Badanie podmiotowe i przedmiotowe Flashcards
Etapy procesu diagnostycznego:
1) badanie podmiotowe
2) badanie przedmiotowe
3) badania dodatkowe (obrazowe, laboratoryjne)
4) postawienie diagnozy = rozpoznanie
5) ustalenie planu leczenia
Badanie podmiotowe = wywiad lekarski:
- dane osobowe
- wiek pacjenta
- wywiad chorobowy
- wywiad ogólny
- wywiad rodzinny
Czym jest wywiad chorobowy?
zawiera dane dotyczące obecnych dolegliwości, początku i przebiegu choroby, dotychczasowego leczenia i jego skuteczności
Wywiad chorobowy - na co należy zwrócić uwagę?
- ból - zwykle z powodu stanu zapalnego, rzadziej z powodu zmiany patologicznej (np. torbiel, guz nowotworowy)
- obrzęk (twarzy, szyi) - zwykle z powodu stanu zapalnego, ale może mieć też związek z obecnością torbieli lub guza nowotworowego
- nieprawidłowe ustawienie zębów - zwykle z powodu wady zgryzu, niekiedy może mieć związek z obecnością torbieli lub guza nowotworowego
- wypływ treści ropnej lub innej treści patologicznej - zwykle z powodu stanu zapalnego, rzadziej z powodu zmiany patologicznej (np. torbieli, guza nowotworowego)
- bezobjawowa zmiana patologiczna wykryta podczas badania klinicznego (np. leukoplakia, owrzodzenie, guz)
- bezobjawowa zmiana patologiczna wykryta podczas badania radiologicznego (np. zmiana okołowierzchołkowa, torbiel, guz)
Wywiad chorobowy - najważniejsze pytania:
- Kiedy problem został zauważony po raz pierwszy?
- Z czym pacjent go wiąże?
- dotychczasowy przebieg (występuje w sposób ciągły, przerywany, ewentualny czynnik wywołujący lub niwelujący objawy)
- dotychczasowe leczenie (np. leczenie antybiotykiem spowodowało ograniczenie obrzęku i ustąpienie bólu)
Wywiad chorobowy - ból - ważne informacje:
- lokalizacja
- charakter bólu (np. ostry, piekący, kłujący)
- promieniowanie bólu (np. do skroni, do ucha)
- kiedy wystąpił po raz pierwszy?
- czas trwania
- częstość występowania
- czynnik wywołujący
- czynnik uśmierzający
- objawy towarzyszące
Wywiad chorobowy - obrzęk - ważne informacje:
- lokalizacja
- kiedy wystąpił po raz pierwszy?
- czas trwania
- charakter (np. stale występujący, pojawiający się okresowo)
- czynniki nasilające
- czynniki powodujące jego ustąpienie
Wywiad ogólny - czego dotyczy?
- choroby współistniejące
- choroby przebyte
- przebyte zabiegi operacyjne
- uczulenia
- stosowane leki (obecnie i w przeszłości)
Jakie choroby współistniejące i przebyte mają wpływ na nasze leczenie?
- choroby układu krążenia (nadciśnienie, wady serca, choroba wieńcowa, przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe)
- choroby układu oddechowego (astma)
- choroby układu nerwowego (padaczka)
- choroby endokrynologiczne (nadczynność tarczycy)
- choroby nerek (niewydolność nerek)
- choroby wątroby i układu pokarmowego (niewydolność wątroby)
- zaburzenia układu krzepnięcia (skazy krwotoczne)
- deficyty immunologiczne
Schemat ABC:
A - alergies, anaemia
B - bleeding disorders (haemophilia, anticoagulant therapy)
C - cardiorespiratory disorders (coronary disease, asthma)
E - endocrine disease (diabetes, hyperthroidism)
F - fits, faints (epilepsy)
G - gastrointestinal disorders (liver disorders)
H - hospital admissions and attendance
I - immunological disorders, infections
Wywiad ogólny - przebyte zabiegi chirurgiczne - ważne informacje:
- zabiegi z zakresie jamy ustnej, głowy i szyi
- przeszczepy
- zabiegi kardiochirurgiczne
- zabiegi onkologiczne
- radioterapia
Wywiad ogólny - uczulenia - ważne informacje:
- leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, LZM)
- lateks (uczulenie krzyżowe z bananami oraz kasztanem jadalnym)
- inne (np. wziewne, pokarmowe)
Wywiad ogólny - stosowane leki - ważne informacje:
- leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
- steroidy
- insulina
- antybiotyki
- leki przeciwbólowe
- leki antyresorpcyjne i antyangiogenne (również stosowane w przeszłości)
- chemioterapeutyki przeciwnowotworowe (również stosowane w przeszłości)
Wywiad ogólny - wywiad społeczny - ważne informacje:
- palenie tytoniu
- picie alkoholu
- inne używki
- ciąża, karmienie piersią, menstruacja
- zawód
- warunki życia
Czym jest wywiad rodzinny?
dane o występowaniu schorzeń w rodzinie
Czym jest wywiad odrodzinny?
polega na zebraniu danych od rodziny lub opiekunów w sytuacji, gdy kontakt z chorym jest utrudniony lub uniemożliwiony
Z jakich elementów składa się badanie przedmiotowe?
