RETOUR DE CAS - DYSLIPIDÉMIE Flashcards
MISE EN SITUATION: Stéphanie Laflamme a débuté un traitement aux statines. Elle vous appelle en pharmacie 2 semaines plus tard pour vous affirmer qu’elle est toujours «raquée des cuisses et a mal partout dans les muscles sans avoir fait d’activité physique plus intense qu’à l’habitude».
Qu’allez-vous faire?
Quelles sont les solutions possibles?
- Cesser la prise de la statine
- Vérifier les CK en laboratoire par prise de sang.
SI VALEURS CK NORMALES:
- Réévaluer les sx de myalgie dans 2-3 semaines.
- Recommencer la statine quand les symptômes sont disparus.
- Vérifier les CK ans 6-12 semaines ou si les sx reviennent
SI VALEURS DE CK PLUS ÉLEVÉES QUE LA NORMALE:
< 10x ULN
- Suivi du pt ad retour aux valeurs normales
- Recommencer la statine si l’épisode était peu sévère OU diminuer la dose OU changer de molécule
- Vérifier les CK dans 3-6 semaines ou si les sx reviennent
> 10x ULN
- VÉRIFIER s’il y a RHABDOMYOLYSE
- Même démarche que ci-haut
- Référer à un spécialiste si l’épisode était modérée à sévère
- Renforcir MNP pour diminuer le besoin de pharmacothérapie
Solutions possibles:
- Diminuer la dose de statine
- Prise de statine par intermittence (un jour sur deux, par exemple)
- Association de statine à un autre traitement
Que doit-on analyser en laboratoire AVANT DE DÉBUTER UN TRAITEMENT À STATINE?
- Bilan lipidique
- CK
- ALT
- TSH
- Créatinine
- HbA
On peut avoir accès à ces données via le DSQ. On peut en tenir compte si elles datent d’il y a moins de 3 mois pour certaines et de moins de 12 mois pour d’autres (voir diapositive - Retour de cas)
MISE EN SITUATION: Lors d’un tx sous statine, une patiente vous rapporte être beaucoup plus fatiguée qu’à l’habitude, avoir une perte d’appétit, des douleurs abdominales et une urine plus foncée.
Qu’allez-vous faire?
Vérification ALT par prise de sang
MISE EN SITUATION: Sylvie présente une ClCr < 30 ml/min. Elle est présentement sous atorvastatin 40 mg.
Pouvons-nous augmenter la dose?
NON. Pour les patients dont la ClCr < 30 ml/min, nous n’allons JAMAIS AU DELÀ DE 40 MG, peu importe la statine.
L’ajout d’ézétimibe et le renforcement des MNPS sont des solutions possibles. Il y a des données avec l’étude SHARP comme quoi l’ajout d’ézétimibe pourrait être intéressant.
MISE EN SITUATION: Monsieur Tremblay doit débuter de l’hémodialyse. Que faisons-nous si …
a) l’équipe médicale envisageait instaurer un traitement de statine au même moment?
b) Monsieur était déjà sous statine. Devons-nous l’arrêter?
Si monsieur ne prenait PAS encore de statine, nous N’INSTAURONS PAS de traitement sous statine en même temps de débuter l’hémodialyse. **
Si monsieur était DÉJÀ sous statine, on poursuit le traitement malgré le début de l’hémodialyse.
** EXCEPTION: Jeune patient qui attend une transplantation - on débute une statine pareille
MISE EN SITUATION: Marcelle, F de 71 ans, a subi un infarctus du myocarde il y a 8 ans. Elle est à risque ÉLEVÉ, puisqu’en prévention SECONDAIRE. Elle est connue pour avoir eu des douleurs musculaires suite à la prise de Crestor (rosuvastatin) et de Zocor (simvastatin)
Rx actuel: atorvastatin 20 mg
Nouvel rx: clarithromycine 500 mg BID x 14 jrs
Que faire?
L’atorvastatin est un substrat du CYP 3A4 et la clarithromycine est un inhibiteur puissant du 3A4. Pour éviter d’augmenter considérablement les Cp de la statine et risquer la venue d’ES, nous allons CESSER LA STATINE le temps du traitement, surtout en considérant l’intolérance connue de madame aux statines.
Une diminution de la dose le temps du tx à l’ATB aurait aussi pu être une option, mais compte tenu de l’intolérance de madame, il est mieux de cesser la statine.
MISE EN SITUATION: Monsieur MS, 53 ans, HTA dx récemment, 88 kg, tour de taille 109 cm, grandeur 173 cm. Il se demande s’il devra prendre un nouveau médicament suite à son bilan lipidique:
Ctotal 5,9 mmol/L TG 2,7 mmol/L LDL 3,7 mmol/L HDL 1 mmol/L Glycémie 6,7 mmol/L
TA 132/78 mm Hg
Il a cessé de fumer il y a 3 ans et vous affirme être déterminé à reprendre l’entraînement.
a) Quels sont ses facteurs de risque?
b) Quel type de prévention est-ce?
c) Est-il porteur du syndrome métabolique?
d) Quels autres paramètres devrions-nous connaître avant d’instaurer un tx sous statine?
e) Quel conseil lui ferez-vous?
a) H > 50 ans TT > 94 cm IMC > 27 Sédentaire pour le moment HTA
b) prévention primaire
c) OUI TT > 94 cm et ... TG > 1,7 mmol/L HTA HDL < 1,03 mmol/L Glycémie > 5,6 mmol/L
d) Nous avons déjà le bilan lipidique et la glycémie. Il faudrait ... TSH Créatinine ALT CK HbA
e) Prise 1 co DIE HS. Généralement bien toléré. Doul. musculaire dans les gros muscles, muscles proximaux - nous avertir si ça survient. Diminution ++ de son risque de développer une MCV.
Quand fait-on le suivi d’une statine?
6 semaines efficacité
CK PRN si myalgie
Enzymes hépatiques PRN si fatigue, ictère, etc.
Quand utilise-t-on les cibles alternatives lors de DLP?
Quand les TG sont élevés, car ils peuvent fausser à la baisse les LDL
MISE EN SITUATION: Ronald est sous traitement d’atorvastatin 20 mg et de fénofibrate 145 mg. Il a subit un infarctus du myocarde il y a 3 ans. Âgé de 66 ans, il vous avoue ne pas aimer le sport et manger peu de fruits.
Son bilan est le suivant:
TG 2 mmol/L
LDL 2,3 mmol/L
Non HDL 3,2 mmol/L
Quelle sera votre intervention?
En première ligne de tx, nous commençons par AUGMENTER LA DOSE DE STATINE AD DOSE MAX. TOLÉRÉE.
Dans le cas ici, on cesserait le fénofibrate et on augmenterait la statine si c’est bien toléré.
Il n’y a aucun bénéfice à diminuer les TG à moins d’être très élevé (diminution de risque de pancréatites, mais pas de mortalité CV).
