Badanie podmiotowe i przedmiotowe Flashcards
Etapy procesu diagnostycznego:
1) badanie podmiotowe
2) badanie przedmiotowe
3) badania dodatkowe (obrazowe, laboratoryjne)
4) postawienie diagnozy = rozpoznanie
5) ustalenie planu leczenia
Badanie podmiotowe = wywiad lekarski:
- dane osobowe
- wiek pacjenta
- wywiad chorobowy
- wywiad ogólny
- wywiad rodzinny
Czym jest wywiad chorobowy?
zawiera dane dotyczące obecnych dolegliwości, początku i przebiegu choroby, dotychczasowego leczenia i jego skuteczności
Wywiad chorobowy - na co należy zwrócić uwagę?
- ból - zwykle z powodu stanu zapalnego, rzadziej z powodu zmiany patologicznej (np. torbiel, guz nowotworowy)
- obrzęk (twarzy, szyi) - zwykle z powodu stanu zapalnego, ale może mieć też związek z obecnością torbieli lub guza nowotworowego
- nieprawidłowe ustawienie zębów - zwykle z powodu wady zgryzu, niekiedy może mieć związek z obecnością torbieli lub guza nowotworowego
- wypływ treści ropnej lub innej treści patologicznej - zwykle z powodu stanu zapalnego, rzadziej z powodu zmiany patologicznej (np. torbieli, guza nowotworowego)
- bezobjawowa zmiana patologiczna wykryta podczas badania klinicznego (np. leukoplakia, owrzodzenie, guz)
- bezobjawowa zmiana patologiczna wykryta podczas badania radiologicznego (np. zmiana okołowierzchołkowa, torbiel, guz)
Wywiad chorobowy - najważniejsze pytania:
- Kiedy problem został zauważony po raz pierwszy?
- Z czym pacjent go wiąże?
- dotychczasowy przebieg (występuje w sposób ciągły, przerywany, ewentualny czynnik wywołujący lub niwelujący objawy)
- dotychczasowe leczenie (np. leczenie antybiotykiem spowodowało ograniczenie obrzęku i ustąpienie bólu)
Wywiad chorobowy - ból - ważne informacje:
- lokalizacja
- charakter bólu (np. ostry, piekący, kłujący)
- promieniowanie bólu (np. do skroni, do ucha)
- kiedy wystąpił po raz pierwszy?
- czas trwania
- częstość występowania
- czynnik wywołujący
- czynnik uśmierzający
- objawy towarzyszące
Wywiad chorobowy - obrzęk - ważne informacje:
- lokalizacja
- kiedy wystąpił po raz pierwszy?
- czas trwania
- charakter (np. stale występujący, pojawiający się okresowo)
- czynniki nasilające
- czynniki powodujące jego ustąpienie
Wywiad ogólny - czego dotyczy?
- choroby współistniejące
- choroby przebyte
- przebyte zabiegi operacyjne
- uczulenia
- stosowane leki (obecnie i w przeszłości)
Jakie choroby współistniejące i przebyte mają wpływ na nasze leczenie?
- choroby układu krążenia (nadciśnienie, wady serca, choroba wieńcowa, przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe)
- choroby układu oddechowego (astma)
- choroby układu nerwowego (padaczka)
- choroby endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)
- choroby nerek (niewydolność nerek)
- choroby wątroby i układu pokarmowego (niewydolność wątroby)
- zaburzenia układu krzepnięcia (skazy krwotoczne)
- deficyty immunologiczne
Schemat ABC:
A - alergies, anaemia
B - bleeding disorders (haemophilia, anticoagulant therapy)
C - cardiorespiratory disorders (coronary disease, asthma)
E - endocrine disease (diabetes, hyperthroidism)
F - fits, faints (epilepsy)
G - gastrointestinal disorders (liver disorders)
H - hospital admissions and attendance
I - immunological disorders, infections
Wywiad ogólny - przebyte zabiegi chirurgiczne - ważne informacje:
- zabiegi z zakresie jamy ustnej, głowy i szyi
- przeszczepy
- zabiegi kardiochirurgiczne
- zabiegi onkologiczne
- radioterapia
Wywiad ogólny - uczulenia - ważne informacje:
- leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, LZM)
- lateks (uczulenie krzyżowe z bananami oraz kasztanem jadalnym)
- inne (np. wziewne, pokarmowe)
Wywiad ogólny - stosowane leki - ważne informacje:
- leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
- steroidy
- insulina
- antybiotyki
- leki przeciwbólowe
- leki antyresorpcyjne i antyangiogenne (również stosowane w przeszłości)
- chemioterapeutyki przeciwnowotworowe (również stosowane w przeszłości)
Wywiad ogólny - wywiad społeczny - ważne informacje:
- palenie tytoniu
- picie alkoholu
- inne używki
- ciąża, karmienie piersią, menstruacja
- zawód
- warunki życia
Czym jest wywiad rodzinny?
