REMIT Flashcards
Definição de REMIT e seus objetivos
Resposta adaptativa para restabelecer a homeostase aoós estresse (trauma, cirurgia, jejum prolongado ou patologia)
Objetivos:
- Manter o fluxo sanguíneo
- Aumentar aporte de nutrientes para cicatrização
- Restabelecer o equilíbrio endógeno
O que acontece com os valores de glicose, insulina e hormômios contra insulínicos no catabolismo?
Diminuição da glicemia
Diminuição da insulina
Aumento dos hormônios contra insulínicos
Catabolismo no trauma é iniciado por 2 fatores:
Dor e lesão
Como modular a REMIT em cirurgia?
Anestesia epidural:
- diminuição da resposta endócrina
Cirurgia laparoscópica:
- diminuição da resposta imune
Para o metabolismo não entrar em catabolismo, o corpo precisa de quanta energia?
400 Kcal = 100g glicose = 2000 mL SG 5%
Resposta metabólica (Reações catabólicas):
Destruição de estoque:
- Glicogenólise:
- quebra de estoque de glicogênio (músculo > fígado)
- mantém glicemia por 12-24h (pode durar até 48h); - Gliconeogênese:
- proteólise (glutamina e alanina) e lipólise (glicerol e ácidos graxos);
- tem início desde a 1 hora
Lactato: produzido no consumo da glicose
Glutamina, alanina, lactato e glicerol -> fígado -> glicose
Ciclo de Felig: alanina vira glicose
Ciclo de Cori: lactato vira glicose
Ácidos graxos -> fígado -> corpos cetônicos
Adaptações do jejum/trauma:
Reduz a proteólise
Prioriza a lipólise
Cérebro começa a consumir corpos cetônicos
Resposta endócrina
Adrenal:
- Cortisol: gliconeogênese; permite ação das catecolaminas
- Catecolaminas: bronco/pupilodilatação; aumenta ino/cronotropismo; vasoconstrição periférica; atonia intestinal
- Aldosterona: retém Na e H2O, libera K e H+
Hipotálamo
- ADH: oligúria
Pâncreas:
- Diminuição da insulina
- Aumento do glucagon
Hormônios que diminuem no catabolismo
Insulina
Testosterona
T3 e T4
Glicose
• Principal fonte de energia para o reparo tecidual
• Glicogênio hepático: 12 a 24 horas
• Gliconeogênese: metabolismo hepático
- Produção de glicose a partir de substrato não glicídico
- Aminoácidos (alanina e glutamina) + glicerol + lactato
Cortisol
Funções:
• Efeito catabólico: produção de glicose e nutrientes para cicatrização
• Proteólise muscular (aminoácidos): gliconeogênese e produção de proteínas de fase aguda (fibrinogênio e PCR)
• Lipólise: ácido graxo (fonte de energia direta) e gliceral (gliconeogênese)
Catecolaminas
- Alterações da volemia e estímulo local
- Medula da glândula suprerrenal: epinefrina (adrenalina)
Funções:
• Preservar volume intravascular: vasoconstrição (controlar sangramento)
• Efeitos metabólicos (catabólico): glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
• Glicocorticoides são necessários para que as catecolaminas atuem adequadamente
• Catecolaminas + opioides endógenos: atonia intestinal
ADH
Funções:
• Preservar o volume intravascular
• Oligúria funcional: aumenta a reabsorção de água nos túbulos coletores renais
• Vasoconstrição esplâncnica
• Efeitos metabpolicos (catabólico): glicogenólise e gliconeogênese
Aldosterona
Funções:
• Preservar o volume intravascular: reabsorção de sódio e água, eliminação de potássio e H+
• Estímulo mais intenso (cirurgia de grande porte):
- Tendência a alcalose mista
- Perda de H+ por sonda nasogástrica/vômito
- Perda de CO2 por hiperventilação (anestesia e dor)
Glucagon
- Estímulo neuro-hormonal
- Produção: células alfa do pâncreas
Funções:
• Gliconeogênese hepática: principal estimulador
Insulina
- Níveis reduzidos durante a fase catabólica
* Feedback negativo com hormânios contrainsulínicos (glucagon, epinefrina, cortisol)
TSH e tiroxina
• TSH: normal ou discretamente diminuído • T4 total: diminuído - Fração livre está normal (eutireoideo) • T3 total: diminuído (diminuição da conversão de t4 em T3) • Síndrome do eutireoideo doente
GH
- Estímulo neuro-hormonal
- Produção: células somatotróficas da hipófise anterior
Funções:
• Lipólise (em conjunto com as catecolaminas)
• Função anabólica:
- Exercida através do IGF-1: produzido pelo estímulo do GH
- Inibido na fase catabólica pelas citocinas (TNF-alfa e IL-6)
Resposta imunológica
- Íntima relação com a resposta endócrina e metabólica
- Se intensa e persistente, causa efeitos deletérios
- Dividida em 2 fases: resposta inata e resposta adaptativa
- IL-1, IL-2, TNF-alfa: aumentam a temperatura; anorexia
- IL-4; IL-10; IL-13: antinflmatórias
Quais são as principais citocinas antiinflamatórias?
