Reumatologia - artrite reumatoide (AR)

Question 1

Introdução

Answer 1

• Epidemiologia
  –> Artropatia inflamatória crônica mais prevalente
  –> Prevalência em torno de 1% da população
  –> Acomete mais o sexo feminino (3:1) entre 35-75 anos, média de 45 anos. No sexo masculino, tende a ocorrer de forma mais tardia
  –> Tem impacto social e morbidade consideráveis
• Etiopatogenia:
  Multifatorial
  –> Fatores genéticos: mutações no HLA-DR4 e/ou HLA-DRB1 estão associadas a um maior risco de artrite reumatoide no futuro
  –> Fatores ambientais: TABAGISMO, exposição à sílica, microbioma comprometido, infecções virais (EBV). Funcionam com gatilhos em pacientes geneticamente predispostos.
  –> Fatores hormonais: gestação e puerpério (tende a melhorar ao longa da gestação e piorar com o puerpério)
• Seu alvo principal é a membrana sinovial, levando a um processo inflamatório crônico e progressivo (sinovite) que pode formar pannus (espessamento da membrana sinovial cronicamente agredida, levando a um edema articular característico).

Question 2

Quadro clínico

Answer 2

• Poliartrite simétrica e bilateral, de curso crônico (> 6 semanas) e que tem grande preferência por PEQUENAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS. Se < 6 semanas devemos pensar em diagnósticos diferenciais, incluindo artrites ou artralgias virais.
• Acomete grandes e pequenas articulações periféricas, tendo predomínio nas articulações de mãos (metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais - IFPs, punho) e pés (metatarsofalangeanas, com exceção da primeira metatarsofalangeana). Pode acometer ainda tornozelo, ombros, joelho, cotovelo…
• RIGIDEZ MATINAL > 1 h (em geral mais)
• Poupa interfalangeanas distais (IFDs)
• Acometimento variável, pode atingir várias articulações como ficar restrita a uma parte. Quanto maior o acometimento, pior o prognóstico.
• Deformidades de AR:
  –> Deformidade em pescoço de cisne: extensão da IFP e IFD flexionada
  –> Deformidade em botoeira: flexão de IFP e extensão de IFD
  –> Desvio ulnar FIXO, não redutível de mãos
  –> Acometimento C1 (atlas) e C2 (áxis): lembrar da subluxação atlanto-axial > 3 mm (provoca paraparesia em 4 membros). Lembrar que a AR não gosta de acometer o eixo axial, à exceção de C1 e C2
• Acometimentos extra-articulares
  –> Ocorre em 40% dos pacientes
  –> No início do quadro temos sintomas sistêmicos (fadiga, fraqueza, rigidez matinal)
  –> O nódulos subcutâneos, principalmente localizados em faces extensoras dos MMSS, são as manifestações extra-articulares MAIS FREQUENTES. Ademais, eles podem estar presentes em outras localidades, como vísceras, pulmão, coração (valvas)
  –> Vasculite reumatoide: são as mais temidas. São manifestações tardias, associadas a elevados títulos de FR e anti-CCP e acometimento articular intenso com deformidades. Pode gerar úlceras/lesões tróficas e necroses.
  –> Derrame pleural: sim, a AR pode provocar derrames pleurais! Inclusive, são derrames EXSUDATIVOS (pH baixo, glicose baixa, LDH alto, proteínas elevadas geralmente > 3,5, e fator reumatoide alto), estabelecendo diferencial com infecções, tuberculose pleural, neoplasias.
  –> Pneumopatia intersticial não específica (PINE) e pneumopatia intersticial usual (PIU): associadas ao aumento de mortalidade em AR. O padrão de PINE atinge preferencialmente as bases, provocando inflamação intersticial, poupando região subpleural e sendo mais responsiva ao tratamento imunossupressor. O padrão fibrosante é encontrado na PIU - padrão intersticial usual - e cursa com faveolamento em TC de tórax, apresenta um prognostico reservado e não responde bem à imunossupressão.