dane o występowaniu schorzeń w rodzinie
Czym jest wywiad odrodzinny?
polega na zebraniu danych od rodziny lub opiekunów w sytuacji, gdy kontakt z chorym jest utrudniony lub uniemożliwiony
Z jakich elementów składa się badanie przedmiotowe?
1) badanie stanu ogólnego (status generalis)
2) badanie stanu miejscowego (status localis)
ZAWSZE: badanie od ogółu do szczegółu = obszar związany z przyczyną zgłoszenia się pacjenta badamy jako ostatni
Czym możemy przeprowadzić badanie przedmiotowe?
- badanie oglądaniem
- badanie dotykaniem (palpacyjne)
- badanie opukiwaniem
- badanie osłuchiwaniem (ograniczone znaczenie w chirurgii stomatologicznej)
Badanie stanu ogólnego:
- jego celem jest ocena wyglądu, świadomości, ułożenia, wyrazu twarzy, sposobu zachowywania się i mówienia
- określa się go jako: dobry, zadowalający, średnio ciężki, ciężki i agonalny
- w części przypadków ocena stanu ogólnego obejmuje: badanie temperatury ciała, tętna, ciśnienia tętniczego oraz ocena wagi i wzrostu chorego
Z jakich elementów składa się badanie stanu miejscowego?
- badanie zewnątrzustne (głowy, twarzy, szyi)
* badanie wewnątrzustne
Badanie zewnątrzustne - ważne informacje:
- ogólny wygląd pacjenta (czy wygląda na zdrowego czy chorego? czy jest wystraszony?)
- ocena skóry twarzy i czerwieni warg (anemia, żółtaczka)
- ocena mimiki twarzy (ruchy mimowolne, drgawki)
- badanie głowy i szyi pod kątem obecności asymetrii lub deformacji
- w przypadku urazu → badanie ran skórnych
Do jakiej asymetrii prowadzi powstanie obrzęku?
- masywnej
- dyskretnej
- asymetrii mimiki twarzy
Jak inaczej możemy określić obrzęk?
wygórowanie
NIE używamy określenia “opuchlizna”
Co należy określić gdy u pacjenta występuje obrzęk i jakiej metody do tego użyjemy?
ocena spoistości badaniem palpacyjnym
- twarda (najczęściej wywołana wygórowaniem, deformacją w obrębie podłoża kostnego, ale wyjątkowo może dotyczyć tkanek miękkich - promienica)
- elastyczno-twarda, elastyczno-miękka, ciastowata, miękka, chełbocząca (dotyczy tkanek miękkich)
Czym jest chełbotanie?
= fluctuatio
obecność płynu w obrębie tkanki, np. ropień, torbiel, guz zawierający treść płynną - naczyniak
Czym jest pseudochełbotanie?
obecność guza o miękkiej konsystencji, która stymuluje obecność płynu, np. tłuszczak
Czym może być wywołana asymetria w mimice twarzy?
- niedowład nerwu twarzowego
- może mieć związek z guzem mózgu lub nowotworem złośliwym ślinianki przyusznej
- porażenie Bella (infekcja HSV)
Badanie narządu wzroku - ważne informacje:
- ptoza (opadnięcie powieki górnej)
- wytrzeszcz / zapadnięcie gałki ocznej
- oftalomoplegia
- asymetria źrenic
W ilu kierunkach badamy ruchy gałek ocznych?
