Rinologia Flashcards
Quais as lamelas etmoidais?
- Processo uncinado
- Bula
- Parte diagonal da concha media
- Concha superior
- Concha suprema
Limites do recesso do frontal?
ant: processo nasal do frontal (frontal beak) / agger nasi
post: bula
lat: papirácea
medial: lamina vertical da concha média
Classificação keros? definição e classif
Def: altura da fossa olfatoria
1 - 1-3mm
2 - 3-8mm
3 - >8mm
Classificação Kuhn
Células frontoetmoidais anteriores
I - 1 cél acima do agger nasi e abaixo do frontal beak
II - >1 cél acima do agger nasi e abaixo do frontal beak
III - acima do frontal beak, até 50% da altura do frontal
IV - acima do frontal beak, >50% da altura do frontal
Válvula nasal interna - limites
septo
assoalho
borda superior da cartilagem alar menor - ramo lateral
cabeça concha inferior
O que é bolgerização?
Fixação da concha média ao septo quando estiver instável (evitar obstrução do COM abordado na parede lateral)
Estadiamento de KROUSE
Papiloma Invertido
T1: restrita a cavidade nasal e sem malignidade
T2: complexo ostiomeatal e/ou etmoide e/ou parede medial do maxilar. Com ou sem acometimento da cavidade nasal. Sem malignidade
T3: parede anterior, posterior, lateral, superior ou inferior do maxilar e/ou frontal e/ou esfenoide. Sem malignidade
T4: extranasal /extrasinusal. Associado a malignidade
Sinal de Hollman-Miller
=sinal antral
Deslocamento da parede posterior do maxilar anteriormente
=alargamento da fossa pterigopalatina
Sinal do Nasoangiofibroma (é típico erosão da lâmina medial do processo pterigoide) - não patognomônico
Osteomalacea oncogenica
Hemangiopericitoma
Alta recorrência
Geralmente maligno
Osteoma
Acometimento dos seios paranasais
FEMEs
Frontal > Etmoide > Maxilar > Esfenoide
(mas o mais comum do osteoma é na mandíbula)
(tu mais comum; + em homens - “o” osteoma)
Síndrome de Gardner
Múltiplos osteomas
Pólipos intestinal
Tumores de pele
Síndrome de McCune-Albright
Displasia fibrosa poliostotica \+ Manchas cutâneas hiperpigmentadas \+ Puberdade precoce
Composição do n. Vidiano (= n. pterigoideo)
Fibras pré-sinápticas parassimpáticas do nervo petroso superficial maior
+
Fibras pó(S)-sinápticas (S)impáticas do nervo petroso profundo
Tipos de papilomas nasosinusais
Pap evertido / exofítico (32-37%): mucosa septal e vestíbulo; baixa recorrência; raro malignizar
Pap de céls colunares / oncocíticas (1-6%): jovens, parede lateral, pólipo com projeções digitiformes; Bx: grânulos citoplasmáticos eosinofílicos (remanescentes dos oncócitos)
Pap invertido (62%): 4-5x mais em homens, 5-6ª décadas; maligniza 10-15%; recidiva 30% (+ na lâmina papirácea)
- sítio + comum: parede lat, fontanela post (seio maxilar 2º) - hiperostose focal sugere o sítio
- 3 categorias: benigno; com displasia e/ou carc in situ; com CEC
- septal (+ raro, ñ maligniza) x parede lateral
- estadiamento de Krouse
- remoção da inserção com broqueamento do osso subjacente
Pólipos coanais
Obstrução de glând mucosa na parede do seio -> cisto de retenção -> exterioriza pelo óstio -> fossa nasal e coana.
