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Cardiologie > LE TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES > Flashcards

LE TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES Flashcards

1
Q

Chez qui doit-on faire un dépistage de dyslipidémie?

A

H > 40 ans
F > 50 ans
Certains groupes ethniques

Tabagisme actif
Diabète
HTA
MPOC
VIH
Mx inflammatoire
Signes d'athérosclérose ou AAA
Signes d'hyperlipidémie (xanthome, etc.)
ATCD MCV familiaux (parent 1e degré H < 55 ans et F < 65 ans)
Néphropathie chronique
Dysfonction érectile
Obésité (IMC > 27 ou SM ou syndrome des ovaires polykystiques)
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Q

Qu’évalue-t-on lors d’un dépistage de DLP?

A 
Bilan lipidique
Examen physique et ATCD
Glycémie
Créatinine
TSH

ApoB et RAC si diabète ou HTA (facultatif)

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3
Q

Conditions nécessitant une statine

A

Signes d’athérosclérose
Anévrisme aortique abdominal > 3 cm
LDL > 5 mmol/L
Néphropathie chronique (> 50 ans et depuis > 3 mois DFG < 60 ml/min)
Diabète … (>40 ans, > 30 ans et dp 15 ans ou mx microvasculaire)
HTA à haut risque

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4
Q

Cibles DLP

A

LDL < 2 mmol/L ou diminution 50%
ApoB < 0,8 g/L
Non HDL C < 2,6 mmol/L

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5
Q

Quand traite-t-on en risque modéré?

A

LDL > 3,5 mmol/L
Apo B > 1,2 g/L
Non HDL C > 4,3 mmol/L
H > 50 ans et F > 60 ans avec un fx de risque (tabagisme, résistance au glucose, HTA, TT élevé, HDL bas)

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6
Q

Quelle est la diminution du risque pour chaque réduction de 1 mmol/L de LDL?

A

Environ 20% événements vasculaires et coronariens

Environ 10% mortalité

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7
Q

Qu’est-ce que l’ApoB?

A

1 particule sur chaque particule de VLDL, LDL et IDL

Bon reflet du potentiel ATHÉROGÉNIQUE

On l’utilise comme cible alternative si TG > 1,5 mmol/L en raison du calcul faussé de LDL si hyperTG

Plus le nb d’ApoB est PETIT, plus les molécules sont GROSSES, donc moins elles sont dangereuses

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8
Q

MNPs DLP

A
  1. Cessation tabagique
  2. Exercice physique (150 min d’activité aérobie par semaine modérée à élevée en période de 10 min ou plus) - MAINTIEN MC < 25 idéalement
  3. Alimentation (fibres ++, fruits, légumes, oméga 3, soya, noix, huiles mono/polyinstaruées
  4. Consommation modérée d’alcool
  5. Gestion stress
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9
Q

Mesures avant d’instaurer tx DLP

A 
Bilan lipidique
CK
ALT
Créatinine
Glycémie / A1C (hémoglobine glyquée)
TSH
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10
Q

Quelles statines peuvent être prises AM?

A

Rosuvastatin et atorvastatin

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11
Q

FICHE CLINIQUE STATINES

A

MA: inhibiteur compétitif de l’HMG coA réductase

Cible: réduction LDL et du CT

CI:
Grossesse
Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées persistantes

Posologie: I co die HS (am possible pr rosuvastatin et atorvastatin)

Intx:
Substrats 3A4 (érythro, clarithro, azoles)
Cyclosporine
Jus de pamplemousse
Niacine, fibrates
Daptomycine
Colchicine

ES: myalgie, céphalées, no/vo, dlrs abdominales, augmentation enzymes hépatiques, diabète

PK:
Faible biodispo
Fort 1e passage (3A4 et 2C9 rosu, prava, fluva) + glucuro-conjugaison
Élimination fécale

AJUSTEMENT? Oui, en IR. Se limiter à 40 mg ou 10 mg Rosu si ClCr < 30 ml/min.

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12
Q

CI à l’utilisation des statines

A

Grossesse

Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante

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13
Q

Posologie des statines

A 
Rosuvastatin : 5 à 40 mg
Atorvastatin: 10 à 80 mg
Simvastatin: 10 à 40 mg
Pravastatin: 10 à 40 mg
Lovastatin: 20 à 80 mg
Fluvastatin: 20 à 80 mg
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14
Q

Quelle est la dose équivalente approximative de réduction de LDL pour du rosuvastatin 5 mg?

A 
Atorvastatin 10
Simvastatin 20
Pravastatin 40
Fluvastatin 40
Lovastatin 80 (moins puissante)
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15
Q

Quelles statines sont d’intensité…

a) élevé?
b) modérée?

A

a) Rosu 20-40 et atorvastatin 40-80

b) Rosu 5-10
Atorvastatin 10-20
Simvastatin 20-40
Fluvastatin 80
Lovastatin 40
Pravastatin 40-80
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16
Q

Ajuste-t-on la statine en IR?

