DYSLIPIDÉMIE - DR POIRIER Flashcards
Chez qui doit-on faire un dépistage de dyslipidémie?
- Hommes de plus de 40 ans
- Femmes de plus de 50 ans ou post-ménopause
DÉPISTAGE PLUS TÔT chez les membres de groupes ethniques à risque élevé - Tabagisme actif
- diabète
- HTA
- ATCD de MCV ou de d’hyperlipidémie familiale (parents au 1e degré H < 55 ans et F < 65 ans)
- Dysfx érectile
- Maladie inflammatoire (lupus érythémateux dissiminé, polyarthrite rhumatoïde, mx infl. de l’intestin, psoriasis)
- Néphropathie chronique (TFG < 60 ml/min)
- VIH
- MPOC
- Signes d’athérosclérose ou d’anévrisme abdominale
- Obésité (IMC > 27 kg/m2) OU syndrome métabolique OU prédiabète OU syndrome des ovaires polykystiques
- Manifestation d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, etc.)
Que doit-on évaluer lors d’un dépistage de DLP?
Examen physique et atcd LDL Non-HDL-C HDL TG Glucose TFGe
FACULTATIF: ApoB et RAC (ratio albumine créatinine)
Comment classifie-t-on les scores de risque de Framingham?
Si SRF …
< 10%: risque faible
Si 5 à 9%, réévaluer le risque chaque année
Si < 5%, on réévalue q3-5 ans
Entre 10 et 20%: risque modéré
Plus de 20%: risque élevé
Quand traite-t-on selon le SRF?
Risque faible (<10%): On ne traite pas, sauf si …
- C-LDL > 5 mmol/L ou
- dyslipidémie génétique.
Risque modéré: On traite si …
- C-LDL > ou égal à 3,5 mmol/L ou
- Apo B > ou égal 1,2 g/L ou
- C-Non-HDL > ou égal à 4,3 mmol/L
Risque élevé: ON TRAITE CHEZ TOUS
Les patients présentant les sx suivants vont DIRECTEMENT dans la catégorie élevé
- Signes manifestes d’athérosclérose
- Anévrisme aortique abdominal
- Maladie rénale/néphropathie chronique
- Diabète si âgé de plus de 40 ans OU depuis plus de 15 ans chez les plus de 30 ans OU maladie microvasculaire en plus
- HTA à risque élevé
Quels patients se retrouvent directement dans la catégorie ÉLEVÉE du SRF?
- Signes manifestes d’athérosclérose
- Anévrisme aortique abdominal
- Néphropathie chronique
- HTA à risque élevé
- Diabète …
Si âgé de plus de 40 ans
Si présent depuis plus de 15 ans chez les 30 ans et plus
Si maladie microvasculaire présente en plus
Quelles sont les cibles de traitement lors de DLP?
LDL: 2 mmol/L ou diminution de 50%
Apo B: 0,8 g/L
Non HDL C: 2,6 mmol/L
Qu’est-ce que le score de risque de Framingham?
Évaluation du risque de subir un accident cardiovasculaire sur 10 ans
Que prend en considération le SRF? (7)
L'âge Le sexe Le HDL Le C-total La PA systolique, tx ou non Diabète ou non Fumeur ou non
Que prend en considération l’âge cardiovasculaire?
L'âge Le sexe La PA systolique et diastolique Diabète ou non Fumeur ou non Ratio C-total/HDL
Comment augmente-t-on le HDL-C?
Cessation tabagique, perte de poids, activité physique, réduction de la consommation d’alcool
Quel suivi doit-on faire après l’instauration d’un tx au statine?
TOLÉRANCE: Habituellement bien toléré. Doser CK si myalgie seulement. Transaminases hépatiques de base puis dans les trois premiers mois PRN.
EFFICACITÉ: Diminution de 50% LDL ou < 2 mmol/L dans les 6-8 semaines suivantes.
ADHÉSION
Quelles sont les cibles principales des différentes classes de rx en DLP?
- Statines : Diminution LDL ++
- Fibrates : Diminution TG ++ , un peu LDL
- Niacine: Augmentation HDL +, diminution TG (40%), un peu LDL (20%)
- Ezetimibe: diminution LDL (15-20%)
- Résines: diminution LDL (15%)
La dyslipidémie est-elle une maladie en soi?
NON. Il ne s’agit pas d’une maladie, mais bien d’un facteur de risque important de développer une coronopathie.
La dyslipidémie est un facteur de risque plus important de coronopathie que l’HTA et le diabète COMBINÉS.
Rôles du cholestérol
Constituant de la membrane cellulaire
Synthèse d’hormones sexuelles
Vitamine D
Acides biliaires
Je permets de solubiliser les lipides afin de les transporter dans la circulation sanguine vers les tissus périphériques et le foie
Apolipoprotéine
Qu’est-ce que l’Apo-B100?