Se do seio maxilar: antrocoanal = Killian (inserção mais comum na parede posterior)
Cordoma
Muito raro
Origem: remanescentes da notocorda
60a x crianças/adolescentes (base do crânio)
Condroma
Achado de exame
Origem: céls osteogênicas embrionárias
Ressecção mais agressiva (difícil diferenciar de condrossarcoma)
Displasia fibrosa
Defeito congênito na diferenciação e maturação osteoblásticas (+ em mulheres)
Dois tipos: monostótica (75%-85%) x poliostótica
McCune-Albright: poliostótica + manchas hiperpigmentadas + puberdade precoce no sexo feminino
TC: vidro fosco
Fibroma ossificante
3-4ª décadas, mulheres negras, mandíbula e maxila
Grande diagn diferencial de displasia fibrosa
TC: margem bem definida
Bx para diferenciar: cápsula óssea e trabéculas osteoides maduras
Schwannomas
Origem: céls de Schwann das bainhas neurais Principalmente: V1, V2 ou ramos do sist autonômico
Meningioma
Nasossinusal, de 4 formas:
a) extensão direta de um meningioma intracraniano (+ comum)
b) mtx extracraniana de um meningioma intracraniano
c) extracraniano a partir de céls de tecido ectópico da aracnoide (bainhas de nervos/vasos craniano ao sair de forames/suturas)
d) extracraniano sem conexão aparente com forames e nervos cranianos
Ameloblastoma
Origem epitelial odontogênico ou órgão do esmalte
Composto tecidos moles; dentes incrustados 17%
Mandíbula (80%) e maxila (20%)
Periférico - extraósseo x Central - intraósseo (cístico)
Estadiamento de Andrew-Fish
Naso Andrew Fish broma juvenil
- (F) Forame esfenopalatino / fica na cavidade nasal
- (I) Invade seio ou fossa pterigopalatina com erosão óssea
- (S) Sight
- A - acomete órbita
- B - brain involvido
- (H) Há:
- A - acometimento intradural
- B - but no B que invade seio cavernoso, quiasma óptico e fossa pituitária
Ramos da esfenopalatina
Superior: a. nasosseptal
Inferior: a. nasal lateral posterior
Inserções do processo uncinado
- papirácea (70%)
- base do crânio
- CM
Síndrome de Kartagener
rinossinusite crônica
Brinquiectasia
Dextrocardia
hEARTagener
Síndrome de YOUNG
Rinossinusite crônica
Bronquiectasia
Azoospermia
Rinoescleroma
Células de Mikulicz
Cisto dermoide
Falha na regressão da dura mater embriológica
Pode infectar
Mantém comunicação com o encéfalo
Tipos de DRAF
I = RF –> etmoidectomia + drenagem do RF (preserva parade superior do agger nasi)
IIa = CM –> da papirácea até a CM (aborda agger nasi agressivamente)
IIb = septo –> da papirácea até o septo; frontal beak ressecado (neo-osteogênese - ruim para dç inflamatória)
III (Lothrop modificado) = papirácea –> entre as 2 papiráceas, região superior do septo e septo intersinusal (ferradura - limite post: n. olfatório)
- existe o outside-in (incisão U invertido…)
Locais mais frequentes de mucoceles
FEMEs: Frontal > Etmoide > Maxilar > Esfenoide
*japoneses - maxilar
Mucoceles:
- Benignas, preenchida por muco, ep resp (pseudoestrat cilíndrico ciliado) recobrindo
- Classific: 1ª (obstrução óstio) x 2ª (trauma na mucosa)
- TC = reabsorção óssea (aumento de PGE2, macrófagos e linfócitos Th2)
- RNM = hiperssinal T2; hipossinal T1; sem captação de contraste
- Trat sempre cirúrgico (marsupialização)
Células frontoetmoidais posteriores:
- Suprabular: não entra no SF - acima da bula, no recesso suprabular, conectada à base de crânio
- Frontalbular: atinge o interior SF - acima da bula, que pneumatiza conectada à base de crânio
Conceito da barra vertical:
= Remanescente superior do PU (após uncifectomia) + parede medial do agger nasi
- isso pois, normalmente, o PU insere-se superiormente na papirácea, envolvendo agger nasi (que ocupa então o recesso terminal)
- auxilia o acesso ao RF, pois a drenagem do SF estará localizada logo posterior ou medial a ela
Classificação das FNL
etiologia:
- traumáticas: trauma evidente x trauma tardio
- não traumáticas: meningocele, meningoencefalocele, tumorais, hipertensivas, inflamatórias, idiopática/espontânea 1ª (mulher, alto IMC, 40-50a)
localização:
- base ant do crânio: etmoide, área cribriforme, esfenoide e frontal
- fossa média: esfenoide com grande expansão lateral
- osso temporal: FNL paradoxal (pela tuba)
Diagnóstico de FNL:
clínico:
- 1,5ml de rinorreia com glicose >=20mg/dl
- pesquisa b-2-transferrina/b-traço-proteína (p. ouro)
- fluoresceína intratecal (0,5-1ml, a 5%, melhor em água destilada - hipodensa)
- injeção de marcador radioativo intratecal
topográfico:
- TC (50-82%), cisternoTC (80%), RNM em T2 (s/ necessidade de contraste)
- RNM + TC = acurácia 96%, sensib 95%, especif 100%.
