Respuesta metabólica al trauma Flashcards
¿Cómo reacciona el organismo cuando hay un insulto grave?
Reacciona con una cascada de acontecimientos que incluyen una respuesta inflamatoria sistémica, que generalmente acaba resultando perniciosa.
Participación del SNC (general).
Las vías de señalización aferentes son detectadas por el
SNC y la respuesta antiinflamatoria colinérgica ocurre a través del nervio vago.
Mediadores de inflamación relevantes:
Citocinas
¿Qué hacen las citocinas?
Encargadas de modular la migración celular, el recambio celular, la replicación del DNA y la proliferación de inmunocitos.
Citocinas principales:
- TNF-α
- Interleucinas IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL-15, IL-18
- IFN-γ
- GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos)
- Factor de transcripción del DNA del grupo de alta movilidad (HMGB1)
Además de las citocinas, ¿qué otras sustancias se encuentran involucradas?
- Proteínas de choque térmico: proteínas celulares que se expresan en períodos de estrés.
- Especies reactivas de oxígeno:pequeñas moléculas que responden intensamente a la presencia de electrones libres
en las órbitas externas.
¿Qué es el endotelio?
Es una monocapa de células, la más interna de vasos sanguíneos y linfáticos.
Es un órgano dinámico, la principal glándula de regulación vascular con acciones exocrina, paracrina y autocrina, implicada en diversos procesos vasoactivos, metabólicos e inmunológicos a través de la liberación de distintos factores.
¿Qué hace el glucocálix?
Regula la permeabilidad vascular de los líquidos y moléculas, modula las fuerzas mecánicas de tensión, la activación de la fibrinólisis y protege al endotelio de la adhesión leucocitaria y plaquetaria.
Protege también la pared vascular de ataques por microorganismos patógenos.
¿Qué puede ocasionarle daño al glucocálix?
Puede ser dañado por fuerzas anormales de tensión, hipernatremia, hiperglicemia, especies reactivas de oxígeno, hipercolesterolemia y moléculas mediadoras de la inflamación.
¿Qué sucede si hay daño al glucocálix?
- Hay disfunción endotelial
- Aumento en la permeabilidad del vaso
- Filtración de lipoproteínas al subendotelio
- Activación de la coagulación
- Aumento de la adherencia de plaquetas y lecucocitos al endotelio
¿Qué es la sepsis?
- Infección evidente (fiebre, sudoración, expectoración) con SIRS.
- Síndrome compuesto por alteraciones fisiológicas,
patológicas y bioquímicas inducidas por una infección. - Disfunción orgánica que amenaza la vida caudada por una deficiente regulación en la respuesta del huésped a la infección.
¿Qué es SIRS?
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Enfermedad que produce disfunción endotelial por una alteración genética, causando una reacción inflamatoria exagerada y generalizada de todo el endotelio.
Parámetros medibles para determinar la existencia de SIRS:
(se deben tener 2 o más)
- FC >90 lpm
- FR >20 rpm
- PaCO2 <32 mmHg
- Temperatura >38°C o <36°C
- Leucocitos >12,000 o <4,000
- Neutrófilos inmaduros (bandas) >10%
Los parámetros medibles de SIRS deben suceder en presencia de una causa conocida de inflamación endotelial como:
- Lesión orgánica
- Politrauma y lesión tisular
- Pancreatitis (aguda)
- Choque hipovolémico
- Infección
- Isquemia
¿Qué es un choque séptico?
Sepsis inducida por hipotensión (PS ≤ 90 mmHg o si disminuye 40 mmHg de su presión basal) a pesar de una adecuada resucitación con líquidos.
¿Qué es el sídnrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)?
Alteración en la función de varios órganos de un paciente agudamente enfermo que impide mantener la homeostasis sin intervención. Hay transaminasas, bilirrubina o creatinina alta.
Criterios de sepsis de acuerdo a la escala SOFA
- Respiración (PaO2/FiO2)
- Coagulación (# de plaqutas)
- Función hepática (billirubinas)
- Función cardiovascular (PAM)
- SNC (Glasgow)
- Función renal (niveles de creatinina)
Criterios de sepsis de acuerdo con la escala qSOFA:
- Alteración mental
- PA sistólica (<100mmHg)
- Frecuencia respiratoria (>22 rpm)
¿Cómo identificamos clínicamente a un choque séptico?