IL-4, IL-10, IL-13
Resposta inata
- Pouco específica e imediata (primeira linha de defesa)
- Receptores: Toll like, NOD, HMGB1
- Deflagra a resposta inflamatória
- Ativação e migração: neutrófilos, macrófagos, células NK, células dendríticas
- Sistema complemento, citocinas, quimiocinas e proteínas de fase aguda
Objetivos:
• Limitar o dano tecidual
• Combater microorganismos
• Iniciar a resposta adaptativa
Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-2 e TNF-a):
• Migração celular através do endotélio
• Ativação de macrófagos e linfócitos
• Estímulo para a produção de radicais livres pelo neutrófilo
• Aumento das prostaglandinas (PGE2 e PGI2)
• Proteólise e lipólise
• Estímulo à hematopoiese
• Estímulo à fibroblastos e produção de colágeno
Resposta adaptativa
• Mais prolongada e específica ao agente nocivo
• Resposta humoral (anticorpos) e celular (células T citotóxicas)
• Orquestrada pelo linfócito Th0 (helper)
- Dependendo das citocinas produzidas na resposta inata, o linfócito Th0 pode se diferenciar em 4 padrões:
1. Th1 (IFN-gama e IL-2): resposta imune celular, responável pela erradicação de patógenos intracelulares
2. Th2 (IL-4, IL-10, IL-12): reação alérgica
3. Th17 (IL-17A, TNF, IL-1): resposta inflamatória aguda
4. TReg (TGF-beta, IL-10): resposta anti-inflamatória
Efeitos benéficos das principais citocinas na resposta imunológica
- Participaçãp no processo de cicatrização de feridas
- Resposta contra microorganismos invasores
- Aumento da síntese de proteínas de fase aguda (IL-1 e IL-6)
- Estímulo à resposta
- Modulação da resposta imune (IL-10)
- Ação anti-inflmatória (IL-4)
- Diferenciação de linfócitos T e produção de IFN-gama (IL-12)
Efeitos deletérios das principais citocinas na resposta imunológica
- Febre pós-operatória (IL-1) - efeito deletério;
- Anorexia (IL-1)
- Caquexia e proteólise (TNF-alfa)
- Falência orgânica mpultipla (IL-6 e IL-1)
- Diminuição da resposta a microrganismos invasores (IL-10)
Interação da resposta endócrina com a resposta imunológica
Glicocorticoide:
• Liberação de IL-10 (anti-inflamatório)
• Estimula apoptose de linfócito T
• IL-1, IL-6 e TNF-alfa: estimulam a liberação de cortisol
Catecolaminas:
• Diminuem a produção de TNF-alfa
Outras substantâncias importantes na resposta imunológica (NO, catecolaminas, PAF, radicais livres, derivados do ácido araquidônico, bradicinina, histamina, opioides endógenos)
- Óxido nítrico:
• Efeito vasodilatador; diminuem a atividade plaquetária - Catecolaminas
• Potente vasocontritor - Fator de ativação plaquetária (PAF)
• Estimula a produção de tromboxano A2; agregação plaquetária e vasoconstrição - Radicais livres de oxigênio
• Espécies reativas
de oxigênio: superóxido (O2-), peróxido de hidrogênio (H2O2) e ânion hidroxila (OH-)
• Ação oxidativa citotóxica: proteólise, lipólise e citoesqueletólise
• Destruição de microrganismos
• Intensamente produzidos em evento de isquemia e reperfusão e estado inflamatório prolongado
• Sistema de defesa natural contra radicais livres: superóxido dismutase, catalase, glutation - Derivados do ácido araquidônicos ou eicosanoides: sintetizados pelo estímulo dos radicas livres; prostaglandinas e tromboxanos (via da ciclooxigenase); leucotrienos (via da ciclo-lipoxigenase)