Tratamento FNL:
clínico: posturais, punção lombar, laxantes, diuréticos (acetazolamida), vacina pneumocócica; ATB profilático é controverso
cirúrgico: fator mais importante para o sucesso é identificar a localização precisa da fístula (orifício na meninge)
- diferentes tipos de enxertos, retalhos de concha nasal e septal, cola biológica
- FNL espontâneas 1ª: mais recidiva, menos meningite
Pseudofístula
Rara que pode ser confundida com rinoliquorreia
Lesão de fibras simpáticas e predomínio parassimpático (após cirurgia ou trauma nasal)
Glicose e a β2-transferrina são negativas
Trat de prova com ipatrópio spray nasal (Atrovent)
Classificação das rinossinusites (RSA):
- tempo
- gravidade
- agentes
- RSA <12 sem / RSC > 12 sem
RSA recorrente: >=4/ano, <12 sem, normal entre os ep
2.
EVA: Leve (0-3cm), mod (>3-7), grave (>7cm)
>5cm = impacto qualidade de vida
3.
viral (rinovírus, influenza): autolimitada até 7d
pós-viral: sintomas persistem mais que 7-10d
bact (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis [cri])
Tratamento RSA:
Viral: LNSF, descongest tópico, anti-hist (alérgico), fitot
Pós-viral: LNSF, CTC tópico, fitoterápicos
Bact mod: LNSF, CTC tópico, ATB a critério
Bact grave: LNSF, CTC tópico, ATB
(> 37,8ºC, dor intensa na face, imunodeprimidos, sem melhora com o trat inicial com adjuvantes)
Classificações de Chandler:
Complicações orbitárias de RSA
Vantagem: critérios clínicos; orienta escolha do trat
Desvant: sem ordem de gravidade; 5 não é orbitária
- Edema inflamatório (sem alt MOE ou acuidade)
- Celulite orbitária
- Abscesso subperiosteal (proptose mais acentuada, restrição e dor à movimentação ocular)
- Abscesso orbitário
- Trombose seio cavernoso (S. aureus, pode atingir NC: III, IV, V1, V2 e VI; pode ter acometimento bilat)
Complicações de RSA:
Orbitárias:
- crianças, seios etmoidais e maxilares
- S. pneumoniae (adultos), H. influenzae (crianças)
- cir: abscesso, alt da acuidade, sem melhora >48h de ATB EV ou se piora com ATB EV
- conservador abscessos subperiosteais: visão/pupila/retina normais; sem oftalmoplegia; P intraocular <20mmHg; proptose ≤5mm; largura do abscesso (TC Axial) ≤4mm [4x5=20]
Intracranianas:
- frontoet e esfenoidal, adolescentes e adulto jovem
- RNM (superior) e TC de crânio
- empiema subdural, abscesso cerebral, meningite, abscesso extradural, tromboses venosas
- trat: ATB EV 4-8 semanas + CTC EV + cir
Ósseas:
- mais raras, seio frontal, adolescente e adulto jovem
- S. aureus, pneumococos e anaeróbios
- edema mole frontal (tumor Pott), pode fistulizar
- ATB EV 6-12sem + cir
Classificação rinites - ARIA
Duração:
- intermitente: <4d/sem ou <4sem/ano
- persistente: >4d/sem e >4sem/ano
Intensidade:
- leve:
- mod/grave: dist sono; impacto em ativid diárias/lazer/esporte; impacto na escola/trab; gera incômodo
Sintomas clássicos: prurido, rinorreia, obst nasal
Fisiopatologia rinite alérgica:
Ag apresentado -> Th0 vira Th2 -> várias interleucinas
IL 4 e 13 (“13 de abril”)-> LB em Plasmócitos -> IgE (tipo 1) -> Mastócitos -> Histamina, leucotrienos e IL
- fase imediata (30min): prurido, espirros, rinorreia, depois obst nasal
- fase tardia (4-12h): 2º nível de mediadores
- fase neural (3 min): subst P e CGRP
Exames nas rinites:
Cutâneos: intrad (+sens, +dor, +reação) x epicut (prick)
IgE específica (qdo ñ pode cutâneos - RAST/imunocap)
Citológico nasal - diferenciar:
- infecciosa: >céls inflam, eosinófilos
- ñ alérgica: sem alteração significativa
Tipos de rinites:
RA
RENA: eosinofilia nasal + t. cut e IgE normais (pode ser o início de DREA)
RA local: IgE específica nasal, sem atopia sistêmica (p. ouro: provocação nasal com alérgenos)
Idiopática (vasomot): IgE e citológico normais
Por irritantes: ocupacional, cigarro..
