Repaso Cardiovascular Flashcards
Manejo angina
- alivio de síntomas con NTG sublingual
Anti-isquémico - Beta bloqueador (1ra línea, meta FC 55-60)
- Nitrato de larga duración
- AAS/clopidogrel si hay alergia a AAS
- Estatinas (alto riesgo CV)
- IECA/ARAII si tiene HTA (evitar remodelado ventricular)
Características angina inestable
- comienzo <1 mes con rápido progreso
- cambio de patrón
- <2 semana post IAM
Generalidades manejo SCA
- ECG antes de 10 min desde consulta, repetir a los 30 min
- Con supra ST: manejar hemodinamia aunque no tenga tropinas
- BCRI manejar como SDST
- BCRD sin supra, manejar como SCA sin SDST
- infarto en pared inferior–>pedir derivadas derechas
- Infarto pared anterior–>pedir derivadas posteriores
- segmento PR prolongado o bradicardia sospechar compromiso de arteria derecha
- definir riesgo segun Killip I-IV
Cómo es el infarto por tronco izquierdo
- SDST aVR + IDST difuso en todas las derivadas
Tratamiento incial SCA
- hospitalizar, manejo del dolor (nitratos, opiáceos)
- contraindicación nitratos: hipotensión, IAM ventrículo derecho, sildenafil y taladafil (últimas 48 hrs)
- Contraindicación opiáceos: depresión respiratoria, reacción grave previa, uso de IMAO en 14 días previos
Esquema frmacológico de IAM
- NTG: ev en bic (50 mg/250 cc de SG 5%), iniciar 3 cc/h, titular c/15 min has ta remisión del dolor/disnea o hasta normalizar PA, max 48 hrs, vigilar FC
- Morfina 2-3 mg ev en bolo, repetir de ser necesario. Mantener PAS>100. Dosis máx 10 mg
- Antiagregación dual: AAS dosis de carga 500 mg a masticar y luego 100 mg mantención. Clopidogrel 300 mg y mantener 75 mg (600 para coro)–>mantener 1 año y retirar
- Anticoagulante parenteral: enoxaparina 1 mg/Kg/12 hrs (no requiere control con TPPK)
- VFG<30 HNF en bolo 70 UI/Kg (máx 5000 UI), luego bic 12-15 UI/Kg/hr hasta TTPK 2 veces del basal
- Estatinas: atorvastatina 80 mg/día
- betabloqueo: con FEVI<40% con carvedilol (3 mg/12 hrs), FEVi conservada cualquiera. Meta FC 55-60 lpm
- IECA/ARAII: no en VFG<30, embarazo , hiperK, estenosis bilateral renal y aumento de crea
- fibrinolisis solo en SCA con SDST
Evaluación post IAM
- Ecocardiograma al alta y a los 45 días post IAM: FEVI, complicaciones mecánicas y prevención de muerte súbita
Reperfusión SCA con SDST
- <12 hrs reperfusión inmediata
- > 12 hrs + sintomático angioplastía inmediata
- > 12 hrs asintomático, diferir angioplastía
Angioplastía inmediata: BCRI, ritmo ventricular con marcapas, infarto pared posterior e isquemia de tronco común - máximo se puede esperar 120 min desde consulta hasta angioplastía (si no se cuenta con hemodinamia y está a + 120 min de centro con, hay que trombolizar)
Trombólisis
- si la trombólisis.funcionó, realizar coro 3-24 hrs post IAM
- si trombolisis no funciona, derivar de urgencia a angioplastía
- Estreptoquinasa–>1,5 millones de UI en 30-60 min IV, paciente >75 años 750 mil UI. Riesgo de hipotensión, alergia, hemorragia intracraneal
- 60-90 min ver criterios de reperfusión
Criterios de reperfusión
- disminución del dolor > o igual a 50% en primeros 90 min
- descenso >50% del SDST + pronunciado
- inversión precoz de onda T en primeras 4 hrs
Generalidades SCA sin SDST
- pedir biomarcadores, nunca trombolizar
- definir riesgo TIMI grace 2.0
Riesgo bajo, medio o alto x GRACE - muy alto riesgo coro inmediata: inestibilidad hemodinámica/shock cardiogénico, dolor torácico recurrente y resistente al tto, arritmia de riesgo vital/paro cardiaco, IC aguda, complicaciones mecánicas de IAM, elevación intermitente de ST
- infra ST más o igual a 0,5 mm o inversión T > o igual 2 mm en 2 o más derivadas contiguas
Manejo según riesgo de SCA sin SDST
- riesgo alto en primeras 24 hrs (marcadores cardiacos elevados, cambios de ST u onda T)
- intermedio (DM, ERC, ICC) coro en primeras 72 hrs
- riesgo bajo: test de estrés miocárdico. Si el test de esfuerzo es + derivar a coro para dg y eventual revascularización
Prueba -, buscar otra causa
