Reumatologia General Flashcards
Un hombre de 29 años, previamente sano, presenta un cuadro de 3 semanas de evolución con dolor articular en carpos, metacarpofalángicas, rodillas y codo derecho. Refiere que tiene dificultad para realizar sus actividades (es chofer) y que siente mucha rigidez articular al despertarse, le dura aproximadamente 25 minutos. A la exploración física (EF), corroboras la sinovitis en carpos, 2° a 4° MCF derechas y rodilla izquierda. Además, presenta disminución de la fuerza de prensión del lado derecho.
- ¿Cuál de los siguientes sería el mayor factor limitante para hacer el diagnóstico de AR?
a) Edad de presentación
b) Tiempo de evolución
c) Distribución de los síntomas articulares
d) Duración de la rigidez matutina
e) Género
B) TIEMPO DE EVOLUCION
COMENTARIO: Por diagnóstico de clasificación, la evolución de tan solo 3 semanas es el principal factor para considerar un diagnóstico alternativo, comúnmente los pacientes se presentan con más de 6 semanas de evolución.
¿Cuál de los siguientes indica un padecimiento de tejidos blandos más que articular?
a) Movilización activa conservada
b) Limitación a la movilización pasiva
c) Movilización pasiva conservada, activa limitada
d) Ninguna limitación en los movimientos
e) Movilización afectada en más de un plano
C) Movilización pasiva conservada, activa limitada
Cuando una afección es articular, por lo general tiene limitación tanto a la movilización activa como pasiva, mientras que el tejido blando por lo generar sólo se limita con movilización activa.
La maniobra de Patrick o FABERE nos ayuda a evaluar
a) Hombro
b) Rodilla
c) Cadera y rodilla
d) Sacroiliacas y cadera
e) Síndrome de túnel del carp
D) Sacroiliacas y cadera
COMENTARIO: Esta maniobra se utiliza para buscar datos de afección en sacroiliacas, sobre todo ante la sospecha de dolor lumbar bajo de tipo inflamatorio que pudiera ser compatible con espondiloartritis.
¿Cuál de los siguientes tiene mayor especificidad para diagnosticar artritis reumatoide?
a) Factor Reumatoide
b) Anti-PCC
c) VSG
d) PCR
e) Anemia normocítica
B) Anti-PCC
Sin duda los anti-PCC son los marcadores con mayor especificidad en caso de AR (cercana al 90%); el FR tiene buena sensibilidad pero baja especificidad y el resto de estudios se pueden ver en un paciente con AR pero ambos con baja sensibilidad y especificidad.
¿Cuál de los siguientes tiene alta prevalencia en espondiloartritis?
a) Factor reumatoide
b) HLA-B27
c) HLA-B51
d) HLA-DQR4
e) AntiPCC
B) HLA-B27
COMENTARIO: La presencia de positividad para HLA-B27 en un cuadro de poliartritis con dolor inflamatorio de tipo lumbar es mayor del 95% en pacientes con espondilitis anquilosante
Mujer de 48 años con antecedente de migraña y trastorno funcional digestivo. Acude a consulta por dolor articular generalizado, fatiga y rigidez matutina de varias horas de duración. Además, refiere mucha somnolencia durante el día. A la EF no encuentras sinovitis ni deformidad. Solicitas estudios generales (biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y examen general de orina), que son normales. La paciente refiere que lo que más la limita para realizar sus actividades es el dolor articular y muscular intenso.
¿Cuál sería el tratamiento farmacológico que le indicarías?
a) Prednisona
b) Amitriptilina
c) Valproato
d) Oxicodona
e) Hidroxicloroquina
b) AMITRIPTILINA
El cuadro clínico es altamente sugerente se fibromialgia, ya que es una mujer con otras patologías asociada a esta enfermedad (migraña, TFD, etc) y con estudios normales. El tratamiento de primera línea son los antidepresivos.
