Psiquiatria - antidepressivos e estabilizadores de humor

Question 1

Inibidores da recaptação seletivos de serotonina (IRSS)

Answer 1

• Mais utilizados na prática clínica
• Sua farmacodinâmica consiste no bloqueio seletivo de recaptação da serotonina 5-HT. Tem um menor perfil de efeitos colaterais quando comparados aos antidepressivos tricíclicos.
• Geralmente são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento de transtornos depressivos. Muito empregados no tratamento farmacológico de transtornos de ansiedade.
• Exemplos: fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina
• Paroxetina: apresenta mais efeitos de SEDAÇÃO, efeitos anticolinérgicos (pele e mucosas secas, constipação e retenção urinária) e extrapiramidais (distonias). Pode ser interessante em transtornos mistos de ansiedade e depressão, especialmente em pacientes portadores de insônia.
• Fluoxetina: liga-se fortemente às proteína plasmáticas aumentando o risco de efeitos adversos de outras drogas. Gera metabólitos ATIVOS (norfluoxetina) que são eliminados lentamente do organismo.
• Sertralina: é segura durante a amamentação, apresentando um melhor perfil clínico que a fluoxetina.
• CLASSE DE ESCOLHA PARA IDOSOS E PACIENTES CARDIOPATAS (doença arterial coronariana, doença aterosclerótica avançada, história prévia de IAM e AVC)
• Efeitos adversos:
  1. Prolongamento do intervalo QT corrigido
  2. Insônia, perda de apetite
  3. Disfunção sexual - ejaculação retardada em homens e anargosmia em mulheres.
• SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
  1. Associada a intoxicações exógenas provocadas por IRSS, IRSN, inibidores da MAO e drogas de abuso - MDMA e ecstasy.
  2. Apresenta uma conjuração de sintomas que envolvem alteração do estado mental (ansiedade, inquietação, confusão, delírio, agitação), manifestações disautonômicas (midríase, taquicardia, hipertermia, instabilidade hemodinâmica, vômitos) e manifestações neuromusculares (tremores, rigidez, alterações de marcha, mioclonia, hiperreflexia, sinal de Babinski bilateral)
  3. Seu manejo clínico é o suporte ao paciente intoxicado (ABCDE, avaliar benefício de medidas de descontaminação gástrica), descontinuar uso da medicação e administrar o antídoto - ciproeptadina ou clorpromazina.

Question 2

Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRN/duais)

Answer 2

• Agem dualmente bloqueando tanto a recaptação de serotonina (5-HT) quanto de noradrenalina na fenda sináptica.
• Apresentam melhor perfil de segurança em relação aos tricíclicos
• Empregados especialmente frente a sintomas anérgicos, cognitivos e dolorosos (dor crônica).
• Seu grande pulo do gato é o seu efeito adverso de ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (especialmente a venlafaxina), não recomendada em pacientes que apresentam hipertensão arterial crônica.
• Representantes: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
• Efeitos colaterais e adversos: elevação da PA (principalmente pela venlafaxina), insônia, perda de apetite, disfunção sexual.

Question 3

Antidepressivos tricíclicos (ADT)

Answer 3

• Os ADT também bloqueiam a recaptação de 5-HT e noradrenalina, porém apresentam um perfil de efeitos adversos mais importantes quando comparadas aos antidepressivos das classes anteriores.
• Algumas indicações de tricíclicos:
  1. Ansiedade associada a depressão
  2. Fobias
  3. Depressão com sinais neurovegetativos ou associada à esquizofrenia
  4. Profilaxia para cefaleias migrâneas
  5. Enurese noturna (em > 5 anos, tendo sido afastadas causas orgânicas para tal)
• Representantes:
  1. Amitriptilina: causa efeitos colaterais consideráveis nos idosos. Aumentam o risco de queda e hipotensão.
  2. Nortriptilina: tem um perfil melhor para os idosos. Também empregados como neuromoduladores em dor crônica de origem neurogênica.
  3. Clomipramina: apresenta efeitos serotoninérgicos mas exuberantes. Considerados de SEGUNDA LINHA para o tratamento farmacológico de transtornos obsessivos e compulsivos (TOC).
• Contraindicações e recomendações:
  1. Contraindicados no primeiro trimestre da gestação
  2. Aos pacientes coronariopatas, obesos e idosos não é a melhor opção!
  3. Recomenda-se realizar ecocardiograma e hemograma pelo risco de leucopenia e trombocitopenia inerentes ao seu uso
  4. Deve-se introduzir o medicamento em baixas doses e ir aumentando conforme demanda e aceitabilidade do paciente
• Efeitos adversos:
  1. Tontura, ganho de peso, sonolência, redução da PA, alterações de condução cardíaca (bloqueio de canais de sódio sensíveis à voltagem)
  2. EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS - boca e mucosas secas, constipação intestinal, retenção urinária e visão turva. Em intoxicações, determinam a ocorrência de síndrome anticolinérgica.
  3. Intoxicações por tricíclicos: alterações de condução cardíaca –> alargamento de QRS, R proeminente em aVR, relação R/S > 0,7 em aVR, desvio do eixo para direita. Seu tratamento específico é com BICARBONATO DE SÓDIO ou lidocaína (segunda linha).

