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LE TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES Flashcards

1
Q

Chez qui doit-on faire un dépistage de dyslipidémie?

A

H > 40 ans
F > 50 ans
Certains groupes ethniques

Tabagisme actif
Diabète
HTA
MPOC
VIH
Mx inflammatoire
Signes d'athérosclérose ou AAA
Signes d'hyperlipidémie (xanthome, etc.)
ATCD MCV familiaux (parent 1e degré H < 55 ans et F < 65 ans)
Néphropathie chronique
Dysfonction érectile
Obésité (IMC > 27 ou SM ou syndrome des ovaires polykystiques)
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2
Q

Qu’évalue-t-on lors d’un dépistage de DLP?

A 
Bilan lipidique
Examen physique et ATCD
Glycémie
Créatinine
TSH

ApoB et RAC si diabète ou HTA (facultatif)

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3
Q

Conditions nécessitant une statine

A

Signes d’athérosclérose
Anévrisme aortique abdominal > 3 cm
LDL > 5 mmol/L
Néphropathie chronique (> 50 ans et depuis > 3 mois DFG < 60 ml/min)
Diabète … (>40 ans, > 30 ans et dp 15 ans ou mx microvasculaire)
HTA à haut risque

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4
Q

Cibles DLP

A

LDL < 2 mmol/L ou diminution 50%
ApoB < 0,8 g/L
Non HDL C < 2,6 mmol/L

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5
Q

Quand traite-t-on en risque modéré?

A

LDL > 3,5 mmol/L
Apo B > 1,2 g/L
Non HDL C > 4,3 mmol/L
H > 50 ans et F > 60 ans avec un fx de risque (tabagisme, résistance au glucose, HTA, TT élevé, HDL bas)

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6
Q

Quelle est la diminution du risque pour chaque réduction de 1 mmol/L de LDL?

A

Environ 20% événements vasculaires et coronariens

Environ 10% mortalité

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7
Q

Qu’est-ce que l’ApoB?

A

1 particule sur chaque particule de VLDL, LDL et IDL

Bon reflet du potentiel ATHÉROGÉNIQUE

On l’utilise comme cible alternative si TG > 1,5 mmol/L en raison du calcul faussé de LDL si hyperTG

Plus le nb d’ApoB est PETIT, plus les molécules sont GROSSES, donc moins elles sont dangereuses

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8
Q

MNPs DLP

A
  1. Cessation tabagique
  2. Exercice physique (150 min d’activité aérobie par semaine modérée à élevée en période de 10 min ou plus) - MAINTIEN MC < 25 idéalement
  3. Alimentation (fibres ++, fruits, légumes, oméga 3, soya, noix, huiles mono/polyinstaruées
  4. Consommation modérée d’alcool
  5. Gestion stress
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9
Q

Mesures avant d’instaurer tx DLP

A 
Bilan lipidique
CK
ALT
Créatinine
Glycémie / A1C (hémoglobine glyquée)
TSH
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10
Q

Quelles statines peuvent être prises AM?

A

Rosuvastatin et atorvastatin

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11
Q

FICHE CLINIQUE STATINES

A

MA: inhibiteur compétitif de l’HMG coA réductase

Cible: réduction LDL et du CT

CI:
Grossesse
Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées persistantes

Posologie: I co die HS (am possible pr rosuvastatin et atorvastatin)

Intx:
Substrats 3A4 (érythro, clarithro, azoles)
Cyclosporine
Jus de pamplemousse
Niacine, fibrates
Daptomycine
Colchicine

ES: myalgie, céphalées, no/vo, dlrs abdominales, augmentation enzymes hépatiques, diabète

PK:
Faible biodispo
Fort 1e passage (3A4 et 2C9 rosu, prava, fluva) + glucuro-conjugaison
Élimination fécale

AJUSTEMENT? Oui, en IR. Se limiter à 40 mg ou 10 mg Rosu si ClCr < 30 ml/min.

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12
Q

CI à l’utilisation des statines

A

Grossesse

Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante

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13
Q

Posologie des statines

A 
Rosuvastatin : 5 à 40 mg
Atorvastatin: 10 à 80 mg
Simvastatin: 10 à 40 mg
Pravastatin: 10 à 40 mg
Lovastatin: 20 à 80 mg
Fluvastatin: 20 à 80 mg
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14
Q

Quelle est la dose équivalente approximative de réduction de LDL pour du rosuvastatin 5 mg?

A 
Atorvastatin 10
Simvastatin 20
Pravastatin 40
Fluvastatin 40
Lovastatin 80 (moins puissante)
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15
Q

Quelles statines sont d’intensité…

a) élevé?
b) modérée?