Mujer de 48 años con antecedente de migraña y trastorno funcional digestivo. Acude a consulta por dolor articular generalizado, fatiga y rigidez matutina de varias horas de duración. Además, refiere mucha somnolencia durante el día. A la EF no encuentras sinovitis ni deformidad. Solicitas estudios generales (biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y examen general de orina), que son normales. La paciente refiere que lo que más la limita para realizar sus actividades es el dolor articular y muscular intenso.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica principal?
a) Artritis reumatoide
b) Granulomatosis con poliangítis
c) Fibromialgia
d) Lupus eritematoso generalizado
e) Hipotiroidismo
c) Como se explica arriba, la principal sospecha es fibromialgia, pensando en alguna de la otras patologías enumeradas, todas ellas, tendrían algún tipo de alteración en estudios de laboratorio y la clínica sería más florida.
Acerca de Fibromialgia
En caso de ser resistente al primer tratamiento indicado, ¿cuál de los aquí enumerados se puede utilizar como medicamento de elección?
Duloxetina Ciclofosfamida Metotrexate Vincristina TMP/SMX
Duloxetina
COMENTARIO: de los enumerados, el único tratamiento antidepresivo y altamente efectivo en FM se llama duloxetina, el resto de fármacos son inmusupresores, y el TMP/SMX un antibiótico.
Acerca de Fibromilagia:
¿Cuál de los aquí enumerados se asocia a esta patología?
Trastorno funcional digestivo Trastornos del dormir Trastorno depresivo mayor Migraña
Todas las anteriores
TODAS LAS ANTERIORES
COMENTARIO: La fibromialgia por lo general no se presenta sólo como dolores musculares difusos, es muy común que se acompañe de otras enfermedades como trastorno funcional digestivo, migraña, alteraciones del dormir, depresión, cistitis intersticial, dispareunia, mucosas resecas.
Hablando de fibromialgia
La mortalidad de esta enfermedad a 5 años del diagnóstico es:
a) Igual que la población general
b) Menor que la población general
c) 50% mayor que la población general
d) 95% mayor que la población general
e) Igual que LEG con nefropatía
A) Igual que la población en general
COMENTARIO: si bien la fibromialgia puede afectar mucho la calidad de vida de una persona, no tiene aumento significativo en la mortalidad comparado contra sujetos sanos de la misma edad y género.
Hombre de 42 años con antecedente de infecciones de vías aéreas de repetición y sinusitis crónica desde hace dos años. Acude a consulta por malestar general, fatiga y pérdida de peso. Además, ha presentado tos con hemoptoicos en la última semana. A la EF con TA 140/94, FC 104, FR 22, SaO2 91%, costras nasales, disminución del murmullo vesicular en lóbulo superior derecho y edema bimaleolar. En los exámenes de laboratorio destaca una BH con Hb 11.2, VGM 86, leucocitos 8,900 (diferencial normal), plaquetas 245,000; Cr 1.47 (desconoce previa) y EGO con 20 eritrocitos y
35 leucocitos por campo, con 1.2 gr de proteínas en orina de 24 horas. En la radiografía de tórax se observan tres lesiones nodulares en pulmón derecho y la tomografía de senos paranasales muestra ocupación de los senos maxilares, con ligera desviación del septum nasal.
¿Cuál es tu impresión diagnóstica?
a) Poliarteritis nodosa
b) Arteritis de Takayasu
c) Poliangitis microscópica
d) Crioglobulinemia
e) Granulomatosis con poliangitis
E) Granulomatosis con poliangitis
COMENTARIO: el cuadro clínico es muy sugerente de Granulomatosis con poliangitis (GPA), los datos pivotes son la afección a vía respiratoria superior (sinusitis crónica, costras nasales) y de vías inferiores (hemoptisis) y afección renal (creatinina alta y proteinuria)
Hombre de 42 años con antecedente de infecciones de vías aéreas de repetición y sinusitis crónica desde hace dos años. Acude a consulta por malestar general, fatiga y pérdida de peso. Además, ha presentado tos con hemoptoicos en la última semana. A la EF con TA 140/94, FC 104, FR 22, SaO2 91%, costras nasales, disminución del murmullo vesicular en lóbulo superior derecho y edema bimaleolar. En los exámenes de laboratorio destaca una BH con Hb 11.2, VGM 86, leucocitos 8,900 (diferencial normal), plaquetas 245,000; Cr 1.47 (desconoce previa) y EGO con 20 eritrocitos y
35 leucocitos por campo, con 1.2 gr de proteínas en orina de 24 horas. En la radiografía de tórax se observan tres lesiones nodulares en pulmón derecho y la tomografía de senos paranasales muestra ocupación de los senos maxilares, con ligera desviación del septum nasal.
