Endocrinologia: diabetes mellitus: hiperglicemia hospitalar

Question 1

Conceito, diagnóstico e fisiopatologia

Answer 1

• A hiperglicemia hospitalar pode ocorrer em pacientes com diagnóstico prévio de DM, com diagnóstico desconhecido de DM ou em reposta a situações de estresse (ex., traumas, infecções, estresse da internação, hipercortisolismo)
• Diagnóstico:
  –> Todo paciente internado, independente de história e diagnóstico prévio de DM, deve ser submetido à coleta de GLICEMIA CAPILAR
  –> Se a glicemia capilar de admissão ser > 140 mg/dl temos um caso de hiperglicemia hospitalar!
  –> Resta saber se essa glicemia aumentada é secundária a uma situação de estresse ou se o paciente era portador de DM previamente à internação
  –> Para isso devemos solicitar HbA1c, pois ela prediz a média da glicemia nos últimos 3 meses!
  HbA1c ≥ 6,5% –> DM prévio
  HbA1c < 6,5% –> hiperglicemia de estresse (não tinha DM prévio)
• Hiperglicemia de estresse:
  –> Estresse oxidativo, liberação de citocinas inflamatórias e hormônios contrarreguladores aumentados (cortisol, adrenalina, GH, glucagon) –> aumentam a resistência a insulina e diminuem a secreção insulínica, induzindo hiperglicemia de estresse
  –> Outros fatores inerentes à internação hospitalar, como desidratação, medicamentos hiperglicemiantes (glicocorticoides, drogas vasoativas), dietas e soluções concentradas de glicose podem acarretar ou piorar o estado hiperglicêmico!
  –> A hiperglicemia de estresse aumenta sim o risco futuro de DM tipo 2, bem como aumenta o risco de mortalidade quando comparados a pacientes diabéticos compensados

Question 2

Metas glicêmicas

Answer 2

• Procedimentos eletivos de baixo risco (p.ex., cirurgias de catarata): HbA1c < 8%
• Para paciente críticos: 140-180 mg/dl
• Para pacientes não críticos: 110-140 mg/dl*
  *Endocrino society 2022 –> recomendam manter uma meta de 100-180 mg/dl em pacientes não críticos internados.
• Monitorização glicêmica:
  –> Depende do regime dietético do paciente:
  DIETA ORAL –> aferição de glicemia capilar antes das refeições e 2 h pós-prandial
  JEJUM OU DIETA PARENTERAL –> aferir de 4/4 h ou 6/6 h
  USO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA –> monitorizar glicemia de 1/1 h ou 2/2 h
• Existem circunstâncias que comprometem a aferição da glicemia capilar e exigem a coleta de amostras no CATETER VENOSO ou ARTERIAL, como ANEMIA, ACIDOSE, HIPOPERFUSÃO SISTÊMICA/CHOQUE e EDEMA

Question 3

Tratamento

Answer 3

• A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DIABÉTICOS É INDICAÇÃO DE INSULINOTERAPIA!
• De forma geral, suspende-se as medicações orais e inicia-se a insulina para todos os pacientes que se submeterão a internações prolongadas ou procedimentos de alto risco, que mudarão seu esquema de dieta ou que necessitam de terapia intensiva.
• O tratamento ambulatorial com medicações orais podem ser mantidas nas seguintes situações:
  PACIENTES NÃO CRÍTICOS
  PROCEDIMENTOS POUCO INVASIVOS E DE BAIXO RISCO
  SEM MUDANÇA ALIMENTAR (sem instituição de jejum ou dieta específica)
• A associação de sitagliptina (inibidor de DPP-4) com insulina basal normalmente é bem tolerada, devido ao perfil seguro dos iDPP-4
• A UTILIZAÇÃO DE SLIDING SCALE NÃO É MAIS RECOMENDADA POR INDUZIR GRANDE VARIABILIDADE GLICÊMICA E RISCO DE HIPOGLICEMIA