w 9 kierunkach - ocena obecności diplopii (rozdwojenia obrazu)
Wytrzeszcz:
= exophtalmus = doprzednie przemieszczenie gałki ocznej
• obustronny: choroba Graves-Basedowa, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
• jednostronny: krwiak, ropień lub ropowica oczodołu, guzy nowotworowe oczodołu lub zatok przynosowych
Zapadnięcie gałki ocznej:
= enophtalmus = dotylne przemieszczenie gałki ocznej
• zwykle jednostronne
• powiększenie pojemności oczodołu na tle urazu (np. złamanie blow-out), wady rozwojowej
Badanie symetrii źrenic:
- rozszerzenie: atropina, w jaskrze, w zatruciu jadem kiełbasianym
- zwężenie: pilokarpina, mocznica, wiąd rdzenia, zatrucie opioidem
- asymetria źrenic (anizokoria): w zespole Hornera, obrzęk mózgu
Badanie nosa - ważne informacje:
- symetria
- drożność
- wypływ patologicznej wydzieliny
Badanie obramowania kostnego oczodołu:
- istotne w urazach
* ocena brzegu nad- i podoczodołowego
Badanie dróg łzowych:
- ocena drożności
* ocena obecności łzawienia
Patologiczna wydzielina z nosa:
- surowicza: wirusowe zapalenie błony śluzowej i zatok przynosowych
- ropna: bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, czyrak przedsionka nosa
- krwista: wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, złamanie środkowego piętra twarzy, nowotwory złośliwe (zwłaszcza przy jednostronnym krwawieniu lub przy posokowatym charakterze), skazy krwotoczne
- płynotok nosowy: złamanie środkowego piętra twarzy (CSF zawiera glukozę)
- gęsta, ciemna wydzielina: aspergiloza zatok przynosowych
Badanie uszu - ważne informacje:
- niedorozwój (zespół Treachera-Collinsa)
- wypływ patologicznej wydzieliny
- stan skóry przewodu słuchowego zewnętrznego (półpasiec wywołany wirusem opryszczki)
Patologiczna wydzielina z ucha:
- ropna: zapalenie ucha zewnętrznego lub środkowego (ból przy ucisku na skrawek ucha)
- krwista: uraz kości skroniowej, nowotwory złośliwe
- płynotok uszny: uraz w zakresie dołu środkowego czaszki
Badanie nerwu trójdzielnego - ważne informacje:
- ból: neuralgia, stan zapalny, uraz, nowotwory
* badanie obecności objawu Vincenta (niedoczulica skóry bródki i wargi dolnej po danej stronie)
Badanie węzłów chłonnych szyjnych:
- obustronne badanie węzłów chłonnych podżuchwowych gr. A, B, C
- badanie węzłów chłonnych podbródkowych przednich i tylnych
Ocena węzłów chłonnych:
- badalność
- powiększenie
- konsystencja
- przesuwalność (względem tkanek pokrywających i podłoża)
- bolesność
Ocena gruczołów ślinowych:
- kształt
- spoistość
- wymiary
- ruchomość
- bolesność
- drożność
Badanie drożność przewodów wyprowadzających ślinianek:
- masaż gruczołu ślinowego
* obserwacja wypływającej treści
Treść w ujściu przewodu wyprowadzającego ślinianek:
- normalna ślina
- treść ropna: bakteryjne ostre zapalenie ślinianki
- treść krwista: nowotwór złośliwy
- brak wypływu treści: kamica ślinowa, guzy nowotworowe
Ocena SSŻ:
- obrysy stawu
- ruchomość głów żuchwy
- symetria ruchu
- odgłosy akustyczne
- zakres ruchu odwodzenia
- zakres ruchów bocznych
- badanie mięśni żujących (napięcie, bolesność palpacyjna)
Ocena zakresu ruchu odwodzenia i ruchów bocznych żuchwy:
- prawidłowe rozwarcie: 4-5 cm (2, 3 i 4 palec prawej ręki pacjenta ułożone pionowo w linii pośrodkowej)
- maksymalny ruch boczny: 0,8-1,2 cm
- symetria toru ruchu odwodzenia i przywodzenia: norma odchylenia bocznego 1,5-2 mm
- wielkość szpary spoczynkowej: 2-4 mm
Klasyfikacja szczękościsku:
palce prawej ręki pacjenta ułożone w linii pośrodkowej
rozwarcie prawidłowe - 3 palce
szczękościsk I stopnia - 2 palce
szczękościsk II stopnia - 1 palec
szczękościsk III stopnia - nie można włożyć palca
Co w badaniu wewnątrzustym badamy jako ostatnie?
zęby
Badanie warg:
- kolor
- symetria
- obecność zmian patologicznych (leukoplakia, nowotwory, torbiele ślinowe)
Badanie błony śluzowej warg:
- zmiany patologiczne: leukoplakia, torbiele ślinowe, nowotwory
- przyczep wędzidełka wargi górnej i dolnej: przyczep śluzówkowy, dziąsłowy, brodawkowy, penetrujący brodawkę)
- ocena sklepienia i dna przedsionka jamy ustnej oraz jego głębokość
Badanie błony śluzowej jamy ustnej - lokalizacja:
- błona śluzowa policzka
- podniebienie twarde i miękkie
- język
- dno jamy ustnej
Badanie błony śluzowej jamy ustnej - ważne informacje:
- zabarwienie
- obecność zmian patologicznych
- granica przejścia błony śluzowej w dziąsło
- przyczepy fałdów policzkowych
Jak wygląda prawidłowa błona śluzowa?