1) badanie stanu ogólnego (status generalis)
2) badanie stanu miejscowego (status localis)
ZAWSZE: badanie od ogółu do szczegółu = obszar związany z przyczyną zgłoszenia się pacjenta badamy jako ostatni
Czym możemy przeprowadzić badanie przedmiotowe?
- badanie oglądaniem
- badanie dotykaniem (palpacyjne)
- badanie opukiwaniem
- badanie osłuchiwaniem (ograniczone znaczenie w chirurgii stomatologicznej)
Badanie stanu ogólnego:
- jego celem jest ocena wyglądu, świadomości, ułożenia, wyrazu twarzy, sposobu zachowywania się i mówienia
- określa się go jako: dobry, zadowalający, średnio ciężki, ciężki i agonalny
- w części przypadków ocena stanu ogólnego obejmuje: badanie temperatury ciała, tętna, ciśnienia tętniczego oraz ocena wagi i wzrostu chorego
Z jakich elementów składa się badanie stanu miejscowego?
- badanie zewnątrzustne (głowy, twarzy, szyi)
* badanie wewnątrzustne
Badanie zewnątrzustne - ważne informacje:
- ogólny wygląd pacjenta (czy wygląda na zdrowego czy chorego? czy jest wystraszony?)
- ocena skóry twarzy i czerwieni warg (anemia, żółtaczka)
- ocena mimiki twarzy (ruchy mimowolne, drgawki)
- badanie głowy i szyi pod kątem obecności asymetrii lub deformacji
- w przypadku urazu → badanie ran skórnych
Do jakiej asymetrii prowadzi powstanie obrzęku?
- masywnej
- dyskretnej
- asymetrii mimiki twarzy
Jak inaczej możemy określić obrzęk?
wygórowanie
NIE używamy określenia “opuchlizna”
Co należy określić gdy u pacjenta występuje obrzęk i jakiej metody do tego użyjemy?
ocena spoistości badaniem palpacyjnym
- twarda (najczęściej wywołana wygórowaniem, deformacją w obrębie podłoża kostnego, ale wyjątkowo może dotyczyć tkanek miękkich - promienica)
- elastyczno-twarda, elastyczno-miękka, ciastowata, miękka, chełbocząca (dotyczy tkanek miękkich)
Czym jest chełbotanie?
= fluctuatio
obecność płynu w obrębie tkanki, np. ropień, torbiel, guz zawierający treść płynną - naczyniak
Czym jest pseudochełbotanie?
obecność guza o miękkiej konsystencji, która stymuluje obecność płynu, np. tłuszczak
Czym może być wywołana asymetria w mimice twarzy?
- niedowład nerwu twarzowego
- może mieć związek z guzem mózgu lub nowotworem złośliwym ślinianki przyusznej
- porażenie Bella (infekcja HSV)
Badanie narządu wzroku - ważne informacje:
- ptoza (opadnięcie powieki górnej)
- wytrzeszcz / zapadnięcie gałki ocznej
- oftalomoplegia
- asymetria źrenic
W ilu kierunkach badamy ruchy gałek ocznych?
w 9 kierunkach - ocena obecności diplopii (rozdwojenia obrazu)
Wytrzeszcz:
= exophtalmus = doprzednie przemieszczenie gałki ocznej
• obustronny: choroba Graves-Basedowa, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
• jednostronny: krwiak, ropień lub ropowica oczodołu, guzy nowotworowe oczodołu lub zatok przynosowych
Zapadnięcie gałki ocznej:
= enophtalmus = dotylne przemieszczenie gałki ocznej
• zwykle jednostronne
• powiększenie pojemności oczodołu na tle urazu (np. złamanie blow-out), wady rozwojowej
Badanie symetrii źrenic:
- rozszerzenie: atropina, w jaskrze, w zatruciu jadem kiełbasianym
- zwężenie: pilokarpina, mocznica, wiąd rdzenia, zatrucie opioidem
- asymetria źrenic (anizokoria): w zespole Hornera, obrzęk mózgu
Badanie nosa - ważne informacje:
- symetria
- drożność
- wypływ patologicznej wydzieliny
Badanie obramowania kostnego oczodołu:
- istotne w urazach
* ocena brzegu nad- i podoczodołowego
Badanie dróg łzowych:
- ocena drożności
* ocena obecności łzawienia
Patologiczna wydzielina z nosa:
- surowicza: wirusowe zapalenie błony śluzowej i zatok przynosowych
- ropna: bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, czyrak przedsionka nosa
- krwista: wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, złamanie środkowego piętra twarzy, nowotwory złośliwe (zwłaszcza przy jednostronnym krwawieniu lub przy posokowatym charakterze), skazy krwotoczne
- płynotok nosowy: złamanie środkowego piętra twarzy (CSF zawiera glukozę)
- gęsta, ciemna wydzielina: aspergiloza zatok przynosowych