¿Qué estudio apoyaría tu diagnóstico?
a) c-ANCAs con PR3
b) Serología para hepatitis B
c) Serología para hepatitis C
d) Angiografía
e) p-ANCA con MPO
A) c-ANCAs con PR3
COMENTARIOS: Los ANCAS son los estudios de elección en sospecha de vasculitis sistémica, siendo la GPA la vasculitis sistémica más frecuentemente asociada a estos anticuerpos. El patrón característico es c-ANCAS con ELISA positivo para PR3.
Hombre de 42 años con antecedente de infecciones de vías aéreas de repetición y sinusitis crónica desde hace dos años. Acude a consulta por malestar general, fatiga y pérdida de peso. Además, ha presentado tos con hemoptoicos en la última semana. A la EF con TA 140/94, FC 104, FR 22, SaO2 91%, costras nasales, disminución del murmullo vesicular en lóbulo superior derecho y edema bimaleolar. En los exámenes de laboratorio destaca una BH con Hb 11.2, VGM 86, leucocitos 8,900 (diferencial normal), plaquetas 245,000; Cr 1.47 (desconoce previa) y EGO con 20 eritrocitos y
35 leucocitos por campo, con 1.2 gr de proteínas en orina de 24 horas. En la radiografía de tórax se observan tres lesiones nodulares en pulmón derecho y la tomografía de senos paranasales muestra ocupación de los senos maxilares, con ligera desviación del septum nasal.
¿Qué diagnóstico diferencial debes considerar en relación a las manifestaciones de vías respiratorias?
a) Sífilis
b) Tuberculosis
c) Enfermedad de Lyme
d) Hepatitis B
e) Pseudomonas
B) Tuberculosis
COMENTARIO: Ante un cuadro de pérdida de peso, fiebre, alteraciones respiratoria con hemoptisis, se deberá de descartar tuberculosis
Hombre de 42 años con antecedente de infecciones de vías aéreas de repetición y sinusitis crónica desde hace dos años. Acude a consulta por malestar general, fatiga y pérdida de peso. Además, ha presentado tos con hemoptoicos en la última semana. A la EF con TA 140/94, FC 104, FR 22, SaO2 91%, costras nasales, disminución del murmullo vesicular en lóbulo superior derecho y edema bimaleolar. En los exámenes de laboratorio destaca una BH con Hb 11.2, VGM 86, leucocitos 8,900 (diferencial normal), plaquetas 245,000; Cr 1.47 (desconoce previa) y EGO con 20 eritrocitos y
35 leucocitos por campo, con 1.2 gr de proteínas en orina de 24 horas. En la radiografía de tórax se observan tres lesiones nodulares en pulmón derecho y la tomografía de senos paranasales muestra ocupación de los senos maxilares, con ligera desviación del septum nasal.
Además de dosis altas de esteroides, ¿Qué otro medicamento inmunosupresor debe de ser indicado antes esta presentación?
a) Ciclofosfamida
b) Duloxetina
c) Mofetil Micofenolato
d) Colchicina
e) Paracetamol
A) Ciclofosfamida
COMENTARIO: Debido a la importante afección pulmonar, pero sobre todo al deterioro renal con proteinuria está indicado el uso de ciclofosfamida. La duloxetina, colchicina y paracetamol no son inmunosupresores, y el mofetil micofenolato no es de elección en Granulomatosis.
Hombre de 42 años con antecedente de infecciones de vías aéreas de repetición y sinusitis crónica desde hace dos años. Acude a consulta por malestar general, fatiga y pérdida de peso. Además, ha presentado tos con hemoptoicos en la última semana. A la EF con TA 140/94, FC 104, FR 22, SaO2 91%, costras nasales, disminución del murmullo vesicular en lóbulo superior derecho y edema bimaleolar. En los exámenes de laboratorio destaca una BH con Hb 11.2, VGM 86, leucocitos 8,900 (diferencial normal), plaquetas 245,000; Cr 1.47 (desconoce previa) y EGO con 20 eritrocitos y
35 leucocitos por campo, con 1.2 gr de proteínas en orina de 24 horas. En la radiografía de tórax se observan tres lesiones nodulares en pulmón derecho y la tomografía de senos paranasales muestra ocupación de los senos maxilares, con ligera desviación del septum nasal.