Criterios de instalación de DAI
CF II-III FEVI < o igual 35%, mínimo 1 mes y medio post IAM, esperanza de vida mayor a 1 año y buen estado funcional
Causas reversibles de IC
Isquemia, arritmia, falla valvular aguda o miocarditis
Tratamiento IC
- IECA/ARAII/se puede reemplazar con isosorbide/hidralazina
- Beta bloque: carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nevibolol/ si no logra meta dar ivabradina (debe estar sinusal)
- espironolactona
ARNI (inhibidor neprisilina y reepto AgII) - iSGLT2
Manejo sintomático con - digitálicos (IC asociada a FA)
- diuréticos
Escalamiento tto IC
A: educación + control RCV
B: betabloqueo + IECA/ARAII
C: betabloqueo + IECA/ARAII + espironolactona (FEVI<35%) + manejo de síntomas
D: subespecialista
Manejo Estadio C si permanece sintomático con triple terapia
- reemplazar IECA/ARAII por ARNI (salcubitril, valsartán)
- Resincronización cardiaca (TRC) si está sinusal y QRS>130ms
- Ivabradina si ritmo sinusal con FC>70 y no responde a bb
Criterios de indicación de TRCen IC
- ritmo sinusal, QRS >120-130 ms con morfología de BCRI CF III-IV
Generalidades IC aguda
Caliente y húmeda: diurético y vasodilatador
Fría y seca: inotropo (hipotensión y bajo GC) + aportar volumen
Fría y húmeda (shock cardiogénico): diurético + inotropo + vasodilatador (mejora perfusión)
- NTG cuando hay PA elevada
- VMNI en EPA y EPOC
Estudio FA
- Eco TT (distinguir FA valvular de no valvular)
- Eco TE (control de ritmo, identificar si hay trombos en orejuela)
- Jóvenes: se manifiesta como doloe torácico y palpitaciones
- AM: disnea y fatiga
- Síntomas afectan la vida, intentar recuperar el ritmo
FA valvular
por estenosis o insuficiencia mitral: todas se anticoagulan por un riesgo tromboembólico muy alto, independiente del score HASBLEED
cuando controlar el ritmo de una FA
- si los síntomas persisten pese a control deFC, FEVI reducida o FA <1 año, intentar control de ritmo
- si la FC<110 lpm, control de FC es suficiente para controlar los síntomas
Control de FC en FA esquemas
- mantener FC entre 80-110
- BB (bisoprolol, carvedilol, nebivolol y metoprolol)
- BCC (verapamilo, diltiazem)–>NDHP
- digoxina (si no se logra la meta de FC)
- amiodarona (más control de ritmo)
control de ritmo criterios
- definir cuánto lleva con FA
- requiere Eco-TE
- cardioversión eléctrica o farmacológica depende de hemodinamia
Se puede cardiovertir si: - 1° episodio de FA
- FA paroxística previa
- FA x enfermedad transitoria/corregible
- FA con síntomas graves y limitantes
no cardiovertir FA cuando
- arritmia >2 años
- múltiples cardioversiones y tto fracasó
- recaída <1 mes después de cardioversión
criterios de coagulación de FA
- todas las FA valvulares se anticoagulan, estas solo con cumarínicos (control 1 vez a la semana al inicio y dsp control 1 vez al mes)
- No valvulares–> evaluar criterios de CHADSVASC y HASBLEED (si CHAD más de 2 ptos, hay que anticoagular)
- en no valvulares se prefiere el tto con DACO sobre TACO, pero si hay VFG<30 hay que dar cumarínicos
CHA2DS2VASC
- IC
- HTA
- edad (x2 si es mayor o =75 y 1 pto entre 74-65 años)
- DM
- ACV (x2)
- valvulopatía
- mujer +1
manejo de FA frente a hemodinamia inestable
- inestabilidad cuando: dolor refractario, hipotensión, mala perfusión, congestión pulmonar)
- cardioversión eléctrica inmediata sincronizada + ACO IV heparina BPM
control agudo de FA
- control de FC con BB (propanolol) y BCC NDHP (no se debe dar en disfunción del VI)
- FA menos de 48 hrs: control de FC y ritmo inmediato, no es necesario Eco-TE
- FA más de 48 hrs: control FC inmediato y hacer Eco-TE, si no hay trombo se puede cardiovertir, si hay trombo, anticoagular y reevaluar con otra Eco-TE en 3-4 semanas
criterio de selección de antiarrítmicos
- sin cardiopatía estructiral–>flecainida y propafenona
- con cardiopatía estructural o IC–>amiodarona
Ablación con catéter por FA
- FA paroxística refractaria o persistente de larga duración
- debe recibir anticoagulación por 8 semanas
