Reumatologia - atrites microcristalinas: gota e doença por depósito de pirofosfato de cálcio (CPPD)

Question 1

Gota

Answer 1

• Principais fatores de risco de gota:
  –> Alimentos ricos em purinas, frutose e proteínas: ÁLCOOL (rico em purinas), mel, refrigerante, sucos industrializados, carnes vermelhas, crustáceos e grãos
• Epidemiologia:
  –> Prevalência estimada de 1-5% da população geral
  –> Predomínio masculino (7:1), mais comum na faixa etária dos 30-60 anos.
  –> Associada fortemente a fatores dietéticos, no entanto é importante lembrar que a maioria dos indivíduos são hipoexcretores de ácido úrico, mantendo níveis séricos proeminentes de ácido úrico. Outros são produtores excedentes de ácido úrico, em particular no fígado (pela ação da xantina-oxidade no ciclo de metabolização das purinas)
• Fisiopatologia da gota:
  –> Envolve a formação de cristais de urato monossódico nos tecidos articulares.
  –> A deposição dos cristais de urato na articulação é precipitada pela hiperuricemia (níveis séricos elevados de ácido úrico, motivada, inclusive e principalmente, pela ingesta dos alimentados citados anteriormente)
• Quadro clínico:
  –> Hiperuricemia assintomática:
  Ácido úrico > 7 mg/dl sem artrites, sem litíase

–> Crise aguda de gota:
Dor intensa, eritema e hipersensibilidade ao toque (monoartrite aguda).

–> Período intercrises:
Período assintomático que pode durar meses. Pacientes que abrem muitos “flair”/crises agudos, tendem a ter esse período reduzido

–> Gota tofácea crônica:
Advinda do acúmulo crônico de ácido úrico nas articulações, ultrapassando a capacidade de solubilidade; é o processo de depósito de cristais insolúveis que provocam a formação de tofos especialmente em articulações de mãos (face extensora), bursas de cotovelos e primeira metatarsofalangeana.

–> Em resumo:
Monoartrite aguda nas crises de início rápido, abrupto e repentino, com eritema e edema articular. Pode piorar ao repouso e há rigidez matinal. Quando ocorre durante o sono, chega a despertar o paciente. A crise aguda dura em média 3-10 dias, mesmo sem tratamento.
50% das crises iniciais acometem primeira metatarsofalangeana (MTF)
Com o tempo, faz crises em cotovelos, joelhos, tornozelos e punhos

• Diagnóstico:
  1. Todo paciente que se apresenta ao pronto-socorro com monoartrite aguda deve ter sua articulação puncionada, pois há necessidade de diagnóstico diferencial com artrite séptica. Na artrite séptica, temos > 50.000 células com predomínio neutrofílico e ausência de cristais no líquido sinovial.
  2. A análise do liquido revela cristais finos e afilados com forte birrefrigência negativa à luz polarizada, com < 50.000 células.
  3. RX: tofos, erosões ósseas líticas em SACA BOCADO (aspecto de osso “mordido”), reação de Martel (neoformação óssea ao redor da erosão em saca bocado)
  4. USG: sinal do duplo contorno (presença de hiperecogenicidade contornando a articulação - é como se fossem visualizadas duas articulações uma sobre a outra)
• Tratamento:
  –> Não farmacológico:
  RETIRAR TIAZÍDICOS - dar preferência à losartana para o tratamento de HAS. OS BRAs ainda apresentam efeito uricosúrico. Fibratos para o tratamento de hipertrigliceridemias elevadas também aumentam a eliminação urinária do ácido úrico.
  REDUÇÃO da ingesta de álcool
  PERDA PONDERAL para melhorar a obesidade, resistência insulínica e outros componentes da síndrome metabólica
  REDUÇÃO da ingesta de purinas (carnes vermelhas, crustáceos, grãos, refrigerantes)

–> Farmacológico:
1. CRISE AGUDA:
AINEs, COLCHICINA, CORTICOIDES

Os AINEs (naproxeno e celecoxibe) são indicados para pacientes mais jovens sem comprometimento renal ou risco de doença ulcerosa péptica

Colchicina é útil na crise aguda

Corticoides de depósito podem diminuir a dor.
2. CRÔNICO:
Deve ser orientado por metas terapêuticas - objetivar níveis de ácido úrico < 6mg/dl no geral e < 5 mg/dl em pacientes portadores de tofos

O guideline da ACR autoriza o uso de alopurinol durante a crise aguda, por facilitar a adesão posterior.
Os grandes centros do Brasil (USP e UNIFESP), no entanto, não iniciam alopurinol durante a fase aguda. Isso se deve ao fato de que quedas muito rápidas dos níveis séricos de ácido úrico colaboram para deposição dos cristais nas articulações, induzindo crises mais precoces ou prolongando sua duração. Portanto, muitos optam por iniciar o alopurinol cerca de 7-14 dias após a resolução da crise aguda.

Colchicina: profilaxia para as crises agudos. Pode ser utilizado por 3-6 meses a partir da última crise aguda.

Uricosúricos: indicada especialmente para hipoexcretores de ácido úrico. Cautela para pacientes portadores de nefrolitíase, pois pode resultar em nefrocalcinose ou piora da litíase por aumento da uricosúria.

Question 2

Doença por deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD)

Answer 2

• 3ª artropatia inflamatória aguda ou subaguda mais comum.
• Formação de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado
• Incidência em mulheres > 50 anos, associado a múltiplas comorbidades.
• Pode ser achado de imagem assintomático (mais comum apresentação, dentre os achados temos a condrocalcinose)
• Artrite:
  –> Artrite aguda semelhante à gota (“pseudogota”)
  –> Artrite POLIARTICULAR semelhante à AR e artrites destrutivas são muito raras
  –> Osteoartrite “piorada” é comum em mulheres.
  –> Síndrome do dente coroado: cristais na articulação atlanto-axial ou ligamentos locais. Diagnostico diferencial com meningites, pois pode gerar rigidez e dor nucal intensas.
• Achados radiográficos:
  –> RX: hiperdensidade pontual e linear, condrocalcinose
  –> USG: achado de condrocalcinose, que tem um padrão fino e pontilhado, paralelos ao córtex.
• Exames laboratoriais e punção articular:
  –> Não existem marcadores séricos
  –> Lembrar que existem condições clínicas que propiciam a deposição de cristais de pirofosfato de cálcio: hemocromatose, hiperparatireoidismo, hipomagnesemia!
  –> À punção articular e artrocentese, especialmente no contexto de uma monoartrite aguda no PS, demonstra cristais em forma romboide com birrefringência POSITIVA à luz polarizada (diferencial com gota, que apresenta forte birrefringência NEGATIVA)
• O tratamento da fase aguda é praticamente o mesmo que a gota!
• Tratamento crônico:
  –> Metotrexato
  –> Hidroxicloroquina
  –> Anti-IL1: em casos refratários às terapêuticas anteriores.