A

OUI

Si ClCr < 30 ml/min …
- Limiter à rosuvastatin 10 mg ou autres statines à 40 mg

AUGMENTATION DU RISQUE D’ES

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17
Q

Intx statines

A 
Substrats 3A4 
- Érythro, clarithro
- Azoles
Cyclosporine
Jus de pamplemousse
Daptomycine
Colchicine
Niacine, fibrates (augmentent myotoxicité)
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18
Q

Avec quelles statines y a-t-il moins d’intx?

A

Rosuvastatin (2C9), fluvastatin (2C9) et pravastatin

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19
Q

MISE EN SITUATION: Monique Duval arrive à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance

Simvastatin X mg #30
PN 1 CO DIE HS
Ren 6

Quelle est la dose indiquée si …

a) Elle a de l’amiodarone ou de l’amlodipine dans son dossier?
b) Elle a de la verapamil, du diltiazem, du fénofibrate ou du bézafibrate dans son dossier?

A

a) 20 mg MAX

b) 10 mg MAX

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20
Q

Vous faites un conseil sur les statines à un patient. Quels seront les ES possibles chez celui-ci?

A 
Myalgies
Céphalées
No/vo, dlr abdominale
Augmentation enzymes hépatiques
Diabète
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21
Q

Quels sont les facteurs de risque des myalgie?

A 
Homme
Polypharmacie
Hypothyroïdie
Asiatique
IR
Pts âgés
Alcool
Forte dose
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22
Q

Quel suivi doit-on faire avec un pt sous tx de statine?

A

Efficacité: bilan lipidique 6 semaines

Tolérance:
bilan hépatique de base et PRN
Ck de base et PRN

Observance: rosu et ator peuvent être pris AM

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23
Q

Inhibiteur du transporteur intestinal de cholestérol NPC1L1

A

Ezetimibe

24
Q

Madame Tremblay est enceinte. Puis-je lui donner …

  • Un statine?
  • Ezetimibe?
  • Fibrate?
A

PAS de statine
OUI ezetimibe
PAS fibrate

25
Q

FICHE CLINIQUE EZETIMIBE

A

MA: inhibiteur du transporteur intestinal de cholestérol NPC1L1

CIBLE: Diminution LDL environ 20% (synergie avec statine, moins que statine)

CI: trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante

POSOLOGIE: 10 mg DIE

AJUSTEMENT? Non

INTX: 
Cyclosporine
Niacine
Warfarine
Fibrates

ES: diarrhée, crampes, myalgies, augmentation transaminases, pancréatites …

PK:
Bien absorbé
PAS CYP450 - Glucuronide actif
Élimination fécale 
T 1/2 22 hrs - cycle entérohépatique
26
Q

ES ezetimibe

A

Diarrhée, inconfort abdominal
Myalgie
Augmentation transaminases
Pancréatites?

27
Q

Qu’est-ce que CV99?

A

Rx d’exception RAMQ:

Ezetimibe en monothérapie lors d’intolérance, de CI ou d’inefficacité avec au moins 2 hypolipémiants

28
Q

Qu’est-ce que CV100?

A

Rx d’exception RAMQ:
Ezetimibe en association avec une statine lorsque le traitement avec une statine à dose optimale, ou à dose moindre en cas d’intolérance, ne permet pas un contrôle adéquat du bilan lipidique

29
Q

Quels sont les trois fibrates?

A

Fénofibrate (Lipidil MICRO, SUPRA, EZ)
Gemfibrozil (Lopid)
Bézafibrate (Bezalip SR)

30
Q

MA fibrates

A

Augmente la clairance des TG

Récepteur nucléaire PPAR - RXR - augmente l’expression de gènes impliqués dans le métabolisme des lipides

31
Q

CI fibrates

A

Grossesse
Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées de façon persistante
Mx biliaire
IR (éviter fénofibrate si ClCr < 20 et bézafibrate ClCr < 60)

32
Q

Posologie fibrates

A 
Bézafibrate 400 mg
Fénofibrate 48-200 mg 
- MICRO avec le plus gros repas
- SUPRA avec nourriture, mais dose diminuée
- NANO (EZ) peut être donné à jeun
Gemfibrozil 600-1200 mg
33
Q

Doit-on ajuster les fibrates en IR?

A

NON pour gemfibrozil

Oui pour fénofibrate - CI si ClCr < 20 ml/min
Oui pour bézafibrate - CI si ClCr < 60 ml/min

ÉVITER L’ASSOCIATION À UNE STATINE

34
Q

INTX fibrates

A

Warfarine
Repaglinide (CI gemfibrozil)
Statines (CI gemfibrozil)

35
Q

ES fibrates

A 
Augmentation ALT/AST
Myalgie si association statine
No/vo, constipation, dlr abdominale
Augmentation créatinine
Augmentation cholélithiase
36
Q

Quelles molécules augmentent la créatinine?