Do atleta: efeito rebote
Hormonal: gravidez (multíparas, 2/3ºtri - estrógenos e fat cresc placentário -> parassimpático), ACO, hipotiroidismo
Gustativa: tto = anticolinergicos tópicos pré refeição
Medicamentosa: descongestionantes tópicos
Do idoso: desequilíbrio autonômico
Atrófica: 1ª (sem crostas) x 2ª (granulomatosa, crostas) x ozenosa (crostas + fetidez; Klebsiella ozenae)
Discinesia ciliar 1ª:
Autossômica recessiva, defeito nos cílios RSC, pólipos 15%, OMS, bronquiectasias Síndromes (RSC + bronquiectasia + ...): - Kartagener - 50% (situs inverso) - Young (infertilidade, azoospermia)
Diagnóstico:
- triagem: Óx nítrico nasal exalado baixo
- bx: videomicroscopia de alta velocidade
- MET (microscopia eletr de transmissão - dineína)
- testes genéticos
- NÃO faz mais teste da sacarina
Tratamento / seguimento:
- fisio resp, LNSF, profilaxia ambiental, vacinas, A+I
- CEN: >drenagem gravitacional e acesso dos tópicos
- 3/3 meses: espiro + exames microbiológicos
Fibrose cística:
Autoss recessiva, locus q31 braço longo cromossomo 7
Mutação classe II (+ comum): deleção do 508
Altera o CFTR (transporte de Cloro) -> muco espesso
Bact: S. aureus (<1a) e Pseudomonas (>5a)
RSC, secreção, oligossintomáticos
Pólipos (7-67%): adolescência, neutrofílicos (resp TH1)
Medialização da parede lateral -> pseudomucocele (desmineralização do PU e osteíte da parede lat)
Agenesia/hipoplasia do frontal em 38-40%
CEN: facilitar lavagem ou pré transplante de pulmão
Diagnóstico: A (F) + B (testes)
- A: Família (irmão FC), Fenótipo típico, Fez t. pezinho +
- B: – Cl suor > 60 em 2 dosagens ou
- - 2 mutações para FC ou
- - demonstração de alt transp iônico nasal
Granulomatoses nasais
Infecciosas (bact, fúngicas, parasitárias)
Etiologia desconhecida (sarcoidose, Crohn)
Autoimune (Wegener, LES, Churg-Strauss, Policondrite recorrente)
Trauma (gran colesterol, gran uso de cocaína)
Granulomatoses nasais bacterianas:
b “AC” “T” é “RI” “A” “S” (5):
- AC tinomicose (Actinomyces israelii - Gram+):
Homem, 15-35a. Nasal raro (+ oral/cervical - estomato)
Grânulos amarelados fistulizam, partículas enxofre
TTO: Pen G 2 sem + VO 6-12 m - T uberculose:
Nasal raro. Mais em septo, depois CI. Bilat raro
Dg: bx (gran caseosos de cél gigantes)
TTO: RIPE-2 + RI-4 - RI noscleroma (Klebsiella rhinoscleromatis):
Rara, porém nariz é frequente
3 fases: catarral, granulomatosa, cicatricial
Bx: cél Mikulicz (macróf), plasmóc c/ corpúsc de Russel
TTO: Cipro 7-14d (até 2d pós remissão) - h A nseníase:
Nasal porta entrada/saída - sede inicial (precede)
Fases: rinite congestiva, granulomatosa, atrófica
Dg: clín + dermatoneurológico + bx
TTO: poliqtx (Rifamp, Dapsona, Clofazimina) - UBS
Só pode cx após 2a de curado (risco reativação) - S ífilis:
Nasal 1% (rinite persistente, lesões, nariz sela)
Dg: VDRL, FTA-ABS
TTO: pen Benzatina (tetraciclina, doxiciclina, eritro)
Granulomatoses nasais fúngicas:
“P”h ungos (3):
- histo P lasmose (cavernas, morcegos, aves):
Subclínica; nariz raro; imunodeprimidos
Dg: cult (Grocott; Saboraud); sorologia, rx tórax
TTO: ceto/fluco/itraconazol; anfo B - P aracoco (zonas rurais, terra):
Úlceras, granuloso, estomatite moriforme (pontilhado)
Dg: visão direta (roda leme), cult..
