Rétrécissement aortique

Question 1

Quelles sont les principales étiologies de rétrécissement aortique?

Answer 1

-Congénital: unicuspidie (très rare), bicuspidie (étiologie la plus fréquente entre 30 et 65 ans), tricuspidie
-Post-rhumatismal (rare, souvent associé à une atteinte de la valve mitrale)
-Dégénératif (sénile, ou maladie de Mönckeberg): surtout après 65-70 ans
dépôt de calcifications à la base des valvules qui deviennent rigides
-Causes plus rares (Paget, IR terminale, PR, ochronose)

Question 2

Quelle est la définition d’un Rac serré?

Answer 2

Lorsque le gradient VG-aorte dépasse 50 mmHg ou surface aortique de moins de 1cm2 ou moins de 0,6cm2/m2.
Critique si surface aortique de moins de 0,75cm2 ou 0,4cm2/m2

Question 3

Quelles sont les trois conséquences principales du rétrécissement aortique au niveau hémodynamique cardiaque?

Answer 3

• augmentation du gradient de pression VG-aorte
• Dilatation du VG, hypertrophie myocardique de compensation
• Dysfonction diastolique due à l’hypertrophie: augmentation des pressions en amont et retentissement pulmonaire fréquent.

Question 4

Quels sont les signes cliniques du rétrécissement aortique?

Answer 4

• Dyspnée
• Angor
• Syncopes (inadaptation du débit à l’effort, souvent orthostatiques)
• Hémorragie digestive
• Anomalie de la pulsatilité artérielle: pouls faible, pAS diminuée
• Frémissement palpatoire si RA significatif
• Souffle mésosystolique éjectionnel
• B2 peut être aboli dans les Rac serrés
• Elargissement du choc de pointe (dilatation du VG)

Question 5

Quels sont les complications classiques du rétrécissement aortique?

Answer 5

• Troubles de conduction
• Mort subite
• Endocardite (rare)
• Hyperexcitabilité ventriculaire (rares)
• Embolies calcaires systémiques (rares)

Question 6

Quels examens peuvent être réalisés devant une insuffisance aortique?

Answer 6

• RT
• ECG
• Echo-doppler (ETT) surtout!!! Peu d’intérêt de l’ETO ici
• Echo-doppler de stress sous dobu: surtout si mauvaise fonction du VG, bas débit et faible gradient de pression. Apprécie le risque opératoire, et la réserve contractile du myocarde. Si pas d’amélioration sous dobu: irréversible, si amélioration globale: atteinte de la contractilité réversible: pas d’opération. Si amélioration de la fonction du VG mais surface valvulaire aortique toujours diminuée: remplacement valvulaire aortique.
• Coro en pré-op si homme de plus de 45 ans, femme de plus de 55 ans systématiquement, ou présence de facteurs de risque coronariens ou angor d’effort ou insuffisance cardiaque ou discordance entre clinique et écho.
• Coroscanner peut éventuellement remplacer la coro si négatif franchement

Question 7

Quelles sont les indications et les modalités de l’opération d’un rétrécissement aortique?

Answer 7

-Tout rac serré symptomatique doit être opéré si état général correct et non-danger mortel imminent. SI asymptomatique, on peut essayer une épreuve d’effort et décider d’opérer si absence d’élévation de la TA ou sous-décalage du ST.
-Rac très serré opéré même asymptomatique
-Si RA associé à une dysfonction ventriculaire gauche, on peut faire une écho-dobu de stress pour faciliter la décision opératoire (évaluation de la réserve contractile du VG).
Modalité opératoire: Soit remplacement valvulaire sous CEC, soit mise en place d’une bioprothèse par voie percutanée (TAVI) chez les patients jugés “inopérables”