Ante la presencia de actividad renal muy agresiva en estos pacientes, la siguiente puede llegar a ser una opción terapéutica:
a) Tocilizumab
b) Tofacitinib
c) Belimumab
d) Plasmaféresis
e) Paracetamol
D) Plasmaferesis
COMENTARIO: Además de esteroides y ciclofosfamida, cuando la afección renal en GPA es muy agresiva, el uso de terapia con plasmaféresis esta indicada para mejorar sobrevida renal. La opción A, B y C son biológicos que no han demostrado ser efectivo en GPA.
Hombre de 37 años con diagnóstico de LEG; actualmente con proteinuria de 24hrs de 5g; leucoeritrocituria, creatinina sérica de 8 mg/dl (normal menos de
1), efluvio intenso, artritis simétrica de carpos y eritema malar intenso. Sin tratamiento desde hace 4 meses.
Por ser hombre, ¿qué tipo de órgano se afecta con mayor severidad y frecuencia en Lupus Eritematoso Generalizado?
a) Renal
b) Hematológico
c) Articular
d) Neurológico
e) Serosas
A) Renal
COMENTARIO: Si bien el LEG es hasta 9 veces más frecuente en mujeres que en hombres, cuando afecta a varones suele ser mucho más grave, sobre todo a nivel de afección renal. Lo anterior no excluye que puedan presentar algún otro tipo de actividad, pero la nefritis es la más severa.
¿Cuándo se considera síndrome nefrótico según la excreción de proteínas en orina?
a) Másde3grsaldía
b) Más de 0.5 grs al día
c) Más de 300 microgramos al día
d) De 150 a 300 microgramos al día
e) Ninguna es correcta
A) > 3g al día
COMENTARIO: Síndrome nefrótico es cuando se acumulan 3 o mas grs/24 horas. Tener más de 0.5grs/día es ya anormal, pero no se considera síndrome nefrótico.
Hombre de 37 años con diagnóstico de LEG; actualmente con proteinuria de 24hrs de 5g; leucoeritrocituria, creatinina sérica de 8 mg/dl (normal menos de
1), efluvio intenso, artritis simétrica de carpos y eritema malar intenso. Sin tratamiento desde hace 4 meses.
¿Qué tratamiento empezaría para controlar la actividad de LEG de este paciente?
a) Metotrexate + esteroides
b) Ciclofosfamida + esteroides
c) Prednisona únicamente
d) Captopril y losartán
e) AINES + Tramadol
B) Ciclofosfamida + esteroides
COMENTARIO: El tratamiento para una actividad grave, como se muestra en el caso clínico, por tener altos índices de actividad sobre todo a nivel renal con un deterioro franco de la función, es a base de esteroide a dosis altas, pero siempre en combinación con algún otro inmunosupresor, siendo de elección la ciclofosfamida. La prednisona como monoterapia no es adecuada opción ya que, si bien puede controlar la enfermedad, conlleva a muchos efectos adversos, por no tener otro fármaco “ahorrador” de esteroide. El metotrexate no está indicado en actividad renal del LEG, además de que estaría contraindicado por la falla renal grave. Por último, los antihipertensivos mencionados se pueden utilizar para disminuir la proteinuria, pero no para controlar la enfermedad de manera integral.
Hombre de 37 años con diagnóstico de LEG; actualmente con proteinuria de 24hrs de 5g; leucoeritrocituria, creatinina sérica de 8 mg/dl (normal menos de
1), efluvio intenso, artritis simétrica de carpos y eritema malar intenso. Sin tratamiento desde hace 4 meses.
