Neurologia - AVCh intraparenquimatoso

Question 1

Conceitos iniciais

Answer 1

• AVCh é o SEGUNDO tipo mais comum de acidente vascular cerebral (15-20%)
• Mortalidade estimada de até 59% em 1 ano após o evento
• HOMENS são mais acometidos que mulheres
• Até 80% dos pacientes ficam com sequelas

Question 2

Etiologias

Answer 2

• Hemorragias primárias
  –> Causada principalmente por HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CRÔNICA - A CAUSA MAIS PREVALENTE DE AVCh primário! Normalmente acomete HOMENS > 50 anos com HAS mal controlada
  –> Ocorre lesão nas ARTÉRIAS PERFURANTES (enfraquecimento da parede das artérias - LIPOHIALINOSE). Os locais mais comuns de ocorrer essa LIPOHIALINOSE são os NÚCLEOS DA BASE (> 50% dos casos), tálamo (31%), cerebelo (7%) e tronco cerebral (7%)
  –> Esse processo de lesão crônica e enfraquecimento nas paredes das artérias perfurantes também determinam o surgimento de MICROANEURISMAS que podem vir a se ROMPER (ruptura de microaneurismas = síndrome de Charcot-Brouchard)
• Hemorragias secundárias:
  –> Grupo heterogêneo de condições e agravos em saúde que levam ao sangramento intraparenquimatoso
  –> Causas: USO DE ANTICOAGULANTES (15% das causas de AVCh - principalmente MAREVAN/varfarina), trombose venosa cerebral (TVC - comum em pacientes do sexo feminino com antecedentes pessoais de uso de ACO, tabagismo, trombofilias/SAF ou puérperas que normalmente que apresentam um quadro agudo ou subagudo de cefaleia, vão ao PS e realizam exame de imagem compatível com AVCh), malformação arteriovenosa (MAV) e neoplasias cerebrais
  –> Angiopatia amiloide:
  Deposição de fibrilas amiloides na parede dos vasos corticais e leptomeníngeos de pequeno a médio calibre
  É uma IMPORTANTE CAUSA DE HEMORRAGIA LOBAR em adultos mais velhos > 70 anos
  Cursa com COMPROMETIMENTO COGNITIVO, DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCAIS TRANSITÓRIOS
  Diagnóstico definitivo dá-se apenas com o exame anatomopatológico pelos critérios de Boston
  Uma RNM de crânio pode apontar HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA, PEQUENOS FOCOS DE SANGRAMENTO (MICROBLEEDS), FOCO DE SIDEROSE SUPERFICIAL OU HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EM CONVEXIDADES

Question 3

Quadro clínico

Answer 3

• Depende da localização da hemorragia
  –> Putâmen: HEMIPARESIA, HEMIANESTESIA , AFASIA GLOBAL
  –> TÁLAMO: HEMIPARESIA, HEMIANESTESIA, PARALISIA DO OLHAR CONJUGADO VERTICAL PARA CIMA
  –> CEREBELO: ATAXIA, PARALISIA DO OLHAR CONJUGADO HORIZONTAL
• Hipertensão intracraniana (HIC):
  –> Pode cursar com CEFALEIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA e CRISES EPILÉPTICAS
• Somente pelos sinais e/ou sintomas não é possível distinguir AVCh de um AVC isquêmico!

Question 4

Diagnostico

Answer 4

• Como não é possível distinguir um AVCi de um AVCh, a realização de um exame de imagem nos primeiros 20 min de admissão do paciente é mandatória
• TC DE CRÂNIO É O EXAME INCIAL DE ESCOLHA!
• Presença do SPOT SIGN: extravasamento de contraste dentro do hematoma, evidenciado pela angiotomografia. É um PREDITOR da evolução da hemorragia. Se presente, é provável que a hemorragia vai aumentar nas próximas horas!
• Outros sinais importantes aos exames de imagem que indicam expansão do sangramento nas próximas horas
  –> SWIRL SIGN: sinal do redemoinho - presença de área hipodensa que contorna o foco de sangramento (que é hiperdenso)
  –> ISLAND SIGN: sinal da ilha - focos esparsos de hemorragia separados do foco maior de sangramento como se fossem “mini ilhas”
  –> BLACK HOLE SIGN: sinal do buraco negro - presença de áreas hipodensas dentro

Question 5

Manejo

Answer 5

• Atingir metas terapêuticas
  –> Meta pressórica:
  Manter PAS ~ 140 (tolerar níveis entre 130-150)
  Evitar PAS < 130, pois pode ser danoso
  Usar vasodilatadores para tal (ex., nicardipina, nitroprussiato de sódio)
• Hemorragias secundárias ao uso de anticoagulantes
  –> Devemos SUSPENDER IMEDIATAMENTE O ANTICOAGULANTE e REVERTER O EFEITO DA MEDICAÇÃO!
  –> ADMINISTRAR O ANTÍDOTO QUANDO HÁ:
  VARFARINA: Vitamina K EV + Complexo protrombínico (primeira linha) ou plasma fresco congelado (segunda linha
  DABIGATRANA: administrar IDARUCIZUMABE
  INIBIDORES DO FATOR Xa (apixapana, rivaroxabana): administrar ANDEXANET ALFA
  HEPARINA: administrar SULFATO DE PROTAMINA

NÃO HÁ NENHUM BENEFÍCIO PARA USO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILÁTICO

Question 6

Neurocirurgia

Answer 6

• Indicações de derivação ventricular externa:
  –> HEMORRAGIA CEREBELAR > 3 cm ou
  –> VOLUME DE SANGUE ESTIMADO EM > 14 ml
  –> HIDROCEFALIA AGUDA