Question 4

Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina (IRND) - Bupropiona

Answer 4

• Bupropiona é uma das principais linhas terapêuticas farmacológicas empregadas no tratamento de tabagismo!
• Não causa disfunções sexuais
• ATENÇÃO pelo risco de REDUÇÃO DO LIMIAR CONVULSIVO!

Question 5

Inibidores da monoaminoxidase (MAO)

Answer 5

• Promovem aumento da disponibilidade do 5-HT por intermédio da inibição da monoaminoxidase responsável pela degradação desse neurotransmissor.
• Não primeira escolha para o tratamento de transtornos depressivos. Pode ser útil para depressões atípicas e nas fobias sociais
• Principal agente: tranilcipromina
• Cheese effect: relatado principalmente no uso da tranilcipromina, é um efeito que gera dificuldade de processar a tiramina, substância presente em queijos, cervejas…), provocando picos pressóricos.
• Não se recomenda seu uso concomitante com IRSS, pelo maior risco de síndrome serotoninérgica.
• Com os simpaticomiméticos (cafeína, terbutalina, efedrina e drogas - anfetamina e cocaína), pode gerar ou piorar emergências hipertensivas.

Question 6

Antidepressivos atípicos

Answer 6

• Trazodona:
  1. Tricíclico atípico
  2. Modulador de serotonina, exerce antagonismo com os receptores serotoninérgicos 5-HT2A/5 e HT2C e inbição do transportador SERT
  3. NÃO associados à disfunção sexual
  4. Usado no tratamento de insônia e ansiedade
• Mirtazapina:
  1. É um antidepressivo TETRACÍCLICO: antagonista alfa2 adrenérgico pré-sináptico central, inibe a recaptação de serotonina e bloqueia receptores de H1 (efeito sedativo).
  2. Pode induzir ganho de peso, por estimular o apetite
  3. Eliminação renal, portanto seu uso deve ser CAUTELOSO em pacientes portadores de doença renal

DICA! Antidepressivos tricíclicos, trazodona e mirtazapina são úteis no manejo de insônia!

Question 7

Antidepressivos multimodais

Answer 7

• Em 2016, o Brasil liberou a comercialização da VORTIOXETINA (Brintellix)
• Modulador serotoninérgico de múltiplos receptores de 5-HT.
• Tem os mesmos efeitos colaterais que os IRSS, porém com o benefício de não causar disfunções sexuais
• Apresenta o benefício de REDUZIR DISFUNÇÕES COGNITIVAS independente da melhora dos sintomas depressivos!

Question 8

Estabilizadores do humor

Answer 8

• Envolve os seguintes medicamentos: anticonvulsivantes (carbamazepina, carbonato de lítio, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina e topiramato)
• Indicações:
  1. TRANSTORNOS AFETIVOS BIPOLARES (TAB)
  2. Episódios de mania (eufóricos) ou hipomania
• Lítio:
  1. Empregado tanto em sintomas depressivos, quanto maníacos e hipomaníacos no transtorno afetivo bipolar
  2. Cuidado especial às intoxicações exógenas, pois sua dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica
  3. Requer monitorização regular
  4. Alguns estudos relataram que o lítio potencializa efeitos de antidepressivos, prevenindo suicídios.
  5. Efeitos tóxicos:
  –> Lesões renais: o lítio compete com o Na+ e K+ nos túbulos contorcidos. A hiponatremia pode causar redução da eliminação renal de lítio, provocando seu maior acúmulo no organismo.
  –> Diabetes insípido nefrogênico: determina assim HIPERNATREMIA, com seus consequentes efeitos deletérios. Inibe os efeitos do ADH sobre os túbulos coletores, reduzindo o nível de receptores de aquaporina e diminuindo a reabsorção de água livre
  –> Tremores e ganho ponderal
  –> Hipotireoidismo: o acompanhamento regular com dosagens de TSH e T4 livre é recomendada
  6. Sempre antes de iniciar lítio, devemos avaliar a função tireoidiana, possibilidade de gravidez e a função renal
• Antipsicóticos atípicos como a quetiapina pode auxiliar no tratamento de TAB
• A lamotrigina é a droga de escolha para a continuidade do tratamento da epilepsia e em casos de TAB durante a gestação
• Antidepressivos típicos e atípicos podem cursar com o efeito de virada maníaca e, portanto, não devem ser utilizadas como medicamentos de manutenção em transtornos afetivos bipolares!