- sin cardiopatía estructural, sintomático y <60 años
cardioversión farmacológica de TPSV
- maniobra vasovagal solo en menores de 40 años
- adenosina IV: bolo rápido de 6 mg hasta 2 veces
- verapamilo iv: no en falla ventricular, 5 mg ampolla lenta (2-3 min)
- amiodarona: 5 mg/kg máx 300 mg
- cardioversión eléctrica
derivación a estudio electrofisiológico TPSV
- síncope
- síntomas severos
- recurrencia
- onda delta
- pre-excitación
- intolerancia a fármacos
vía accesoria–>jóvenes 20-30 años
reentrada nodal en 40-50 años
generalidades TV
- QRS ancho y antecedentes de cardiopatía estructural (IAM, miocardiopatía, IC, valvulopatías)
- tratarlo como TV hasta demostrar lo contrario
manejo TV
- inestable: cardioversión eléctrica
- estable: cardioversión eléctrica o farmacológica
Farmacológico - vasovagal–>adenosina en bolo rápido 6 mg–>amiodarona 5 mg/kg en 30 min–>cardioversión eléctrica
manejo posterior a TV
- usar BB y DAI implantable (sobre todo si tiene cardiopatía estructural)
- ablación con catéter es terapia definitiva para vía accesoria
- DAI con choques recurrentes, usar amiodarona o EEF para ablación con catéter
morfologías de QRS
- taquicardia ortodrómica: QRS angosto
- torsión de puntas. taquicardia ventricular polimorfa (QRS rápido e irregular 200-250 lpm)
- monomorfa: miocardiopatía o cicatrices post IAM
- QT prolongado congénito o por fármacos
enfermedad del nodo sinusal
- aumenta con la edad (máx 70 años)
- degeneración del nodo AV
- causado por: BB, BCC, amiodarona
- cardiopatía: isquémica, hipertrófica, dilatada
- alteración del medio: por acidosis, alcalosis e hidroelectrolíticos
características bloqueo de rama derecha
- QRS>120 ms
- QRS<120 ms
- V1-V2 RSR´
- V4-V6 S empastada
características del bloqueo de rama izquierda
- QRS>120 ms
- V1-V2 S ancha y mellada, complejo RS
- V5-V6 RR´
Manejo bradiacardia
- Shock-asistolía
- atropina IV 0,5-1 mg (sin shock, pero bradicardia <40 lpm, hipotensión, arritmia ventricular, congestión pulmonar)
- estimulación percutánea en síntomas graves
- dopamina
- marcapaso transitorio
Bloqueo AV
- bloqueo AV 1°: intervalo PR >20 ms constante (benigno)
- Bloqueo AV 2° Mobitz 1: prolongación progresiva de PR hasta que no conduce onda P (benigno)
- bloque AV 2° Mobitz 2: PR fijos, prolongados o no, se asocian a onda P no conducidas (pueden tener relación fija como 3:1)–>potencialmente maligno
- Bloque AV 3° o completo: disociación AV (malignos, riesgo de paro o muerte súbita)
causas reversibles de bloque AV
- digitálicos/BCC
- IAM
- Lyme
- sarcoidosis/amiloidosis
criterios para marcapaso definitivo
- ENS
- AV 2° Mobitz II
- Bloqueo AV completo
- síntomatico con bloqueo: sobre todo síncope
características pericarditis
- aguda, subaguda >4-6 semanas o crónica >3 meses, incesante >4-6 semanas y <3 meses
- recurrente, reaparece luego de >4-6 semanas
- usualmente no presenta derrame
- Iatrogénica: post-IAM (2-4 semanas después) y post predicardiotoma (3-4 sem)
Manejo pericarditis
1° línea: evitar actividad física + AINES/AAS + colchicina x 1-2 semanas
2° línea: EAF + corticoides (prednisona 0,2-0,5 mg/kg) + colchicina en incesante o recurrente
3° EAF + tripleterapia
complicaciones pericarditis
- frecuente son las recurrencias
- las más graves son bacteriana, fungi, VIH, neoplasia, hemorrágica (taponamiento y pericarditis constrictiva)
Tamponamiento cardiaco
- tríada de beck: hipotensión, ruidos cardiacos apagados e ingurgitación yugular
- bajo voltaje <5 mm en todas las derivaciones de las extremidades (DI, II y III)
- Manejo: aporte de volumen IV + drenaje percutáneo (pericardiocentesis)
Miocardiopatía
- hipertrofia de sokolov con onda T muy profunda y patrónd e sobrecarga VI (MCP hipertrófica)
- restrictiva–>causa principal es amiloidosis
- aguda–>síntomas/singos y manejo como IC–>RM para ver infiltrado, si hay falla cardiaca o shock
Pericarditis constrictiva
- signos de IC derecha
- manejo: pericardiectomía
- signo de kussmaul con ingurgitación yugular en inspiración
