych wartości INR
Ksabany:
- rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), endoksaban (Lixiana) - bezpośrednie inhibitory czynnika Xa
- w sposób odwracalny blokują funkcję enzymatyczną czynnika Xa przekształcającego protrombinę w trombinę
- leki stosowane raz na dobę
- w przeciwieństwie do antagonistów witaminy K, z powoli narastającym i cofającym się efektem antykoagulacyjnym, bany szybko wywołują ten efekt, a po jego odstawieniu szybko się on cofa, dlatego też nie ma potrzeby wprowadzania terapii pomostowej (z wyjątkiem pacjentów o wysokim ryzyku zakrzepowo-zatorowym)
- przy procedurach o niskim ryzyku krwawienia - leku nie odstawia się, jedynie można zmodyfikować czas przyjęcia leku (zabieg przeprowadza się 18h po ostatniej dawce, a następnie powraca się do stosowania leku po 8-10h)
Gatrany:
- dabigatran (Pradaxa) jest bezpośrednim inhibitorem trombiny
- odwracalnie hamują funkcję enzymatyczna przekształcania fibrynogenu w fibrynę
- stosowany 2x dziennie
- podobnie jak bany, efekt antykoagulacyjny pojawia się szybko po podaniu i szybko cofa się po odstawieniu
- przy zabiegu o niskim ryzyku krwawienia pomija się jedną dawkę leku - zabieg należy więc wykonać po 12h od ostatniej dawki i powrócić do stosowania leku po 10-12h
Kasbany/Gatrany przy procedurach o średnim i wysokim ryzyku krwawienia:
lek należy odstawić i wprowadzić terapię pomostową na czas zaprzestania terapii ksabanem (zależy od klirensu kreatyniny)
Pacjent stosujący leki przeciwpłytkowe:
- aspiryna, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel
- o ile są stosowane w monoterapii, nie odstawia się ich przed zabiegiem chirurgicznym
- zastosować leki i preparaty stymulujące miejscowo hemostazę
Podwójna terapia przeciwpłytkowa:
• aspiryna + klopidogrel
• najczęściej dotyczy pacjentów po wszczepieniu stentu
• aspiryna nie może być nigdy odstawiona
• odstawienie klopidogrelu zależy od czasu jaki upłynął od ostrego zespołu wieńcowego lub czasu od implantacji stentu i jego rodzaju:
- klopidogrel nie może zostać odstawiony przez 12 msc po ostrym zespole wieńcowym, 6-12 msc po implantacji stentu uwalniającego lek i przez 1-3 msc po implantacji stentu metalowego
- wszelkie elektywne zabiegi należy w tym czasie przełożyć, jeżeli zajdzie konieczność zabiegu doraźnego należy opanować krwawienie poprzez zastosowanie miejscowych procedur promujących krzepnięcie
- po przekroczeniu okresów bezpieczeństwa, kropidogrel można odstawić 5 dni przed zabiegiem, aspiryny nie wolno odstawić, ponownie kropidogrel wprowadza się 24h po zabiegu
Cukrzyca - definicja
= diabetes mellitus - stan charakteryzujący się podwyższonym poziomem glukozy we krwi z powodu:
• obniżonej produkcji insuliny (typ I)
• zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę = insulinooporność (typ II)
Diabetyk w gabinecie stomatologicznym:
- należy ustalić czy cukrzyca jest dobrze kontrolowana (dobra kontrola glikemii)
- konsultacja z prowadzącym diabetologiem
- poziom GHB (glikohemoglobiny = hemoglobiny gilkowanej = HbA1C) - u osób zdrowych <5%, u cukrzyków <6,5%
Dlaczego odpowiednia kontrola glikemii ma dla nas znaczenie?