A

Fibrates et ezetimibe

37
Q

Quelles molécules augmentent les enzymes hépatiques?

A

Statines
Fibrates
Ezetimibe
Niacine

DONC TOUTES sauf résines

38
Q

Quelles molécules causent des sx gi?

A 
Résines ++
Fibrates (no/vo, dlr abdominale)
Ezetimibe (crampes, diarrhée)
Niacine
Statines + ou -
39
Q

CI niacine

A

Trouble hépatique ou enzymes hépatiques élevées
Ulcère gastro-duodénal
Trouble hémorragique
Grossesse

40
Q

Peut-on substituer niacine courte action pour une même dose de niaspan?

A

NON. Ce ne sont pas des doses équivalentes

41
Q

Posologie niacine

A

500 mg HS

Augmentation graduelle 500 mg q 4 semaines ad max 2000 mg

42
Q

Doit-on ajuster la niacine en IR?

A

Pas beaucoup de données, mais OUI

Diminution 50% si ClCr< 50

43
Q

INTX niacine

A

Agents hypolipémiants (statine, fibrate)
Agents vasoactifs (hypoTA ortho)
Alcool, boissons chaudes, Nicoderm (flushing)
Warfarine

44
Q

ES niacine

A 
Flushing
Augmentation température peau
sensation de brûlure
Augmentation glycémie et transaminases
Myalgie
Sx gi
hyperuricémie (ATTN À LA GOUTTE)
45
Q

MISE EN SITUATION: Nadine prend de la niacine. Elle se plaint de flushing depuis quelques temps qui l’incommode beaucoup.

Quels trucs pouvez-vous lui donner quand à cet effet secondaire?

A 
Rassurer - ES qui diminue dans le temps
Prise AAS pré niacine 30-60 min 325 mg
Avec nourriture
HS
Éviter alcool, boissons chaudes, bains ou douches chaudes
46
Q

Que doit-on suivre de près avec la niacine?

A

BILAN HÉPATIQUE

Q 6-12 semaines la 1e année et q6 mois ensuite

47
Q

Nous sommes surtout un tx d’appoint

A

Résines

48
Q

CI résines

A

Atrésie biliaire
ATCD pancréatite secondaire à hyperTG
Mx intestinale obstructive
TG > 5,7 mmol/L

49
Q

Intx résines

A

Colesevelam sécuritaire avec plusieurs médicaments (métoprolol, lovastatine, fénofibrate, digoxine, etc)

Phénytoïne, glyburide, CO, cyclosporine, lévothyroxine 4h PRÉ

AUTRES RÉSINES: diminution de l’absorption des médicaments!
- Attn index thérapeutique étroit : anticonvulsivant, digoxine, warfarine, theophylline 4-6 hrs POST

50
Q

ES résines

A

Diminution absorption vitamines liposolubles
Sx gi : constipation, no/vo, flatulences …
Acidose tubulaire rénale en pédiatrie

51
Q

Résine qui est un rx d’exception

A

Colesevelam

Pt à haut risque d’association avec une statine
Pt dont statine CI
Pt qui n’a pas toléré au moins 2 statines

52
Q

CI inhibiteurs PCSK9

A

Grossesse

Allergie au latex (évolocumab)

53
Q

Quelles sont les indications des inhibiteurs de la PCKS9?

A

Évolocumab: tx d’appoint à un régime alimentaire et à la dose max. tolérée de statine en HF hétérozygote, en MCAS ou en HF homozygote

Alirocumab: HF hétérozygote

54
Q

ES inhibiteurs PCKS9

A

Dlr site injx

Réactions d’hypersensibilité (rash, urticaire)

55
Q

MISE EN SITUATION: Un patient est sous traitement de statine. Son LDL a atteint la valeur cible, soit de 2 mmol/L, mais ses TG restent élevés et son HDL est, pour sa part, quelque peu bas.

Combineriez-vous une autre agent hypolipémiant à son traitement de statine?

A

NON. Nous n’avons pas de cibles de TG et de HDL et ce n’est pas prouvé que de diminuer les TG et d’augmenter les HDL quand la cible de LDL est atteinte procure un bénéfice a/n cardiovasculaire

56
Q

Les fibrates ont-ils leur place en monothérapie?

A

NON, à moins qu’un patient ne tolère pas les statines ou que celles-ci soient CI et que le risque de pancréatites soit élevé (TG > 10 mmol/L)

Solutions: perte de poids, exercices physiques, saines habitudes alimentaires

57
Q

Doit-on traité pharmacologiquement un HDL bas?

A

Pour le moment, NON. Aucun bénéfice n’a été démontré.

Solutions: cessation tabagique, exercice physique, perte de poids, alcool modéré

Cardiologie (9 decks)

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