- gładka
- lśniąca
- różowa
- wilgotna
- pozbawiona patologicznych wykwitów
Badanie języka:
- wielkość
- ruchomość
- kolor błony śluzowej
- wędzidełko języka
- nalot
- zmiany patologiczne
Badanie zębów i przyzębia:
- liczba i położenie zębów
- próchnica
- ruchomość
- ból opukowy
- zmiany w obrębie przyzębia
- przetoki
Kiedy zmiana wymaga weryfikacji histopatologicznej?
każda niegojąca się samoistnie w ciągu 14 dni o typie owrzodzenia
Badania laboratoryjne:
- badania hematologiczne i biochemiczne krwi: OB, morfologia, CRP, układ hemostatyczny (INR, APTT, fibrynogen), próby wątrobowe
- badania mikrobiologiczne: śliny, ropy lub innej patologicznej wydzielniy
- badanie biopsyjne
Biopsja - rodzaje:
- aspiracyjna: cienko- i gruboigłowa
- wycinkowa (wycinek próbny)
- wycięciowa
Biopsja aspiracyjna:
przy zmianach położonych głębiej
Biopsja aspiracyjna gruboigłowa:
= rdzeniowa
- rzadko przeprowadzana
- igła 1,2 - 2,3 mm lub 3 mm (przy biopsji z urządzeniem zasysającym)
- uzyskuje się walec tkankowy
- materiał utrwalany w formalinie i badany histopatologicznie
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa:
= BAC
- przeprowadzana częściej niż gruboigłowa
- igła 0,8 - 1,2 mm
- aspiracja pojedynczych komórek
- materiał utrwalany w alkoholu i badany cytologicznie
Biopsja wycinkowa:
- przy zmianach podejrzanych np. o tło nowotworowe
* materiał utrwalany w formalinie i badany histopatologicznie
Biopsja wycięciowa:
- usunięcie w całości zmian niepodjerzanych
* materiał utrwalany w formalinie i badany histopatologicznie
Czym jest daignoza?
= rozpoznanie
identyfikacja choroby na podstawie oceny objawów subiektywnych zgłaszanych przez pacjenta podczas badania podmiotowego i objawów obiektywnych wykrytych przez lekarza podczas badania przedmiotowego, a także wyników badań laboratoryjnych i obrazowych = diagnoza kliniczna = rozpoznanie kliniczne
• niekiedy ma charakter rozpoznania wstępnego
Czym jest objaw patognomoniczny?
= objaw znamienny / swoisty
objaw występujący tylko w jednej chorobie, którego wykrycie jednoznacznie wskazuje na rozpoznanie danego schorzenia, np. plamki Koplika w przebiegu odry, pewne objawy radiologiczne zmian śródkostnych
Czym jest diagnostyka różnicowa?
- w niektórych przypadkach objawy subiektywne i obiektywne procesu chorobowego mozgą wskazywać na kilka rozpoznań, wówczas przeprowadza się diagnostykę różnicową
- jest to lista kilku rozpoznań, które mogą odpowiadać występującym objawom, a następnie ocenia się prawdopodobieństwo każdego z rozpoznań, stopniowo eliminując hipotezy najmniej prawdopodobne, w miarę potrzeby zlecając kolejne badania dodatkowe
- proces diagnostyki różnicowej trwa do momentu wykluczenia mniej prawdopodobnych rozpoznań i pozostawienia rozpoznania najbardziej prawdopodobnego
Kiedy mówimy o świadomej zgodzie pacjenta?
- pacjent pełnoletni
- umysłowo zdolny do zrozumienia i oceny podjętej decyzji
- decyzja podjęta bez presji czasu
Zgoda u pacjentów nieletnich:
- do 13 r.ż. - zgodę podpisuje rodzic lub opiekun prawny
* 14-18 r.ż. zgodę podpisuje zarówno rodzic/opiekun, jaki pacjent
Na występowanie jakich grup chorób w rodzinie pacjenta należy zwrócić szczególną uwagę?