- diabetyk z cukrzycą uregulowaną metabolicznie jest pacjentem immunokompetentnym
- diabetyk z cukrzycą nieuregulowaną metabolicznie (zwłaszcza przez dłuższy czas) jest pacjentem immunoniekompetentnym (z deficytem immunologicznym)
Cukrzyca dobrze kontrolowana metabolicznie:
- wzokonstryktory wykazują aktywność glikogenolityczną (przeciwną do insuliny), ale przy dobrej kontroli metabolicznej nie są przeciwwskazane
- preferowana jest norepinefryna z uwagi na słabszy efekt glikogenolityczny w porównaniu z epinefryną (jednak należy pamiętać o schorzeniach współistniejących; w części z nich norepinefryna może być przeciwwskazana → wówczas podajemy epi)
- należy upewnić się, że zabieg nie koliduje z posiłkiem, który ma przyjąć pacjent
- procedury chirurgiczne nie wymagają profilaktyki antybiotykowej
- wzmożona higiena jamy ustnej (płukanki z chlorheksydyną)
Cukrzyca słabo kontrolowana metabolicznie:
- wiąże się z wysokim ryzykiem zakażenia pozabiegowego oraz krwawieniem okołozabiegowym
- należy odroczyć zabieg elektywny do czasu polepszenia kontroli glikemii
- zabiegi pilne muszą być przeprowadzane w osłonie antybiotykowej (one-shot)
- nie wolno stosować wazokonstryktorów do znieczulenia miejscowego
- preferowanym lekiem do znieczulenia jest mepiwakaina
Nadczynność tarczycy - definicja
stan przewlekle podwyższonego poziomu hormonów we krwi (tyreotoksykoza)
Nadczynność tarczycy - objawy:
- spadek masy ciała
- nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia
- nadmierna potliwość i świąd skóry
- tachykardia spoczynkowa
- wytrzeszcz gałek ocznych
- wole tarczycy
Pacjent z nadczynnością tarczycy w gabinecie:
- należy zminimalizować stres pacjenta, można podać lek uspokajający
- wazokonstryktory bezwzględnie przeciwwskazane
- zawsze należy być przygotowanym na przełom tarczycowy (tyreotoksyczny)
Przełom tarczycowy:
= kryza tarczycowa
• rzadkie, ale bardzo niebezpieczne powikłanie nadczynności tarczycy, które może wystąpić w przypadku, gdy pacjent z nadczynnością tarczycy jest zdenerwowany lub chory
• może być wywołane przez wazokonstryktor
• gwałtowne objawy: gorączka (40°C), tachykardia, arytmia, wymioty, biegunka, śpiączka, śmierć (30-50%)
• leczenie: propylotiouracyl (tyreostatyk, obniża poziom hormonów tarczycy), beta-bloker, lek uspokajający, lek przeciwgorączkowy
Astma - definicja:
- przewlekłe schorzenie zapalne dróg oddechowych charakteryzujące się nawracającymi i odwracalnymi zwężeniami oskrzeli
- atak astmy może być wywołany wysiłkiem fizycznym, alergią, infekcjami dróg oddechowych bądź stresem emocjonalnym
Wazokonstryktory u astmatyków:
- wazokonstryktory nie wywołują ataku astmy, ale preparaty LZM z wazokonstryktoryktorami często zawierają siarczki jako konserwanty
- u części astmatyków siarczki mogą wywołać atak astmy
Astmatyk w gabinecie stomatologicznym:
- zawsze należy być przygotowanym na wystąpienie ataku astmy
- objawy: kaszel, świst oddechowy, ucisk w klatce piersiowej, duszność
- nie należy rozkładać fotela czy układać pacjenta w jakiejkolwiek pozycji, sam powinien znaleźć dla siebie najdogodniejszą pozycję do oddychania
- leczenie: beta2-agonista (Fenoterol, Albuterol), tlen donosowo
- przy znacznym nasileniu objawów: podskórnie epi i dożylnie kortykosteroid
Przygotowanie jamy ustnej pacjenta do radioterapii:
- przed rozpoczęciem radioterapii należy przeprowadzić sanację jamy ustnej = usunąć wszystkie zęby z wątpliwą prognozą, wyleczenie zmian błony śluzowej jamy ustnej
- sanacja winna być zakończona minimum 14 dni, a najlepiej 21 dni przed rozpoczęciem radioterapii
- w trakcie radioterapii nie należy wykonywać zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej, pacjent powinien stosować miękką dietę oraz unikać noszenia ruchomych protez dentystycznych, aby zminimalizować nacisk na błonę śluzową
Pacjent po radioterapii w gabinecie stomatologicznym:
- w przypadku konieczności usunięcia zęba u pacjenta po radioterapii - zabieg zawsze w osłonie antybiotykowej począwszy od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie jego kontynuacja przez 3 kolejne doby (profilaktyka krótkoterminowa)