Apolipoprotéine abondante sur les particules de LDL qui est reconnue par les récepteurs à LDL sur les cellules
Apolipoprotéine la plus dense? la moins dense?
PLUS: HDL
MOINS: Chylomicrons
D’où vient la majorité du cholestérol?
Il est synthétisé majoritairement par le foie (50 à 80%). Le reste provient de l’alimentation.
Quelles sont les fonctions des apolipoprotéines?
- Faciliter le transport des lipides
- Activer 3 enzymes du métabolisme lipidique
- Assurer la liaison aux récepteurs de surface des cellules
Pourquoi les plus petits LDL sont plus dangereux?
Parce qu’ils traversent plus facilement les membranes et peuvent s’oxyder
Quelle apoprotéine est associée au «mauvais» cholestérol?
Apo B 100, retrouvée sur la surface des LDL, IDL et VLDL
Quel type de cholestérol est le moins dangereux: le dur ou le mou?
Le mou, car le cholestérol durcit se brise moins
Que craint-on avec les hypertriglycéridémie familiale et l’hyperchylomicronémie familiale?
Les pancréatites
À quoi est associé l’hyperalphalipoprotéinémie? l’hypobêtalipoprotéinémie?
La longévité
Quelles sont les causes secondaires de dyslipidémie?
Diabète Tabagisme Médicaments Néphropathie Mode de vie sédentaire Obésité abdominale Consommation alcool ++
Comment estime-t-on les LDL?
LDL = C-TOTAL - HDL - TG/2.22
Quel est l’effet des TG sur le calcul des LDL?
Puisque le calcul de LDL prend en considération les TG, une variation des TG à la suite du gros repas gras pourrait fausser les résultats et indiquer un taux de LDL adéquat alors qu’il ne l’est pas dans les faits.
Quel est le traitement de première ligne lorsque le taux de LDL est supérieur à la cible?
STATINES
Quelle réduction du risque relatif avons-nous à chaque diminution de 1 mmol/L du LDL-C?
20% du risque
MISE EN SITUATION: Gilles, 43 ans, a un IMC de 28 kg/m carré. Il a subi un infarctus du myocarde le mois passé et a cessé de fumer depuis.
a) Quel type de prévention est-il question ici?
b) Quels sont les facteurs de risque de Gilles?
c) Dans quelle catégorie du SRF se situe Gilles?
a) SECONDAIRE, car ici, on cherche à freiner l’évolution de la maladie et non la prévenir. Effectivement, il a déjà subi un accident cardiovasculaire, ce qui le place en prévention secondaire.
b) Obésité (IMC > 27), précédemment son tabagisme. De plus, puisqu’il est un homme de plus de 40 ans, il DOIT subir un dépistage.
c) Puisque Gilles est en prévention secondaire, nous n’avons pas besoin de calculer son SRF - il doit obligatoirement avoir un traitement aux statines.
MISE EN SITUATION: Madame Rodriguez a débuté un traitement sous atorvastation (Lipitor) 40 mg il y a 2 mois. Lors de son premier suivi, au bout de 8 semaines, son taux de LDL se trouve à 3,5 mmol/L. Son taux initial se situait à 5 mmol/L.
Que faisons-nous dabord si la valeur cible n’est pas atteinte?
Nous allons (1) AUGMENTER LA DOSE DE STATINE ad dose maximale ou dose tolérée.
Si la patiente se rend à dose maximale de statine ou se rend à la dose maximale qu’elle peut tolérer et que la cible n’est toujours pas atteinte, nous allons (2) ENVISAGER L’AJOUT D’UNE MOLÉCULE qui n’est pas une statine.
Comment pouvons-nous renforcir l’observance au traitement d’un patient sous statine?
Rappel de l’âge cardiovasculaire
Ad quel âge pouvons-nous calculer le SRF et pourquoi?
Ad 75 ans, parce qu’à partir de cet âge, le calcul les placent directement dans la CATÉGORIE À RISQUE ÉLEVÉ en raison de leur âge. Il faut donc y aller avec notre jugement clinique.
Qu’arrive-t-il à mon pourcentage de risque lorsqu’il y a des ATCD familiaux positifs de MCV?
Le pourcentage de risque DOUBLE
Qu’indique une hausse de Lp(a)? (lipoprotéine a)
Hausse du risque de MCV
Quelles sont les MNPs en dyslipidémie?
- Cesser le tabac si applicable
- Adopter une diète équilibrée de type méditerranéenne: riche en fruits, légumes, grains entiers, en poisson (oméga 3), en huiles poly/monoinsaturées, en noix, en soya, augmenter l’apport en fibres.