Question 3

Diagnostico

Answer 3

• Exames complementares:
  –> Anemia, leucocitose e trombocitose no hemograma
  –> Elevação de VHS e PCR
  —> Fator reumatoide: positivo em 70-80% dos casos
  –> Autoanticorpos anti-citrolinados (anti-CCP): alta especificidade para AR
  –> As variações das provas inflamatórias (VHS e PCR) tem associação com a atividade da doença
  –> A dosagem de FR e anti-CCP em altos títulos correlacionam-se com PIOR PROGNOSTICO
• Exames de imagem:
  –> RX de extremidades: sinovite, osteopenia periarticular, erosão óssea com redução do espaço articular
  –> USG articular: graduado de 0-3. O ecodoppler identifica neovasos articulares que surgem em resposta à inflamação e ainda avalia o grau de espessamento da membrana sinovial (pannus). Quanto maior a neovascularização e mais espessa/inflamada é a sinóvia, maior é o grau de acometimento (grau 3). Pode ser um exame de seguimento, indicando falha de tratamento na persistência dos neovasos!
• Existem critérios clínicos da ACR para o diagnóstico definitivo de AR. O importante aqui é lembrar que o acometimento inflamatório de > 5 articulações PEQUENAS, evolução de > 6 semanas, elevação do PCR e VHS, bem como anticorpos positivos (FR e anti-CCP +) definem o diagnostico (> 6 pontos)

Question 4

Métricas terapêuticas

Answer 4

• Tem várias ferramentas de seguimento clínico, entre elas o DAS28, CDAI e SDAI (índice clínico simplificado)
• DAS28: é baseada na avaliação de:
  –> Contagem de articulações edemaciadas
  –> Contagem de articulações dolorosas
  –> Reagentes de fase aguda
  –> Avaliação global do paciente

Question 5

Tratamento

Answer 5

Dividido em medicações para alívio sintomático e as DMARDs (drogas antireumáticas modificadoras da doença)

• Controle sintomático: AINEs e glicocorticoides
• DMARDs:
  –> Sintéticos:
  METOTREXATO + ácido fólico: medicamento âncora, sempre deve ser associado ao ácido fólico (sem sua reposição acarreta anemia megaloblástica)
  Leflunomida
  Sulfassalazina
  Hidroxicloroquina

–> Biológicos:

Anti-TNF: infliximab, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe, etanercept. Tomar cuidado com os anti-TNF: lembre-se que junto com o IFN-gama, o TNF-alfa é uma importante citocina inflamatória liberda pelos macrófagos em resposta ao complexo micobactéria tuberculose. Portanto, é imperativo rastreio de TB em todos os pacientes que iniciarão anti-TNF; os anti-TNF são contraindicados em gestantes, EXCETO o certolizumabe. Também são contraindicados em doenças desmielinizantes e IC classe funcional NYHA III e IV.

Anti-IL6

Outros: anti-CD20 (rituximabe), abatacept

Inibidores da JAKS (iJAKS): DMARDS alvo-específicos, última linha de tratamento, pois é associado com aumento do risco cardiovascular e de eventos trombóticos.

• Fluxograma:
  –> Iniciar sempre metotrexato como primeira escolha
  –> Reavaliar paciente em 3-6 meses: se houver falha, associar outro DMARD sintético ou trocar por outro sintético
  –> Nova falha terapêutica após 3-6 meses: manter o DMARD sintético (de preferência o metotrexato) e associar um biológico (não há superioridade entre as classes de DMARDs biológicos)
  –> Nova falha em 3-6 meses: manter DMARD sintético e trocar o biológico, de preferência para outra classe.

Question 6

Diagnóstico diferencial com hemocromatose

Answer 6

• Hemocromatose: doença de deposição de ferro tecidual, acometendo gônadas, fígado e outros órgãos.
• Também pode atingir articulações periféricas pequenas. Ao RX, os principais achados são os OSTEÓFITOS EM GANCHO. Tem pouca resposta às flebotomias terapêuticas propostas para essa doença.