- ekstrakcję należy przeprowadzać tylko w razie bezwzględnej konieczności
- stosowanie fluoryzacji kontaktowej oraz doskonałej higieny jamy ustnej
Leki antyresorpcyjne:
stosowane w osteoporozie, szpiczaku mnogim i rozsiewie nowotworowym do kości:
• bisfosfoniany (kwas zoledronowy, kwas pamidoronowy, kwas alendronowy)
• denosumab (przeciwciało monoklonalne anty-RANKL)
Leki antyangiogenne:
stosowane w leczeniu nowotworów złośliwych:
• bewacyzumab (przeciwciało monoklonalne anty-VEGF)
Bisfosfoniany:
- leki hamujące funkcję osteoklastów poprzez wywołanie ich apoptozy
- BF odkładane są w obrębie kości szczękowych ze względu na ich wysoki wskaźnik aktywności metabolicznej związany z ciągłym naciskiem powstającym podczas żucia
- podczas żucia w obrębie kości szczękowych przez cały czas powstają fizjologiczne mikropęknięcia, które wymagają regeneracji i tym samym stymulują proces remodelingu kostnego w który zaangażowane są osteoklasty
- proces ten jest bardzo ważny podczas gojenia kości po zabiegu chirurgicznym (np. usunięciu zęba)
- BF zaburzają ten proces, dodatkowo powodując spadek ukrwienia kości
Polekowa martwica kości szczękowych:
- BF w sposób specyficzny akumulują się w obrębie kości szczękowych
- nawet niewielki zabieg chirurgiczny w jamie ustnej pacjenta w trakcie terapii BF może prowadzić do martwicy kości
Bezobjawowe obnażenie martwiczo zmienionej kości:
najczęściej dotyczy powierzchni językowej części zębodołowej żuchwy w okolicy zębów trzonowych
Przygotowanie pacjenta do terapii lekiem antyresorpcyjnym:
pełna sanacja jamy ustnej = usunięcie wszystkich zębów ze złą prognozą, niekwalifikujących się do leczenia zachowawczego, wyleczenie zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej, przeprowadzenie higienizacji jamy ustnej oraz leczenie perio
Zabieg u pacjenta podczas terapii antyresorpcyjnej / antyangiogennej:
• konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu rozważenia przejściowego odstawienia leku (minimum 2 msc przed zabiegiem)
• oznaczenie wartości CTx (C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I) w surowicy - marker resorpcji kości - pośrednio określa poziom ryzyka wystąpienia martwicy
- < 100 pg/ml - wysokie ryzyko
- 100-150 pg/ml - względne ryzyko
- > 150 pg/ml - niskie ryzyko
• zabieg w osłonie antybiotykowej (profilaktyka krótko- lub długoterminowa)
• usunięcie zęba jak najmniej traumatyczne, jedynie bardzo delikatne łyżeczkowanie zębodołu po usunięciu zęba
• poleca się wprowadzenie do zębodołu własnego osocza bogatopłytkowego celem lepszego gojenia
Czynniki podnoszące ryzyko wystąpienia polekowej martwicy kości szczękowych:
- stosowanie kwasu zoledronowego
- stosowanie BF drogą dożylną
- stosowanie leku co najmniej 3 lata
- wcześniejszy epizod zapalenia lub martwicy kości szczękowych
- poszerzenie szpary ozębnowej w RTG zęba zakwalifikowanego ekstrakcji
Pacjent HIV+
• konsultacja z lekarzem prowadzącym
• przed zabiegiem należy wykonać:
- morfologię krwi (poziom płytek)
- próby wątrobowe
- badanie układu hemostatycznego (INR, APTT)
- poziom limfocytów CD4 i neutrofili (określa status immunologiczny pacjenta)
• HIV+ pacjent jest immunoniekompetentny przy poziomie CD4<100/mm3 i poziomie neutrofili <500/mm3
• profilaktyka antybiotykowa w wypadku immunoniekompetencji
Pacjent HBV+/HCV+
• konsultacja z prowadzącym hepatologiem • przed zabiegiem należy wykonać: - morfologię z oceną poziomu płytek - próby wątrobowe - układ hemostatyczny • nie wymagają osłony antybiotykowej (są immunokompetentni)
Pacjent z chorobą alkoholową w gabinecie stomatologicznym - zachowanie i tendencje
- może wykazywać postawę agresywną
- zwykle nie stosuje się do zaleceń pozabiegowych
- ma złą higienę jamy ustnej
- ma zwykle anemię
- ma tendencję do krwawienia śród- i pozabiegowego (uszkodzenie wątroby)
- ma zwiększoną tendencję do wystąpienia poekstrakcyjnego zapalenia zębodołu oraz zapalenia kości (osłabione funkcje układu immunologicznego)
Pacjent z chorobą alkoholową - postępowanie:
- podanie NLPZ po zabiegu może nasilić krwawienie
- podanie paracetamolu może wywołać reakcję hepatotoksyczną
- podanie leków uspokajających może nasilać działanie depresyjne na OUN