A

a) Rosu 20-40 et atorvastatin 40-80

b) Rosu 5-10
Atorvastatin 10-20
Simvastatin 20-40
Fluvastatin 80
Lovastatin 40
Pravastatin 40-80
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16
Q

Ajuste-t-on la statine en IR?

A

OUI

Si ClCr < 30 ml/min …
- Limiter à rosuvastatin 10 mg ou autres statines à 40 mg

AUGMENTATION DU RISQUE D’ES

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17
Q

Intx statines

A 
Substrats 3A4 
- Érythro, clarithro
- Azoles
Cyclosporine
Jus de pamplemousse
Daptomycine
Colchicine
Niacine, fibrates (augmentent myotoxicité)
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18
Q

Avec quelles statines y a-t-il moins d’intx?

A

Rosuvastatin (2C9), fluvastatin (2C9) et pravastatin

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19
Q

MISE EN SITUATION: Monique Duval arrive à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance

Simvastatin X mg #30
PN 1 CO DIE HS
Ren 6

Quelle est la dose indiquée si …

a) Elle a de l’amiodarone ou de l’amlodipine dans son dossier?
b) Elle a de la verapamil, du diltiazem, du fénofibrate ou du bézafibrate dans son dossier?

A

a) 20 mg MAX

b) 10 mg MAX

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20
Q

Vous faites un conseil sur les statines à un patient. Quels seront les ES possibles chez celui-ci?

A 
Myalgies
Céphalées
No/vo, dlr abdominale
Augmentation enzymes hépatiques
Diabète
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21
Q

Quels sont les facteurs de risque des myalgie?

A 
Homme
Polypharmacie
Hypothyroïdie
Asiatique
IR
Pts âgés
Alcool
Forte dose
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22
Q

Quel suivi doit-on faire avec un pt sous tx de statine?