TTO: Itra (200/d 6m); Anfo B - rinos P oridíase:
Massa vegetante, polipoide
Dg: esporos na secreção nasal + visão direta
TTO: cx exérese + eletrocoagulação da base
Outras granulomatoses nasais:
- Leishmaniose (protozoário):
Mosquito flebotomineo/Lutzomya, dissemina sg/linfática
Edema, ulcera, perf septal, nariz tapir/anta
Dg: amastigota na lesão cutânea; PCR facilita
TTO: antimonial pent (glucantime). Pentamidina. - Sarcoidose
Mulheres, negros, 30-50a, Lupus pernio
Nódulos branco/opacos septo/CI - amarelo-ocre
TTO: prednisona, imunossupressão - Crohn: nasal raro
- Wegener (Autoimune):
Inflam, granuloma e vasculite de vias aéreas e rins
Acomet nasal 80-90% (rinorreia, ulceras, perf septal)
Dx: bx. ANCA; TTO: ciclofosfamida (>1a após) +/- bactrim - LES (AI):
Mulher, + grave qndo inicia na infância
Dx: >=4 critérios; TTO: ctc, imunossup (ciclofosfamida) - Churg Strauss (AI):
Tríade: asma + vasculite sistêmica + eosinofilia
Asma/sinusite precedem a vasculite - Policondrite recidivante (AI):
Inflam grave, destrói cartilagens (orelha, nariz, traq..)
Dx >=3crit: condrite auric bilat recorrente; condrite nasal; poliartrite; inflam ocular; condrite trato resp; disfunção coclear/vestibular
TTO: AINE, ctc, imunossup, TQT (se estenose subglót) - Induzida por trauma:
- Granuloma colesterol: devido a hemorragia pós trauma (hiperintenso T1 e T2); Bx: fendas de colest, cél gigantes, macrófagos com hemossiderina
- Uso cocaína: vasoconstrição + atrito + infecções
Malformações nasais:
DA LINHA MÉDIA: 8ª semana embrio:
- fusão osso nasal com frontal = fecha o frontículo nasal (sutura fronto nasal)
- entre osso nasal e cápsula cartilaginosa tem o espaço pré nasal (projeção de dura-máter e tec glial pelo forame cécum que precisa regredir)
——- Falha na regressão da dura (1 e 2):
- Cisto dermoide (+ comum):
Regride levando tec ectodérmico (bx: detritos queratina)
Ectoderma e mesoderma (teratoma tem os 3)
Dorso nasal baixo; PÊLO é sinal PATOGNOMÔNICO
Outras anomalias congênitas em 5-40% - Glioma nasal:
Tec neural aprisionado no espaço pré nasal
Extranasal em 60% (vermelha subcutânea, abaula dorso nasal/glabela) x intra (ñ pulsa, Fustemberg neg)
Pode ter conexão com SNC - Meningo/encefalocele:
- Falha na formação da lâm. cribriforme (falha na fusão da cápsula cartilaginosa com a sutura fronto nasal = forame cecum patente = pode herniar)
- sudeste asiáico
- frontoetmoidal/sincipital (+comum) x basal
- meningo: pulsa, transiluminada, azul, Fustenberg + (valsalva + compressão v. jugular = aumenta)
Estenose da abertura piriforme:
7ª sem: malf palato 1º, cresc excessivo do processo nasal da maxila
Megaincisivo central em 60%
Se cir: abordagem sublabial
Atresia de coana:
Teorias: Falha reabsorção memb Hochsteter = bucofaríngea (5/6ªsem) / Vit A / Tionamida (hipertir mãe)
Meninas, unilat 60-70%, mais à D; 70% mista
Bilat: asfixia e cianose que melhoram com o choro
Outras malformações em 41-72% (Down, CHARGE..)
Cir: transnasal; transpalataal (>6a)
Sinais de alarme para imunodeficiência 1ª:
- > = 8 otites no ano
- > = 2 rinossinusites graves no ano
- > = 2 meses em ATB com pouco efeito
- > = 2 pneumonias no ano
- Déficit crescimento / ganho peso
- Abcessos de repetição / ectima.
- Candidíase oral / de pele persistente
- Necessidade de ATB venoso para infecções
- > =2 infecções profundas
- Hist fam de imunodef 1ª