¿Qué anticuerpos de los enlistados se podría correlacionar al elevarse con un episodio de actividad renal?
a) Anti fosfolípidos
b) Complemento C3/C4
c) Anti-Smith
d) Anti-nucleosomas
e) Anti-PCC
D) ANTINUCLEOSOMAS
COMENTARIO: Los antinucleosomas presentan correlación a la alta con actividad de la enfermedad, una de ellas renal, así también los antiDNAdc (no enlistados en el caso clínico). Los anticuerpos antifosfolípidos si bien pueden estar presente en cerca del 30% de los pacientes con LEG, no tienen relación con actividad renal. Los niveles de complemento además de no ser un autoanticuerpo, correlacionan a la baja con nefritis lúpica; por último, los anticuerpos antiSm tienen mayor relevancia para el diagnóstico de LEG, por ser de alta especificidad. Anti-PCC se utilizan en AR y no en lupus
Hombre de 37 años con diagnóstico de LEG; actualmente con proteinuria de 24hrs de 5g; leucoeritrocituria, creatinina sérica de 8 mg/dl (normal menos de
1), efluvio intenso, artritis simétrica de carpos y eritema malar intenso. Sin tratamiento desde hace 4 meses.
¿Cuál es el procedimiento de elección para conocer el pronóstico a nivel renal?
a) US renal
b) RMN renal
c) Biopsia renal
d) Depuración de inulina
e) Todas son correctas
C) BIOPSIA RENAL
COMENTARIO: Sin duda, el procedimiento de elección en LEG con manifestaciones renales para saber la actividad y la cronicidad a este nivel, se logra únicamente con la biopsia renal.
Paciente de género masculino de 30 años que se presenta con debilidad proximal de cintura escapular y pélvica, se encuentra con CPK elevada al igual que aldolasa, VSG y PCR elevadas. Además, ha presentado tos crónica no productiva de 6 meses de evolución con disnea progresiva y artritis en metacarpofalángicas bilaterales.
- ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
a) Artritis reumatoide
b) Miopatía por cuerpos de inclusión
c) Dermatomiositis
d) Polimiositis
e) Fibromialgia
d) polimiositis
COMENTARIO: El cuadro clínico es compatible con Miopatía inflamatoria y ante la ausencia de lesiones en piel, el diagnóstico más probable es de polimiositis; además no es raro la afección pulmonar. La artritis si bien no es de sus principales características, si esta descrita hasta en el 20-30% de los afectados.
Paciente de género masculino de 30 años que se presenta con debilidad proximal de cintura escapular y pélvica, se encuentra con CPK elevada al igual que aldolasa, VSG y PCR elevadas. Además, ha presentado tos crónica no productiva de 6 meses de evolución con disnea progresiva y artritis en metacarpofalángicas bilaterales.
Al examen físico, usted documenta crépitos intensos bilaterales y con francas manos de mecánico. ¿Cuál es el autoanticuerpo más asociado a esta presentación?
a) Anti-Jo1
b) Anti-SCL70
c) Anti-DNAdc
d) Anti-Sm
e) Anti-nucleosomas
A) Anti-Jo1
COMENTARIO: El cuadro clínico parece corresponder con un síndrome antisintetasa, el cual tiene característicamente anticuerpos anti-Jo1. SCL70 se encuentra asociada a esclerosis sistémica, y el resto a lupus eritematoso generalizado.
Paciente de género masculino de 30 años que se presenta con debilidad proximal de cintura escapular y pélvica, se encuentra con CPK elevada al igual que aldolasa, VSG y PCR elevadas. Además, ha presentado tos crónica no productiva de 6 meses de evolución con disnea progresiva y artritis en metacarpofalángicas bilaterales.
Se le realiza pruebas de función respiratoria y tomografía de alta resolución en donde se observa intenso infiltrado intersticial bibasal. ¿Cuál de los siguientes medicamentos está contraindicado para este paciente?
a) Prednisona
b) Azatioprina
c) Metotrexate
d) Todos están contraindicados
e) Ninguno se encuentra contraindicado
c) Metrotexate
COMENTARIO: El metotrexate es un fármaco que puede generar toxicidad pulmonar, por lo que estaría contraindicado en este paciente; el resto de medicamentos se pueden llegar a utilizar de manera segura.
elpacientepresentaralesionescutáneascaracterísticasdedermatomiositis, ¿Qué esperaría encontrar?
a) Lesiones en MCF
b) Lesiones en V del escote
c) Lesiones en cuello y hombros
d) Lesiones perioculares
e) Todas son posibles
E) Todas son posibles
COMENTARIO: Si bien el eritema en heliotropo y las pápulas de Gottron son muy asociadas a dermatomiosistis, lesiones en V del escote y en espalda (signo del chal), son también comunes en esta patología.