- nowotworowych
- hematologicznych
- metabolicznych
- układu nerwowego
- występowanie wad wrodzonych
Objaw Vincenta
niedoczulica skóry bródki i wargi dolnej po danej stronie
Zespół Trachera-Collinsa
- dystoza żuchwowo-twarzowa
- znacznie pomniejszona żuchwa
- zniekształcone, skośne oczy
- zniekształcone małżowiny uszne lub ich brak
Zespół Hornera (objaw Hornera)
- uszkodzenie lub przerwanie unerwienia współczulnego oka
- miosis (zwężenie źrenicy) → anizokoria
- ptosis (opadanie powieki)
- endopthalmus (zapadnięcie gałki ocznej)
- różnobarwność tęczówek
- bardzo wolne rozszerzanie źrenicy
Możliwe przyczyny obecności objawu Vincenta:
- proces patologiczny (np. nowotwór złośliwy)
- uraz na przebiegu nerwu zębodołowego dolnego
- może mieć charakter jatrogenny
Węzły chłonne podbródkowe - skąd zbierają chłonkę?
dolne siekacze (1, 2)
Węzły chłonne podżuchwowe grupy A - skąd zbierają chłonkę?
- górne: siekacze, kieł, przedtrzonowce i pierwszy trzonowiec (1, 2, 3, 4, 5, 6)
- dolne: kieł i przedtrzonowce (3, 4, 5)
Węzły chłonne podżuchwowe grupy B - skąd zbierają chłonkę?
- górne: drugi przedtrzonowiec i trzonowce (5, 6, 7, 8)
* dolne: pierwszy i drugi trzonowiec (6, 7)
Węzły chłonne podżuchwowe grupy C - skąd zbierają chłonkę?
- górne: trzeci trzonowiec (8)
* dolne: drugi i trzeci trzonowiec (7, 8)
Jaki jest kliniczny obraz raka błony śluzowej jamy ustnej?
najczęściej niebolnesne owrzodzenie o wałowatych brzegach, twardej spoistości ze skłonnością do krwawień
Na jakie cechy zmiany patologicznej obecnej w jamie ustnej należy zwrócić uwagę?
- czas trwania
- zmiana wielkości w czasie
- przyczyna (uraz, przebyty zabieg stomatologiczny)
- położenie
- liczebność
- kształt
- kolor
- ograniczenie od otoczenia
- bolesność
- konsystencja
- ucieplenie
- tkliwość
- związek z podłożem (przy zmianach skóry i błony śluzowej)
- przesuwalność względem pokrywającej skóry/błony śluzowej i podłoża (przy zmianach położonych głębiej)
- chełbotanie
- tętnienie
- stan okolicznych węzłów chłonnych
Czym jest plan leczenia?
ustalenie procedur lekarskich niezbędnych do wyleczenia rozpoznanego schorzenia
Jakie wyróżniamy rodzaje leczenia:
- zachowawcze (niechirurgiczne)
- chirurgiczne
- farmakologiczne
- skojarzone
Jakie informacje należy przedstawić pacjentowi razem z planem leczenia?
- ewentualne skutki uboczne
- alternatywne sposoby leczenia
- skutki zaniechania leczenia (zwłaszcza jeśli pacjent nie wyraża zgody na zaproponowany plan leczenia)
- formularz świadomej zgody na zaproponowany plan leczenia do podpisania, w którym będą zawarte możliwe skutki uboczne
Dlaczego w trakcie miesiączki nie wolno wykonywać zabiegów chiru (zabiegów elektywnych)?
z powodu osłabionej krzepliwości krwi pacjentki → większe ryzyko powikłań krwotocznych
najwcześniej 4 dni po zakończeniu miesiączki
Kiedy po miesiączce można wykonać zabieg chiru?
najwcześniej 4 dni po zakończeniu miesiączki
Badanie chełbotania - jak to wykonać?
oburącz, palcami wskazującymi uciskamy naprzemiennie wygórowanie w dwóch skrajnych miejscach
Ptoza - o czym świadczy?
o uszkodzeniu n. okoruchowego → unerwia m dźwigacz powieki gónej
Wytrzeszcz zazwyczaj jest jedno- czy obustronny?
dwustronny
Zapadnięcie gałki ocznej zazwyczaj jest jedno- czy obustronny?
jednostronne
Oftalmoplegia - co to?
paraliż mm (któregokolwiek lub wszystkich) poruszających gałkę oczną
Treść posokowata - czyli jaka?
surowicza z domieszką krwi
