Rhumatologie Flashcards
Dx graves à éliminer en présence d’arthralgie
-Néoplasie (ex. ostéosarcome, chondrosarcome, sarcome d’Edwig): dlr/oedème localisé, pire la nuit, sx B
-Arthrite septique: fièvre, signes locaux d’infx
-Infx disséminée à gonocoque: sx d’infx urogénitale/rectum/pharynx, polyarthrites, ténosynovites, dermatite indolore (lésion vésiculopapulaire plus fréquente)
Examen pour r/o arthrite septique
Ponction articulaire et analyse synoviale (décompte cellulaire, gram, culture, recherche de cristaux)
Examen pour r/o tumeur osseuse
RX simple
Examen pour r/o infx disséminée à gonocoque
PRC gono (sur muqueuse ou peau), ponction/analyse synoviale, hémocultures
Def fibromyalgie
Syndrome de dlr diffuse associé avec fatigue, tr sommeil, tr de l’humeur, changements cognitifs
Signes et sx de la fibromyalgie
-Dlr: depuis au moins 3 mois, initialement intermittent mais peut devenir constant, sensation de brûlement dans les muscles/articulation mais PAS d’anomalie, intensité et localisations variables
-Fatigue et tr du sommeil/sommeil non-réparateur
-Tr de l’humeur: dépression, anxiété
-Changements cognitifs: mémoire, fluidité verbale
-Sx somatiques: SCI, céphalées, dlr menstruelles, dlr temporomendibulaires
-Autres: dysfonctions sexuelles, PTSD
Examen physique fibromyalgie
-Sensibilité des tissus mous (points de sensibilités ne sont plus nécessaires au dx)
-Peut avoir dysesthésie ou allodynie au toucher
Ddx et investigation pour la fibromyalgie
-Labo de base: FSC
-HypoT4: TSH
-Arthrites et PMR: CRP, VS, CK
-LED: (ANA mais seulement si suspicion)
-Dépression
-Tr du sommeil: étude du sommeil
-Mx neurologique (SEP, neuropathie, myopathie)
-Infx: Lyme, Hep C, VIH
-Rx (statines, inhibiteurs de l’aromatases (pour néo), biphosphates)
PEC fibromyalgie
Non-Rx plus efficace que Rx
Non-Rx:
-Éducation (bénin, non-progressif) pts doivent comprendre
-Exercice (ex. aérobie aquatique, yoga, tai-chi)
-Ergonomie (support dos+cou)
-Réduction du stress, TCC
Rx:
-Dlr à l’avant-plan: Amitriptyline, Cyclobenzaprine
-Fatigue/Dépression à l’avant-plan: Duloxétine, autres ISRS/IRSN
-Tr du sommeil à l’avant-plan: Pregabalin, Gabapentin
-Aussi à considérer: Acétaminophène, AINS
Def goutte
Changement dans le métabolisme des purines menant à une hyperuricémie et à l’accumulation d’acide urique dans les articulation, ce qui déclenche une réaction inflammatoire
Étiologies de la goutte
Primaire:
-Diminution idiopathique de l’excrétion rénale (90%)
-Surproduction idiopathique
Secondaire:
-Apports augmentés
-Diminution de l’excrétion rénale 2nd à IR, Rx
FDR de goutte
-Hyperuricémie
-Homme
-Obésité
-HTA
-MCAS
-DLP
-DB/synd métabolique
-IRC
-Rx: Diurétiques, cyclosporine, ASA faible dose
-Aliments: viande, fruits de mer, ROH, boissons gazeuses sucrées
Signes et sx de goutte
-Arthrite: plus souvent des extrémités (classique est le 1er MTP), avec mobilité articulaire diminuée
-Tophi: Cristaux d’urate monosodique déposés dans les tendons/cartilages/bourses/tissus mous/synovial
-A/n rénal: néphropathie, calcul, urine acide
Ddx de la goutte
-Pseudogoutte
-Arthrite septique/sepsis
-Poussée d’ostéoarthrite
-PAR
-Trauma
Investigation de la goutte
-Ponction/analyse synoviale
-Imagerie (pas toujours nécessaire): Echo est le choix #1, permet de voir les dépots dans les tissus
-Uricémie n’est PAS utile pour le dx en AIGU
Critères de New-York pour le dx de la goutte
2 ou + parmi:
-2 attaques ou plus d’arthrite avec résolution complète en 2 semaines
-Atteinte du 1er MTP unilat
-Réponse à la colchicine dans les 48h
-Présence de tophi
Conseils non-Rx pour prévenir les crises de goutte
-Limiter apports en viande/fruits de mer/sardines/légumineuses
-Limiter les apports importants en sucre
-Limiter ROH
-Dière <1600 kcal/j
-Perte de poids
-Éviter des thiazidiques
Tx pharmaco de la goutte
-Glace topique
-AINS
-Colchicine 0.6mg BID/TID X 1-3j
-Si Colchicine et AINS C-I: cortico
Indication d’un tx prophylactique de la goutte
Un parmi:
- 1 tophi ou plus
-Dommage radiologique 2nd à la goutte
-2 poussée de goutte ou plus pas année
-Plus d’une crise à vie mais moins de 2 par année
-Première crise + IRC stade 3+ OU acide urique >535umol/L OU urolithiase
Prophylaxie Rx de la goutte
-Allopurinol (choix #1)
-Febuxostat
Test à faire avant de prescrire l’allopurinol
HLA-B *5801 chez les pt d’origine asiatique et africaine (si porteur, pts plus à risque de réaction cutanés sévères)
Cible d’acide urique lors d’un tx prophylaxique et durée du tx