A

Efficacité: bilan lipidique 6 semaines

Tolérance:
bilan hépatique de base et PRN
Ck de base et PRN

Observance: rosu et ator peuvent être pris AM

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23
Q

Inhibiteur du transporteur intestinal de cholestérol NPC1L1

24
Q

Madame Tremblay est enceinte. Puis-je lui donner …

  • Un statine?
  • Ezetimibe?
  • Fibrate?
A

PAS de statine
OUI ezetimibe
PAS fibrate

25
FICHE CLINIQUE EZETIMIBE
MA: inhibiteur du transporteur intestinal de cholestérol NPC1L1 CIBLE: Diminution LDL environ 20% (synergie avec statine, moins que statine) CI: trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante POSOLOGIE: 10 mg DIE AJUSTEMENT? Non ``` INTX: Cyclosporine Niacine Warfarine Fibrates ``` ES: diarrhée, crampes, myalgies, augmentation transaminases, pancréatites ... ``` PK: Bien absorbé PAS CYP450 - Glucuronide actif Élimination fécale T 1/2 22 hrs - cycle entérohépatique ```
26
ES ezetimibe
Diarrhée, inconfort abdominal Myalgie Augmentation transaminases Pancréatites?
27
Qu'est-ce que CV99?
Rx d'exception RAMQ: | Ezetimibe en monothérapie lors d'intolérance, de CI ou d'inefficacité avec au moins 2 hypolipémiants
28
Qu'est-ce que CV100?
Rx d'exception RAMQ: Ezetimibe en association avec une statine lorsque le traitement avec une statine à dose optimale, ou à dose moindre en cas d'intolérance, ne permet pas un contrôle adéquat du bilan lipidique
29
Quels sont les trois fibrates?
Fénofibrate (Lipidil MICRO, SUPRA, EZ) Gemfibrozil (Lopid) Bézafibrate (Bezalip SR)
30
MA fibrates
Augmente la clairance des TG | Récepteur nucléaire PPAR - RXR - augmente l'expression de gènes impliqués dans le métabolisme des lipides
31
CI fibrates
Grossesse Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante Mx biliaire IR (éviter fénofibrate si ClCr < 20 et bézafibrate ClCr < 60)
32
Posologie fibrates
``` Bézafibrate 400 mg Fénofibrate 48-200 mg - MICRO avec le plus gros repas - SUPRA avec nourriture, mais dose diminuée - NANO (EZ) peut être donné à jeun Gemfibrozil 600-1200 mg ```
33
Doit-on ajuster les fibrates en IR?
NON pour gemfibrozil Oui pour fénofibrate - CI si ClCr < 20 ml/min Oui pour bézafibrate - CI si ClCr < 60 ml/min ÉVITER L'ASSOCIATION À UNE STATINE
34
INTX fibrates
Warfarine Repaglinide (CI gemfibrozil) Statines (CI gemfibrozil)
35
ES fibrates
``` Augmentation ALT/AST Myalgie si association statine No/vo, constipation, dlr abdominale Augmentation créatinine Augmentation cholélithiase ```
36
Quelles molécules augmentent la créatinine?
Fibrates et ezetimibe
37
Quelles molécules augmentent les enzymes hépatiques?
Statines Fibrates Ezetimibe Niacine DONC TOUTES sauf résines
38
Quelles molécules causent des sx gi?
``` Résines ++ Fibrates (no/vo, dlr abdominale) Ezetimibe (crampes, diarrhée) Niacine Statines + ou - ```
39
CI niacine
Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées Ulcère gastro-duodénal Trouble hémorragique Grossesse
40
Peut-on substituer niacine courte action pour une même dose de niaspan?
NON. Ce ne sont pas des doses équivalentes
41
Posologie niacine
500 mg HS | Augmentation graduelle 500 mg q 4 semaines ad max 2000 mg
42
Doit-on ajuster la niacine en IR?
Pas beaucoup de données, mais OUI | Diminution 50% si ClCr< 50
43
INTX niacine
Agents hypolipémiants (statine, fibrate) Agents vasoactifs (hypoTA ortho) Alcool, boissons chaudes, Nicoderm (flushing) Warfarine
44
ES niacine
``` Flushing Augmentation température peau sensation de brûlure Augmentation glycémie et transaminases Myalgie Sx gi hyperuricémie (ATTN À LA GOUTTE) ```
45
MISE EN SITUATION: Nadine prend de la niacine. Elle se plaint de flushing depuis quelques temps qui l'incommode beaucoup. Quels trucs pouvez-vous lui donner quand à cet effet secondaire?
``` Rassurer - ES qui diminue dans le temps Prise AAS pré niacine 30-60 min 325 mg Avec nourriture HS Éviter alcool, boissons chaudes, bains ou douches chaudes ```
46
Que doit-on suivre de près avec la niacine?
BILAN HÉPATIQUE | Q 6-12 semaines la 1e année et q6 mois ensuite
47
Nous sommes surtout un tx d'appoint
Résines
48
CI résines
Atrésie biliaire ATCD pancréatite secondaire à hyperTG Mx intestinale obstructive TG > 5,7 mmol/L
49
Intx résines
Colesevelam sécuritaire avec plusieurs médicaments (métoprolol, lovastatine, fénofibrate, digoxine, etc) Phénytoïne, glyburide, CO, cyclosporine, lévothyroxine 4h PRÉ AUTRES RÉSINES: diminution de l'absorption des médicaments! - Attn index thérapeutique étroit : anticonvulsivant, digoxine, warfarine, theophylline 4-6 hrs POST
50
ES résines
Diminution absorption vitamines liposolubles Sx gi : constipation, no/vo, flatulences ... Acidose tubulaire rénale en pédiatrie
51
Résine qui est un rx d'exception
Colesevelam Pt à haut risque d'association avec une statine Pt dont statine CI Pt qui n'a pas toléré au moins 2 statines
52
CI inhibiteurs PCSK9
Grossesse | Allergie au latex (évolocumab)
53
Quelles sont les indications des inhibiteurs de la PCKS9?
Évolocumab: tx d'appoint à un régime alimentaire et à la dose max. tolérée de statine en HF hétérozygote, en MCAS ou en HF homozygote Alirocumab: HF hétérozygote
54
ES inhibiteurs PCKS9
Dlr site injx | Réactions d'hypersensibilité (rash, urticaire)
55
MISE EN SITUATION: Un patient est sous traitement de statine. Son LDL a atteint la valeur cible, soit de 2 mmol/L, mais ses TG restent élevés et son HDL est, pour sa part, quelque peu bas. Combineriez-vous une autre agent hypolipémiant à son traitement de statine?
NON. Nous n'avons pas de cibles de TG et de HDL et ce n'est pas prouvé que de diminuer les TG et d'augmenter les HDL quand la cible de LDL est atteinte procure un bénéfice a/n cardiovasculaire
56
Les fibrates ont-ils leur place en monothérapie?
NON, à moins qu'un patient ne tolère pas les statines ou que celles-ci soient CI et que le risque de pancréatites soit élevé (TG > 10 mmol/L) Solutions: perte de poids, exercices physiques, saines habitudes alimentaires
57
Doit-on traité pharmacologiquement un HDL bas?
Pour le moment, NON. Aucun bénéfice n'a été démontré. Solutions: cessation tabagique, exercice physique, perte de poids, alcool modéré

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