- calcificaciones pericárdicas y aumento del grosor
Endocarditis infecciosa
- diagnóstico por hemocultivo + ecocardio
Criterios de Duke
mayores: hemocultivos +/ecocardio+ para vegetaciones
menores: - enfermedad cardiaca con uso de drogas iv
- diebre >38
- fenómenos vasculares: émbolos en arteroas mayores, lesiones de janeway
- inmunitarios: glomerulonefritis, nódulo de osler, manchas de roth y FR
- hemocultivos + sin criterio mayor
Confirmación dg–> 2 mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores
manejo endocarditis infecciosa
Válvula nativa o prostática tardía
Ampicilina + cloxacilina/oxacilina + gentamicina (4-6 sem)
alergia a penicilinas: vancomicina + gentamicina
válvula prostética temprana
vancomicina + rifampicina + gentamicina (1-2 sem)
profilaxis
dosis única oral o iv entre 30-60 min previo a procedimiento dental
amoxicilina/ampicilina 2 g
clindamicina si hay alergia a penicilina 600 mg
Agente infeccioso más frecuente–>streptococcus viridans
complicaciones EI
cirugía
- desarrollo de IC (válvula aórtica afectada)/shock cardiogénico
- infección no controlada: fiebre no responde a tto con ATB tras 7 días, bacteria resistente a ATB
- embolia sistémica por vegetación en válvula mitral
- complicaciones neurológicas
característica estenosis mitral
1) reumática
2) degenerativa + congénita
genera dilatación de AI con aumento de riesgo de FA
soplo: diastólico en rodada con click
fascie mitral–>cianosis periférica
frémito paraesternal: puede haber insuficiencia tricuspidea
sobrecarga de cavidades derechas: V1 R>S
gravedad y manejo de estenosis mitral
gravedad al endocardio:
- área normal: 4-6 cm
- progresiva >1,5 cm
- grave < o = 1,5 cm
- muy grave <1 cm
manejo: síntomas graves realizar balonplastía, si no se puede, reemplazo valvular)
características IM
- reflujo hacia AI en sístole
- valvulares (primarias), subvalvulares (secundarias)
- crónica: degenerativa, prolapso reumático
- agudas: IAM, MCP, rotura cuerda tendínea, EI
- disfunción del ventrículo con choque de la punta desplazado
- Mujer joven con prolapso: ansiedad, hipotensión y palpitaciones
- soplo holosistólico que irradia a axila (funcional)
- soplo mesotelesistólico que irradia a precordio
- ECG: se observa dilatación AI y VI (cardiomegalia)
- eecocardio medir volumen regurgitante
Manejo IM
Orgánica
- grave y sintomático FEVI>30%
- grave y asitnomática FEVI 30-60$ con volumen residual > o =40
- grave y asintomática con FA nuevo o HTP PSAP>50
Funcional
- grave sintomática CFF III-IV
IM aguda
- hospitalizar en UCI, dar diuréticos iv y drogas inotrópicas
- shock: vasodilatadores
- quirúrgico x inestabilidad hemodinámica (valvuloplastía o prótesis valvular)
Característica EA
1) degenerativa (IAM)
2) bicuspídea calcificada (joven)
3) enf reumática
- choque no desplazado
- R3/R4
- frémito en 2° espacio intercostal
- parvus et tardus
- irradia a carótica y punta
- soplo eyectivo en diamante
- ECG: onda T negativa asimétrica con IDST (hipertrofia ventricular sokolov)
manejo EA
- BB aumenta el tiempo de llenado (con cuidado)
- EA severa con válvula <1 cm
- tto invasivo: EA grave y sintomática requiere reemplazo valvular
- grave sintomática con FEVI<50%, test de esfuerzo + y/o PSAP >50 (invasivo)
- TAVI cuando hay contraindicación quirúrgica, puede generar IA
característica IA
- regurgitación diastólica hacia VI
- crónica–>dilatación anillo, EA calcificada con IA, enf reimática, bicuspide
- aguda–>disección aórtica, EI, traumática
- palpitaciones
- choque de punta desplazado
- bradicardia nocturna
- pulso bisfierens
- celler
- muset (oscilación cabeza)
- corrigan (carótida)
- muller (úvula)
- soplo diastólico, HVI con desviación a la izq, dilatación aorta
Manejo invasivo IA
- IA grave: VI dilatado, volumen residual >60 ml, fracción regurgitante 50%
- sintomático y grave: reemplazo
- asintomático y FEVI<50%: reemplazo
- con dilatación de la aorta, también hay que reemplazar la raíz de la aorta