Question 4

Tratamento do paciente crítico

Answer 4

• Glicemia > 180 mg/dl em paciente crítico –> iniciar esquema com INSULINA EV em bomba de infusão
• Esquema utilizado: insulina regular 100 UI + 100 ml de SF 0,9%
• Tempo de meia-vida do esquema: 15 minutos
• Monitorização glicêmica: aferir glicemia capilar ou via cateter venoso/arterial a cada 1 h ou 2 h
• Ajustar doses conforme protocolo da instituição
• Transição para insulina SC
  –> Em todos os pacientes críticos que vinham utilizando bomba de infusão de insulina e que apresentam condições de saírem da terapia infusional, devem fazer transição com insulina SC
  –> Antes de instituirmos a terapia de transição, devemos calcular a QUANTIDADE TOTAL DE INSULINA EV EM BI FORNECIDA NAS ÚLTIMAS 6-8 H, MULTIPLICÁ-LA POR 4 E OBTER 80% DO VALOR PARA DETERMINAR A DOSE DA INSULINA BASAL
  {(Quantidade total de insulina EV fornecida nas últimas 6-8 h) x 4} x 80% = dose total da insulina basal
  –> O próximo passo é introduzir a insulina basal:
  Glargina ou determir = introduzir cerca de 2 a 4 h antes da interrupção da infusão EV
  NPH = introduzir cerca de 1 a 2 h antes da interrupção da infusão EV

Question 5

Tratamento do paciente não-crítico

Answer 5

• Nesses casos, utiliza-se o esquema basal-bolus com as devidas correções
• Determinar a dose total diária de insulina (DTD): basal + bolus:
  –> Pacientes sem insulinização prévia –> 0,4-0,5 UI/kg
  –> Idosos e portadores de doença renal crônica –> 0,2-0,3 UI/kg
  –> Usuários prévios de insulina –> 75-80% da dose de uso domiciliar
• PACIENTES EM DIETA ORAL
  –> Calcular a DTD e dividir em 50% basal e 50% bolus
  Basal:
  Glargina ou determir: aplicar 1 vez ao dia
  NPH: aplicar 2-3 vezes ao dia (2/3 manhã e 1/3 noite)
  Bolus:
  Regular, aspart, lispro: 1/3 antes do café, 1/3 antes do almoço e 1/3 antes do jantar
• PACIENTES EM JEJUM OU DIETA ENTERAL CONTÍNUA
  –> Considerar aplicar apenas 40% da dose total diária de insulina (DTD) e doses de correção a cada 4 ou 6 h
• Doses de correção:
  –> A dose de correção sempre é ajustada conforme a GLICEMIA PRÉ-PRANDIAL. NUNCA CORRIGIR A PARTIR DA GLICEMIA PÓS-PRANDIAL 2 h APÓS A REFEIÇÃO
  –> As doses de correção variam de acordo com a sensibilidade do paciente à insulina e do alvo terapêutico.
  –> A dose de insulina obtida pela correção é adicionada no valor da dose de insulina bolus (pré-prandial)
  Fica assim: dose bolus + correção do dia anterior.

Question 6

Pacientes internados em corticoterapia

Answer 6

• Os glicocorticoides suprimem a secreção pancreática da insulina e reduzem a sensibilidade à insulina
• Além disso, os corticoides aumentam a gliconeogênese.
• A cada aumento de dose de glicocorticoide, devemos aumentar 10-20% da dose de insulina
• Especificidades:
  –> Prednisona: tem curta ação, normalmente é administrada pela manhã. Tem maior efeito nas glicemias pós-prandiais das primeiras refeições diárias. Por esse motivo, devemos ajustar apenas a dose da insulina bolus (70% da bolus)
  –> Dexametasona e hidrocortisona: a dexametasona é um corticoide de longa ação, enquanto a hidrocortisona apresenta curta ação, porém é administrada em múltiplas doses diárias; em ambas as situações, há comprometimento glicêmico tanto no jejum, quanto nas avaliações pós-prandiais. Portanto, deve-se adicionar doses de basal e bolus

Question 7

Programação de alta

Answer 7

• A conduta deve ser feita de acordo com o HbA1c da admissão:
  –> < 7,5%: retornar ao tratamento pré-hospitalar (que o paciente estava fazendo em casa), reintroduzir de 1 a 2 dias antes da alta

–> 7,5 a 9%: introduzir precocemente agentes orais e insulina basal (50% da dose hospitalar)

–> > 9%: esquema basal-bolus de insulina OU associar agentes orais adequados à insulina basal (80% da dose hospitalar)