• Prostaciclina (PGI2): sintetizada pelo endotélio; vasodilatação; antiagregante plaquetário
• Tromboxano A2: produzido pela plaqueta; vasoconstrição; agregação plaquetária
• Leucotrienos: quimiotáxicos para neutrófilos; aumento da permeabilidade capilar - Bradicinina:
• Derivada do sistema calicreína; aumenta a permeabilidade capilar; inibe a gliconeogênese; broncoconstrição - Histamina
• Aumenta a permeabilidade capilar; hipotensão - Opioides endógenos
• Neuropeptídeos (endorfinas e encefalinas); liberada pela hipófise anterior; atia nos receptores de morfina; atonia intestinal; depressão do miocárdio; vasoconstrição; aumento da resistência vascular periférica
Principais mediadores e efeitos no pós-operatório
- Atonia intestinal: catecolaminas e opioides endógenos
- Oligúria funcional/edema de ferida operatória: ADH
- Alcalose mista: aldosterona, drenagem nasogástrica, hiperventilação anestésica e hiperventilação associada à dor no pós-op
- Hiperglicemia: elevação do glucagon, cortisol, catecolaminas e GH
- Elevação discreta da temperatura: IL-1
- Anorexia: TNF-alfa
Fases da REMIT
- Catabólica:
- adrenérgica-corticoide;
- 1 semana;
- proteína e gordura diminuídas. - Anabólica precoce
- declínio do catabolismo;
- 2 semanas;
- proteína aumentada e gordura diminuída. - Anabólica tardia
- ganho de peso;
- até 1 ano;
- aumento das proteínas e gorduras
Fase adrenérgica-corticoide
• Imediata • Pró-inflamatória • Controle do dano tecidual • Eventos envolvidos: - Gliconeogênese - Proteólise e lipólise - Produção de proteínas de fase aguda: produzidas pelo fígado; marcadores de lesão tecidual; estimuladas pela IL-6 -> mecanismo de proteção: antiproteases (alfa-1-antripsina e alfa-2-macroglobulina) previnem a ampliação da destruição tecidual causadas pelas enzimas fagocitárias liberadas + ceruloplasmina (ação anti-oxidate) + fibrinogênio e proteína C reativa (auxiliam no reparo tecidual) - Atividade imune de defesa - Balanço nitrogenado negativo: proteólise na fase catabólica + aumento da aliminação de bases nitrogenadas (sob forma de ureia) + maior destruição de proteínas (músculo)
Fase anabólica precoce
• Inicia o processo de anabolismo • Diminuição dos hormônios catabólicos • Balanço nitrogenado positivo - ganho de massa magra (síntese de proteínas) • Balanço de potássio em equilíbrio • Ação anabólica do IGF-1 • Aumento da diurese (diminuição do ADH) • Diminuição do estado inflmatório • Restabelecimento do apetite por diminuição do TNF-a
Fase anabólica tardia
- Manutenção do balanço nitrogenado em equilíbrio
- Ganho de peso (mais lento; aumento do tecido adiposo)
- Balanço positivo de carbono (lipídeo)
- Meses a anos
Eeb e Flow
EEB:
- Fase inicial;
- Declínio/refluxo;
- Hipovolemia;
- Diminuição do DC, aumento da RVP e diminuição da T;
- até 2 dias;
- Insulina baixa;
- Hipometabolismo.
FLOW:
- Fase crônica
- Recuperação/fluxo;
- Retenção líquida
- Aumento do DC, diminuição da RVP; aumento da T;
- Aumento da insulina;
- Hipermetabolismo