- Avoir une consommation modérée d’alcool (1 consommation/jr max. pour F et 2 consommations/jr max. H)
- Exercice physique 30 min par jour OU 150 min. activité modérée à intense par semaine. Peut être en bloc de 10 min.
TRUC: 0-5-30
0 cigarette
5 fruits et légumes par jour
30 min. d’activité physique par jour
Quelle molécule abaisse le plus le LDL?
Statine
Quelle molécule augmente le plus le HDL?
Niacine
Fibrate ensuite
Statine très peu
Avons-nous une cible de TG? Sommes-nous préoccuper par les TG? Quelle molécule les abaisse le plus?
NON, nous n’avons pas de cible de TG. Toutefois, un faible taux de TG est associé à un risque plus faible de MCV.
Chez les gens atteints d’hyperTG, nous craignons les complications, c-à-d les PANCRÉATITES.
Les fibrates abaissent le plus les TG. Les façons de diminuer les TG sont de réduire la consommation d’alcool, de faire de l’exercice, de changer son alimentation, de perdre du poids et d’augmenter son apport en oméga 3.
L’administration de statine doit-elle être évitée sous prétexte de risque de développer du diabète type 2 à long terme?
NON. Les bénéfices du traitement à la statine surpassent de beaucoup les risques de développer un diabète type 2 à la suite du traitement. Le diabète secondaire aux statines ne diminue PAS l’effet protecteur de ces molécules pour les accidents CV.
Également, les gens qui développent un diabète suite à la prise de statine sont ceux qui auraient probablement développer ce diabète de toute façon.
Doit-on recommander des suppléments, des vitamines ou des minéraux pour contrer les myalgies lors de la prise de statines?
NON. Pas encore assez de données pour le recommander. Certains spécialistes le feront.
Monsieur X veut mettre fin à son traitement de statine en raison d’effets secondaires. Il n’aime pas ça, prendre des pilules! Quelle sera votre approche si …
- le risque de M. X est élevé?
- le risque de M. X est faible?
Si son risque est élevé, nous devons RENFORCIR l’importance de prendre la statine, tenter toutes solutions avant de mettre fin au tx ou de changer d’hypolipémiant. Un traitement à plus faible dose demeure la solution de choix pour ces patients et un renforcement ++ des MNPS.
Si le risque est faible, réévaluer la nécessité d’un tx à statine avant de remplacer pour un autre hypolipémiant pcq les autres molécules présentent beaucoup moins de données probantes.
Qu’est-ce que le phénomène de Raynaud?
Défn: Ischémie épisodique digitale. Réflexe sympathique exagéré.
Explication: vasoconstriction en périphérie empêche le sang de passer, ce qui rend dabord les extrémités blanches, puis bleu, pour ensuite redevenir rouge cerise.
Surtout a/n des doigts +++, orteils, oreilles et bout du nez rare. Frais et transpiration excessive
Souvent suite à une exposition au froid.
Plus fréquent chez femmes
Âge 20-40 ans
Examen physique normal
Souvent associé à migraine
Epaississement/dureté des tissus digital SC
Qu’est-ce qui peut précipiter un phénomène de Raynaud?
Un stress émotionnel
Quelles sont les manifestations cliniques séquentielles du Raynaud?
PHASE ISCHÉMIQUE:
Blanchissement des doigts ou pâleur résultant d’un vasospasme des artères digitales, vasodilatation des veinules et capillaires
Cyanose (bleu) résulte de la désoxygénation du sang des vaisseaux
Souvent accompagné de sensation de froid/engourdissement/paresthésie
HYPERHÉMIE RÉACTIVE:
Rougeur des doigts/orteils suite au réchauffement ou après l’exposition au froid par disparition du vasospasme et retour du flot sanguin
Quelles peuvent être les causes de Raynaud?
La principale cause est IDIOPATHIQUE
Les autres causes sont secondaires à des maladies/pathologies:
- Sclérodermie
- Lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde, dermatomyosite, polymyosite
- athérosclérose des extrémités
- hypertension pulmonaire primaire
- dyscrasies sanguines
- Syndrome d’hyperviscosité
AUTRES:
- Pianiste, clavier informatique, travailleurs avec outils vibratoires
- Choc électrique ou engelure
- MÉDICAMENTS *
Quel est le tx du Raynaud?
- Se vêtir chaudement, limiter exposition au froid
- Cessation tabagique
MÉDICATION DANS CAS SÉVÈRE SEULEMENT - BCC: diltiazem, nifédipine
- Bloquant alpha1 adrénergique (induit vasodilatation) - prazosin, terazosin, doxazosin
etc.
Quels médicaments peuvent causer un Raynaud?
- Agents de chimiothérapie
- Bêta bloqueurs
- Préparations ergots
- méthysergide, bléomycine, vinblastine, cisplatine