Hay una necesidad de un vasopresor para mantener una PAM igual o menor a 65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L (>18 mg/dl) en ausencia de
hipovolemia.
Hay una mortalidad de >40%
¿Qué es CARS?
Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria
* Estado de inmunoparálisis contrario al SIRS que parece volverlos susceptibles al desarrollo de infecciones
secundarias e incluso a un mayor riesgo de muerte.
* Manifestación de la disfunción endotelial, al igual que el SIRS, por lo que NO son fenómenos opuestos, solo diferentes.
¿Por qué se caracteriza CARS?
Elevación de la IL-10 (anti-inflamatoria), que suprime la expresión del TNF, desactivación del sistema inmune y disfunción leucocitaria.
¿Qué es la apoptosis?
Proceso activo, programado, regulado, controlado y autónomo de desmantelamiento de la células que elude que se provoque inflamación.
¿Qué es la necrosis?
Proceso pasivo de muerte celular accidental, resultante de la perturbación del medio, con liberación incontrolada de los productos celulares de la inflamación
¿Cuáles son los 3 tipos de vías de muerte celular?
- Autofagia
- Oncosis
- Pyroptosis
¿Qué es la autofagia?
Lleva a la degradación de los componentes celulares con vacuolización y destrucción del contenido citoplásmico para luego ser fagocitada.
¿Qué es la oncosis?
Es la ruta pre-letal que conduce a muerte celular acompañada de ruptura de la membrana y deglución de los organelos.
¿Qué es la pyroptosis?
Es la ruta que conduce a la muerte celular mediada por activación de la caspasa1, una proteasa que activa las citocinas inflamatorias, IL-1β, and IL-18.
Esta vía finalmente conduce a lisis celular
¿Por qué puede elevarse el gasto basal energético?
- Cirugías electivas
- Trauma musculoesquelético
- Sepsis
- Quemaduras severas
¿Qué es el gasto basal energético?
Es la energía promedio
que gasta una persona al día
¿Qué es un trauma?
Es la alteración celular causada por una sobredemanda de energía, causada por cirugías, traumatismos, infecciones o estrés.
¿Cuáles son las 3 características que encabezan la respuesta al trauma?
- Regulación por el SNC
- Respuesta hormonal
- Resuesta metabólica
¿Cuál es el objetivo de la respuesta al trauma?
Mantener el volumen sanguíneo y el aporte de energía.
Cuando se desarrolla un trauma como patógenos, isquemia o lesiones ¿qué se libera para estimular la llegada de los macrófagos?
Citocinas (TNF, IL-1 y HMGB1)
¿Cómo llega la información aferente al SNC?
Las fibras aferentes del nervio vago llevan la información al núcleo del tracto solitario donde se reconoce el dolor, la volemia y otros estímulos
Una vez que las fibras aferentes del nervio vago llegan al SNC ¿qué 2 respuestas son desencadenadas?
- Respuesta simpática adrenérgica inflamatoria
- Respuesta parasimpática colinérgica antiinflamatoria
¿Qué sucede en la respuesta simpática adrenérgica inflamatoria?
Hay una liberación de catecolaminas, ACTH y
cortisol, regulado por el hipotálamo.
La hormona catabólica más importante es el cortisol
¿Qué sucede en la respuesta parasimpática colinérgica antiinflamatoria?
Es regulada por el nervio vago, con la liberación de acetilcolina directamente en el sitio de lesión para acortar la respuesta inflamatoria activada por células inmunes.
Características de la respuesta inmune de tipo inflamatoria (Linfocitos TH1):
Ocurre en lesiones menores, especialmente contra infecciones microbianas.
Activadores de la respuesta inmune de tipo inflamatoria (Linfocitos TH1):
- Monocitos
- Linfocitos B
- Linfocitos CD8
Inhibidores de la respuesta inmune de tipo inflamatoria (Linfocitos TH1):
- IL-4
- IL-10
Características de la respuesta inmune de tipo antiinflamatoria (Linfocitos TH2):
Está asociada a grandes lesiones y no es efectiva contra infecciones microbianas.
Activadores de la respuesta inmune de tipo antiinflamatoria (Linfocitos TH2):
- Eosinófilos
- Mastocitos
- IgE y IgA de los linfocitos B
Inhibidores de la respuesta inmune de tipo antiinflamatoria (Linfocitos TH2):
INF-gamma
Clasificación de las hormonas de la respuesta hormonal:
- Polipeptídicas = citocinas, glucagón e insulina.