300-360 (titrer Rx ad atteinte de la cible)
Tx à long terme
Ddx des monoarthrites
-Trauma
-Causes infx: bactérie (dont gono), Lyme, fongique
-Microcristaline
-Systémique: spondyloarthrites séronégatives (arthrite réactive, arthrite psoriasique, arthrites associée aux MII), sarcoïdose, arthrite rhumatoïde, SMD/leucémie
-Ostéoarthrite
-Néoplasie
Ddx des polyarthrites
Catégorie inflammatoire
Infectieux:
-Polyarthrite virale
-Autres polyarthrites infx (moins fréquent vs monoarthrite)
-Mx Lyme
Rhumatique:
-PAR
-LED
-PMR
-Microcristaline
-Sjögren
-Myopathie inflammatoire (ex. polymyosite, dermatomyosite)
-Arthrite réactive
-Arthrite associée aux MII
-Arthrite psoriasique
-Sarcoïdose
-Rhumatisme palindromique
Néo: Paranéoplasique/associé aux tx de cancer
Catégorie non-inflammatoire:
-Ostéoarthrite
-Ténosynovite sténosante
-Spectre de l’hypermobilité
-Tunnel carpien
-Fibromyalgie
Examens pour r/o une monoarthrite infx
-Ponction articulaire (avec décompte cellulaire, gram, culture et recherche de cristaux)
-PCR gono sur muqueuse ou peau (chez pts à risque d’ITSS
-Hémocultures
-RX de l’articulation
-Sérologies mx de Lyme (seulement si suspicion élevée)
Ddx des dlr d’origine MSK
Penser aux dlr d’origine viscérale et référée:
-Angine
-Dlr neuropathique
-Fracture dans la plaque de croissance
-HypoT4 (ex. crampes, myalgies)
-Mx cœliaque (ex. arthralgies)
-Infx chronique (ex. hépatite, Lyme)
-Déficit en Vit D (dlr osseuses)
-Causé par Rx (ex. statine)
Démarche dx des blessures ligamentaires
Histoire et examen physique
PAS d’examen radiologique nécessaire
Dans certains cas, IRM peut-être utile
Maladies systémiques qui peuvent donner des arthralgies
-Granulomatose de Wegner (type de vasculite)
-Sarcoïdose
-LED
-Sjögren
-MII
-SCI
-SMD/Leucémie
Comorbidités à considérer lors du tx des affections rhumatologiques
-Insuffisance rénale
-Ulcère gastrique, mx hépatique
-HTA, MCAS, MVAS, IC
-Asthme (précaution avec AINS et ASA)
-Dépression
Complications possibles d’une arthrite rhumatoïde non-tx
-Anémie
-Sclérite
-Péricardite
-Déformités
-Risques d’infections
-Néo? (pas certains)
Composantes de la PEC globale d’un pt avec condition rhumatologique
-Impact sur le fonctionnement
-Analgésie Rx
-Aides ambulatoires (ex. canne, attelle) et ressources communautaires
Définition PAR
Mx auto-immune chronique causant des synovites érosives généralement symétriques, de l’enflure, de la raideur et de la dlr
Signes et sx de la PAR
-Raideur matinale de plus d’une heure
-Atteinte articulaire symétrique
-Dommage articulaire: diminution de l’amplitude, déformité, instabilité, crépitements
-Fatigue, perte de poids (plus rare)
-Vasculite: sclérite, ulcère cutané, purpura palpable, neuropathie périphérique
-Infiltrat lymphocytaire: nodules rhumatoïdes, fibrose pulmonaire, effusions pulmonaires, nodules pulmonaires, péricardite, thyroïdite d’Hashimoto, HSM
-Déformité articulaire
Critères dx de la PAR
Au moins 4 parmi les 7 suivants:
-Raideur matinale de plus d’une heure
-Arthrite avec inflammation de 3 articulations ou plus
-Atteinte des articulations de la main (poignets, MCP, IPP)
-Arthrite symétrique avec atteinte bilat des MCP, IPP ou MTP
-Nodules rhumatoïdes
-Facteur rhumatoïde élevé
-Changements radiologiques des mains et poignets (érosions, décalcifications)
Investigations en PAR
-Facteur rhumatoïde (faible sensibilité/spécificité, négatif chez 30% des PAR)
-Anti-CCP (bonne spécificité)
-CRP/VS (faible spécificité)
-FS (on recherche des plaquettes élevées)
-RX (particulièrement mains/pieds à la recherche d’érosion)
-Ponction articulaire
Bilans à faire avant de débuter un agent de rémission en PAR
-Bilan de base
-Bilan hépatique
-Hep B, Hep C, VIH
-RXP
Tx pharmaco de la PAR
-Pour les flare: AINS ou cortico (à court terme et avec un IPP)
-Agent de rémission: débuter le plus tôt possible (choix #1: MTX, choix #2: Leflunomide ou Sulfazalazine)
-Gastroprotection si >65 ans ou ATCD d’ulcère peptique
Suivi d’un pt avec PAR
-Suivi q 3-6 mois pour ajustement dose Rx
-Envisager Rx mains/pieds q 6 mois pour documenter érosion
-Prévention: vaccins (influ, pneumocoque), ostéoporose, pec du risque cardiovasculaire (car augmente le risque d’HTA et DLP)
Indication de référer un pt PAR en rhumato
-Dx incertain
-Conduite incertaines
-Complications de la mx
-Éval de la sévérité de la mx
-Sx incontrôlés
-Initiation d’un agent de rémission (car suivi régulier nécessaire en raison de la potentielle toxicité)