- podanie metronidazolu może wywołać reakcję disulframową (mdłości, wymioty, hipotensja, śmierć)
- należy stosować LZM, które nie są metabolizowane w wątrobie (artikaina, prokaina)
- zastosować miejscową promocję tworzenia się skrzepu w zębodole po ekstrakcji (szycie, spongostan, płukanie jamy ustnej kwasem traneksamowym)
Pacjent hemodializowany:
- zwiększone ryzyko krwawienia - zaburzenia krzepnięcia wynikają zarówno z mocznicy oraz anemii, jak i leczenia przeciwzakrzepowego
- przed zabiegiem należy ocenić morfologię krwi (płytki krwi) oraz układ hemostatyczny
- zwykle stosują heparynę niefrakcjonowaną (normalizacja parametru krwawienia po jej podaniu następuje po 3-4h)
- jeżeli pacjent stosuje stosuje heparynę drobnocząsteczkową - schemat postępowania jak w innych grupach chorych
- pomiar BP należy dokonywać na kończynie górnej przeciwnej do tej w której wytworzony jest dostęp
- należy mieć na uwadze, że pacjenci hemodializowani znacznie częściej niż populacja ogólna są nosicielami HCV i HBV
- narażeni na zakażenia okołozabiegowe, wynika to z towarzyszącej mocznicy oraz często współistniejącego niedożywienia
- występująca u tych pacjentów bakteriemia może być przyczyną sepsy lub zakażenia dostępu naczyniowego
Pacjent hemodializowany - postępowanie:
- w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia należy podać desmopresynę w dawce 0,3 μg/kg m.c. (stymulacja uwalniania czynnika von Willebranda na okres 4h)
- jeżeli interwencja ma być przeprowadzona bezpośrednio po hemodializie należy podać antagonistę heparyny - siarczan protaminy
- zabiegi najlepiej przeprowadzać w następny dzień po hemodializie, kiedy poziom toksyn mocznicowych jest najniższy, a równowaga elektrolitowa i stan nawodnienia najlepsze
- przez 4-6 tyg po wytworzeniu dostępu naczyniowego (tzw. przetoki) nie należy przeprowadzać żadnych zabiegów elektywnych
- usunięcie zęba w osłonie antybiotykowej (one-shot)
- dawki wszelkich innych leków należy dobierać zgodnie z aktualną wartością wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR)
Ile dni przed wykonaniem zabiegu należy odstawić acenokumarol?
3 dni przed zabiegiem
Ile dni przed wykonaniem zabiegu należy odstawić warfarynę?
5 dni przed zabiegiem
Pacjentowi z jakim obciążeniem należy podawać donosowo tlen podczas wykonywania procedury?
- pacjentowi z chorobą niedokrwienną serca
* pacjentowi z napadem astmy
Grupy leków przeciwzakrzepowych:
- przeciwkrzepliwe (antykoagulanty)
* przeciwpłytkowe
U których pacjentów należy zastosować osłonę antybiotykową w postaci “one-shot”?
- IZW
- cukrzyca ze złą kontrolą glikemii
- pacjenci hemodializowani
U których pacjentów należy zastosować osłonę antybiotykową w postaci krótko- lub długoterminowej?
- pacjent po radioterapii (osłona krótkoterminowa)
- podczas terapii lekami antyresorpcyjnymi lub antyangiogennymi (osłona krótko- lub długoterminowa)
- immunoniekompetentni HIV+
W przypadku których pacjentów przed podjęciem leczenia należy skonsultować się z ich specjalistą prowadzącym?
- ciąża
- nadciśnienie > 200/115
- IDH
- terapia przeciwzakrzepowa (przed zabiegami z średnim lub wysokim ryzykiem krwawienia)
- cukrzyca
- terapia antyresorpcyjna / antyangiogenna
- HIV+
- HBV+ / HCV+
U których pacjentów nie wolno stosować wazokonstryktora?
- nadczynność tarczycy
- źle kontrolowana cukrzyca
- niestabilna dławica piersiowa
- 6 miesięcy po zabiegu “by-pass” lub incydencie zakrzepowo-zatorowym
U których pacjentów można stosować wazokonstryktor w dawce mniejszej niż dopuszczalna u zdrowych? Jaka to dawka?
- ciąża - max. 2 ampułki 1:200 000 epi
- nadciśnienie - max. 0,04 mg epi
- IDH - max. 0,04 mg 1:200 000 epi
U których pacjentów peferowanym wazokonstryktorem jest norepinefryna?
u pacjentów chorujących na cukrzycę
Któremu powinniśmy podać pacjentowi desmopresynę?
pacjentowi hemodialiozwanemu ze zwiększonym ryzykiem krwawienia → stymuluje uwalnianie czynnika von Willenbranda
Któremu pacjentowi powinniśmy podać siarczan protaminy?
pacjentowi hemodializowanemu, u którego będziemy przeprowadzać zabieg bezpośrednio po hemodializie → antagonista heparyny