- Aminoácidos = adrenalina, histamina y serotonina
- Ácidos grasos = prostaglandinas, glucocorticoides y leucotrienos.
Resumen de la respuesta hormonal:
El hipotálamo secreta las hormonas hipotalámicas, que a su vez, estimulan la secreción de las hormonas hipofisiarias para que activen su órgano blanco como: páncreas, tiroides, glándulas suprarrenales, etc.
Estimulo que comienza la cascada del ácido araquidónico:
En la membrana celular encontramos a los fosfolípidos. Ante un daño celular, estos se liberan y la fosfolipasa A2 los convierte en ácido araquidónico.
¿Cuáles son las 2 vías de la cascada del ácido araquidónico?
- Ciclooxigenasas: se encarga de producir
prostaglandinas y tromboxanos (COX-1/constitutiva y COX-2/inducible) - Lipooxigenasas: leucotrienos y lipoxinas
¿Cuál es el principal objetivo de la respuesta metabólica?
Restaurar la homeostasis, evitar la pérdida de sangre, aumentar la perfusión tisular, al mismo tiempo de entregar nutrientes que se demandan en ese momento.
¿Cuáles son las 2 fases de la respuesta metabólica?
- Fase Ebb (hipodinámica)
- Fase flow (hiperdinámica)
¿En qué consiste la fase Ebb?
Comienza con una hipoperfusión tisular, disminución del gasto cardiaco y bajo consumo de oxígeno como consecuencia de la pérdida de líquidos, con una
disminución de la actividad simpática.
¿Cuánto tiempo dura la fase Ebb?
24 a 48 horas
¿Cuál es el objetivo de la fase Ebb?
Busca explícitamente mantener la volemia y tiene que ver con ADH, tromboxano A2, catecolaminas y el eje RAA.
¿En qué consiste la fase Flow?
Fase hipercatabólica con un aumento del gasto energético
de 1.5 a 2 veces el basal, aumento del consumo de oxígeno y producción de CO2.
¿Cuál es el objetivo de la fase Flow?
Se enfoca más en mantener el aporte de energía mediante el ACTH, cortisol y glucagón
Presentación clínica de la fase Ebb:
- Activación inmunológica
- Hipotermia
- Hiperglicemia
- Glucogenólisis
- Bloqueo de insulina
- Disminuye consumo de O2
- Aumente GBE
Presentación clínica de la fase Flow:
- Respuesta local inflamatoria
- Hipertermia
- Hiperglicemia
- Gluconeogénesis
- Proteólisis
- Lipólisis
- Balance nitrogenado negativo
- Aumenta el consumo de O2
- Hipemetabolismo (autocanibalismo)
¿Cómo se mantiene la volemia en la respuesta metabólica?
- Mediante la secreción de catecolaminas como respuesta simpática, causando una vasoconstricción y aumento de la FC y contractilidad cardiaca, con el fin de perfundir los órganos vitales.
- La secreción de vasopresina (que actúa en el túbulo proximal de la nefrona), el eje RAA y la liberación de tromboxano A2 que estimulan la retención de líquidos y la vasoconstricción.
¿Qué es el estado de autocatabolismo?
Para el aporte de energía se activan las vías de la glucogenólisis del hígado y del músculo.
Una vez que se agota, formamos energía a partir de otros sustratos en la gluconeogénesis, con un hipercatabolismo para mantener la BGE.
¿Quién activa al estado de autocanibalismo/hipercatabolismo?
El glucagón, cortisol y la hormona del crecimiento
¿Por qué la orina es escasa y concentrada durante la respuesta metabólica?
Porque el nitrógeno de los aa se sigue eliminando.
¿Qué hacen las catecolaminas en la respuesta metabólica?
Bloquean al anabolismo, por lo que, si continúa secretándose, causan resistencia a la insulina hasta que siga la hipovolemia.
¿De dónde derivan las prinicpales fuentes de energía durante el ayuno de corto plazo (<5 días) en un adulto sano?
De las proteínas musculares y la grasa corporal.
Factores que estimulan la respuesta metabólica:
- Hemorragia
- Deshidratación
- Hipovolemia
- Inmovilización
- Fiebre
- Dolor
- Herida tisular
- Shock
- Cambios en el pH
- Infección
- Hipoxia
- Hipotermia
